乳酸（Lac）在膿毒性休克

早期診斷及預(yù)后評估的價值戚振紅乳酸（Lac）在膿毒性休克

早期診斷及預(yù)后評估的價值戚振紅膿毒癥患者乳酸早期診斷acf及預(yù)后評估價值-課件嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克32月25日入院2月25日入院4膿毒癥患者乳酸早期診斷acf及預(yù)后評估價值-課件5從一張血氣看病情變化從一張血氣看病情變化6目錄膿毒癥與休克(急性循環(huán)衰竭)乳酸反映休克(急性循環(huán)衰竭)本質(zhì)乳酸在早期診斷及預(yù)后評估中的價值目錄膿毒癥與休克(急性循環(huán)衰竭)7目錄膿毒癥與休克(急性循環(huán)衰竭)乳酸反映休克(急性循環(huán)衰竭)本質(zhì)乳酸在早期診斷及預(yù)后評估中的價值目錄膿毒癥與休克(急性循環(huán)衰竭)8膿毒癥標(biāo)準(zhǔn)的更新BoneRC,etal.Chest.1992;101(6):1644-55.Sepsis1.0Sepsis3.0？膿毒癥標(biāo)準(zhǔn)的更新BoneRC,etal.Chest.9猜猜這是什么疾?。坎洛e了吧！是我汪星人！猜猜這是什么疾??？猜錯了吧！是我汪星人！10急性循環(huán)衰竭的概念急性循環(huán)衰竭，ACF“循環(huán)衰竭”最早見于1918年文獻1概念的更新1.WiggersCJ.JA.M.A.1918;70(8):508-11.2.陳孝平等譯《多器官衰竭——病理生理學(xué)、預(yù)防及治療》人民衛(wèi)生出版社，20191918年現(xiàn)代2急性循環(huán)衰竭的概念急性循環(huán)衰竭，ACF1.WiggersC11急性循環(huán)衰竭即休克休克最佳的定義就是急性循環(huán)衰竭1,2休克是ACF的臨床表現(xiàn)3,41.PernerA,etal.ActaAnaesthesiolScand.2019;59(3):274-85.2.VincentJL,etal.CritCareMed.2019;16(6):239.3.VincentJL,etal.NEnglJMed2019;369:1726-34.4.CecconiM,etal.IntensiveCareMed.2019;40(12):1795-815.急性循環(huán)衰竭即休克休克最佳的定義就是急性循環(huán)衰竭1,21.12休克（ACF）的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要的改變：乳酸取代血壓。因為診斷休克（ACF）不一定需要“低血壓”1982年原標(biāo)準(zhǔn)2019年新標(biāo)準(zhǔn)必需基礎(chǔ)病因3有其1收縮壓<80mmHg脈壓<20mmHg原有高血壓者收縮壓自基線降低>30％3有其2意識異常心率超過100次/min，或脈搏不能觸及四肢厥冷，毛細血管充盈試驗陽性，皮膚粘膜蒼白或發(fā)紺，尿量<30ml/h或無尿乳酸↑三個窗口的循環(huán)低灌注表現(xiàn)（其中之一）腎：充分補液后少尿

