食品生產(chǎn)加工小作坊登記備案申 請(qǐng) 表產(chǎn)品種類(lèi)及名稱(chēng)小作坊名稱(chēng)生產(chǎn)地址聯(lián)系人申請(qǐng)性質(zhì)□首次□延續(xù)□變更聯(lián)系電話申請(qǐng)時(shí)間年月日食品生產(chǎn)加工小作坊登記備案申請(qǐng)表小作坊名稱(chēng)（營(yíng)業(yè)執(zhí)照名稱(chēng)或預(yù)先核準(zhǔn)名稱(chēng)）營(yíng)業(yè)執(zhí)照編號(hào)（或核準(zhǔn)單編號(hào)）產(chǎn)品種類(lèi)及名稱(chēng)申請(qǐng)性質(zhì)

√首次

□延續(xù)

□變更登記備案決定書(shū)編號(hào)

（延續(xù)申請(qǐng)時(shí)填寫(xiě)）法人代表或負(fù)責(zé)人固定資產(chǎn)（現(xiàn)值）日產(chǎn)量產(chǎn)品執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)系人

萬(wàn)元kg

XX建筑面積日銷(xiāo)售額總?cè)藬?shù)聯(lián)系

平方米萬(wàn)元人銷(xiāo)售去向本申請(qǐng)人承諾：愿意對(duì)申請(qǐng)材料內(nèi)容真實(shí)性負(fù)責(zé)，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。申請(qǐng)人簽名（蓋章） ：申請(qǐng)日期：食品藥品監(jiān)督管理局受理意見(jiàn)

年 月 日經(jīng)辦人：年 月 日（印章）食品藥品監(jiān)督管理局審查意見(jiàn)□經(jīng)審查符合條件，登記備案決定書(shū)編號(hào)：□經(jīng)審查不符合條件，不予登記備案。負(fù)責(zé)人：年 月 日（印章）填寫(xiě)說(shuō)明1．填寫(xiě)的內(nèi)容應(yīng)實(shí)事求是，不得弄虛作假。2．用鋼筆填寫(xiě)或打印，要求字跡工整清晰。3．申請(qǐng)人署名、印章的名稱(chēng)應(yīng)與工商行政管理部門(mén)登記注冊(cè)或預(yù)先核準(zhǔn)的名稱(chēng)一致（印章復(fù)印無(wú)效）。4．申請(qǐng)人應(yīng)出具當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)政府、街道辦事處的食品安全排查登記證明。5．產(chǎn)品種類(lèi)及名稱(chēng)規(guī)X填寫(xiě)方式為：種類(lèi)（具體名稱(chēng)）。6．銷(xiāo)售去向按照小作坊實(shí)際產(chǎn)品銷(xiāo)售區(qū)域，填寫(xiě)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道或集貿(mào)市場(chǎng)等內(nèi)容。7．食品生產(chǎn)加工小作坊申請(qǐng)備案登記時(shí)，應(yīng)當(dāng)攜帶有關(guān)材料原件（有關(guān)證明、證書(shū)、執(zhí)照），并遞交復(fù)印件各1份。食品生產(chǎn)加工小作坊登記備案所需提供材料清單食品生產(chǎn)加工小作坊辦理生產(chǎn)登記備案時(shí)，應(yīng)填寫(xiě)《食品生產(chǎn)加工小作坊登記備案申請(qǐng)書(shū)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《申請(qǐng)書(shū)》），同時(shí)提供下列材料，：（一）食品生產(chǎn)加工小作坊登記備案申請(qǐng)書(shū)；（二）開(kāi)辦者的XX（明）原件及復(fù)印件；（三）從業(yè)人員健康證明原件及復(fù)印件；（四）原輔材料、使用食品添加劑、檢驗(yàn)?zāi)芰?、銷(xiāo)售去向等情況的說(shuō)明材料；（五）執(zhí)行的國(guó)家食品安全標(biāo)準(zhǔn)、地方標(biāo)準(zhǔn)；（六）食品生產(chǎn)加工小作坊質(zhì)量安全承諾書(shū)；（七）生產(chǎn)加工固定場(chǎng)所所有權(quán)或者使用權(quán)證明材料；（八）與生產(chǎn)加工的食品品種、數(shù)量相適應(yīng)的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)設(shè)備或者設(shè)施清單；（九）設(shè)備布局平面圖和工藝流程圖；（十）食品安全管理人員和食品安全管理規(guī)章制度文本；（十一）已辦理的營(yíng)業(yè)執(zhí)照或企業(yè)（個(gè)體）名稱(chēng)預(yù)先核準(zhǔn)通知書(shū)；（十二）近期（1個(gè)月以內(nèi)）法定檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)出具的食品全項(xiàng)目檢驗(yàn)報(bào)告；申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)對(duì)所提交材料的真實(shí)性、合法性、有效性負(fù)責(zé)，并在申請(qǐng)材料上簽字確認(rèn)。從業(yè)人員一覽表序XX XX號(hào) 性別 年齡 崗位 文化程度 健康證號(hào)號(hào)生產(chǎn)設(shè)備、設(shè)施一覽表序名稱(chēng)規(guī)格型號(hào)數(shù)完好生產(chǎn)廠家生產(chǎn)購(gòu)置號(hào)量狀態(tài)日期日期原輔材料、食品添加劑、包裝材料一覽表序名稱(chēng)規(guī)格型號(hào)年需要量執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)生產(chǎn)廠家及號(hào)（單位）生產(chǎn)許可證編號(hào)注：如原材料為納入生產(chǎn)許可證管理的產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)使用獲證企業(yè)的產(chǎn)品，并在表中填寫(xiě)原材料提供企業(yè)的生產(chǎn)許可證編號(hào)。食品生產(chǎn)加工小作坊質(zhì)量安全承諾書(shū)為確保食品質(zhì)量安全，保障消費(fèi)者的身體健康和生命安全，本作坊X重承諾如下：一、生產(chǎn)加工環(huán)境、生產(chǎn)條件、從業(yè)人員等達(dá)到食品質(zhì)量安全基本要求；二、不使用非食品原料生產(chǎn)食品，不添加食品添加劑以外的化學(xué)物質(zhì)和其他可能危害人體健康物質(zhì)，不濫用食品添加劑，不用回收食品作為原料生產(chǎn)食品；三、不生產(chǎn)銷(xiāo)售致病性微生物、農(nóng)藥殘留、獸藥殘留、重金屬、污染物質(zhì)以及其他危害人體健康的物質(zhì)含量超過(guò)食品安全標(biāo)準(zhǔn)限量的食品；四、不生產(chǎn)銷(xiāo)售腐敗變質(zhì)、油脂酸敗、霉變生蟲(chóng)、污穢不潔、混有異物、摻假摻雜、感官性狀異常及超過(guò)保質(zhì)期的食品；五、不使用未經(jīng)動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)檢疫或者檢疫不合格的肉類(lèi)生產(chǎn)食品；不用病死、毒死或者死因不明的禽、畜、獸、水產(chǎn)動(dòng)物肉類(lèi)及其制品生產(chǎn)食品；六、從事已登記備案的食品種類(lèi)的生產(chǎn)加工，不生產(chǎn)銷(xiāo)售未登記備案的食品。七、生產(chǎn)加工的食品在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街辦X圍內(nèi)銷(xiāo)售，不進(jìn)入食堂及連鎖店、超市、商場(chǎng)、批發(fā)市場(chǎng)等場(chǎng)所銷(xiāo)售。八、不生產(chǎn)銷(xiāo)售其它不符合食