2022/12/26基層醫(yī)院

抗菌藥物的合理應用2022/12/19基層醫(yī)院

抗菌藥物的合理應用主要內(nèi)容抗菌藥物應用現(xiàn)狀抗菌藥物臨床應用的管理各類抗菌藥物的主要特點抗菌藥物的規(guī)范使用主要內(nèi)容抗菌藥物應用現(xiàn)狀國家衛(wèi)生部：住院患者抗菌藥物使用率小于50%WHO標準：平均使用率20%~26.8%現(xiàn)狀：10%---歐美發(fā)達國家

50-60%以上---我國三級醫(yī)院

70%---基層醫(yī)院--預防用藥：圍手術(shù)期預防性應用抗生素不合理比較突出--治療用藥：選用不當，劑量、療程等不妥。--無指征用藥應用現(xiàn)狀國家衛(wèi)生部：住院患者抗菌藥物使用率小于50%應用現(xiàn)狀超級細菌超級細菌耐藥性不合理用藥二重感染毒副作用感染未有效控制，反而加重浪費衛(wèi)生資源，影響療效、增加不良反應發(fā)生、加快細菌耐藥性產(chǎn)生耐藥性不合理用藥二重感染毒副作用感染未有效控制，反而加重浪費抗菌藥濫用與細菌耐藥性的主要原因來自醫(yī)生因素（醫(yī)生在診斷、處方、劑量、療程、給藥途徑等方面的錯誤）來自患者因素（吃藥趕時髦，看廣告吃藥，不按醫(yī)囑用藥，要求醫(yī)生用新藥，貴藥等現(xiàn)象）我國農(nóng)牧業(yè)中廣泛濫用抗菌藥物抗菌藥濫用來自醫(yī)生因素來自患者因素我國農(nóng)牧業(yè)中不合理應用抗菌藥物的主要表現(xiàn)選擇對病原體無效或療效不強的藥物藥物劑量不足或過大用于抗菌藥物對之無效的病毒感染細菌產(chǎn)生耐藥性后繼續(xù)用藥產(chǎn)生耐藥菌二重感染時未改用其他有效藥物給藥途徑或給藥間隔時間不當發(fā)生嚴重毒性或過敏反應時仍繼續(xù)用藥不適當?shù)目咕幬锫?lián)合過分依賴抗菌藥物過早停藥或感染控制多日而不及時停藥無指證或指證不強的預防用藥不合理應用抗菌藥物的主要表現(xiàn)選擇對病原體無效或療效不強的藥物安全、有效、經(jīng)濟、適當合理用藥安全、有效、經(jīng)濟、適當合理用藥主要內(nèi)容抗菌藥物應用現(xiàn)狀抗菌藥物臨床應用的管理各類抗菌藥物的主要特點抗菌藥物的規(guī)范使用主要內(nèi)容抗菌藥物應用現(xiàn)狀抗菌藥物臨床應用指導原則（2004.8）衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知（2009.3，38號文）抗菌藥物臨床應用專項整治工作方案（2011-2013年）抗菌藥物臨床應用管理辦法（2012.8.1）衛(wèi)生部頒發(fā)抗菌藥物臨床應用指導原則（2004.8）衛(wèi)生部頒發(fā)抗菌藥物臨床應用的基本原則：細菌感染抗菌藥物臨床應用的管理：分級使用各類抗菌藥物的適應證注意事項各類細菌性感染的治療原則及病原治療指導原則抗菌藥物臨床應用的基本原則：細菌感染指導原則控制氟喹諾酮類藥物的應用清潔手術(shù)預防用藥的管理進一步強調(diào)分級使用，幾種必須納入特殊使用級藥物細菌耐藥的預警38號文控制氟喹諾酮類藥物的應用38號文抗菌藥物品種的限定合理應用抗菌藥物的指標門診患者抗菌藥物使用率急診患者抗菌藥物使用率住院患者抗菌藥物使用率住院患者抗菌藥物使用強度清潔手術(shù)預防用藥率合理應用抗菌藥物的監(jiān)督管理專項整治抗菌藥物品種的限定專項整治抗菌藥物分級管理目錄由各省級衛(wèi)生行政部門制定醫(yī)療機構(gòu)主要負責人是本機構(gòu)抗菌藥物臨床應用管理的第一責任人村衛(wèi)生室、診所和社區(qū)衛(wèi)生服務站使用抗菌藥物開展靜脈輸注活動，應當經(jīng)縣級衛(wèi)生行政部門核準。建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測體系法律責任管理辦法抗菌藥物分級管理目錄由各省級衛(wèi)生行政部門制管理辦法主要內(nèi)容抗菌藥物應用現(xiàn)狀抗菌藥物臨床應用的管理各類抗菌藥物的主要特點抗菌藥物的規(guī)范應用主要內(nèi)容抗菌藥物應用現(xiàn)狀在高稀釋度下對一些特異微生物有殺滅或抑制作用的微生物產(chǎn)物。抗生素合成類抗感染藥物Antiinfectivedrugs抗腫瘤藥物化學治療藥物Chemotherapydrugs抗病毒藥 抗真菌藥

抗微生物藥

抗蠕蟲藥

治療各種病原體(病毒、細菌、真菌、衣原體、支原體、立克次體、螺旋體、原蟲、蠕蟲等)抗菌藥物抗菌藥物的概念指具有殺菌或抑菌活性、用于治療和預防細菌性感染的藥物。

抗菌素在高稀釋度下對一些特異微生物有殺滅或抑制作用的微生物產(chǎn)物?？箍咕幬锏母拍羁垢腥舅幬?anti-infectiveagents

治療各種病原體（病毒、細菌、真菌、衣原體、支原體、立克次體、原蟲、蠕蟲等）所致感染的藥物抗微生物藥物/anti-microbialagents

不含抗蠕蟲藥物的抗感染藥物抗生素/antibiotics

對某些微生物有殺滅、抑制作用的微生物產(chǎn)物抗菌藥物/antibacterialagents

具有殺菌或抑菌活性的各種抗生素和化學合成藥物化學治療/化療/chemotherapy

具有化學結(jié)構(gòu)的藥物，應用于臨床上抗微生物治療和抗腫瘤治療抗菌藥物的概念抗感染藥物/anti-infectiveag按化學結(jié)構(gòu)分類抗菌藥物的分類

β-內(nèi)酰胺類:青霉素類、頭孢菌素類氨基苷類:慶大霉素、阿米卡星、妥布霉素、西索米星、奈替米星大環(huán)內(nèi)酯類:紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素糖肽類:萬古霉素、去甲萬古、替考拉寧四環(huán)素類：四環(huán)素、米諾環(huán)素酰胺醇類:氯霉素林可霉素類：林可、克林喹諾酮類:諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星磺胺類:磺胺嘧啶、磺胺異惡唑、甲芐啶(TMP)按化學結(jié)構(gòu)分類抗菌藥物的分類β-內(nèi)酰胺類:青霉素類、頭孢菌按抗菌譜分類主要作用于G+菌:青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類、糖肽類、林可霉素、桿菌肽等主要作用于G-菌:氨基苷類及多粘霉素類廣譜抗菌藥:頭孢菌素類、廣譜青霉素(氨芐、羧芐、哌拉、阿莫)、喹諾酮類、四環(huán)素類、磺胺類、利福平、氯霉素抗真菌類:制霉菌素、二性霉素B、灰黃霉素、酮康唑、咪康唑、氟康唑、伊曲康唑、卡泊芬凈抗結(jié)核桿菌類:異煙肼、利福平、乙胺丁醇、利福噴丁、利福霉素等抗菌藥物的分類

按抗菌譜分類主要作用于G+菌:青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類、糖肽類、抑制細菌細胞壁合成類青霉素類、頭孢菌素類、萬古霉素、磷霉素和桿菌肽抑制蛋白質(zhì)合成類氯霉素、林可霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氨基苷類抗代謝類磺胺類及TMP影響胞漿膜通透性類多粘菌素、制霉菌素等按作用原理分類

抗菌藥物的分類

抑制細菌細胞壁合成類按作用原理分類抗菌藥物的分類①繁殖期殺菌劑

β-內(nèi)酰胺類、糖肽類、喹諾酮類②靜止期殺菌劑氨基苷類、多粘菌素類等③速效/繁殖期抑菌劑大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氯霉素、林可霉素類④慢效/靜止期抑菌劑磺胺類對微生物作用方式抗菌藥物的分類