（<0.5ml/kg/h）腦：意識改變皮膚：濕冷、蒼白、發(fā)紺、花斑

毛細血管充盈時間>2sCecconiM,etal.IntensiveCareMed.2019;40(12):1795-815.休克（ACF）的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要的改變：乳酸取代血壓。因為診斷休13膿毒癥與休克(ACF)的關(guān)系兩種情況：感染患者出現(xiàn)血乳酸↑+三個窗口之一的循環(huán)低灌注表現(xiàn)，即為膿毒性休克感染患者先進展為膿毒癥，再出現(xiàn)血乳酸↑+三個窗口之一的循環(huán)低灌注表現(xiàn)，即膿毒性休克膿毒癥Sepsis乳酸↑腎/腦/皮膚之一的循環(huán)低灌注表現(xiàn)循環(huán)改變膿毒癥與休克(ACF)的關(guān)系兩種情況：膿毒癥Sepsis乳酸14目錄膿毒癥與休克（急性循環(huán)衰竭）乳酸反映休克（急性循環(huán)衰竭）本質(zhì)乳酸在早期診斷及預(yù)后評估中的價值目錄膿毒癥與休克（急性循環(huán)衰竭）15炎癥介導(dǎo)組織灌注不足細胞缺氧HIFDAMPs/PAMPs嚴(yán)重感染、失血、急性心?！璂AMPs:損傷相關(guān)模式分子PAMPs:病原相關(guān)模式分子HIF:缺氧誘導(dǎo)因子炎癥介導(dǎo)組織灌注不足細胞缺氧HIFDAMPs/PAMPs嚴(yán)重16炎癥引起內(nèi)皮細胞損傷、毛細血管滲漏LinkermannA,etal.NatRevImmunol.2019;14(11):759-67.炎癥對內(nèi)皮的損傷：直接損傷內(nèi)皮細胞白細胞介導(dǎo)的內(nèi)皮細胞凋亡內(nèi)皮細胞收縮，細胞間隙增大新生毛細血管壁的高通透性炎癥引起內(nèi)皮細胞損傷、毛細血管滲漏LinkermannA,17組織低灌注、細胞缺氧導(dǎo)致血乳酸升高組織低灌注，細胞缺氧乳酸增高反應(yīng)組織低灌注細胞缺氧B.Levy.IntensiveCareMedicine.2019,pp88-98組織低灌注、細胞缺氧導(dǎo)致血乳酸升高組織低灌注，細胞缺氧乳酸增18高乳酸血癥(血乳酸>2mmol/L)B.Levy.IntensiveCareMedicine.2019,pp88-98高乳酸血癥(血乳酸>2mmol/L)B.Levy.Int19乳酸基礎(chǔ)生成率乳酸基礎(chǔ)生成率20乳酸的代謝乳酸的代謝21臨床思維認為

：危重癥患者高乳酸血癥優(yōu)先考慮由細胞缺氧引起治療上采取改善氧輸送和氧利用的方法雖然高乳酸血癥可由非細胞缺氧原因引起，D.D.Baker.IntensiveCareMed.2019;29:699–702臨床思維認為：雖然高乳酸血癥可由非細胞缺氧原因引起，D.D22所以，高乳酸血癥是警示高乳酸血癥組織低灌注表現(xiàn)：腎、腦、皮膚急性循環(huán)衰竭所以，高乳酸血癥是警示高乳酸血癥組織低灌注表現(xiàn)：腎、腦、皮膚23乳酸的不足之處：診斷仍然偏晚，乳酸增高之前，循環(huán)功能異常已經(jīng)存在目前缺乏更早反映循環(huán)功能異常的指標(biāo)，期待進一步探索……乳酸乳酸乳酸乳酸乳酸乳酸乳酸sepsis循環(huán)改變非循環(huán)系統(tǒng)的器官功能衰竭乳酸↑腎/腦/皮膚之一的循環(huán)低灌注表現(xiàn)乳酸的不足之處：目前缺乏更早反映循環(huán)功能異常的指標(biāo)，期待進一24目錄膿毒癥與休克（急性循環(huán)衰竭）乳酸反映休克（急性循環(huán)衰竭）本質(zhì)乳酸在早期診斷及預(yù)后評估中的價值目錄膿毒癥與休克（急性循環(huán)衰竭）25歐洲血流動力學(xué)監(jiān)測共識推薦

乳酸>2mmol/L作為休克(ACF)早期篩查標(biāo)準(zhǔn)推薦對所有疑似休克(ACF)患者檢測血乳酸水平休克(ACF)患者乳酸通常>2mmol/LCecconiM,etal.IntensiveCareMed.2019;40(12):1795-815.歐洲血流動力學(xué)監(jiān)測共識推薦

