急性腸梗阻急診科急性腸梗阻急診科主要內(nèi)容1.病因和分類2.病理生理3.臨床表現(xiàn)4.診斷5.治療6.臨床病例主要內(nèi)容1.病因和分類定義

任何原因引起的腸內(nèi)容物不能正常運行，順利通過腸道時，稱為腸梗阻腸梗阻復雜多變，四大急腹癥之一定義

任何原因引起的腸內(nèi)容物不能正常運行，順利通過腸道時，稱腸梗阻的分類腸梗阻病因血運程度部位病程急性腸梗阻慢性完全性不完全性單純性絞窄性腸梗阻高位腸梗阻低位腸梗阻機械性腸梗阻動力性腸梗阻血運性腸梗阻各類腸梗阻可以轉(zhuǎn)化如單純性→絞窄性注意！腸梗阻的分類腸梗阻病因血運程度部位病程急性腸梗阻完全性單純性病因和分類按發(fā)病原因1.機械性腸梗阻：最常見，凡由于種種原因引起的腸腔變狹小，因而使腸內(nèi)容通過障礙。①腸壁病變:如先天性腸道閉鎖、狹窄、腫瘤、套疊、炎癥等;②腸管受壓:如粘連帶、腸管扭轉(zhuǎn)、嵌頓疝、腫瘤壓迫等;③腸腔堵塞:如蛔蟲團、糞塊、膽石、異物等。病因和分類按發(fā)病原因腸管堵塞

蛔蟲導致的腸梗阻腸管堵塞蛔蟲導致的腸梗阻腸腔受壓嵌頓疝導致的腸梗阻粘連帶壓迫導致腸腔受壓嵌頓疝導致的腸梗阻粘連帶壓迫導致腸壁病變炎癥引起的腸梗阻腸壁腫瘤導致的腸梗阻腸壁病變炎癥引起的腸梗阻腸壁腫瘤導致的腸梗阻2.動力性腸梗阻：由于神經(jīng)抑制或毒素刺激導致腸壁肌肉運動紊亂，致使腸內(nèi)容物不能運行，分為麻痹性和痙攣性兩類。麻痹性腸梗阻多見，是腸管失去蠕動功能，可以發(fā)生在急性彌漫性腹膜炎、腹部大手術(shù)后，腹膜后血腫、腹部創(chuàng)傷。痙攣性是由于腸壁肌肉過度、持續(xù)收縮所致，比較少見，如慢性鉛中毒、急性腸炎等2.動力性腸梗阻：由于神經(jīng)抑制或毒素刺激導致腸壁肌肉運動紊3.血運性腸梗阻：腸系膜血管發(fā)生血栓或栓塞，引起腸管血液循環(huán)障礙，導致腸麻痹，失去蠕動功能，腸內(nèi)容物不能運行。隨著人口老齡化、動脈硬化等疾病增多，現(xiàn)臨床已不屬少見。3.血運性腸梗阻：腸系膜血管發(fā)生血栓或栓塞，引起腸管血液循分為單純性與絞窄性，如腸壁血運正常，僅內(nèi)容物不能通過，稱為單純性腸梗阻而伴有腸壁血運障礙的腸梗阻，如腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊等常合并腸系膜血管受壓稱為絞窄性腸梗阻，后者如不及時解除、將迅速導致腸壁壞死、穿孔、嚴重的腹腔感染、死亡率相當高按局部病變分為單純性與絞窄性，如腸壁血運正常，僅內(nèi)容物不能通過，稱為單可分為高位腸梗阻、低位小腸梗阻和結(jié)腸梗阻。如果一段腸袢兩端均受壓造成梗阻又稱之為閉袢型腸梗阻，結(jié)腸梗阻由于回盲瓣的存在也可稱為閉袢型腸梗阻。這類梗阻腸腔內(nèi)容物不能上下運行，造成腸腔高度膨脹，腸壁薄、張力大，容易發(fā)生腸壁壞死、穿孔。因此，閉袢型腸梗阻需緊急處理。按梗阻部位可分為高位腸梗阻、低位小腸梗阻和結(jié)腸梗阻。如果一段腸袢兩端均（四）按梗阻程度：部分性與完全性腸梗阻（五）按發(fā)病緩急：慢性與急性腸梗阻腸梗阻是處在不斷地發(fā)展之中，在一定條件下可以轉(zhuǎn)化。腸梗阻不能得到及時適當?shù)奶幚?，病情可迅速發(fā)展、加重、單純性可變?yōu)榻g窄性，不完全可變成完全性，機械性可變?yōu)槁楸孕裕ㄋ模┌垂Ｗ璩潭龋翰糠中耘c完全性腸梗阻腸梗阻是處在不斷地發(fā)展主要病理生理變化有腸膨脹和腸壞死，體液喪失和電解質(zhì)紊亂，感染和毒素1.腸腔膨脹、積氣積液：腸梗阻后梗阻以上的腸腔內(nèi)積聚了大量的氣體和體液，這時腸內(nèi)壓增高，使腸管擴張，腹部膨脹病理生理主要病理生理變化有腸膨脹和腸壞死，體液喪失和電解質(zhì)紊亂，感染腸梗阻時，一方面因腸壁靜脈受壓，消化液吸收減少，另一方面腸內(nèi)壓增高可以刺激腸粘膜，促使腺體分泌更多的消化液此外，腸內(nèi)壓增高壓迫腸壁靜脈使其回流受到障礙，加上缺氧使毛細血管通透性增高，大量液體滲入腹腔和腸腔。進而腹脹使腹壓上升，膈肌升高，腹式呼吸減弱，影響下腔靜脈回流，導致呼吸、循環(huán)功能障礙腸梗阻時，一方面因腸壁靜脈受壓，消化液吸收減少，另一方面腸內(nèi)2.體液喪失、水電解質(zhì)紊亂，酸堿失衡胃腸道的分泌液每日約為8000ml，在正常情況下絕大部分被再吸收。急性腸梗阻病人，由于不能進食及頻繁嘔吐，大量丟失胃腸道液，使水分及電解質(zhì)大量丟失，尤以高位腸梗阻為甚。低位腸梗阻時，則這些液體不能被吸收而潴留在腸腔內(nèi)，等于丟失體外。另外，腸管過度膨脹，影響腸壁靜脈回流，使腸壁水腫和血漿向腸壁、腸腔和腹腔滲出。如有腸絞窄存在，更丟失大量液體。2.體液喪失、水電解質(zhì)紊亂，酸堿失衡3.感染和毒血癥

