討論JNC8涉及的藥物TODISCUSS《JointNationalCommittee(JNC8)hypertensionguidelines》注釋1JointNationalCommittee(JNC8)hypertensionguidelines與JNC7的對(duì)比注釋2JNC8關(guān)于降壓藥物的建議一建議6在一般的非黑色人種，包括那些患有糖尿病的高血壓患者，初始降壓治療應(yīng)包括噻嗪類利尿劑，鈣離子通道阻滯劑（CCB），血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）?！ㄖ卸冉ㄗh-B級(jí)）Recommendation6Inthegeneralnonblackpopulation,includingthosewithdiabetes,initialantihypertensivetreatmentshouldincludeathiazide-typediuretic,cal-ciumchannelblocker(CCB),angiotensin-convertingenzymeinhibitor(ACEI),orangiotensinreceptorblocker(ARB).(ModerateRecommenda-tion–GradeB)JNC8關(guān)于降壓藥物的建議二建議7在一般的黑色人種，包括那些患有糖尿病的患者，初始抗高血壓治療應(yīng)包括噻嗪類利尿劑或CCB?！▽?duì)于一般的黑人患者：中等建議-B級(jí)黑人糖尿病患者：弱推薦-C級(jí)）Recommendation7Inthegeneralblackpopulation,includingthosewithdiabetes,initialanti-Hypertensivetreatmentshouldincludeathiazide-typediureticorCCB.(Forgeneralblackpopulation:ModerateRecommendation–GradeB;forblackpatientswithdiabetes:WeakRecommendation–GradeC)JNC8關(guān)于降壓藥物的建議三建議8在大于18歲的慢性腎病患者，初始（或附加）降壓治療應(yīng)包括ACEI或ARB以改善腎臟的結(jié)果。不區(qū)分種族或糖尿病狀態(tài)，這適用于所有合并慢性腎病的高血壓患者?！ㄖ卸冉ㄗh，B級(jí)）Recommendation8Inthepopulationaged18yearswithCKD,initial(oradd-on)antihyper-tensivetreatmentshouldincludeanACEIorARBtoimprovekidneyout-comes.ThisappliestoallCKDpatientswithhypertensionregardlessofraceordiabetesstatus.(ModerateRecommendation–GradeB)（中度建議-B級(jí)）“觀點(diǎn)：關(guān)于推薦6的水平(ModerateRecommendation–GradeB)注釋三項(xiàng)早期試驗(yàn)注釋另外三項(xiàng)試驗(yàn)

四類藥物治療結(jié)果的比較僅關(guān)注心、腦、腎的預(yù)后,而無心衰的關(guān)注心衰：利尿劑好于ACEI、CCB

ACEI好于CCB！四類藥物治療結(jié)果的比較在指南建議6中，4類藥物中的每一種都獲得了無論是對(duì)總死亡率和心血管，腦血管和腎臟的時(shí)間都相似的結(jié)果，但有一個(gè)例外：心臟衰竭。初始治療方案是以噻嗪類利尿藥的，比CCB或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（問題3，證據(jù)14和15）更有效，而ACEI比CCB(問題3證據(jù)1）更能改善心臟衰竭的結(jié)果。Eachofthe4drugclassesrecommendedbythepanelinrec-Ommendation6yieldedcomparableeffectsonoverallmortalityandcardiovascular,cerebrovascular,andkidneyoutcomes,withoneex-ception:heartfailure.Initialtreatmentwithathiazide-typedi-ureticwasmoreeffectivethanaCCBorACEI(question3,evidencestatements14and15),andanACEIwasmoreeffectivethanaCCB(question3,evidencestatement1)inimprovingheartfailureout-comes.β受體阻滯劑的淘汰指南并不建議β-受體阻滯劑用于高血壓的初始治療，因?yàn)樵谝豁?xiàng)研究中，相比于使用使用ARBs，使用β-受體阻滯劑會(huì)提高心血管死亡，心肌梗死或卒中的主要復(fù)合終點(diǎn)，這很大程度上揭示了其是增加卒中事件的原因（問題3，證據(jù)引述22）。Thepaneldidnotrecommendβ-blockersfortheinitialtreat-mentofhypertensionbecauseinonestudyuseofβ-blockersre-sultedinahigherrateoftheprimarycompositeoutcomeofcardio-vasculardeath,myocardialinfarction,orstrokecomparedtouseofanARB,afindingthatwasdrivenlargelybyanincreaseinstroke(question3,evidencestatement22).LIFE研究“ARB對(duì)比α受體阻滯劑其他的試驗(yàn)并不優(yōu)于指南推薦的四項(xiàng)藥物其他有β-受體阻滯劑進(jìn)行對(duì)比的研究中，β-受體阻滯劑對(duì)比指南推薦的4種藥物的效果相似（問題3，證據(jù)的表8）,或者證據(jù)并不足以作出判斷（問題3，證據(jù)引述7,12,21,23和24）。