乳酸>2mmol/L作為休克(A26乳酸的早期診斷價值高于動脈血壓乳酸動脈血壓ACF早期表現(xiàn)早期即可增高早期可正常或代償性增高病理生理意義反映組織低灌注細胞缺氧反映體循環(huán)的異常優(yōu)勢乳酸水平與休克(ACF)患者病死率密切相關(guān)分診時作為是否需要搶救的指標(biāo)不足敏感性好但特異性不足血壓降低的休克(ACF)患者已發(fā)展至失代償期血壓不能反映微循環(huán)異常頸動脈竇壓力感受器主動脈弓壓力感受器血管收縮心率↑心肌收縮↑乳酸的早期診斷價值高于動脈血壓乳酸動脈血壓ACF早期表現(xiàn)早期27動脈壓↓（失代償）細胞缺氧（血乳酸↑）組織灌注↓（腎、腦、皮膚）ACF微循環(huán)異常VincentJL,etal.CritCareMed.2019;16(6):239.動脈壓為“表”，血乳酸為“里”動脈壓↓細胞缺氧組織灌注↓ACF微循環(huán)異常VincentJ28扁鵲憑借什么指標(biāo)提前預(yù)測齊桓公死亡？扁鵲憑借什么指標(biāo)提前預(yù)測齊桓公死亡？29乳酸而非血壓揭示嚴(yán)重膿毒癥中的休克（ACF）隱匿性(代償期)血壓無明顯變化或↑血乳酸↑血壓↓血乳酸↑膿毒性休克（膿毒性ACF）RanzaniOT,etal.RevBrasTerIntensiva.2019;25(4):270-278.顯性乳酸而非血壓揭示嚴(yán)重膿毒癥中的休克（ACF）隱匿性(代償期)30隱匿性休克死亡率與顯性休克相當(dāng)300例膿毒癥前瞻性RCT研究的再分析隱匿性休克：血壓正常但血乳酸≥4mmol/L顯性休克：補液仍不能糾正低血壓的患者19%(48/247)21%(11/53)隱匿性休克vs.顯性休克院內(nèi)死亡率無顯著差異21%vs.19%，p=0.81PuskarichMA,etal.Resuscitation.2019;82(10):1289–1293.隱匿性休克死亡率與顯性休克相當(dāng)300例膿毒癥前瞻性RCT研究31乳酸>2mmol/L的膿毒性循環(huán)衰竭

患者死亡率已顯著增高MikkelsenME,etal.CritCareMed.2009;37(5):1670-7830名嚴(yán)重膿毒癥的隊列研究無論是否低血壓，乳酸2-4mmol/L組與≥4mmol/L組死亡率均顯著高于<2mmol/L組乳酸Low:0-1.9mmol/L;Intermediate:2-3.9mmol/L;high:≥4mmol/Ln=160317157395998血壓正常血壓降低乳酸>2mmol/L的膿毒性循環(huán)衰竭

患者死亡率已顯著增高M32乳酸>2mmol/L已是膿毒性休克

患者28天死亡率的獨立危險因素MikkelsenME,etal.CritCareMed.2009;37(5):1670-7兩亞組的多因素回歸分析中確定的28天死亡率相對風(fēng)險比：Low:0-1.9mmol/L;Intermediate:2-3.9mmol/L;high:≥4mmol/L乳酸>2mmol/L已是膿毒性休克

患者28天死亡率的獨立危33血乳酸>1.5mmo/L的膿毒性休克患者死亡率

已顯著增高來自StPaul’sHospital(SPH)隊列

469例膿毒性休克患者來自VasopressininSepticShockTrial研究665例膿毒性休克患者其他三組患者死亡率均顯著高于1.4mmol/L以下組，p均<0.0001WacharasintP,etal.Shock.2019;38:4–10.血乳酸>1.5mmo/L的膿毒性休克患者死亡率