梗阻以上的腸液因在腸腔停滯過久，發(fā)酵，加上腸腔內(nèi)細菌數(shù)量顯著增多，腐敗作用加強，生成許多毒性產(chǎn)物。腸管極度膨脹，尤其腸管絞窄時，腸管失去活力，毒素和細菌可通過腸壁到腹腔內(nèi)，引起腹膜炎，又可通過腹膜吸收，進入血液，產(chǎn)生嚴重的毒血癥甚至發(fā)生中毒性休克。3.感染和毒血癥NONO腸梗阻臨床表現(xiàn)四大癥狀痛、嘔、脹、閉癥狀全身情況腹部體征體征化驗檢查X線檢查輔助檢查腸梗阻臨床表現(xiàn)四大癥狀痛、嘔、脹、閉癥狀全身情況腹部體征腸梗阻臨床表現(xiàn)癥狀Pain痛Vomitting嘔Distension脹Constipation閉腸梗阻臨床表現(xiàn)癥狀PainVomittingDistensi單純性機械性腸梗阻一般為陣發(fā)性劇烈絞痛，由于梗阻以上部位的腸管強烈蠕動所致。這類疼痛可有以下特點：①波浪式的由輕而重，然后又減輕，經(jīng)過一平靜期而再次發(fā)作;②腹痛發(fā)作時可感有氣體下降，到某一部位時突然停止，此時腹痛最為劇烈，然后有暫時緩解;③腹痛發(fā)作時可出現(xiàn)腸型或腸蠕動，病人自覺似有包塊移動;④腹痛時可聽到腸鳴音亢進，有時病人自己可以聽到。1.腹痛單純性機械性腸梗阻1.腹痛絞窄性腸梗阻由于有腸管缺血和腸系膜的嵌閉，腹痛往往為持續(xù)性腹痛伴有陣發(fā)性加重，疼痛也較劇烈。有時腸系膜發(fā)生嚴重絞窄，可引起持續(xù)性劇烈腹痛，除腹痛外其他體征都不明顯，可以造成診斷上的困難。麻痹性腸梗阻腹痛往往不明顯，陣發(fā)性絞痛尤為少見。結(jié)腸梗阻除非有絞窄，腹痛不如小腸梗阻時明顯，一般為脹痛。絞窄性腸梗阻由于有腸管缺血和腸系膜的嵌閉，腹痛往往為持續(xù)嘔吐在梗阻后很快即可發(fā)生，在早期為反射性的，嘔吐物為食物或胃液。然后即進入一段靜止期，再發(fā)嘔吐時間視梗阻部位而定，如為高位小腸梗阻，靜止期短，嘔吐較頻繁，嘔吐物為胃液、十二指腸液和膽汁。如為低位小腸梗阻，靜止期可維持1～2天始再嘔吐，嘔吐物為帶臭味的糞樣物。如為絞窄性梗阻，嘔吐物可呈棕褐色或血性。結(jié)腸梗阻時嘔吐少見2.嘔吐嘔吐在梗阻后很快即可發(fā)生，在早期為反射性的，嘔吐物為食物或胃3.腹脹腹脹的程度與梗阻部位有關(guān)3.腹脹4.排便排氣停止在完全性梗阻發(fā)生后排便排氣即停止。在早期由于腸蠕動增加，梗阻以下部位殘留的氣體和糞便仍可排出，所以早期少量的排氣排便不能排除腸梗阻的診斷。在某些絞窄性腸梗阻如腸套疊、腸系膜血管栓塞或血栓形成，可自肛門排出血性液體或果醬樣便。4.排便排氣停止早期單純性腸梗阻，全身情況無明顯變化，后因嘔吐，水、電解質(zhì)紊亂，可出現(xiàn)脈搏細速、血壓下降、面色蒼白、眼球凹陷、皮膚彈性減退，四肢發(fā)涼等中毒和休克征象，尤其絞窄性腸梗阻更為嚴重體征早期單純性腸梗阻，全身情況無明顯變化，后因嘔吐，水、電解質(zhì)紊血紅蛋白值↑，血細胞比容↑尿比重↑，細胞、中性粒細胞↑血氣分析、血電解質(zhì)、尿素氮肌酐、嘔吐物、糞便化驗檢查血紅蛋白值↑，血細胞比容↑化驗檢查X線檢查腹部X線平片檢查對診斷有幫助，攝片時最好取直立位，如體弱不能直立可取左側(cè)臥位。在梗阻發(fā)生4～6小時后即可出現(xiàn)變化，可見到有充氣的小腸腸袢，而結(jié)腸內(nèi)氣體減少或消失?？漳c粘膜的環(huán)狀皺壁在空腸充氣時呈“魚骨刺”樣。較晚期時小腸腸袢內(nèi)有多個液面出現(xiàn)，典型的呈階梯狀X線檢查對一些診斷不明確、考慮有腹腔滲液的病人，可行診斷性腹穿。如抽出不凝固的血性液體，是絞窄性腸梗阻的表現(xiàn)嚴重腹脹及診斷明確者不宜做腹腔穿刺診斷性腹穿對一些診斷不明確、考慮有腹腔滲液的病腸梗阻的診斷高位性？低位性？5引起梗阻的原因？6完全性？不完全？4單純性？絞窄性？3機械性？動力性？2是否存在腸梗阻？1腸梗阻的診斷高位性？低位性？5引起梗阻的原因？6完全性？不完1.是否有腸梗阻存在

根據(jù)腹痛、嘔吐、腹脹、肛門停止排便和排氣，以及腸鳴音變化與X線檢查，腸梗阻的診斷一般不難

鑒別診斷：急性胃腸炎、暴發(fā)性食物中毒、心絞痛、過敏性紫瘢等1.是否有腸梗阻存在2.是機械性梗阻還是麻痹性梗阻?

