年9月泌尿外科科室護(hù)理人員培訓(xùn)記錄時(shí)間：年9月30日地點(diǎn)：護(hù)士長辦公室主持：主講：黃梅培訓(xùn)類型：□業(yè)務(wù)查房□管理查房□業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)?死亡/疑難病例討論□“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)□新入科或輪崗培訓(xùn)□獨(dú)立值班前培訓(xùn)題目：1例孤立腎---輸尿結(jié)石導(dǎo)致尿源性膿毒血癥患者護(hù)理參加人員：N4N3N2N1N0無證主要內(nèi)容一、病史匯報(bào)患者袁XX女50歲因右側(cè)腰部疼痛半天于9月10日21:17以左腎重度積水并結(jié)石，右腎結(jié)石，右側(cè)輸尿管擴(kuò)張并右腎積水左腎無功能泌尿道感染急診收入我科既往史有高血壓病史3+年，曾8次泌尿系結(jié)石入住我科，其中行經(jīng)左側(cè)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石2次，右側(cè)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)4次，曾1次泌尿系結(jié)石導(dǎo)致膿毒性休克入住ICU查體T36.5℃，P80次/分，R20次/分，BP140/88mmHg，SPO298%,右側(cè)腎區(qū)明顯壓痛及叩擊痛，左側(cè)腎區(qū)無壓痛及叩痛，雙輸尿管移行區(qū)無明顯壓痛，排尿困難，下腹部脹痛，疼痛評分2分，予以留置導(dǎo)尿引流出淡黃色尿液約100ml。輔助檢查B超（2021-09-10我院急診）示：左腎重度積水并結(jié)石，右腎結(jié)石，右側(cè)輸尿管擴(kuò)張并右腎積水。CT提示：右側(cè)輸尿管盆段結(jié)石伴以上輸尿管及右腎積水，右側(cè)腎周及輸尿管周圍炎性滲出；左側(cè)輸尿管腹段（平L3椎下緣）結(jié)石伴以上輸尿管及左腎積水，雙腎多發(fā)結(jié)石（左腎明顯）診療計(jì)劃：留置導(dǎo)尿監(jiān)測24小時(shí)尿量，靜脈輸入替卡西林、間苯三酚抗感染及解痙止痛等對癥治療。完善胸片，心電圖，全腹CT平掃，血常規(guī)，尿常規(guī)，尿培養(yǎng)等檢查。病人于09月11日09:25高熱，遵醫(yī)囑予以抗感染、補(bǔ)液、降溫等治療，于11:39如手術(shù)室，全麻下急診行經(jīng)尿道右側(cè)輸尿管鏡檢查+經(jīng)輸尿管鏡右側(cè)輸尿管擴(kuò)張+經(jīng)輸尿管鏡右側(cè)輸尿管結(jié)石鈥激光碎石取石+經(jīng)輸尿管鏡右側(cè)輸尿管支架置入術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)中血壓不穩(wěn)定，需補(bǔ)液及多巴胺維持，以膿毒性休克于13:55護(hù)送入ICU治療，于9月14日病情穩(wěn)定返回病房。T36.5℃，P67次/分，R19次/分，BP106/59mmHg，SPO298%,保留尿管引流通暢引流出淡黃色尿液，管道滑脫評分7分，跌倒/墜床危險(xiǎn)評分4分，已掛高危標(biāo)識，遵醫(yī)囑予以心電監(jiān)護(hù)，鼻塞吸氧、Q1h監(jiān)測尿量，予以哌拉西林舒巴坦、還原谷胱甘肽抗感染、保肝及補(bǔ)液治療。病人精神食欲差，不愿與人溝通，帶有煩躁情緒，遵醫(yī)行為差；經(jīng)家屬陪伴及醫(yī)護(hù)人員溝通后，病人積極配合治療，復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎等檢查基本恢復(fù)正常，于9月25日拔除保留尿管后，無腰部疼痛及發(fā)熱，自解淡黃色小便。二、討論（一）上尿路梗阻引起的膿毒血癥處理張洪：雙側(cè)上尿路結(jié)石手術(shù)治療原則1、雙側(cè)輸尿管結(jié)石：先處理梗阻嚴(yán)重側(cè)，條件許可，可同時(shí)取出雙側(cè)結(jié)石2、一側(cè)輸尿管結(jié)石，對側(cè)腎結(jié)石；先處理輸尿管結(jié)石3、雙側(cè)腎結(jié)石：根據(jù)結(jié)石情況及腎功能決定，原則上保留腎，一般先處理易取出和安全的一側(cè)，若腎功能極差，梗阻嚴(yán)重者，宜經(jīng)皮腎造瘺，待改善后再處理結(jié)石。4、雙側(cè)上尿路結(jié)石或孤立腎上尿路結(jié)石：完全梗阻者，全身情況允許應(yīng)及時(shí)手術(shù)，不能耐受手術(shù)者，輸尿管插管或經(jīng)皮腎造瘺。