已顯著增高來34血乳酸+SOFA更全面反映疾病病生紊態(tài)SOFA器官功能衰竭膿毒癥血乳酸組織灌注細胞缺氧休克（ACF）血乳酸+SOFA更全面反映疾病病生紊態(tài)SOFA器官功能衰竭膿35SOFA評分SOFA評分36乳酸聯(lián)合其他評分標(biāo)準(zhǔn)可提高膿毒癥患者

預(yù)后評估的準(zhǔn)確性ChenYX,etal.AmJEmergMed.2019;32(9):982-6.納入680名膿毒癥患者的前瞻性隊列研究顯示，各評分聯(lián)合血乳酸預(yù)估28天死亡率的AUC均顯著優(yōu)于單一評分或血乳酸水平乳酸聯(lián)合其他評分標(biāo)準(zhǔn)可提高膿毒癥患者

預(yù)后評估的準(zhǔn)確性Che37小結(jié)小結(jié)38THANKYOUDr.7THANKYOUDr.7乳酸（Lac）在膿毒性休克

早期診斷及預(yù)后評估的價值戚振紅乳酸（Lac）在膿毒性休克

早期診斷及預(yù)后評估的價值戚振紅膿毒癥患者乳酸早期診斷acf及預(yù)后評估價值-課件嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克422月25日入院2月25日入院43膿毒癥患者乳酸早期診斷acf及預(yù)后評估價值-課件44從一張血氣看病情變化從一張血氣看病情變化45目錄膿毒癥與休克(急性循環(huán)衰竭)乳酸反映休克(急性循環(huán)衰竭)本質(zhì)乳酸在早期診斷及預(yù)后評估中的價值目錄膿毒癥與休克(急性循環(huán)衰竭)46目錄膿毒癥與休克(急性循環(huán)衰竭)乳酸反映休克(急性循環(huán)衰竭)本質(zhì)乳酸在早期診斷及預(yù)后評估中的價值目錄膿毒癥與休克(急性循環(huán)衰竭)47膿毒癥標(biāo)準(zhǔn)的更新BoneRC,etal.Chest.1992;101(6):1644-55.Sepsis1.0Sepsis3.0？膿毒癥標(biāo)準(zhǔn)的更新BoneRC,etal.Chest.48猜猜這是什么疾?。坎洛e了吧！是我汪星人！猜猜這是什么疾?。坎洛e了吧！是我汪星人！49急性循環(huán)衰竭的概念急性循環(huán)衰竭，ACF“循環(huán)衰竭”最早見于1918年文獻1概念的更新1.WiggersCJ.JA.M.A.1918;70(8):508-11.2.陳孝平等譯《多器官衰竭——病理生理學(xué)、預(yù)防及治療》人民衛(wèi)生出版社，20191918年現(xiàn)代2急性循環(huán)衰竭的概念急性循環(huán)衰竭，ACF1.WiggersC50急性循環(huán)衰竭即休克休克最佳的定義就是急性循環(huán)衰竭1,2休克是ACF的臨床表現(xiàn)3,41.PernerA,etal.ActaAnaesthesiolScand.2019;59(3):274-85.2.VincentJL,etal.CritCareMed.2019;16(6):239.3.VincentJL,etal.NEnglJMed2019;369:1726-34.4.CecconiM,etal.IntensiveCareMed.2019;40(12):1795-815.急性循環(huán)衰竭即休克休克最佳的定義就是急性循環(huán)衰竭1,21.51休克（ACF）的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要的改變：乳酸取代血壓。因為診斷休克（ACF）不一定需要“低血壓”1982年原標(biāo)準(zhǔn)2019年新標(biāo)準(zhǔn)必需基礎(chǔ)病因3有其1收縮壓<80mmHg脈壓<20mmHg原有高血壓者收縮壓自基線降低>30％3有其2意識異常心率超過100次/min，或脈搏不能觸及四肢厥冷，毛細血管充盈試驗陽性，皮膚粘膜蒼白或發(fā)紺，尿量<30ml/h或無尿乳酸↑三個窗口的循環(huán)低灌注表現(xiàn)（其中之一）腎：充分補液后少尿