前者多須手術(shù)，后者常不必手術(shù)，故鑒別十分重要。診斷機械性腸梗阻的主要依據(jù)是，陣發(fā)性腹痛，伴有腸鳴音亢進，腹部透視見擴大的腸腔內(nèi)有液平面；診斷麻痹性腸梗阻的主要依據(jù)是：持續(xù)性腹脹痛、腸鳴音消失、多有原發(fā)病因存在，X線檢查見全部小腸和結(jié)腸都均勻脹氣。2.是機械性梗阻還是麻痹性梗阻?前者多須手術(shù)，后者常絞窄性腸梗阻預后嚴重，必須手術(shù)治療，而單純性腸梗阻則可先用非手術(shù)治療。應懷疑為絞窄性腸梗阻：①腹痛劇烈，發(fā)作急驟，在陣發(fā)性疼痛間歇期，仍有持續(xù)性腹痛；②病程早期即出現(xiàn)休克，并逐漸加重，或經(jīng)抗休克治療后，改善不顯著；③腹膜刺激征明顯，體溫、脈搏和白細胞計數(shù)在觀察下有升高趨勢；④嘔吐出或自肛門排出血性液體，或腹腔穿刺吸出血性液體;⑤腹脹不對稱，腹部可觸及壓痛的腸袢。3.是單純性梗阻還是絞窄性梗阻

絞窄性腸梗阻預后嚴重，必須手術(shù)治療，而單純性腸梗阻則可先用非因為結(jié)腸梗阻可能為閉袢性，治療上胃腸減壓效果多不滿意，需盡早手術(shù)，故鑒別甚為重要。高位小腸梗阻，嘔吐出現(xiàn)較早而頻繁，水、電解質(zhì)與酸鹼平衡失調(diào)嚴重，腹脹不明顯；低位小腸梗阻，嘔吐出現(xiàn)晚，一次嘔吐量大，常有糞臭味，腹脹明顯。結(jié)腸梗阻的特點是，腹痛常不顯著，腹脹較早出現(xiàn)并位于腹周圍，嘔吐發(fā)生很遲，X線檢查結(jié)腸內(nèi)脹氣明顯，且在梗阻處突然中止，鋇灌腸可見梗阻部位。4.是小腸梗阻還是結(jié)腸梗阻因為結(jié)腸梗阻可能為閉袢性，治療上胃腸減壓效果多不滿意，需盡

部分性梗阻者，病情發(fā)展較慢，有排便、排氣；完全性梗阻，病情發(fā)展快而重，多無排便、排氣。5.是部分性還是完全性腸梗阻部分性梗阻者，病情發(fā)展較慢，有排便、排氣；完全性梗阻，病有時難以確定，應根據(jù)年齡、病史、癥狀、體征、輔助檢查等綜合分析。青年人在劇烈運動后誘發(fā)的絞窄性腸梗阻，可能是小腸扭轉(zhuǎn)；老年人單純性梗阻，以結(jié)腸癌或糞塊堵塞多見。此外，應詳細檢查疝的好發(fā)部位，看有無嵌頓性疝；曾有手術(shù)、外傷或腹腔感染史者，多為粘連性腸梗阻所引起；有心臟病，應考慮腸系膜血管栓塞。6.梗阻的原因是什么有時難以確定，應根據(jù)年齡、病史、癥狀、體征、輔助檢查等綜合分腸梗阻的治療基礎(chǔ)治療解除梗阻腸梗阻的治療基礎(chǔ)治療解除梗阻基礎(chǔ)療法胃腸減壓、補充水、電解質(zhì)、糾正酸中毒、輸血、抗感染、抗休克是治療腸梗阻的基本方法，也是提高療效和保證手術(shù)安全的重要措施?；A(chǔ)療法胃腸減壓、補充水、電解質(zhì)、糾正酸中毒、輸血、抗感染、不論采用手術(shù)和非手術(shù)治療，糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡是極重要的措施。單純性腸梗阻早期，上述生理紊亂較易糾正。而在單純性腸梗阻晚期和絞窄性腸梗阻，尚須輸給血漿、全血或血漿代用品，以補償喪失至腸腔或腹腔內(nèi)的血漿和血液。1.糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡不論采用手術(shù)和非手術(shù)治療，糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡是極重是治療腸梗阻的重要方法之一。通過胃腸減壓，吸出胃腸道內(nèi)的氣體和液體，可以減輕腹脹，降低腸腔內(nèi)壓力，減少腸腔內(nèi)的細菌和毒素，改善腸壁血循環(huán)，有利于改善局部病變和全身情況。胃腸減壓一般采用較短的單腔胃管。但對低位腸梗阻，可應用較長的雙腔M-A管，其下端帶有可注氣的薄膜囊，借腸蠕動推動氣囊將導管帶至梗阻部位，減壓效果較好。2.胃腸減壓是治療腸梗阻的重要方法之一。通過胃腸減壓，吸出胃腸道內(nèi)的氣體一般單純性腸梗阻可不應用，但對單純性腸梗阻晚期，特別是絞窄性腸梗阻以及手術(shù)治療的病人，應該使用。此外，還可應用鎮(zhèn)靜劑、解痙劑等一般對癥治療，止痛劑的應用則遵循急腹癥治療的原則。3.防治感染和毒血癥一般單純性腸梗阻可不應用，但對單純性腸梗阻晚期，特別是絞窄性可分手術(shù)治療和非手術(shù)治療兩大類1.手術(shù)治療：各種類型的絞窄性腸梗阻、腫瘤及先天性腸道畸形引起的腸梗阻，以及非手術(shù)治療無效的病人,適應手術(shù)治療。手術(shù)的原則和目的是：在最短手術(shù)時間內(nèi)，以最簡單的方法解除梗阻和恢復腸腔的通暢。具體手術(shù)方法要根據(jù)梗阻的病因、性質(zhì)、部位及全身情況而定。解除梗阻

