長(zhǎng)沙市醫(yī)療保險(xiǎn)

協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)考核細(xì)則

2016年3月考核評(píng)分

采取日常監(jiān)管考核、基金智能審核系統(tǒng)考核、年終指標(biāo)考核相結(jié)合的方式，各項(xiàng)均按百分制記分。

協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核總分=日常監(jiān)管考核得分×60%+審核系統(tǒng)考核得分×20%+年終指標(biāo)考核得分×20%?？己私Y(jié)果協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核總分與兌付醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金掛鉤。1、得分90分及以上，兌付100%的保證金，通報(bào)表?yè)P(yáng)；2、得分80分至89分，兌付80%的保證金；3、得分70分至79分，兌付70%的保證金；4、得分60分至69分，兌付60%的保證金；5、得分50分至59分，兌付40%的保證金；6、得分30分至49分，兌付20%的保證金；7、得分不滿30分的，不兌付保證金，并提出警告，給予通報(bào)批評(píng)。醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理（40分）編號(hào)考核內(nèi)容評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1無(wú)掛床住院、冒名頂替，無(wú)虛造費(fèi)用、虛假住院等違規(guī)行為掛床住院，每例扣5分；冒名頂替、虛造費(fèi)用，每例扣10分；虛假住院，每例扣20分2嚴(yán)格掌握入院指征，不得拒收符合住院條件的參保人員違反本條，每例扣10分3不得將病種分值、單病種包干費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)和家庭病床包干費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)作為病人費(fèi)用限額執(zhí)行，無(wú)分解住院和催趕病人的現(xiàn)象，不得要求參保人員在門診或另設(shè)自付帳號(hào)交費(fèi)違反本條，每例扣5分4不得升級(jí)診斷、高套病種分值違反本條，每例扣5分醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理（40分）編號(hào)考核內(nèi)容評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)5嚴(yán)格把握醫(yī)療保險(xiǎn)政策，不得將不符合醫(yī)保政策范圍的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷違反本條，每例扣5分6不得擅自減免參保人員自付費(fèi)用，不得有誘導(dǎo)參保人員住院的行為違反本條，每例扣5分7嚴(yán)格執(zhí)行單病種包干結(jié)算政策違反本條，每例扣2分8住院前72小時(shí)內(nèi)的不間斷的急診搶救費(fèi)用（同一家醫(yī)院）必須納入住院費(fèi)用結(jié)算違反本條，每例扣2分藥品及診療項(xiàng)目管理（25分）編號(hào)考核內(nèi)容評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)9藥品及診療項(xiàng)目的使用必須嚴(yán)格按照“三個(gè)目錄”規(guī)定執(zhí)行違反本條，違約違規(guī)金額每100元扣1分10藥品及診療項(xiàng)目的使用符合“四吻合”原則：即住院醫(yī)囑、治療單、住院費(fèi)用明細(xì)清單、病程記錄相吻合違反本條，違約違規(guī)金額每100元扣1分11治療期間用藥連續(xù)，藥物轉(zhuǎn)換合理，無(wú)重復(fù)用藥、超量用藥及開具與病種無(wú)關(guān)藥品的現(xiàn)象違反本條，違約違規(guī)金額每100元扣1分12診療項(xiàng)目必須與疾病相符，檢查結(jié)果必須有相應(yīng)的分析及處理違反本條，每例扣2分藥品及診療項(xiàng)目管理（25分）編號(hào)考核內(nèi)容評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)13使用內(nèi)置材料必須與診療項(xiàng)目相符，有嚴(yán)格的使用指征，并履行相應(yīng)的審批手續(xù)違反本條，違約違規(guī)金額每100元扣1分14出院帶藥情況必須在醫(yī)囑及出院記錄中詳細(xì)記錄，出院帶藥（限口服藥）不超過(guò)4種，急性病不超過(guò)7天的量，慢性病不超過(guò)15天的量，不得帶檢查和治療項(xiàng)目出院違反本條，違約違規(guī)金額每100元扣1分15特殊病種門診實(shí)行按批準(zhǔn)病種用藥，無(wú)超量開藥（不超過(guò)1個(gè)月的用量）、無(wú)開處與特門批準(zhǔn)病種無(wú)關(guān)的藥物和診療項(xiàng)目違反本條，違約違規(guī)金額每100元扣1分信息管理傳輸及財(cái)務(wù)管理（15分）編號(hào)考核內(nèi)容評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)18建立信息安全管理制度。不得泄漏醫(yī)保信息系統(tǒng)中參保人員個(gè)人隱私信息；接入市醫(yī)保局域網(wǎng)的設(shè)備不得再次接入Internet或其他不安全網(wǎng)絡(luò)；不得對(duì)中心服務(wù)器進(jìn)行惡意掃描或攻擊違反本條，扣5分19實(shí)現(xiàn)HIS系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)對(duì)接，參保患者的費(fèi)用信息必須通過(guò)接口進(jìn)行數(shù)據(jù)傳輸，但不得有多個(gè)不同接口程序版本切換管理的情況違反本條，扣5分20不得擅自在后臺(tái)修改醫(yī)院本地醫(yī)保數(shù)據(jù)庫(kù)違反本條，扣5分21要準(zhǔn)確上傳參?；颊叩穆?lián)系電話、出院診斷、住院床位號(hào)、病區(qū)科室、主治（處方）醫(yī)生、死亡信息等信息，并與對(duì)接好的HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)保持一致違反本條，每例扣1分病案檔案管理（10分）編號(hào)考核內(nèi)容評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)27病案資料必須連續(xù)完整，能真實(shí)反映醫(yī)療行為及醫(yī)療內(nèi)容全貌違反本條，每例扣2分28特殊病種門診必須建立全面系統(tǒng)的原始檔案，保管好相應(yīng)的憑證資料備查違反本條，每例扣2分29兩次住院間隔小于28天的必須嚴(yán)格審批程序，并存有書面手續(xù)備查違反本條，每例扣2分30嚴(yán)格意外傷害審批流程，且門急診資料、意外傷害審批表等審批資料必須妥善歸檔備查違反本條，每例扣2分長(zhǎng)沙市醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終考核指標(biāo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)考核內(nèi)容考核指標(biāo)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)明二級(jí)住院患者抗菌藥物使用率（住院患者使用抗菌藥物的人次/總出院人次）≤60%每高于一個(gè)百分點(diǎn)，扣2分其中綜合醫(yī)院、兒童醫(yī)院、婦產(chǎn)醫(yī)院不超過(guò)60%，口腔醫(yī)院不超過(guò)70%，腫瘤醫(yī)院不超過(guò)40%，精神病醫(yī)院不超過(guò)5%藥品比例（藥品費(fèi)用/總費(fèi)用）≤50%每高于一個(gè)百分點(diǎn)，扣2分

化驗(yàn)檢查比例(化驗(yàn)檢查及特殊檢查費(fèi)用之和/總費(fèi)用）≤20%每高于一個(gè)百分點(diǎn)，扣2分

長(zhǎng)沙市醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終考核指標(biāo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)考核內(nèi)容考核指標(biāo)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)明一級(jí)住院患者抗菌藥物使用率（住院患者使用抗菌藥物的人次/總出院人次）≤60%每高于一個(gè)百分點(diǎn)，扣2分其中綜合醫(yī)院、兒童醫(yī)院、婦產(chǎn)醫(yī)院不超過(guò)60%，口腔醫(yī)院不超過(guò)70%，腫瘤醫(yī)院不超過(guò)40%，精神