（<0.5ml/kg/h）腦：意識改變皮膚：濕冷、蒼白、發(fā)紺、花斑

毛細血管充盈時間>2sCecconiM,etal.IntensiveCareMed.2019;40(12):1795-815.休克（ACF）的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要的改變：乳酸取代血壓。因為診斷休52膿毒癥與休克(ACF)的關(guān)系兩種情況：感染患者出現(xiàn)血乳酸↑+三個窗口之一的循環(huán)低灌注表現(xiàn)，即為膿毒性休克感染患者先進展為膿毒癥，再出現(xiàn)血乳酸↑+三個窗口之一的循環(huán)低灌注表現(xiàn)，即膿毒性休克膿毒癥Sepsis乳酸↑腎/腦/皮膚之一的循環(huán)低灌注表現(xiàn)循環(huán)改變膿毒癥與休克(ACF)的關(guān)系兩種情況：膿毒癥Sepsis乳酸53目錄膿毒癥與休克（急性循環(huán)衰竭）乳酸反映休克（急性循環(huán)衰竭）本質(zhì)乳酸在早期診斷及預(yù)后評估中的價值目錄膿毒癥與休克（急性循環(huán)衰竭）54炎癥介導(dǎo)組織灌注不足細胞缺氧HIFDAMPs/PAMPs嚴(yán)重感染、失血、急性心?！璂AMPs:損傷相關(guān)模式分子PAMPs:病原相關(guān)模式分子HIF:缺氧誘導(dǎo)因子炎癥介導(dǎo)組織灌注不足細胞缺氧HIFDAMPs/PAMPs嚴(yán)重55炎癥引起內(nèi)皮細胞損傷、毛細血管滲漏LinkermannA,etal.NatRevImmunol.2019;14(11):759-67.炎癥對內(nèi)皮的損傷：直接損傷內(nèi)皮細胞白細胞介導(dǎo)的內(nèi)皮細胞凋亡內(nèi)皮細胞收縮，細胞間隙增大新生毛細血管壁的高通透性炎癥引起內(nèi)皮細胞損傷、毛細血管滲漏LinkermannA,56組織低灌注、細胞缺氧導(dǎo)致血乳酸升高組織低灌注，細胞缺氧乳酸增高反應(yīng)組織低灌注細胞缺氧B.Levy.IntensiveCareMedicine.2019,pp88-98組織低灌注、細胞缺氧導(dǎo)致血乳酸升高組織低灌注，細胞缺氧乳酸增57高乳酸血癥(血乳酸>2mmol/L)B.Levy.IntensiveCareMedicine.2019,pp88-98高乳酸血癥(血乳酸>2mmol/L)B.Levy.Int58乳酸基礎(chǔ)生成率乳酸基礎(chǔ)生成率59乳酸的代謝乳酸的代謝60臨床思維認為