可分手術(shù)治療和非手術(shù)治療兩大類解除梗阻對單純性小腸梗阻，一般應急取直接解除梗阻的原因，如松解粘連、切除狹窄腸段等，如不可能，則可將梗阻近、遠側(cè)腸袢做側(cè)側(cè)吻合手術(shù)，以恢復腸腔的通暢。(1)小腸梗阻對單純性小腸梗阻，一般應急取直接解除梗阻的原因，如松解粘連、對絞窄性小腸梗阻:應爭取在腸壞死以前解除梗阻，恢復腸管血液循環(huán)。正確判斷腸管的生機十分重要，如在解除梗阻原因后有下列表現(xiàn)。則說明腸管已無生機。①腸壁已呈暗黑色或紫黑色；

②腸壁已失去張力和蠕動能力，腸管呈麻痹，擴大、對刺激無收縮反應；

③相應的腸系膜終末小動脈無搏動。對絞窄性小腸梗阻:應爭取在腸壞死以前解除梗阻，恢復腸管血液結(jié)腸的血液供應也不如小腸豐富，容易引起腸壁血運障礙，且結(jié)腸內(nèi)細菌多，所以一期腸切除吻合，常不易順利愈合。因此，對單純性結(jié)腸梗阻，一般采用梗阻近側(cè)（盲腸或橫結(jié)腸）造瘺，以解除梗阻。如已有腸壞死，則宜切除壞死腸段并將斷端外置作造瘺術(shù)，等以后二期手術(shù)再解決結(jié)腸病變。急性結(jié)腸梗阻結(jié)腸的血液供應也不如小腸豐富，容易引起腸壁血運障礙，且結(jié)腸內(nèi)手術(shù)治療的目的和原則

在最短手術(shù)時間內(nèi)，以最簡單的方法解除梗阻或恢復腸腔的通暢。手術(shù)治療的目的和原則

在最短手術(shù)時間內(nèi)，以最簡單的方法手術(shù)方式

A.解除梗阻原因的術(shù)式如粘連松解術(shù)手術(shù)方式如腸切開取異物，腸扭轉(zhuǎn)復位術(shù)如腸切開取異物，腸扭轉(zhuǎn)復位術(shù)B.腸切除腸吻合術(shù)C.短路手術(shù)B.腸切除腸吻合術(shù)C.短路手術(shù)D.腸造口和腸外置術(shù)D.腸造口和腸外置術(shù)病例1現(xiàn)病史

患者5月27日晚7時進食后出現(xiàn)腹部疼痛不適，伴有嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，伴肛門停止排便排氣。無發(fā)熱，無腹瀉，無便血。來我院急診后，腹部平片提示腸梗阻。CT提示下腹部小腸擴張積液，系膜扭轉(zhuǎn)可能。予保守治療效果不明顯病例1現(xiàn)病史既往史1991年右乳MT手術(shù)，1992年子宮+雙附件切除術(shù)，2002年痔瘡手術(shù)外形：肥胖；胃腸型：未見

腹部觸診

肝臟肋下未捫及，脾臟肋下未捫及

腹?。喝彳?，壓痛：有，下腹部明顯

反跳痛：無，腫塊：未及

腹部叩診

：移動性濁音：無

腹部聽診；腸鳴音：減弱；氣過水音：無

直腸指檢

未及明顯異常既往史1991年右乳MT手術(shù)，1992年子宮+雙附件切除術(shù)，腹部X線6月2日腹部X線6月2日急性腸梗阻課件急性腸梗阻課件診斷：粘連性腸梗阻內(nèi)科保守治療無效，外科手術(shù)治療小腸部分切除術(shù)+復雜腸粘連松解術(shù)術(shù)后病理：粘膜慢性炎伴部分區(qū)粘膜層壞死，腸壁全層充血、出血，可符合腸梗阻組織學改變診斷：粘連性腸梗阻內(nèi)科保守治療無效，外科手術(shù)治療病例2老年男性，63歲因“陣發(fā)性腹痛、腹脹、排便停止7天，加重10小時”來院就診。現(xiàn)病史:7天前開始出現(xiàn)臍周絞痛、陣發(fā)性、伴有氣團竄動感，發(fā)作頻率和程度逐漸加重，癥狀可忍受，仍進食。10小時前出現(xiàn)惡心、嘔吐多次，排便停止，起先為胃內(nèi)容物，后為黃色腸內(nèi)容，有臭味，量約200ml，不含血性物質(zhì)。病例2老年男性，63歲既往史

糖尿病史10余年，胰島素治療，飲食控制不佳2014年4月因“膽囊結(jié)石”行腹腔鏡膽囊切除外科查體腹部膨隆，無胃腸型，無蠕動波，無腹壁靜脈曲張。上腹臍部見手術(shù)疤痕，愈合佳。全腹肌緊張，彌漫壓痛，輕度反跳痛。未觸及包塊，叩診鼓音，肝腎區(qū)無扣痛，移動濁音陰性。腸鳴音弱，2次/分，無氣過水音，有振水音。既往史輔助檢查腹部立位X線腹部臥位見弓形充氣擴張腸曲，立位見多個呈階梯狀排列液平