①繁殖期殺菌劑對微生物作用方式抗菌藥物的分類抗菌藥物的作用機理青霉素類

氨芐青霉素

鄰氯青霉素RNA合成抑制喹諾酮類利福霉素類核酸合成抑制胞質(zhì)膜抑制多粘菌素

BDNA合成抑制磷霉素頭孢菌素類頭霉素類大環(huán)內(nèi)酯類

麥迪霉素

紅霉素氯霉素蛋白質(zhì)合成抑制細胞壁合成抑制四環(huán)素類氨基糖苷類

抗菌藥物的作用機理青霉素類RNA合成抑制喹諾酮類利福霉素類β內(nèi)酰胺類抗生素β內(nèi)酰胺類抗生素青霉素類本類藥物是由青霉菌分泌物中分離而得的殺菌劑。青霉素和芐星青霉素的特點：①窄譜：革蘭陽性球菌、嗜血桿菌屬和致病螺旋體；②不耐酸、不耐β-內(nèi)酰胺酶，金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌對其普遍耐藥；③腎小管分泌排泄，丙碘舒、磺胺藥、阿司匹林可與該藥競爭而延緩其排泄；④變態(tài)反應反生率高，用藥前必須作過敏原皮試；青霉素類本類藥物是由青霉菌分泌物中分離而得的殺菌劑。青霉素類藥物的共同特點繁殖期殺菌劑：對生長旺盛的細菌作用強，對靜止期細菌抑制作用弱。因此，一般不宜與抑菌劑合用。對人類的毒副反應小。其殺菌作用與組織中藥物濃度有關，因此必要時可適當?shù)卦黾佑盟巹┝亢?或給藥次數(shù)。較易引起變態(tài)反應，甚至可發(fā)生致死性的過敏性休克；為避免藥物引起的變態(tài)反應，用藥前應常規(guī)做皮試（注意：皮試液的選擇和口服青霉素制劑）。易被β-內(nèi)酰胺酶所水解、滅活。青霉素類藥物的共同特點常用青霉素類藥物的抗菌活性病原菌氨芐西林青霉素G美西林苯唑西林青霉素V哌拉西林替卡西林G+球菌金黃葡萄球菌－－－++－－－化膿性鏈球菌++++++++++++肺炎鏈球菌+++++++++++糞腸球菌+++－－+++－G-細菌大腸埃希菌+－+－－++克雷伯菌屬－－+－－++－腸桿菌屬－－+－－++粘質(zhì)沙雷氏菌－－+－－++++銅綠假單胞菌－－－－－++++流感嗜血桿菌+－－－－++奈瑟淋球菌+++－－+－脆弱類桿菌－－+－－+++常用青霉素類藥物的抗菌活性病原菌氨芐青霉美西林苯唑青霉哌拉替頭孢菌素類與青霉素類藥物相比，具有抗菌作用強、耐青霉素酶、過敏反應較少（與青霉素約有10%的交叉過敏反應）等特點。隨著年代發(fā)展，至目前開發(fā)的頭孢菌素分一、二、三、四代，針對不同細菌其抗菌活性均有差異。頭孢菌素類對β-內(nèi)酰胺酶一代比一代穩(wěn)定；對腎的毒性一代比一代低；前三代對G+菌的抗菌力一代不如一代，而對G－菌的抗菌力則一代比一代強；第四代對G+、G－

的抗菌力都很強第三代和第四代都能透入腦脊液頭孢菌素類與青霉素類藥物相比，具有抗菌作用強、耐青霉部分交叉過敏共同特點頭孢菌素類腎毒性半衰期0.5~4h血液系統(tǒng)影響雙硫侖反應凝血障礙天然青霉素半合成青霉素完全交叉過敏部分交叉過敏部分交叉過敏共同特點頭孢菌素類腎毒性半衰期0.5~4h血液血液系統(tǒng)副作用頭孢哌酮等可導致低凝血酶原血癥，可合用維生素K預防頭孢哌酮等3位側(cè)鏈含有硫甲基四氮唑的品種，有時可導致低凝血酶原血癥或出血，合用維生素K可預防出血。本類藥物包括頭孢哌酮、頭孢甲肟、頭孢匹胺、頭孢孟多、頭孢美唑、頭孢替坦和頭孢米諾等血液系統(tǒng)副作用頭孢哌酮等可導致低凝血酶原血癥，可合用維生素K戒酒硫樣反應在用藥期間及治療結(jié)束后4天內(nèi)，避免攝入含酒精的飲料。頭孢哌酮等3位側(cè)鏈含有硫甲基四氮唑的品種本類藥物包括頭孢哌酮、頭孢甲肟、頭孢匹胺、頭孢孟多、頭孢美唑、頭孢替坦和頭孢米諾等戒酒硫樣反應在用藥期間及治療結(jié)束后4天內(nèi)，避免攝入含酒精的飲各代頭孢菌素抗菌活性比較分代臨床常用品種抗菌活性對β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性G+菌G—菌第一代頭孢噻吩、頭孢噻啶、頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢硫脒++++耐青霉素酶第二代頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢替安、頭孢尼西、頭孢雷特++++耐青霉素酶+頭孢菌素酶（除外孟多、替安、哌酮）第三代頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢曲松、頭孢地嗪、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢匹胺、頭孢甲肟、頭孢磺啶、頭孢咪唑++++第四代頭孢匹羅、頭孢吡肟、頭孢克定++++++同上各代頭孢菌素抗菌活性比較分代臨床常用品種抗菌活性對β-內(nèi)酰胺各代頭孢菌素抗菌活性比較病原菌第一代藥第二代第三代第四代頭孢氨芐頭孢唑林頭孢克羅頭孢呋新頭孢西丁頭孢他定頭孢噻肟頭孢吡肟金葡萄++++++++++++++化膿鏈球菌+++++++++++++++肺炎鏈球菌+++++++++++++糞腸球菌－－－－－－－－大腸埃希菌++++++++++++++++克雷伯菌屬++++++++++++++++腸桿菌屬－－－－－+++++粘質(zhì)沙雷氏菌－－－－+++++++流感嗜血桿菌+++++++++++淋球菌－－－++++－++不動桿菌屬－－－－－+-+銅綠假單胞菌－－－－－++-+++嗜麥芽窄食單胞菌－－－－－+-+類桿菌－－－－++-+－各代頭孢菌素抗菌活性比較病原菌第一代藥第二代第三代第四代頭孢非典型β-內(nèi)酰胺類單環(huán)類頭霉素類β-內(nèi)酰胺/酶抑制劑碳青霉烯類氨曲南頭孢西丁頭孢美唑阿莫西林/棒酸替卡西林/棒酸氨芐西林/舒巴坦頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦亞胺培南/西司他丁美羅培南帕尼培南非典型β-內(nèi)酰胺類單環(huán)類頭霉素類β-內(nèi)酰胺/酶抑制劑碳青霉烯單環(huán)類：對G-需氧菌(包括綠膿桿菌)作用強，G+菌、厭氧菌耐藥；耐酶、低毒，可作氨基苷類替代藥；該類藥物與青霉素交叉過敏最少，可用于青霉素過敏的患者頭霉素類：對各種細菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定（包括ESBLs），抗菌譜廣；對厭氧菌有一定效果；對MRSA有一定作用；對腸桿菌科的常見菌有良好的抗菌作用；具有較好的藥動學特點，血濃度高，組織滲透性好，半衰期較長約1.4小時。

適用于需氧、厭氧混合感染，如盆腔、腹腔、婦科感染。其他β-內(nèi)酰胺類抗生素單環(huán)類：對G-需氧菌(包括綠膿桿菌)作用強，G+菌、厭氧菌耐?-內(nèi)酰胺酶抑制劑：本身幾乎無抗菌活性，能與細菌所產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶形成不可逆的復合物→酶失活→保護β-內(nèi)酰胺類藥不被破壞→對抗細菌的耐藥性。其本身遭到破壞，故被稱為“自殺性酶抑制劑”（不可逆結(jié)合者）；伍用β-內(nèi)酰胺類產(chǎn)生協(xié)同作用碳青霉烯類：①抗菌譜最廣，抗菌作用最強；②對MRSA、腸球菌、嗜麥芽窄食單胞菌、洋蔥假單胞菌感染無效，對支原體、衣原體等非典型感染亦無效；抗需氧革蘭陰性菌活性美洛培南優(yōu)于亞胺培南、帕尼培南，抗革蘭陽性菌則相反；可發(fā)生中樞不良反應；青霉素嚴重過敏患者禁用其他β-內(nèi)酰胺類抗生素?-內(nèi)酰胺酶抑制劑：本身幾乎無抗菌活性，能與細菌所產(chǎn)其他β-氨基糖苷類藥物來自鏈霉屬：鏈霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、核糖霉素等。來自小單胞菌屬：慶大霉素、西索霉素。半合成：阿米卡星（卡那霉素衍生物），奈替米星（西索米星的衍生物）氨基糖苷類藥物作用特點口服不吸收，須靜脈或肌肉注射，但嚴禁靜推同類藥物間有交叉耐藥性。蛋白結(jié)合率低?？赏高^胎盤屏障，不易透過血腦屏障，大部分以原形由腎臟排泄。抗菌譜廣，對葡萄球菌和需氧G-桿菌具有良好活性，對厭氧菌天然耐藥某些品種對綠膿桿菌或結(jié)核分支桿菌有較強作用藥物胞內(nèi)濃度低，具有抗生素后效應（PAE）共同的耳腎毒性、神經(jīng)肌肉接頭阻滯作用不單獨用于呼吸系統(tǒng)感染作用特點臨床應用不適用于治療社區(qū)肺炎