：危重癥患者高乳酸血癥優(yōu)先考慮由細胞缺氧引起治療上采取改善氧輸送和氧利用的方法雖然高乳酸血癥可由非細胞缺氧原因引起，D.D.Baker.IntensiveCareMed.2019;29:699–702臨床思維認為：雖然高乳酸血癥可由非細胞缺氧原因引起，D.D61所以，高乳酸血癥是警示高乳酸血癥組織低灌注表現(xiàn)：腎、腦、皮膚急性循環(huán)衰竭所以，高乳酸血癥是警示高乳酸血癥組織低灌注表現(xiàn)：腎、腦、皮膚62乳酸的不足之處：診斷仍然偏晚，乳酸增高之前，循環(huán)功能異常已經(jīng)存在目前缺乏更早反映循環(huán)功能異常的指標(biāo)，期待進一步探索……乳酸乳酸乳酸乳酸乳酸乳酸乳酸sepsis循環(huán)改變非循環(huán)系統(tǒng)的器官功能衰竭乳酸↑腎/腦/皮膚之一的循環(huán)低灌注表現(xiàn)乳酸的不足之處：目前缺乏更早反映循環(huán)功能異常的指標(biāo)，期待進一63目錄膿毒癥與休克（急性循環(huán)衰竭）乳酸反映休克（急性循環(huán)衰竭）本質(zhì)乳酸在早期診斷及預(yù)后評估中的價值目錄膿毒癥與休克（急性循環(huán)衰竭）64歐洲血流動力學(xué)監(jiān)測共識推薦

乳酸>2mmol/L作為休克(ACF)早期篩查標(biāo)準(zhǔn)推薦對所有疑似休克(ACF)患者檢測血乳酸水平休克(ACF)患者乳酸通常>2mmol/LCecconiM,etal.IntensiveCareMed.2019;40(12):1795-815.歐洲血流動力學(xué)監(jiān)測共識推薦

乳酸>2mmol/L作為休克(A65乳酸的早期診斷價值高于動脈血壓乳酸動脈血壓ACF早期表現(xiàn)早期即可增高早期可正?；虼鷥斝栽龈卟±砩硪饬x反映組織低灌注細胞缺氧反映體循環(huán)的異常優(yōu)勢乳酸水平與休克(ACF)患者病死率密切相關(guān)分診時作為是否需要搶救的指標(biāo)不足敏感性好但特異性不足血壓降低的休克(ACF)患者已發(fā)展至失代償期血壓不能反映微循環(huán)異常頸動脈竇壓力感受器主動脈弓壓力感受器血管收縮心率↑心肌收縮↑乳酸的早期診斷價值高于動脈血壓乳酸動脈血壓ACF早期表現(xiàn)早期66動脈壓↓（失代償）細胞缺氧（血乳酸↑）組織灌注↓（腎、腦、皮膚）ACF微循環(huán)異常VincentJL,etal.CritCareMed.2019;16(6):239.動脈壓為“表”，血乳酸為“里”動脈壓↓細胞缺氧組織灌注↓ACF微循環(huán)異常VincentJ67扁鵲憑借什么指標(biāo)提前預(yù)測齊桓公死亡？扁鵲憑借什么指標(biāo)提前預(yù)測齊桓公死亡？68乳酸而非血壓揭示嚴(yán)重膿毒癥中的休克（ACF）隱匿性(代償期)血壓無明顯變化或↑血乳酸↑血壓↓血乳酸↑膿毒性休克（膿毒性ACF）RanzaniOT,etal.RevBrasTerIntensiva.2019;25(4):270-278.顯性乳酸而非血壓揭示嚴(yán)重膿毒癥中的休克（ACF）隱匿性(代償期)69隱匿性休克死亡率與顯性休克相當(dāng)300例膿毒癥前瞻性RCT研究的再分析隱匿性休克：血壓正常但血乳酸≥4mmol/L顯性休克：補液仍不能糾正低血壓的患者19%(48/247)21%(11/53)隱匿性休克vs.顯性休克院內(nèi)死亡率無顯著差異21%vs.19%，p=0.81PuskarichMA,etal.Resuscitation.2019;82(10):1289–1293.隱匿性休克死亡率與顯性休克相當(dāng)300例膿毒癥前瞻性RCT研究70乳酸>2mmol/L的膿毒性循環(huán)衰竭

患者死亡率已顯著增高MikkelsenME,etal.CritCareMed.2009;37(5):1670-7830名嚴(yán)重膿毒癥的隊列研究無論是否低血壓，乳酸2-4mmol/L組與≥4mmol/L組死亡率均顯著高于<2