。－低位小腸梗阻輔助檢查腹部立位X線腹部臥位見弓形充氣擴張腸曲，立位見多個呈輔助檢查左側(cè)盆腔入口處降結(jié)腸乙狀結(jié)腸移行區(qū)管壁增厚，其以上結(jié)腸及低位腸梗阻梗阻點位于降結(jié)腸乙狀結(jié)腸移行區(qū)，建議增強檢查小腸積液、積氣擴張，腹腔臟器受推擠輔助檢查左側(cè)盆腔入口處降結(jié)腸乙狀結(jié)腸移行區(qū)管壁增厚，其以上結(jié)內(nèi)科保守治療效果不佳外科手術(shù)：小腸結(jié)腸廣泛擴張積氣積液，降結(jié)腸移行為乙狀結(jié)腸處變細，乙狀結(jié)腸以下見大量糞便，質(zhì)地硬，予以擴肛后，將該處糞便緩慢經(jīng)肛門擠出，經(jīng)肛門減壓出約3000ml糞水，仔細檢查腹腔、腸道，未及明顯腫塊，考慮糞石性腸梗阻，為防術(shù)后近期再次糞石性腸梗阻，遂將橫結(jié)腸脫出造瘺治療內(nèi)科保守治療效果不佳治療病例3中年男性，36歲因“陣發(fā)性腹痛伴停止排便排氣3天”入院現(xiàn)病史：3天前開始出現(xiàn)臍周絞痛，同時停止排氣排便。疼痛呈陣發(fā)性，伴有氣團竄動感，發(fā)作頻率和程度逐漸加重。2天前出現(xiàn)惡心，并嘔吐多次，起先為胃內(nèi)容物，后為黃色液體，每次約200ml-400ml不等，不含血性物質(zhì)，無發(fā)熱。病例3中年男性，36歲查體鞏膜皮膚無黃染，左鎖骨上淋巴結(jié)無腫大；腹部外形正常；未見胃腸型；腹式呼吸正常；肝臟肋下未捫及，脾臟肋下未捫及；腹肌柔軟，中上腹與右下腹輕度壓痛;無反跳痛；腫塊未及；移動性濁音（-）；腸鳴音消失。直腸指檢無腔內(nèi)異常。查體鞏膜皮膚無黃染，左鎖骨上淋巴結(jié)無腫大；腹部外形正常；未輔助檢查輔助檢查胸部CT：結(jié)腸梗阻，左側(cè)膈疝胸部CT：結(jié)腸梗阻，左側(cè)膈疝急性腸梗阻外科急腹癥常見病缺血性、絞窄性腸梗阻死亡率高腸梗阻動態(tài)演變內(nèi)科治療無效者，外科積極干預急性腸梗阻外科急腹癥常見病急性腸梗阻課件急性腸梗阻急診科急性腸梗阻急診科主要內(nèi)容1.病因和分類2.病理生理3.臨床表現(xiàn)4.診斷5.治療6.臨床病例主要內(nèi)容1.病因和分類定義

任何原因引起的腸內(nèi)容物不能正常運行，順利通過腸道時，稱為腸梗阻腸梗阻復雜多變，四大急腹癥之一定義

任何原因引起的腸內(nèi)容物不能正常運行，順利通過腸道時，稱腸梗阻的分類腸梗阻病因血運程度部位病程急性腸梗阻慢性完全性不完全性單純性絞窄性腸梗阻高位腸梗阻低位腸梗阻機械性腸梗阻動力性腸梗阻血運性腸梗阻各類腸梗阻可以轉(zhuǎn)化如單純性→絞窄性注意！腸梗阻的分類腸梗阻病因血運程度部位病程急性腸梗阻完全性單純性病因和分類按發(fā)病原因1.機械性腸梗阻：最常見，凡由于種種原因引起的腸腔變狹小，因而使腸內(nèi)容通過障礙。①腸壁病變:如先天性腸道閉鎖、狹窄、腫瘤、套疊、炎癥等;②腸管受壓:如粘連帶、腸管扭轉(zhuǎn)、嵌頓疝、腫瘤壓迫等;③腸腔堵塞:如蛔蟲團、糞塊、膽石、異物等。病因和分類按發(fā)病原因腸管堵塞

