指導(dǎo)者：沈年漢小班制生物化學(xué)PBL教學(xué)——討論課

患者，女性，55歲，農(nóng)民。因反復(fù)發(fā)作性昏迷半年，今發(fā)作7小時入院?；颊哂诮衲?月12日凌晨5時出現(xiàn)意識喪失，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予輸液，約4小時后清醒，醒后患者未訴不適，照常勞動與生活。8月和10月25日也發(fā)生類似現(xiàn)象各1次，經(jīng)休息6小時后轉(zhuǎn)輕。于12月7日進城，次日晨4時又發(fā)現(xiàn)其昏迷，經(jīng)觀察7小時后未清醒送入醫(yī)院，以“昏迷”收入院。

第一部分

Keyword:反復(fù)發(fā)作性昏迷主要討論要點：

昏迷的原因

?問題：1.有什么原因可造成患者出現(xiàn)反復(fù)性昏迷？

追問病史，患者來自血吸蟲病區(qū)，3年前因脾臟腫大行脾切除；每次發(fā)病前均有進食高蛋白食物史但未引起重視，本次發(fā)病前在親戚家中食雞蛋2個，烤鴨約300克以及少量豬肉等。Keyword:血吸蟲病區(qū)

脾臟腫大行脾切除

有進食高蛋白食物史主要討論要點：以上三者與昏迷關(guān)系問題：1.昏迷與攝入高蛋白食物有關(guān)嗎？

2．血吸蟲感染與腦昏迷有關(guān)聯(lián)？

3.

脾臟腫大及脾切除一般與哪些疾病有關(guān)？

4．如果該患者是你的病人，你是怎么診斷，還需要了解哪些信息及檢查？

Keyword:中度昏迷

肝病面容

黃染

蜘蛛痣

移動性濁音（+）

凹陷性水腫問題：

1.

如何解釋以上陽性體征？支持診斷假設(shè)或排除其它疾病。

體格檢查：體溫38.0℃，心率90次/分，呼吸24次/分，血壓120/71mmHg。中度昏迷，無癱瘓征，腱反射減弱，病理反射及腦膜刺激征陰性。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑0.4cm，對光反射存在，肝病面容，鞏膜及皮膚中度黃染，頸部有蜘蛛痣。上腹偏左可見一縱行手術(shù)疤痕，肝未觸及，移動性濁音（+），腸鳴音弱，2次/分。雙下肢膝以下凹陷性水腫，立即使用甘露醇250ml靜脈滴注及輸液，約3小時后患者清醒。醒后檢查其記憶力、判斷力、計算力等均正常。

第二部分

主要討論要點：以上實驗室指標(biāo)說明什么問題問題：1.化驗檢查有何意義？支持以上診斷假設(shè)或排除其它疾病？

2．高血氨形成原因？黃疸如何產(chǎn)生？

3．肝臟在物質(zhì)代謝中有何作用？

4.肝硬化的表現(xiàn)有哪些？可并發(fā)哪些疾病及機制？

其診斷依據(jù)是什么？

5.肝性腦病的誘因、病因有那些？其發(fā)病機制是什么？其診斷依據(jù)是什么？

輔助檢查：頭顱CT檢查無異常。腦電檢測可大部分導(dǎo)聯(lián)散在性慢波，偶有三相波。心電檢測無異常。B超檢查提示血吸蟲性肝纖維化。血氨

150umol/L，膽紅素

52.7μmol/L。凝血酶原時間測定18.00秒，谷丙轉(zhuǎn)氨酶

135IU/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶96IU/L，甲胎蛋白3.84ng/ml。血清蛋白測定：總蛋白69.1g/L，白蛋白27.7g/L，球蛋白41.4g/L，白球比0.7。1．如何解釋以上陽性體征？支持診斷假設(shè)或排除其它疾病。2．化驗檢查有何意義？支持以上診斷假設(shè)或排除其它疾??？3．高血氨形成原因？黃疸如何產(chǎn)生？4．肝臟在物質(zhì)代謝中有何作用？5.肝硬化的表現(xiàn)有哪些？可并發(fā)哪些疾病及機制？

其診斷依據(jù)是什么？6.肝性腦病的誘因、病因有那些？其發(fā)病機制是什么？其診斷依據(jù)是什么？第二部分相關(guān)問題

（大家課后查閱資料、下次課發(fā)言)下次課討論內(nèi)容：1．肝性腦病治療原則與預(yù)防措施有那些？2．治療藥物作用機制有那些？3．肝性腦病患者為何要灌腸、限制蛋白質(zhì)攝入主要討論要點：肝硬化、肝性腦病治療原則、預(yù)防措施及預(yù)后。治療藥物種類及作用機制。肝硬化、肝性腦病患者飲食生活注意事項？問題：1．肝性腦病治療原則與預(yù)防措施有那些？

2．治療藥物作用機制有那些？

3．肝性腦病患者為何要灌腸、限制蛋白質(zhì)攝入

經(jīng)我科診斷為“肝硬化失代償期肝性腦病”，予以降血氨、灌腸、護肝等對癥支持治療（瑞苷降血氨，天晴甘美、凱西萊保肝），同時限制蛋白質(zhì)攝入