Intheotherstudiesthatcomparedaβ-blockertothe4recommendeddrugclasses,theβ-blockerperformedsimilarlytotheotherdrugs(question3,evidencestatement8)ortheevidencewasinsufficienttomakeadetermination(question3,evidencestatements7,12,21,23,and24).ALLHAT研究“α受體阻滯劑沒被列入推薦另外的許多早期藥物TherewerenoRCTsofgoodorfairqualitycomparingthefollowingdrugclassestothe4recommendedclasses:dualα1-+β-blockingagents(eg,carvedilol),vasodilatingβ-blockers(eg,nebivolol),centralα2-adrenergicagonists(eg,clonidine),directvasodilators(eg,hydralazine),aldosteronereceptorantago-nists(eg,spironolactone),adrenergicneuronaldepletingagents(reserpine),andloopdiuretics(eg,furosemide)(question3,evidencestatement30).Therefore,thesedrugclassesarenotrecommendedasfirst-linetherapy.Inaddition,noeligibleRCTswereidentifiedthatcomparedadiureticvsanARB,oranACEIvsanARB.ONTARGETwasnoteligiblebecausehypertensionwasnotrequiredforinclusioninthestudy.30并沒有高質(zhì)量評(píng)估機(jī)制的RCTs，以指南推薦的四類藥物與下列藥物作出對(duì)比：雙α1-+β-阻斷劑（如卡維地洛），血管擴(kuò)張β-受體阻滯劑（如，奈必洛爾），中央α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑（例如，可樂定），直接血管擴(kuò)張劑（如肼苯噠嗪），醛固酮受體拮抗劑激動(dòng)劑（如，安體舒通），腎上腺素能神經(jīng)元耗竭劑（利血平），和袢利尿劑（如速尿）（問題3證據(jù)引述30），因此，這些藥物??類，不推薦作為一線治療。此外，沒有符合條件的RCTs對(duì)比利尿劑與ARBs，或ACEI與ARB。ONTARGET由于高血壓并不是必須列入研究，不符合上述條件。30有循證證據(jù)的高血壓藥物的劑量合并腎臟疾病的高血壓患者的推薦建議8在大于18歲的慢性腎病患者，初始（或附加）降壓治療應(yīng)包括ACEI或ARB以改善腎臟的結(jié)果。不區(qū)分種族或糖尿病狀態(tài)，這適用于所有合并慢性腎病的高血壓患者。——（中度建議，B級(jí)）Recommendation8Inthepopulationaged18yearswithCKD,initial(oradd-on)antihyper-tensivetreatmentshouldincludeanACEIorARBtoimprovekidneyout-comes.ThisappliestoallCKDpatientswithhypertensionregardlessofraceordiabetesstatus.(ModerateRecommendation–GradeB)ALLHAT研究“α受體阻滯劑沒被列入推薦IDNT試驗(yàn)（厄貝沙坦）“ACEI、ARB對(duì)比其他藥物減少腎臟事件，無與CCB、β受體在心血管事件的比較。僅IDNT試驗(yàn)在糖尿病腎病伴蛋白尿?qū)π乃ビ懈纳啤皩?duì)黑人有額外好處，其他試驗(yàn)未證實(shí)“應(yīng)用時(shí)監(jiān)測(cè)肌酐及電介質(zhì)JNC8關(guān)于降壓藥物的建議四Recommendation9ThemainobjectiveofhypertensiontreatmentistoattainandmaintaingoalBP.IfgoalBPisnotreachedwithinamonthoftreatment,increasethedoseoftheinitialdrugoraddaseconddrugfromoneoftheclassesinrecommendation6(thiazide-typediuretic,CCB,ACEI,orARB).TheclinicianshouldcontinuetoassessBPandadjustthetreatmentregimenuntilgoalBPisreached.IfgoalBPcannotbereachedwith2drugs,addandtitrateathirddrugfromthelistprovided.DonotuseanACEIandanARBtogetherinthesamepatient.IfgoalBPcannotbereachedusingthedrugsinrecommendation6becauseofacontraindicationortheneedtousemorethan3drugstoreachgoalBP,antihypertensivedrugsfromotherclassescanbeused.Referraltoahypertensionspecialistmayb