蛔蟲導致的腸梗阻腸管堵塞蛔蟲導致的腸梗阻腸腔受壓嵌頓疝導致的腸梗阻粘連帶壓迫導致腸腔受壓嵌頓疝導致的腸梗阻粘連帶壓迫導致腸壁病變炎癥引起的腸梗阻腸壁腫瘤導致的腸梗阻腸壁病變炎癥引起的腸梗阻腸壁腫瘤導致的腸梗阻2.動力性腸梗阻：由于神經(jīng)抑制或毒素刺激導致腸壁肌肉運動紊亂，致使腸內(nèi)容物不能運行，分為麻痹性和痙攣性兩類。麻痹性腸梗阻多見，是腸管失去蠕動功能，可以發(fā)生在急性彌漫性腹膜炎、腹部大手術(shù)后，腹膜后血腫、腹部創(chuàng)傷。痙攣性是由于腸壁肌肉過度、持續(xù)收縮所致，比較少見，如慢性鉛中毒、急性腸炎等2.動力性腸梗阻：由于神經(jīng)抑制或毒素刺激導致腸壁肌肉運動紊3.血運性腸梗阻：腸系膜血管發(fā)生血栓或栓塞，引起腸管血液循環(huán)障礙，導致腸麻痹，失去蠕動功能，腸內(nèi)容物不能運行。隨著人口老齡化、動脈硬化等疾病增多，現(xiàn)臨床已不屬少見。3.血運性腸梗阻：腸系膜血管發(fā)生血栓或栓塞，引起腸管血液循分為單純性與絞窄性，如腸壁血運正常，僅內(nèi)容物不能通過，稱為單純性腸梗阻而伴有腸壁血運障礙的腸梗阻，如腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊等常合并腸系膜血管受壓稱為絞窄性腸梗阻，后者如不及時解除、將迅速導致腸壁壞死、穿孔、嚴重的腹腔感染、死亡率相當高按局部病變分為單純性與絞窄性，如腸壁血運正常，僅內(nèi)容物不能通過，稱為單可分為高位腸梗阻、低位小腸梗阻和結(jié)腸梗阻。如果一段腸袢兩端均受壓造成梗阻又稱之為閉袢型腸梗阻，結(jié)腸梗阻由于回盲瓣的存在也可稱為閉袢型腸梗阻。這類梗阻腸腔內(nèi)容物不能上下運行，造成腸腔高度膨脹，腸壁薄、張力大，容易發(fā)生腸壁壞死、穿孔。因此，閉袢型腸梗阻需緊急處理。按梗阻部位可分為高位腸梗阻、低位小腸梗阻和結(jié)腸梗阻。如果一段腸袢兩端均（四）按梗阻程度：部分性與完全性腸梗阻（五）按發(fā)病緩急：慢性與急性腸梗阻腸梗阻是處在不斷地發(fā)展之中，在一定條件下可以轉(zhuǎn)化。腸梗阻不能得到及時適當?shù)奶幚?，病情可迅速發(fā)展、加重、單純性可變?yōu)榻g窄性，不完全可變成完全性，機械性可變?yōu)槁楸孕裕ㄋ模┌垂Ｗ璩潭龋翰糠中耘c完全性腸梗阻腸梗阻是處在不斷地發(fā)展主要病理生理變化有腸膨脹和腸壞死，體液喪失和電解質(zhì)紊亂，感染和毒素1.腸腔膨脹、積氣積液：腸梗阻后梗阻以上的腸腔內(nèi)積聚了大量的氣體和體液，這時腸內(nèi)壓增高，使腸管擴張，腹部膨脹病理生理主要病理生理變化有腸膨脹和腸壞死，體液喪失和電解質(zhì)紊亂，感染腸梗阻時，一方面因腸壁靜脈受壓，消化液吸收減少，另一方面腸內(nèi)壓增高可以刺激腸粘膜，促使腺體分泌更多的消化液此外，腸內(nèi)壓增高壓迫腸壁靜脈使其回流受到障礙，加上缺氧使毛細血管通透性增高，大量液體滲入腹腔和腸腔。進而腹脹使腹壓上升，膈肌升高，腹式呼吸減弱，影響下腔靜脈回流，導致呼吸、循環(huán)功能障礙腸梗阻時，一方面因腸壁靜脈受壓，消化液吸收減少，另一方面腸內(nèi)2.體液喪失、水電解質(zhì)紊亂，酸堿失衡胃腸道的分泌液每日約為8000ml，在正常情況下絕大部分被再吸收。急性腸梗阻病人，由于不能進食及頻繁嘔吐，大量丟失胃腸道液，使水分及電解質(zhì)大量丟失，尤以高位腸梗阻為甚。低位腸梗阻時，則這些液體不能被吸收而潴留在腸腔內(nèi)，等于丟失體外。另外，腸管過度膨脹，影響腸壁靜脈回流，使腸壁水腫和血漿向腸壁、腸腔和腹腔滲出。如有腸絞窄存在，更丟失大量液體。2.體液喪失、水電解質(zhì)紊亂，酸堿失衡3.感染和毒血癥