組織濃度不高，分泌物穿透性差活性受酸性和厭氧環(huán)境影響對肺炎鏈球菌活性差，不良反應多主要與其它藥物聯(lián)合治療院內(nèi)感染性肺炎

抗菌活性以阿米卡星、異帕米星為佳奈替米星價格昂貴，僅對G+活性略強可一天一次給藥臨床應用不適用于治療社區(qū)肺炎大環(huán)內(nèi)酯類藥物14元環(huán)：紅霉素,克拉霉素,羅紅霉素，地紅霉素,氟紅霉素15元環(huán)：阿奇霉素16元環(huán)：麥迪霉素,交沙霉素,螺旋霉素,柱晶白霉素

新品種優(yōu)點：①口服吸收完全，半衰期長，不良反應少②主要抗需氧G+、G-球菌及厭氧球菌，對支原體、衣原體、非結(jié)核分枝桿菌和弓形體等作用增強；③在細菌細胞內(nèi)濃度高，抗菌作用明顯增強，阿奇霉素對流感桿菌等G-桿菌亦有良好活性大環(huán)內(nèi)酯類藥物14元環(huán)：紅霉素,克拉霉素,羅紅霉素，地紅霉喹諾酮類代別藥物第一代奈啶酸第二代吡哌酸第三代諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、培氟沙星、依諾沙星、氟羅沙星、洛美沙星、司帕沙星、格帕沙星、帕珠沙星、伊洛沙星第四代左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星、吉米沙星喹諾酮類抗菌藥物分類喹諾酮類代別藥物第一代奈啶酸第二代吡哌酸第三代諾氟沙星、氧氟喹諾酮類藥物作用特點抗菌譜廣：除對G—桿菌有強大作用外，尚對部分G+菌、軍團菌、衣原體、支原體、分枝桿菌有較好抗菌活性，屬殺菌劑。

體內(nèi)分布廣：其蛋白結(jié)合率低，能滲透入各組織和體液中，細胞內(nèi)濃度高，生物利用度高。適用于臨床各部位的感染。血藥濃度低，適用于輕中度感染多數(shù)藥物既能口服，又能靜脈注射，可用于序貫療法。血漿消除半減期較長，有后效作用，屬濃度依賴型抗菌藥物，每日僅需給藥1～2次，使用方便。毒性相對較大喹諾酮類藥物作用特點抗菌譜廣：除對G—桿菌有強大作用外，尚對喹諾酮:安全性與耐受性皮膚:光毒,

潮紅(LOM,SPX)跟腱:跟腱炎/

跟腱撕裂(all)CNS:眩暈

(TVA11%,GAT3%),

失眠(OFX),

中風(LOM),

頭痛(GAT4%)Heart:QT間期延長(SPX,GRX)胃腸道：

惡心(GAT8%,LVX1.3%),

腹瀉(GAT4%)喹諾酮:安全性與耐受性皮膚:光毒,

潮紅(LOM,用藥注意事項不宜用于孕婦、哺乳期婦女。不宜常規(guī)用于18歲以下小兒各種感染。不宜用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，尤其有癲癇史者。避免與茶堿類、咖啡因和口服抗凝藥（華法令）等藥同用。不宜與制酸劑同用。因應用太多，耐藥性已十分明顯，有較明顯的交叉耐藥性用藥注意事項不宜用于孕婦、哺乳期婦女。四環(huán)素類藥物目前常用有四環(huán)素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素、甘氨四環(huán)素。耐藥性高不良反應多，除有肝、腎毒性外，學齡前兒童服藥過多引起牙齒黃染；可影響胎兒、早產(chǎn)兒、新生兒骨骼發(fā)育；偶爾引起顱內(nèi)高壓反應（停藥可恢復）；可引起二重感染。米諾環(huán)素可引起耳前庭功能紊亂。目前只用于霍亂、布魯菌病、衣原體感染、立克次體病。其次用于支原體肺炎。多西環(huán)素主要用于皮膚感染替加環(huán)素用于由革蘭陰性和陽性致病菌、厭氧菌，由

MRSA和MSSA導致的復雜性腹腔內(nèi)感染、皮膚和皮膚組織感染。四環(huán)素類藥物目前常用有四環(huán)素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素、甘氨四環(huán)素氯霉素

快效抑菌劑由于其對造血系統(tǒng)有肯定抑制作用，目前僅作為沙門氏菌感染、化膿性腦膜炎、厭氧菌感染的第二線藥物因其前房濃度較高，常用于眼科局部給藥。氯霉素快效抑菌劑

林可霉素類克林霉素、林可霉素（潔霉素）作用機制及抗菌譜與大環(huán)內(nèi)酯類相似，主要是G+球、桿菌。二藥有完全交叉耐藥性，克林霉素作用比林可霉素強4～8倍。對各種厭氧菌（不包括難辨梭菌）有效對肺炎支原體不敏感，所有G—菌及腸球菌均對之耐藥。在骨組織中濃度高，適用于骨關節(jié)化膿性感染主要經(jīng)膽汁、糞便排泄，可引起腸道菌群失調(diào)和偽膜性腸炎潛在致畸作用，妊娠期禁用林可霉素類克林霉素、林可霉素（潔霉素）磷霉素廣譜，對金葡菌、大腸桿菌、沙雷氏菌、銅綠假單胞菌所致的各種感染均有一定療效，但作用弱，很少單獨應用，與其他抗生素聯(lián)合有協(xié)同作用；體內(nèi)分布廣，部分通過血腦屏障；毒性小，主要是胃腸反應與其他抗菌藥物無交叉過敏磷霉素廣譜，對金葡菌、大腸桿菌、沙雷氏菌、銅綠硝咪唑類甲硝唑，替硝唑，奧硝唑抗菌譜：厭氧菌和寄生蟲感染對厭氧菌有良好抗菌活性，包括難辨梭菌，尤其對脆弱類桿菌有優(yōu)勢；可選擇性用于滴蟲病、阿米巴病治療常與其他藥物合用治療混合感染不良反應：口腔異味，雙硫侖反應FDA為B，國內(nèi)孕婦禁用聯(lián)合治療幽門螺桿菌硝咪唑類甲硝唑，替硝唑，奧硝唑磺胺類全身：CoSMZ外用：磺胺嘧啶銀和磺胺米隆對綠膿桿菌天然耐藥不良反應：腎臟損害：結(jié)晶尿肝臟損害：急性肝壞死重癥皮疹溶血孕婦、哺乳期婦女、2歲以下嬰兒禁用磺胺類全身：CoSMZ其他

多肽類：萬古霉素與去甲萬古霉素 替考拉寧（壁霉素）全部G+菌G-無效

多粘菌素B和E

桿菌肽

革蘭氏陰性細菌噁唑烷酮類

利奈唑胺其他多肽類：案例一位早期孕婦主訴惡心、尿路感染，如何抗感染治療。病原微生物報告：

1.對青霉素和氨芐西林不敏感；

2.對呋喃妥因敏感；

3.對慶大霉素敏感；

4.對四環(huán)素敏感；

5.對甲氧芐啶敏感；

6.對頭孢氨芐也敏感.

案例一位早期孕婦主訴惡心、尿路感染，如何抗感染治療。案例分析：

1.對青霉素和氨芐西林不敏感；

2.對呋喃妥因敏感，但會引起惡心；

3.對慶大霉素敏感，但只能注射給藥，且孕期避免使用；

4.對四環(huán)素敏感，但可導致牙齒黃染；

5.對甲氧芐啶敏感，但它為葉酸拮抗劑，理論上有致畸危險；

6.對頭孢氨芐也敏感.