魏敏：上尿路梗阻引起的尿源性膿毒血癥處理原則上尿路梗阻的常見原因有輸尿管結(jié)石和輸尿管管外壓迫（如妊娠、盆腔腫瘤），約1/10的尿源性感染性休克與泌尿道梗阻有關(guān)，有梗阻的尿源性感染性休克的死亡率27.3%，無梗阻的為11.2%。對于合并梗阻的尿源性膿毒血癥患者應(yīng)在12h內(nèi)進(jìn)行引流，引流方式主要是輸尿管支架管置入術(shù)和經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，選擇依據(jù)綜合參考梗阻嚴(yán)重程度和患者的一般身體狀況以及醫(yī)生擅長的方式，爭取以最短時(shí)間、最小損傷達(dá)到引流效果。（二）輸尿管結(jié)石梗阻致尿源性膿毒血癥的危險(xiǎn)因素巫慧：性別：女性高于男性患者，絕經(jīng)女性發(fā)生率更高；由于女性泌尿系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)特殊，尿道粗而短，尿道口與陰道及肛門等部位接近，更容易受到細(xì)菌、病毒感染，導(dǎo)致局部的抵抗能力降低，易引發(fā)尿路感染，增加尿源性膿毒血癥發(fā)生率。而圍絕經(jīng)期女性，由于閉經(jīng)，雌激素水平降低，導(dǎo)致細(xì)胞免疫功能及全身體液免疫功能均減弱，對感染等其他應(yīng)激性因素的抵抗能力較差，往往會(huì)導(dǎo)致炎癥進(jìn)一步擴(kuò)散，增加尿源性膿毒血癥發(fā)生率。因此女性中絕經(jīng)患者更容易發(fā)生。糖尿病患者與正常人相比，免疫功能相對較差，機(jī)體防御功能較弱，在高尿糖、高血糖等因素的影響下，可加快細(xì)菌生長、繁殖速度。加上糖尿病患者尿路細(xì)胞活素明顯減少，細(xì)菌更容易黏附于尿路上皮細(xì)胞，導(dǎo)致尿源性膿毒血癥發(fā)生率更高。血小板減少與嚴(yán)重感染、多臟器衰竭、感染性休克等有著極為密切的關(guān)系。當(dāng)全身及局部釋放大量炎癥介質(zhì)時(shí)，可降低血管壁的緊張性，極易引發(fā)尿源性膿毒血癥。伍利杰：觀察重點(diǎn)1、高熱寒戰(zhàn)的護(hù)理：寒戰(zhàn)時(shí)體溫均超過39．0℃，是菌血癥的表現(xiàn)；留取血培養(yǎng)以明確致病菌及敏感抗生素，配合醫(yī)生給予抗生素、退熱藥物及物理降溫，高熱不退者給予糖皮質(zhì)激素抗炎。指導(dǎo)患者及家屬使用溫水擦浴全身或冰袋裹以干毛巾放置于腋下物理降溫，注意防止凍傷。避免使用醫(yī)用酒精擦浴，以免刺激皮膚或黏膜。使用退熱藥物患者須注意防止出汗過多發(fā)生脫水，及時(shí)更換被汗水浸濕的衣物及床單等，保持皮膚干燥。2．輸尿管結(jié)石梗阻時(shí)間較長的患者往往伴有不同程度的腎積水及腎功能不全，嚴(yán)格記錄出入量，觀察尿色與尿量，遵醫(yī)囑留取尿常規(guī)與尿培養(yǎng)，評估感染及腎功能損害程度。水電解質(zhì)紊亂也是膿毒血癥常見的并發(fā)癥，其中以低鈉血癥最為常見，觀察患者有無表情淡漠及嗜睡，密切監(jiān)測患者生命體征，保證充足的組織灌注。3、合并糖尿病患者，控制血糖必須與抗感染治療同時(shí)。降鈣素原（ＰＣＴ）是近年來發(fā)現(xiàn)的一個(gè)對感染具有高敏感性和特異性的新指標(biāo)，可用于判斷感染的嚴(yán)重程度并指導(dǎo)臨床工作。健康人的血清降鈣素原（ＰＣＴ）水平極低，但在細(xì)菌感染時(shí)，ＰＣＴ由甲狀腺外器官合成分泌，如肝臟巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞，肺、腸道組織的淋巴細(xì)胞及內(nèi)分泌細(xì)胞等，此時(shí)血清ＰＣＴ水平明顯升高。（三）IＣＵ后綜合征患者心理狀況古艷1、家庭支持：給予患者家庭關(guān)懷與支持，做好家屬工作，激發(fā)他們的責(zé)任感，給病人生活上的照顧和心理上的支持。2、焦慮、抑郁和ＰＴＳＤ的有效治療方法包括藥物治療和心理治療。三、總結(jié)護(hù)士長總結(jié)：輸尿管結(jié)石梗阻并發(fā)的膿毒血癥是尿路感染全身擴(kuò)散的一個(gè)階段，病死率很高；尤其是女性，早期發(fā)現(xiàn)、診斷和治療，是防止疾病的進(jìn)展和減少死亡率的關(guān)鍵，然而血小板計(jì)數(shù)減少是導(dǎo)致輸尿管結(jié)石梗阻患者發(fā)生尿源性膿毒血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之