梗阻以上的腸液因在腸腔停滯過久，發(fā)酵，加上腸腔內(nèi)細菌數(shù)量顯著增多，腐敗作用加強，生成許多毒性產(chǎn)物。腸管極度膨脹，尤其腸管絞窄時，腸管失去活力，毒素和細菌可通過腸壁到腹腔內(nèi)，引起腹膜炎，又可通過腹膜吸收，進入血液，產(chǎn)生嚴重的毒血癥甚至發(fā)生中毒性休克。3.感染和毒血癥NONO腸梗阻臨床表現(xiàn)四大癥狀痛、嘔、脹、閉癥狀全身情況腹部體征體征化驗檢查X線檢查輔助檢查腸梗阻臨床表現(xiàn)四大癥狀痛、嘔、脹、閉癥狀全身情況腹部體征腸梗阻臨床表現(xiàn)癥狀Pain痛Vomitting嘔Distension脹Constipation閉腸梗阻臨床表現(xiàn)癥狀PainVomittingDistensi單純性機械性腸梗阻一般為陣發(fā)性劇烈絞痛，由于梗阻以上部位的腸管強烈蠕動所致。這類疼痛可有以下特點：①波浪式的由輕而重，然后又減輕，經(jīng)過一平靜期而再次發(fā)作;②腹痛發(fā)作時可感有氣體下降，到某一部位時突然停止，此時腹痛最為劇烈，然后有暫時緩解;③腹痛發(fā)作時可出現(xiàn)腸型或腸蠕動，病人自覺似有包塊移動;④腹痛時可聽到腸鳴音亢進，有時病人自己可以聽到。1.腹痛單純性機械性腸梗阻1.腹痛絞窄性腸梗阻由于有腸管缺血和腸系膜的嵌閉，腹痛往往為持續(xù)性腹痛伴有陣發(fā)性加重，疼痛也較劇烈。有時腸系膜發(fā)生嚴重絞窄，可引起持續(xù)性劇烈腹痛，除腹痛外其他體征都不明顯，可以造成診斷上的困難。麻痹性腸梗阻腹痛往往不明顯，陣發(fā)性絞痛尤為少見。結(jié)腸梗阻除非有絞窄，腹痛不如小腸梗阻時明顯，一般為脹痛。絞窄性腸梗阻由于有腸管缺血和腸系膜的嵌閉，腹痛往往為持續(xù)嘔吐在梗阻后很快即可發(fā)生，在早期為反射性的，嘔吐物為食物或胃液。然后即進入一段靜止期，再發(fā)嘔吐時間視梗阻部位而定，如為高位小腸梗阻，靜止期短，嘔吐較頻繁，嘔吐物為胃液、十二指腸液和膽汁。如為低位小腸梗阻，靜止期可維持1～2天始再嘔吐，嘔吐物為帶臭味的糞樣物。如為絞窄性梗阻，嘔吐物可呈棕褐色或血性。結(jié)腸梗阻時嘔吐少見2.嘔吐嘔吐在梗阻后很快即可發(fā)生，在早期為反射性的，嘔吐物為食物或胃3.腹脹腹脹的程度與梗阻部位有關(guān)3.腹脹4.排便排氣停止在完全性梗阻發(fā)生后排便排氣即停止。在早期由于腸蠕動增加，梗阻以下部位殘留的氣體和糞便仍可排出，所以早期少量的排氣排便不能排除腸梗阻的診斷。在某些絞窄性腸梗阻如腸套疊、腸系膜血管栓塞或血栓形成，可自肛門排出血性液體或果醬樣便。4.排便排氣停止早期單純性腸梗阻，全身情況無明顯變化，后因嘔吐，水、電解質(zhì)紊亂，可出現(xiàn)脈搏細速、血壓下降、面色蒼白、眼球凹陷、皮膚彈性減退，四肢發(fā)涼等中毒和休克征象，尤其絞窄性腸梗阻更為嚴重體征早期單純性腸梗阻，全身情況無明顯變化，后因嘔吐，水、電解質(zhì)紊血紅蛋白值↑，血細胞比容↑尿比重↑，細胞、中性粒細胞↑血氣分析、血電解質(zhì)、尿素氮肌酐、嘔吐物、糞便化驗檢查血紅蛋白值↑，血細胞比容↑化驗檢查X線檢查腹部X線平片檢查對診斷有幫助，攝片時最好取直立位，如體弱不能直立可取左側(cè)臥位。在梗阻發(fā)生4～6小時后即可出現(xiàn)變化，可見到有充氣的小腸腸袢，而結(jié)腸內(nèi)氣體減少或消失。空腸粘膜的環(huán)狀皺壁在空腸充氣時呈“魚骨刺”樣。較晚期時小腸腸袢內(nèi)有多個液面出現(xiàn)，典型的呈階梯狀X線檢查對一些診斷不明確、考慮有腹腔滲液的病人，可行診斷性腹穿。如抽出不凝固的血性液體，是絞窄性腸梗阻的表現(xiàn)嚴重腹脹及診斷明確者不宜做腹腔穿刺診斷性腹穿對一些診斷不明確、考慮有腹腔滲液的病腸梗阻的診斷高位性？低位性？5引起梗阻的原因？6完全性？不完全？4單純性？絞窄性？3機械性？動力性？2是否存在腸梗阻？1腸梗阻的診斷高位性？低位性？5引起梗阻的原因？6完全性？不完1.是否有腸梗阻存在

根據(jù)腹痛、嘔吐、腹脹、肛門停止排便和排氣，以及腸鳴音變化與X線檢查，腸梗阻的診斷一般不難

鑒別診斷：急性胃腸炎、暴發(fā)性食物中毒、心絞痛、過敏性紫瘢等1.是否有腸梗阻存在2.是機械性梗阻還是麻痹性梗阻?

前者多須手術(shù)，后者常不必手術(shù)，故鑒別十分重要。診斷機械性腸梗阻的主要依據(jù)是，陣發(fā)性腹痛，伴有腸鳴音亢進，腹部透視見擴大的腸腔內(nèi)有液平面；診斷麻痹性腸梗阻的主要依據(jù)是：持續(xù)性腹脹痛、腸鳴音消失、多有原發(fā)病因存在，X線檢查見全部小腸和結(jié)腸都均勻脹氣。2.是機械性梗阻還是麻痹性梗阻?前者多須手術(shù)，后者常絞窄性腸梗阻預后嚴重，必須手術(shù)治療，而單純性腸梗阻則可先用非手術(shù)治療。應懷疑為絞窄性腸梗阻：①腹痛劇烈，發(fā)作急驟，在陣發(fā)性疼痛間歇期，仍有持續(xù)性腹痛；②病程早期即出現(xiàn)休克，并逐漸加重，或經(jīng)抗休克治療后，改善不顯著；③腹膜刺激征明顯，體溫、脈搏和白細胞計數(shù)在觀察下有升高趨勢；④嘔吐出或自肛門排出血性液體，或腹腔穿刺吸出血性液體;⑤腹脹不對稱，腹部可觸及壓痛的腸袢。3.是單純性梗阻還是絞窄性梗阻

絞窄性腸梗阻預后嚴重，必須手術(shù)治療，而單純性腸梗阻則可先用非因為結(jié)腸梗阻可能為閉袢性，治療上胃腸減壓效果多不滿意，需盡早手術(shù)，故鑒別甚為重要。高位小腸梗阻，嘔吐出現(xiàn)較早而頻繁，水、電解質(zhì)與酸鹼平衡失調(diào)嚴重，腹脹不明顯；低位小腸梗阻，嘔吐出現(xiàn)晚，一次嘔吐量大，常有糞臭味，腹脹明顯。結(jié)腸梗阻的特點是，腹痛常不顯著，腹脹較早出現(xiàn)并位于腹周圍，嘔吐發(fā)生很遲，X線檢查結(jié)腸內(nèi)脹氣明顯，且在梗阻處突然中止，鋇灌腸可見梗阻部位。4.是小腸梗阻還是結(jié)腸梗阻因為結(jié)腸梗阻可能為閉袢性，治療上胃腸減壓效果多不滿意，需盡