孕期最安全的抗生素是青霉素和頭孢類，綜上所述，頭孢氨芐是這個病人的選擇案例分析：主要內(nèi)容抗菌藥物應用現(xiàn)狀抗菌藥物臨床應用的管理各類抗菌藥物的主要特點抗菌藥物的規(guī)范應用主要內(nèi)容抗菌藥物應用現(xiàn)狀最基本原則是感染性疾病嗎？何處感染？何種細菌病原？感染程度？選擇哪種抗菌藥物？最基本原則是感染性疾病嗎？用藥指征治療性用藥起點——感染標志，臨床指征、病原體指征預防性用藥起點——感染傾向，即感染高危人群：■圍手術(shù)期■易發(fā)生內(nèi)源性自發(fā)感染（肝硬化腹水）等用藥指征治療性用藥起點——感染標志，臨床指征、病原體指征確定是否病原菌感染感染標志

全身炎癥反應：體溫、心率、呼吸、血白細胞數(shù)及分類兩項以上異常，每項都不特異。局部表現(xiàn)：紅、腫、熱、痛、膿性物、影像學表現(xiàn)。臟器功能受損：被感染部位或遠離部位（重癥）除外其它原因：中毒、免疫病、壞死吸收、惡性腫瘤、藥物熱、應激反應等病原學檢查：在抗生素治療前盡快采集病原學檢測標本，包括血標本、感染部位相應體液或分泌物標本及可能有意義的其他標本確定是否病原菌感染感染標志如何鑒別藥物熱

臨床中的發(fā)熱原因很多，如腫瘤、大型手術(shù)應激、藥物熱等，藥物熱大約占15-20%。這些發(fā)熱不是細菌感染，不需要抗菌治療。藥物熱具有如下特點：1.每天在同一時間發(fā)熱，最高體溫一般在傍晚到夜里；2.反映炎癥反應的指標-CRP固定不變；3.盡管發(fā)熱，但患者一般狀況良好；4.一般停用懷疑藥物后48-72小時內(nèi)退熱。如何鑒別藥物熱臨床中的發(fā)熱原因很多，如腫瘤、大型手術(shù)應激、何處感染：定位絕大多數(shù)細菌感染應當能查到相應感染部位除注意常見部位外，亦要注意隱秘部位；“什么部位”都沒有時腸道、腹腔可能大何處感染：定位絕大多數(shù)細菌感染應當能查到相應感染部位何種細菌部位能夠決定病原體種類類型。

骨髓炎：<4歲：金葡、鏈球菌、G-菌；>4歲和成人：G-菌罕見

中樞：肺炎鏈、腦膜炎雙球、結(jié)核、葡萄球菌

口腔與鼻竇：厭氧菌占多數(shù)。

腹腔：各種陰性桿菌占優(yōu)勢，主要包括大腸埃希菌、銅綠假單胞菌等，?；旌蠀捬蹙腥?/p>

膽道：G-、腸球菌

泌尿系：主要為大腸埃希菌

皮膚與體表軟組織：葡萄球菌為主。

血流：G﹢菌更多見何種細菌部位能夠決定病原體種類類型。制定用藥方案藥物的選擇、用藥用量、用藥途徑、用藥療程、是否需要聯(lián)合用藥、藥物的不良反應及禁忌癥需要重點考慮的：①藥物在不同組織的分布：顱腦、皮膚軟組織、呼吸系統(tǒng)、胰腺、肝膽、泌尿道、骨骼與關節(jié)②抗菌藥的PK/PD特點：MIC、PAE③由抗菌藥物治療引起的細菌生態(tài)學損害及不良反應，包括：篩選、誘導出耐藥菌株，促進定植以及增加感染菌株致病能力，不良反應制定用藥方案藥物的選擇、用藥用量、用藥途徑、用藥療程、是否需藥物選擇根據(jù)致病菌選擇肺炎鏈球菌：青霉素；頭孢三/四、碳青霉烯類、糖肽類、喹諾酮類流感嗜血桿菌：氨芐西林、阿莫西林、頭孢二/三、喹諾酮類、碳青霉烯類、TMP/SMZ金黃色葡萄球菌：耐酶青霉素、頭孢一、克林、喹諾酮類、碳青霉烯類、糖肽類大腸埃希菌：內(nèi)酰胺類、喹諾酮類、氨基糖苷類、糖肽類肺炎克雷伯菌：頭孢三、喹諾酮類、抗假單胞青霉素/氨基糖苷、碳青霉烯類、氨曲南藥物選擇根據(jù)致病菌選擇藥物選擇根據(jù)致病菌選擇胞內(nèi)繁殖的病原體（結(jié)核分枝桿菌、衣原體、支原體）：大環(huán)內(nèi)酯類藥物、第三代氟喹諾酮類弓形體：大環(huán)內(nèi)酯類藥物銅綠假單胞菌：抗假單胞青霉素/頭孢三/氨基糖苷類、碳青霉烯類、喹諾酮類、頭孢四、氨曲南藥物選擇根據(jù)致病菌選擇藥物選擇根據(jù)感染部位選擇流感嗜血桿菌：腦膜炎：頭孢噻肟、頭孢曲松其他部位：頭孢二、阿莫西林克拉維酸、氨芐西林舒巴坦大腸埃希菌：尿路感染：口服喹諾酮類分泌物、肺部等局部感染：二代頭孢及其復方制劑腦膜炎：頭孢三、碳青霉烯類血流感染：碳青霉烯類銅綠假單胞菌：局部感染：單用；血流感染：聯(lián)合用藥導管相關血流感染：選用萬古霉素，替考拉寧無效藥物選擇根據(jù)感染部位選擇用藥方案劑量：較大劑量：重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達到部位的感染（如CNS）較小劑量：單純性下尿路感染

首次加倍：磺胺藥、利奈唑胺療程：用藥＞15日：感染性心內(nèi)膜炎、慢性骨髓炎（4～

6W）、前列腺炎；尿道感染：7～14d、下呼吸道感染：7～14d、胃腸感染：3～5d、自發(fā)性腹膜炎：

5～10d時辰：阿奇霉素宜在餐前0.5-1.0h用，阿莫西林/克拉維酸宜在進餐中或餐后服、亞胺培南配完后必須立即輸用用藥方案劑量：用藥方案保持微生態(tài)的平衡：

臨床上治療感染時應盡量選用不干擾或少干擾菌群的藥物。針對干擾菌群程度將抗菌藥物分為三類：1、不干擾者有青霉素G、頭孢克羅、頭孢拉定、多粘菌素、強力霉素、紅霉素、喹諾酮類、替硝唑、復方新諾明等。2、干擾小者有頭孢呋新、頭孢噻肟。3、干擾菌群明顯者有氨芐西林、阿莫西林、苯唑西林、哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢三嗪、頭孢他定、亞胺培南、氯林可、四環(huán)素、滅滴靈。用藥方案保持微生態(tài)的平衡：抗菌藥物的酶誘導風險抗菌藥物的酶誘導風險抗菌藥物誘導內(nèi)毒素釋放

不同細菌釋放內(nèi)毒素的能力不同■對大腸桿菌和肺炎桿菌，頭孢他定與氨曲南、氯霉素誘導內(nèi)毒素釋放的能力大大超過亞胺培南；■對綠膿桿菌，頭孢他定與亞胺培南誘導內(nèi)毒素釋放的能力則幾乎相等。抗菌藥物誘導內(nèi)毒素釋放不同細菌釋放內(nèi)毒素的能用藥方案滴速：①0.5-1h內(nèi)滴完：青霉素類宜將一次劑量的藥物溶在100ml液體中，于0.5-1h內(nèi)滴完②滴注時間＞1h：喹諾酮類、替硝唑、有N-M接頭阻滯的抗菌素（氨基糖苷類、萬古霉素、多粘菌素類）濃度：靜脈輸液時的濃度：大環(huán)內(nèi)酯類0.1g/100ml，奈替米星3mg/ml順序：

繁殖期殺菌劑（先）與快效抑菌劑（后）聯(lián)用用藥方案滴速：用藥方案間隔：

PAE→給藥間隔：如有明顯PAE者：最佳給藥間隔=血藥濃度>MIC的時間

+PAE的時間無明顯PAE者：給藥間隔=血藥濃度>MIC的時間半衰期→給藥間隔：如頭孢曲松的半衰期為8h→Qd

阿奇霉素的半衰期長達35-48h→Qd或隔日一次藥效依賴型（濃度<喹諾酮類>、時間<頭孢菌素類>）→給藥間隔停藥一般指證：體溫正常，癥狀消退后72～96h用藥方案間隔：抗菌藥物PK/PD模式圖MSW濃度依賴型時間依賴型%T＞MIC抗菌藥物PK/PD模式圖MSW濃度依賴型時間依賴型抗菌藥物按PK/PD分類分類PK/PD參數(shù)藥物濃度依賴型（長PAE）AUC24h/MICCmax/MIC氨基糖苷類、喹諾酮類、甲硝唑、兩性霉素B、達托霉素時間依賴型（短、無PAE)%T＞MIC青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南、碳氫霉烯類、紅霉素時間依賴型（長PAE)AUC24h/MIC四環(huán)素、萬古霉素、替考拉寧、氟康唑、阿奇霉素、克林霉素、克拉霉素、利奈唑胺抗菌藥物按PK/PD分類分類PK/PD參數(shù)藥物濃度依賴型（長內(nèi)科的預防性應用1.

不宜常規(guī)預防用藥：病毒感染（普通感冒、麻疹、水痘等）、昏迷、休克、中毒、心衰、腫瘤、應用腎上腺皮質(zhì)激素等。2.有一定效果的預防用藥：風濕熱復發(fā)、流腦、結(jié)核病、瘧疾、菌尿癥、肺孢子菌病、霍亂、腦脊液鼻漏等3.不推薦的預防：對曾患急性腎盂腎炎的膀胱輸尿管反流患者無需預防性使用抗生素；除高危患者，感染性心內(nèi)膜炎預防性抗菌藥物“多此一舉”

內(nèi)科的預防性應用1.不宜常規(guī)預防用藥：病毒感染（普通感外科手術(shù)的預防性應用問題ADBCE何時開始用藥？要用多長時間？預防用藥有何目的？用藥是預防哪些感染？如何選擇抗菌藥物？什么情況下需要預防用藥？圍手術(shù)期預防性應用抗菌藥物相關問題外科手術(shù)的預防性應用問題ADBCE何時開始用藥？要用多長時間用藥目的圍手術(shù)期預防用抗菌藥物的目的:預防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及手術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。美國CDC1992年頒布的SSI預防指南中將SSI

分成三類：

切口淺部感染

切口深部感染

器官/腔隙感染同時SSI被列為院內(nèi)感染的重要監(jiān)測指標。用藥目的圍手術(shù)期預防用抗菌藥物的目的:手術(shù)切口分類

類別標準Ⅰ類切口（清潔）手術(shù)未進入炎癥區(qū)，未進入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者Ⅱ類切口(清潔-污染）手術(shù)進入呼吸、消化或泌尿生殖道但無明顯污染，例如無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)Ⅲ類切口（污染）新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容有明顯溢出污染；術(shù)中無菌技術(shù)有明顯缺陷(如開胸心臟按壓）者Ⅳ類切口（污穢-感染）有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)手術(shù)切口分類類別標準Ⅰ類切口手術(shù)用藥指征存在危險因素的清潔手術(shù)：手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增加；手術(shù)涉及重要臟器；異物植入手術(shù)；高齡或免疫缺陷者等高危人群。清潔-污染手術(shù)：此類手術(shù)需預防用抗菌藥物。污染手術(shù)：此類手術(shù)需預防用抗菌藥物。術(shù)前已存在細菌性感染的手術(shù)，屬抗菌藥物治療性應用用藥指征存在危險因素的清潔手術(shù)：手術(shù)范圍大、時間長、藥物選擇外科感染常見病原菌①最常見：金黃色葡萄球菌、大腸桿菌和銅綠假單胞菌②常見：腸桿菌屬、凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌、不動桿菌、克雷伯桿菌屬。頭孢菌素為首選。①心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù)首選一代頭孢。②進入消化道、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)，多用二代頭孢，少數(shù)用三代頭孢。③氨基糖甙類有耳腎毒性，選擇時應注意。④一般不用喹諾酮類（可用于泌尿系統(tǒng)手術(shù)）。藥物選擇外科感染常見病原菌用藥方法手術(shù)開始前30min或麻醉誘導時開始給藥，以保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達到有效濃度靜脈給藥，100ml液體30min內(nèi)滴完需腸道準備者術(shù)前24h給藥產(chǎn)科剖宮產(chǎn)夾住臍帶后給藥常用β內(nèi)酰胺類半衰期只有1～2h，手術(shù)時間超過3h或失血量大于3000ml，術(shù)中可給予第二劑。必要時還可用第３次，確保整個手術(shù)期間有足夠的抗菌藥物濃度抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時。用藥方法手術(shù)開始前30min或麻醉誘導時開始給藥，以保證在發(fā)用藥療程擇期手術(shù)后一般術(shù)后無須繼續(xù)使用抗菌藥物，如使用也不應超過24h。若患者有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用

1次或數(shù)次到24h，特殊情況到48h。器官移植患者，術(shù)后需用藥數(shù)天(3～5d)。手術(shù)前已發(fā)生污染者(如開放性創(chuàng)傷)，術(shù)后24h內(nèi)用藥數(shù)次可能有益，但也無需連續(xù)用藥數(shù)日。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)已存在細菌性感染（如闌尾穿孔腹膜炎），手術(shù)后應繼續(xù)用藥直至感染消除。用藥療程擇期手術(shù)后一般術(shù)后無須繼續(xù)使用抗菌藥物，如使用也2022/12/262022/12/192022/12/26基層醫(yī)院

抗菌藥物的合理應用2022/12/19基層醫(yī)院

抗菌藥物的合理應用主要內(nèi)容抗菌藥物應用現(xiàn)狀抗菌藥物臨床應用的管理各類抗菌藥物的主要特點抗菌藥物的規(guī)范使用主要內(nèi)容抗菌藥物應用現(xiàn)狀國家衛(wèi)生部：住院患者抗菌藥物使用率小于50%WHO標準：平均使用率20%~26.8%現(xiàn)狀：10%---歐美發(fā)達國家

50-60%以上---我國三級醫(yī)院

70%---基層醫(yī)院--預防用藥：圍手術(shù)期預防性應用抗生素不合理比較突出--治療用藥：選用不當，劑量、療程等不妥。--無指征用藥應用現(xiàn)狀國家衛(wèi)生部：住院患者抗菌藥物使用率小于50%應用現(xiàn)狀超級細菌超級細菌耐藥性不合理用藥二重感染毒副作用感染未有效控制，反而加重浪費衛(wèi)生資源，影響療效、增加不良反應發(fā)生、加快細菌耐藥性產(chǎn)生耐藥性不合理用藥二重感染毒副作用感染未有效控制，反而加重浪費抗菌藥濫用與細菌耐藥性的主要原因來自醫(yī)生因素（醫(yī)生在診斷、處方、劑量、療程、給藥途徑等方面的錯誤）來自患者因素（吃藥趕時髦，看廣告吃藥，不按醫(yī)囑用藥，要求醫(yī)生用新藥，貴藥等現(xiàn)象）我國農(nóng)牧業(yè)中廣泛濫用抗菌藥物抗菌藥濫用來自醫(yī)生因素來自患者因素我國農(nóng)牧業(yè)中不合理應用抗菌藥物的主要表現(xiàn)選擇對病原體無效或療效不強的藥物藥物劑量不足或過大用于抗菌藥物對之無效的病毒感染細菌產(chǎn)生耐藥性后繼續(xù)用藥產(chǎn)生耐藥菌二重感染時未改用其他有效藥物給藥途徑或給藥間隔時間不當發(fā)生嚴重毒性或過敏反應時仍繼續(xù)用藥不適當?shù)目咕幬锫?lián)合過分依賴抗菌藥物過早停藥或感染控制多日而不及時停藥無指證或指證不強的預防用藥不合理應用抗菌藥物的主要表現(xiàn)選擇對病原體無效或療效不強的藥物安全、有效、經(jīng)濟、適當合理用藥安全、有效、經(jīng)濟、適當合理用藥主要內(nèi)容抗菌藥物應用現(xiàn)狀抗菌藥物臨床應用的管理各類抗菌藥物的主要特點抗菌藥物的規(guī)范使用主要內(nèi)容抗菌藥物應用現(xiàn)狀抗菌藥物臨床應用指導原則（2004.8）衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知（2009.3，38號文）抗菌藥物臨床應用專項整治工作方案（2011-2013年）抗菌藥物臨床應用管理辦法（2012.8.1）衛(wèi)生部頒發(fā)抗菌藥物臨床應用指導原則（2004.8）衛(wèi)生部頒發(fā)抗菌藥物臨床應用的基本原則：細菌感染抗菌藥物臨床應用的管理：分級使用各類抗菌藥物的適應證注意事項各類細菌性感染的治療原則及病原治療指導原則抗菌藥物臨床應用的基本原則：細菌感染指導原則控制氟喹諾酮類藥物的應用清潔手術(shù)預防用藥的管理進一步強調(diào)分級使用，幾種必須納入特殊使用級藥物細菌耐藥的預警38號文控制氟喹諾酮類藥物的應用38號文抗菌藥物品種的限定合理應用抗菌藥物的指標門診患者抗菌藥物使用率急診患者抗菌藥物使用率住院患者抗菌藥物使用率住院患者抗菌藥物使用強度清潔手術(shù)預防用藥率合理應用抗菌藥物的監(jiān)督管理專項整治抗菌藥物品種的限定專項整治抗菌藥物分級管理目錄由各省級衛(wèi)生行政部門制定醫(yī)療機構(gòu)主要負責人是本機構(gòu)抗菌藥物臨床應用管理的第一責任人村衛(wèi)生室、診所和社區(qū)衛(wèi)生服務站使用抗菌藥物開展靜脈輸注活動，應當經(jīng)縣級衛(wèi)生行政部門核準。建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測體系法律責任管理辦法抗菌藥物分級管理目錄由各省級衛(wèi)生行政部門制管理辦法主要內(nèi)容抗菌藥物應用現(xiàn)狀抗菌藥物臨床應用的管理各類抗菌藥物的主要特點抗菌藥物的規(guī)范應用主要內(nèi)容抗菌藥物應用現(xiàn)狀在高稀釋度下對一些特異微生物有殺滅或抑制作用的微生物產(chǎn)物。抗生素合成類抗感染藥物Antiinfectivedrugs抗腫瘤藥物化學治療藥物Chemotherapydrugs抗病毒藥 抗真菌藥

抗微生物藥

抗蠕蟲藥

治療各種病原體(病毒、細菌、真菌、衣原體、支原體、立克次體、螺旋體、原蟲、蠕蟲等)抗菌藥物抗菌藥物的概念指具有殺菌或抑菌活性、用于治療和預防細菌性感染的藥物。

抗菌素在高稀釋度下對一些特異微生物有殺滅或抑制作用的微生物產(chǎn)物?？箍咕幬锏母拍羁垢腥舅幬?anti-infectiveagents

治療各種病原體（病毒、細菌、真菌、衣原體、支原體、立克次體、原蟲、蠕蟲等）所致感染的藥物抗微生物藥物/anti-microbialagents

不含抗蠕蟲藥物的抗感染藥物抗生素/antibiotics

對某些微生物有殺滅、抑制作用的微生物產(chǎn)物抗菌藥物/antibacterialagents

具有殺菌或抑菌活性的各種抗生素和化學合成藥物化學治療/化療/chemotherapy

具有化學結(jié)構(gòu)的藥物，應用于臨床上抗微生物治療和抗腫瘤治療抗菌藥物的概念抗感染藥物/anti-infectiveag按化學結(jié)構(gòu)分類抗菌藥物的分類

β-內(nèi)酰胺類:青霉素類、頭孢菌素類氨基苷類:慶大霉素、阿米卡星、妥布霉素、西索米星、奈替米星大環(huán)內(nèi)酯類:紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素糖肽類:萬古霉素、去甲萬古、替考拉寧四環(huán)素類：四環(huán)素、米諾環(huán)素酰胺醇類:氯霉素林可霉素類：林可、克林喹諾酮類:諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星磺胺類:磺胺嘧啶、磺胺異惡唑、甲芐啶(TMP)按化學結(jié)構(gòu)分類抗菌藥物的分類β-內(nèi)酰胺類:青霉素類、頭孢菌按抗菌譜分類主要作用于G+菌:青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類、糖肽類、林可霉素、桿菌肽等主要作用于G-菌:氨基苷類及多粘霉素類廣譜抗菌藥:頭孢菌素類、廣譜青霉素(氨芐、羧芐、哌拉、阿莫)、喹諾酮類、四環(huán)素類、磺胺類、利福平、氯霉素抗真菌類:制霉菌素、二性霉素B、灰黃霉素、酮康唑、咪康唑、氟康唑、伊曲康唑、卡泊芬凈抗結(jié)核桿菌類:異煙肼、利福平、乙胺丁醇、利福噴丁、利福霉素等抗菌藥物的分類

按抗菌譜分類主要作用于G+菌:青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類、糖肽類、抑制細菌細胞壁合成類青霉素類、頭孢菌素類、萬古霉素、磷霉素和桿菌肽抑制蛋白質(zhì)合成類氯霉素、林可霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氨基苷類抗代謝類磺胺類及TMP影響胞漿膜通透性類多粘菌素、制霉菌素等按作用原理分類

抗菌藥物的分類

抑制細菌細胞壁合成類按作用原理分類抗菌藥物的分類①繁殖期殺菌劑

β-內(nèi)酰胺類、糖肽類、喹諾酮類②靜止期殺菌劑氨基苷類、多粘菌素類等③速效/繁殖期抑菌劑大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氯霉素、林可霉素類④慢效/靜止期抑菌劑磺胺類對微生物作用方式抗菌藥物的分類

①繁殖期殺菌劑對微生物作用方式抗菌藥物的分類抗菌藥物的作用機理青霉素類

氨芐青霉素

鄰氯青霉素RNA合成抑制喹諾酮類利福霉素類核酸合成抑制胞質(zhì)膜抑制多粘菌素

BDNA合成抑制磷霉素頭孢菌素類頭霉素類大環(huán)內(nèi)酯類

麥迪霉素

紅霉素氯霉素蛋白質(zhì)合成抑制細胞壁合成抑制四環(huán)素類氨基糖苷類

抗菌藥物的作用機理青霉素類RNA合成抑制喹諾酮類利福霉素類β內(nèi)酰胺類抗生素β內(nèi)酰胺類抗生素青霉素類本類藥物是由青霉菌分泌物中分離而得的殺菌劑。青霉素和芐星青霉素的特點：①窄譜：革蘭陽性球菌、嗜血桿菌屬和致病螺旋體；②不耐酸、不耐β-內(nèi)酰胺酶，金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌對其普遍耐藥；③腎小管分泌排泄，丙碘舒、磺胺藥、阿司匹林可與該藥競爭而延緩其排泄；④變態(tài)反應反生率高，用藥前必須作過敏原皮試；青霉素類本類藥物是由青霉菌分泌物中分離而得的殺菌劑。青霉素類藥物的共同特點繁殖期殺菌劑：對生長旺盛的細菌作用強，對靜止期細菌抑制作用弱。因此，一般不宜與抑菌劑合用。對人類的毒副反應小。其殺菌作用與組織中藥物濃度有關，因此必要時可適當?shù)卦黾佑盟巹┝亢?或給藥次數(shù)。較易引起變態(tài)反應，甚至可發(fā)生致死性的過敏性休克；為避免藥物引起的變態(tài)反應，用藥前應常規(guī)做皮試（注意：皮試液的選擇和口服青霉素制劑）。易被β-內(nèi)酰胺酶所水解、滅活。青霉素類藥物的共同特點常用青霉素類藥物的抗菌活性病原菌氨芐西林青霉素G美西林苯唑西林青霉素V哌拉西林替卡西林G+球菌金黃葡萄球菌－－－++－－－化膿性鏈球菌++++++++++++肺炎鏈球菌+++++++++++糞腸球菌+++－－+++－G-細菌大腸埃希菌+－+－－++克雷伯菌屬－－+－－++－腸桿菌屬－－+－－++粘質(zhì)沙雷氏菌－－+－－++++銅綠假單胞菌－－－－－++++流感嗜血桿菌+－－－－++奈瑟淋球菌+++－－+－脆弱類桿菌－－+－－+++常用青霉素類藥物的抗菌活性病原菌氨芐青霉美西林苯唑青霉哌拉替頭孢菌素類與青霉素類藥物相比，具有抗菌作用強、耐青霉素酶、過敏反應較少（與青霉素約有10%的交叉過敏反應）等特點。隨著年代發(fā)展，至目前開發(fā)的頭孢菌素分一、二、三、四代，針對不同細菌其抗菌活性均有差異。頭孢菌素類對β-內(nèi)酰胺酶一代比一代穩(wěn)定；對腎的毒性一代比一代低；前三代對G+菌的抗菌力一代不如一代，而對G－菌的抗菌力則一代比一代強；第四代對G+、G－

的抗菌力都很強第三代和第四代都能透入腦脊液頭孢菌素類與青霉素類藥物相比，具有抗菌作用強、耐青霉部分交叉過敏共同特點頭孢菌素類腎毒性半衰期0.5~4h血液系統(tǒng)影響雙硫侖反應凝血障礙天然青霉素半合成青霉素完全交叉過敏部分交叉過敏部分交叉過敏共同特點頭孢菌素類腎毒性半衰期0.5~4h血液血液系統(tǒng)副作用頭孢哌酮等可導致低凝血酶原血癥，可合用維生素K預防頭孢哌酮等3位側(cè)鏈含有硫甲基四氮唑的品種，有時可導致低凝血酶原血癥或出血，合用維生素K可預防出血。本類藥物包括頭孢哌酮、頭孢甲肟、頭孢匹胺、頭孢孟多、頭孢美唑、頭孢替坦和頭孢米諾等血液系統(tǒng)副作用頭孢哌酮等可導致低凝血酶原血癥，可合用維生素K戒酒硫樣反應在用藥期間及治療結(jié)束后4天內(nèi)，避免攝入含酒精的飲料。頭孢哌酮等3位側(cè)鏈含有硫甲基四氮唑的品種本類藥物包括頭孢哌酮、頭孢甲肟、頭孢匹胺、頭孢孟多、頭孢美唑、頭孢替坦和頭孢米諾等戒酒硫樣反應在用藥期間及治療結(jié)束后4天內(nèi)，避免攝入含酒精的飲各代頭孢菌素抗菌活性比較分代臨床常用品種抗菌活性對β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性G+菌G—菌第一代頭孢噻吩、頭孢噻啶、頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢硫脒++++耐青霉素酶第二代頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢替安、頭孢尼西、頭孢雷特++++耐青霉素酶+頭孢菌素酶（除外孟多、替安、哌酮）第三代頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢曲松、頭孢地嗪、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢匹胺、頭孢甲肟、頭孢磺啶、頭孢咪唑++++第四代頭孢匹羅、頭孢吡肟、頭孢克定++++++同上各代頭孢菌素抗菌活性比較分代臨床常用品種抗菌活性對β-內(nèi)酰胺各代頭孢菌素抗菌活性比較病原菌第一代藥第二代第三代第四代頭孢氨芐頭孢唑林頭孢克羅頭孢呋新頭孢西丁頭孢他定頭孢噻肟頭孢吡肟金葡萄++++++++++++++化膿鏈球菌+++++++++++++++肺炎鏈球菌+++++++++++++糞腸球菌－－－－－－－－大腸埃希菌++++++++++++++++克雷伯菌屬++++++++++++++++腸桿菌屬－－－－－+++++粘質(zhì)沙雷氏菌－－－－+++++++流感嗜血桿菌+++++++++++淋球菌－－－++++－++不動桿菌屬－－－－－+-+銅綠假單胞菌－－－－－++-+++嗜麥芽窄食單胞菌－－－－－+-+類桿菌－－－－++-+－各代頭孢菌素抗菌活性比較病原菌第一代藥第二代第三代第四代頭孢非典型β-內(nèi)酰胺類單環(huán)類頭霉素類β-內(nèi)酰胺/酶抑制劑碳青霉烯類氨曲南頭孢西丁頭孢美唑阿莫西林/棒酸替卡西林/棒酸氨芐西林/舒巴坦頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦亞胺培南/西司他丁美羅培南帕尼培南非典型β-內(nèi)酰胺類單環(huán)類頭霉素類β-內(nèi)酰胺/酶抑制劑碳青霉烯單環(huán)類：對G-需氧菌(包括綠膿桿菌)作用強，G+菌、厭氧菌耐藥；耐酶、低毒，可作氨基苷類替代藥；該類藥物與青霉素交叉過敏最少，可用于青霉素過敏的患者頭霉素類：對各種細菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定（包括ESBLs），抗菌譜廣；對厭氧菌有一定效果；對MRSA有一定作用；對腸桿菌科的常見菌有良好的抗菌作用；具有較好的藥動學特點，血濃度高，組織滲透性好，半衰期較長約1.4小時。

適用于需氧、厭氧混合感染，如盆腔、腹腔、婦科感染。其他β-內(nèi)酰胺類抗生素單環(huán)類：對G-需氧菌(包括綠膿桿菌)作用強，G+菌、厭氧菌耐?-內(nèi)酰胺酶抑制劑：本身幾乎無抗菌活性，能與細菌所產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶形成不可逆的復合物→酶失活→保護β-內(nèi)酰胺類藥不被破壞→對抗細菌的耐藥性。其本身遭到破壞，故被稱為“自殺性酶抑制劑”（不可逆結(jié)合者）；伍用β-內(nèi)酰胺類產(chǎn)生協(xié)同作用碳青霉烯類：①抗菌譜最廣，抗菌作用最強；②對MRSA、腸球菌、嗜麥芽窄食單胞菌、洋蔥假單胞菌感染無效，對支原體、衣原體等非典型感染亦無效；抗需氧革蘭陰性菌活性美洛培南優(yōu)于亞胺培南、帕尼培南，抗革蘭陽性菌則相反；可發(fā)生中樞不良反應；青霉素嚴重過敏患者禁用其他β-內(nèi)酰胺類抗生素?-內(nèi)酰胺酶抑制劑：本身幾乎無抗菌活性，能與細菌所產(chǎn)其他β-氨基糖苷類藥物來自鏈霉屬：鏈霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、核糖霉素等。來自小單胞菌屬：慶大霉素、西索霉素。半合成：阿米卡星（卡那霉素衍生物），奈替米星（西索米星的衍生物）氨基糖苷類藥物作用特點口服不吸收，須靜脈或肌肉注射，但嚴禁靜推同類藥物間有交叉耐藥性。蛋白結(jié)合率低?？赏高^胎盤屏障，不易透過血腦屏障，大部分以原形由腎臟排泄。抗菌譜廣，對葡萄球菌和需氧G-桿菌具有良好活性，對厭氧菌天然耐藥某些品種對綠膿桿菌或結(jié)核分支桿菌有較強作用藥物胞內(nèi)濃度低，具有抗生素后效應（PAE）共同的耳腎毒性、神經(jīng)肌肉接頭阻滯作用不單獨用于呼吸系統(tǒng)感染作用特點臨床應用不適用于治療社區(qū)肺炎

組織濃度不高，分泌物穿透性差活性受酸性和厭氧環(huán)境影響對肺炎鏈球菌活性差，不良反應多主要與其它藥物聯(lián)合治療院內(nèi)感染性肺炎

抗菌活性以阿米卡星、異帕米星為佳奈替米星價格昂貴，僅對G+活性略強可一天一次給藥臨床應用不適用于治療社區(qū)肺炎大環(huán)內(nèi)酯類藥物14元環(huán)：紅霉素,克拉霉素,羅紅霉素，地紅霉素,氟紅霉素15元環(huán)：阿奇霉素16元環(huán)：麥迪霉素,交沙霉素,螺旋霉素,柱晶白霉素

新品種優(yōu)點：①口服吸收完全，半衰期長，不良反應少②主要抗需氧G+、G-球菌及厭氧球菌，對支原體、衣原體、非結(jié)核分枝桿菌和弓形體等作用增強；③在細菌細胞內(nèi)濃度高，抗菌作用明顯增強，阿奇霉素對流感桿菌等G-桿菌亦有良好活性大環(huán)內(nèi)酯類藥物14元環(huán)：紅霉素,克拉霉素,羅紅霉素，地紅霉喹諾酮類代別藥物第一代奈啶酸第二代吡哌酸第三代諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、培氟沙星、依諾沙星、氟羅沙星、洛美沙星、司帕沙星、格帕沙星、帕珠沙星、伊洛沙星第四代左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星、吉米沙星喹諾酮類抗菌藥物分類喹諾酮類代別藥物第一代奈啶酸第二代吡哌酸第三代諾氟沙星、氧氟喹諾酮類藥物作用特點抗菌譜廣：除對G—桿菌有強大作用外，尚對部分G+菌、軍團菌、衣原體、支原體、分枝桿菌有較好抗菌活性，屬殺菌劑。

體內(nèi)分布廣：其蛋白結(jié)合率低，能滲透入各組織和體液中，細胞內(nèi)濃度高，生物利用度高。適用于臨床各部位的感染。血藥濃度低，適用于輕中度感染多數(shù)藥物既能口服，又能靜脈注射，可用于序貫療法。血漿消除半減期較長，有后效作用，屬濃度依賴型抗菌藥物，每日僅需給藥1～2次，使用方便。毒性相對較大喹諾酮類藥物作用特點抗菌譜廣：除對G—桿菌有強大作用外，尚對喹諾酮:安全性與耐受性皮膚:光毒,

潮紅(LOM,SPX)跟腱:跟腱炎/

跟腱撕裂(all)CNS:眩暈

(TVA11%,GAT3%),

失眠(OFX),

中風(LOM),

頭痛(GAT4%)Heart:QT間期延長(SPX,GRX)胃腸道：

惡心(GAT8%,LVX1.3%),

腹瀉(GAT4%)喹諾酮:安全性與耐受性皮膚:光毒,

潮紅(LOM,用藥注意事項不宜用于孕婦、哺乳期婦女。不宜常規(guī)用于18歲以下小兒各種感染。不宜用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，尤其有癲癇史者。避免與茶堿類、咖啡因和口服抗凝藥（華法令）等藥同用。不宜與制酸劑同用。因應用太多，耐藥性已十分明顯，有較明顯的交叉耐藥性用藥注意事項不宜用于孕婦、哺乳期婦女。四環(huán)素類藥物目前常用有四環(huán)素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素、甘氨四環(huán)素。耐藥性高不良反應多，除有肝、腎毒性外，學齡前兒童服藥過多引起牙齒黃染；可影響胎兒、早產(chǎn)兒、新生兒骨骼發(fā)育；偶爾引起顱內(nèi)高壓反應（停藥可恢復）；可引起二重感染。米諾環(huán)素可引起耳前庭功能紊亂。目前只用于霍亂、布魯菌病、衣原體感染、立克次體病。其次用于支原體肺炎。多西環(huán)素主要用于皮膚感染替加環(huán)素用于由革蘭陰性和陽性致病菌、厭氧菌，由

MRSA和MSSA導致的復雜性腹腔內(nèi)感染、皮膚和皮膚組織感染。四環(huán)素類藥物目前常用有四環(huán)素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素、甘氨四環(huán)素氯霉素

快效抑菌劑由于其對造血系統(tǒng)有肯定抑制作用，目前僅作為沙門氏菌感染、化膿性腦膜炎、厭氧菌感染的第二線藥物因其前房濃度較高，常用于眼科局部給藥。氯霉素快效抑菌劑

林可霉素類克林霉素、林可霉素（潔霉素）作用機制及抗菌譜與大環(huán)內(nèi)酯類相似，主要是G+球、桿菌。二藥有完全交叉耐藥性，克林霉素作用比林可霉素強4～8倍。對各種厭氧菌（不包括難辨梭菌）有效對肺炎支原體不敏感，所有G—菌及腸球菌均對之耐藥。在骨組織中濃度高，適用于骨關節(jié)化膿性感染主要經(jīng)膽汁、糞便排泄，可引起腸道菌群失調(diào)和偽膜性腸炎潛在致畸作用，妊娠期禁用林可霉素類克林霉素、林可霉素（潔霉素）磷霉素廣譜，對金葡菌、大腸桿菌、沙雷氏菌、銅綠假單胞菌所致的各種感染均有一定療效，但作用弱，很少單獨應用，與其他抗生素聯(lián)合有協(xié)同作用；體內(nèi)分布廣，部分通過血腦屏障；毒性小，主要是胃腸反應與其他抗菌藥物無交叉過敏磷霉素廣譜，對金葡菌、大腸桿菌、沙雷氏菌、銅綠硝咪唑類甲硝唑，替硝唑，奧硝唑抗菌譜：厭氧菌和寄生蟲感染對厭氧菌有良好抗菌活性，包括難辨梭菌，尤其對脆弱類桿菌有優(yōu)勢；可選擇性用于滴蟲病、阿米巴病治療常與其他藥物合用治療混合感染不良反應：口腔異味，雙硫侖反應FDA為B，國內(nèi)孕婦禁用聯(lián)合治療幽門螺桿菌硝咪唑類甲硝唑，替硝唑，奧硝唑磺胺類全身：CoSMZ外用：磺胺嘧啶銀和磺胺米隆對綠膿桿菌天然耐藥不良反應：腎臟損害：結(jié)晶尿肝臟損害：急性肝壞死重癥皮疹溶血孕婦、哺乳期婦女、2歲以下嬰兒禁用磺胺類全身：CoSMZ其他

多肽類：萬古霉素與去甲萬古霉素 替考拉寧（壁霉素）全部G+菌G-無效

多粘菌素B和E

桿菌肽

革蘭氏陰性細菌噁唑烷酮類

利奈唑胺其他多肽類：案例一位早期孕婦主訴惡心、尿路感染，如何抗感染治療。病原微生物報告：

1.對青霉素和氨芐西林不敏感；

2.對呋喃妥因敏感；

3.對慶大霉素敏感；

4.對四環(huán)素敏感；

5.對甲氧芐啶敏感；

6.對頭孢氨芐也敏感.

案例一位早期孕婦主訴惡心、尿路感染，如何抗感染治療。案例分析：

1.對青霉素和氨芐西林不敏感；

2.對呋喃妥因敏感，但會引起惡心；

3.對慶大霉素敏感，但只能注射給藥，且孕期避免使用；

4.對四環(huán)素敏感，但可導致牙齒黃染；

5.對甲氧芐啶敏感，但它為葉酸拮抗劑，理論上有致畸危險；

6.對頭孢氨芐也敏感.

孕期最安全的抗生素是青霉素和頭孢類，綜上所述，頭孢氨芐是這個病人的選擇案例分析：主要內(nèi)容抗菌藥物應用現(xiàn)狀抗菌藥物臨床應用的管理各類抗菌藥物的主要特點抗菌藥物的規(guī)范應用主要內(nèi)容抗菌藥物應用現(xiàn)狀最基本原則是感染性疾病嗎？何處感染？何種細菌病原？感染程度？選擇哪種抗菌藥物？最基本原則是感染性疾病嗎？用藥指征治療性用藥起點——感染標志，臨床指征、病原體指征預防性用藥起點——感染傾向，即感染高危人群：■圍手術(shù)期■易發(fā)生內(nèi)源性自發(fā)感染（肝硬化腹水）等用藥指征治療性用藥起點——感染標志，臨床指征、病原體指征確定是否病原菌感染感染標志

全身炎癥反應：體溫、心率、呼吸、血白細胞數(shù)及分類兩項以上異常，每項都不特異。局部表現(xiàn)：紅、腫、熱、痛、膿性物、影像學表現(xiàn)。臟器功能受損：被感染部位或遠離部位（重癥）除外其它原因：中毒、免疫病、壞死吸收、惡性腫瘤、藥物熱、應激反應等病原學檢查：在抗生素治療前盡快采集病原學檢測標本，包括血標本、感染部位相應體液或分泌物標本及可能有意義的其他標本確定是否病原菌感染感染標志如何鑒別藥物熱

臨床中的發(fā)熱原因很多，如腫瘤、大型手術(shù)應激、藥物熱等，藥物熱大約占15-20%。這些發(fā)熱不是細菌感染，不需要抗菌治療。藥物熱具有如下特點：1.每天在同一時間發(fā)熱，最高體溫一般在傍晚到夜里；2.反映炎癥反應的指標-CRP固定不變；3.盡管發(fā)熱，但患者一般狀況良好；4.一般停用懷疑藥物后48-72小時內(nèi)退熱。如何鑒別藥物熱臨床中的發(fā)熱原因很多，如腫瘤、大型手術(shù)應激、何處感染：定位絕大多數(shù)細菌感染應當能查到相應感染部位除注意常見部位外，亦要注意隱秘部位；“什么部位”都沒有時腸道、腹腔可能大何處感染：定位絕大多數(shù)細菌感染應當能查到相應感染部位何種細菌部位能夠決定病原體種類類型。

骨髓炎：<4歲：金葡、鏈球菌、G-菌；>4歲和成人：G-菌罕見

中樞：肺炎鏈、腦膜炎雙球、結(jié)核、葡萄球菌

口腔與鼻竇：厭氧菌占多數(shù)。

腹腔：各種陰性桿菌占優(yōu)勢，主要包括大腸埃希菌、銅綠假單胞菌等，?；旌蠀捬蹙腥?/p>

膽道：G-、腸球菌

泌尿系：主要為大腸埃希菌

皮膚與體表軟組織：葡萄球菌為主。

血流：G﹢菌更多見何種細菌部位能夠決定病原體種類類型。制定用藥方案藥物的選擇、用藥用量、用藥途徑、用藥療程、是否需要聯(lián)合用藥、藥物的不良反應及禁忌癥需要重點考慮的：①藥物在不同組織的分布：顱腦、皮膚軟組織、呼吸系統(tǒng)、胰腺、肝膽、泌尿道、骨骼與關節(jié)②抗菌藥的PK/PD特點：MIC、PAE③由抗菌藥物治療引起的細菌生態(tài)學損害及不良反應，包括：篩選、誘導出耐藥菌株，促進定植以及增加感染菌株致病能力，不良反應制定用藥方案藥物的選擇、用藥用量、用藥途徑、用藥療程、是否需藥物選擇根據(jù)致病菌選擇肺炎鏈球菌：青霉素；頭孢三/四、碳青霉烯類、糖肽類、喹諾酮類流感嗜血桿菌：氨芐西林、阿莫西林、頭孢二/三、喹諾酮類、碳青霉烯類、TMP/SMZ金黃色葡萄球菌：耐酶青霉素、頭孢一、克林、喹諾酮類、碳青霉烯類、糖肽類大腸埃希菌：內(nèi)酰胺類、喹諾酮類、氨基糖苷類、糖肽類肺炎克雷伯菌：頭孢三、喹諾酮類、抗假單胞青霉素/氨基糖苷、碳青霉烯類、氨曲南藥物選擇根據(jù)致病菌選擇藥物選擇根據(jù)致病菌選擇胞內(nèi)繁殖的病原體（結(jié)核分枝桿菌、衣原體、支原體）：大環(huán)內(nèi)酯類藥物、第三代氟喹諾酮類弓形體：大環(huán)內(nèi)酯類藥物銅綠假單胞菌：抗假單胞青霉素/頭孢三/氨基糖苷類、碳青霉烯類、喹諾酮類、頭孢四、氨曲南藥物選擇根據(jù)致病菌選擇藥物選擇根據(jù)感染部位選擇流感嗜血桿菌：腦膜炎：頭孢噻肟、頭孢曲松其他部位：頭孢二、阿莫西林克拉維酸、氨芐西林舒巴坦大腸埃希菌：尿路感染：口服喹諾酮類分泌物、肺部等局部感染：二代頭孢及其復方制劑腦膜炎：頭孢三、碳青霉烯類血流感染：碳青霉烯類銅綠假單胞菌：局部感染：單用；血流感染：聯(lián)合用藥導管相關血流感染：選用萬古霉素，替考拉寧無效藥物選擇根據(jù)感染部位選擇用藥方案劑量：較大劑量：重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達到部位的感染（如CNS）較小劑量：單純性下尿路感染

首次加倍：磺胺藥、利奈唑胺療程：用藥＞15日：感染性心內(nèi)膜炎、慢性骨髓炎（4～

6W）、前列腺炎；尿道感染：7～14d、下呼吸道感染：7～14d、胃腸感染：3～5d、自發(fā)性腹膜炎：

5～10d時辰：