部分性梗阻者，病情發(fā)展較慢，有排便、排氣；完全性梗阻，病情發(fā)展快而重，多無排便、排氣。5.是部分性還是完全性腸梗阻部分性梗阻者，病情發(fā)展較慢，有排便、排氣；完全性梗阻，病有時難以確定，應根據(jù)年齡、病史、癥狀、體征、輔助檢查等綜合分析。青年人在劇烈運動后誘發(fā)的絞窄性腸梗阻，可能是小腸扭轉(zhuǎn)；老年人單純性梗阻，以結(jié)腸癌或糞塊堵塞多見。此外，應詳細檢查疝的好發(fā)部位，看有無嵌頓性疝；曾有手術(shù)、外傷或腹腔感染史者，多為粘連性腸梗阻所引起；有心臟病，應考慮腸系膜血管栓塞。6.梗阻的原因是什么有時難以確定，應根據(jù)年齡、病史、癥狀、體征、輔助檢查等綜合分腸梗阻的治療基礎(chǔ)治療解除梗阻腸梗阻的治療基礎(chǔ)治療解除梗阻基礎(chǔ)療法胃腸減壓、補充水、電解質(zhì)、糾正酸中毒、輸血、抗感染、抗休克是治療腸梗阻的基本方法，也是提高療效和保證手術(shù)安全的重要措施?；A(chǔ)療法胃腸減壓、補充水、電解質(zhì)、糾正酸中毒、輸血、抗感染、不論采用手術(shù)和非手術(shù)治療，糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡是極重要的措施。單純性腸梗阻早期，上述生理紊亂較易糾正。而在單純性腸梗阻晚期和絞窄性腸梗阻，尚須輸給血漿、全血或血漿代用品，以補償喪失至腸腔或腹腔內(nèi)的血漿和血液。1.糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡不論采用手術(shù)和非手術(shù)治療，糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡是極重是治療腸梗阻的重要方法之一。通過胃腸減壓，吸出胃腸道內(nèi)的氣體和液體，可以減輕腹脹，降低腸腔內(nèi)壓力，減少腸腔內(nèi)的細菌和毒素，改善腸壁血循環(huán)，有利于改善局部病變和全身情況。胃腸減壓一般采用較短的單腔胃管。但對低位腸梗阻，可應用較長的雙腔M-A管，其下端帶有可注氣的薄膜囊，借腸蠕動推動氣囊將導管帶至梗阻部位，減壓效果較好。2.胃腸減壓是治療腸梗阻的重要方法之一。通過胃腸減壓，吸出胃腸道內(nèi)的氣體一般單純性腸梗阻可不應用，但對單純性腸梗阻晚期，特別是絞窄性腸梗阻以及手術(shù)治療的病人，應該使用。此外，還可應用鎮(zhèn)靜劑、解痙劑等一般對癥治療，止痛劑的應用則遵循急腹癥治療的原則。3.防治感染和毒血癥一般單純性腸梗阻可不應用，但對單純性腸梗阻晚期，特別是絞窄性可分手術(shù)治療和非手術(shù)治療兩大類1.手術(shù)治療：各種類型的絞窄性腸梗阻、腫瘤及先天性腸道畸形引起的腸梗阻，以及非手術(shù)治療無效的病人,適應手術(shù)治療。手術(shù)的原則和目的是：在最短手術(shù)時間內(nèi)，以最簡單的方法解除梗阻和恢復腸腔的通暢。具體手術(shù)方法要根據(jù)梗阻的病因、性質(zhì)、部位及全身情況而定。解除梗阻

可分手術(shù)治療和非手術(shù)治療兩大類解除梗阻對單純性小腸梗阻，一般應急取直接解除梗阻的原因，如松解粘連、切除狹窄腸段等，如不可能，則可將梗阻近、遠側(cè)腸袢做側(cè)側(cè)吻合手術(shù)，以恢復腸腔的通暢。(1)小腸梗阻對單純性小腸梗阻，一般應急取直接解除梗阻的原因，如松解粘連、對絞窄性小腸梗阻:應爭取在腸壞死以前解除梗阻，恢復腸管血液循環(huán)。正確判斷腸管的生機十分重要，如在解除梗阻原因后有下列表現(xiàn)。則說明腸管已無生機。①腸壁已呈暗黑色或紫黑色；

②腸壁已失去張力和蠕動能力，腸管呈麻痹，擴大、對刺激無收縮反應；

③相應的腸系膜終末小動脈無搏動。對絞窄性小腸梗阻:應爭取在腸壞死以前解除梗阻，恢復腸管血液結(jié)腸的血液供應也不如小腸豐富，容易引起腸壁血運障礙，且結(jié)腸內(nèi)細菌多，所以一期腸切除吻合，常不易順利愈合。因此，對單純性結(jié)腸梗阻，一般采用梗阻近側(cè)（盲腸或橫結(jié)腸）造瘺，以解除梗阻。如已有腸壞死，則宜切除壞死腸段并將斷端外置作造瘺術(shù)，等以后二期手術(shù)再解決結(jié)腸病變。急性結(jié)腸梗阻結(jié)腸的血液供應也不如小腸豐富，容易引起腸壁血運障礙，且結(jié)腸內(nèi)手術(shù)治療的目的和原則

在最短手術(shù)時間內(nèi)，以最簡單的方法解除梗阻或恢復腸腔的通暢。手術(shù)治療的目的和原則

在最短手術(shù)時間內(nèi)，以最簡單的方法手術(shù)方式

A.解除梗阻原因的術(shù)式如粘連松解術(shù)手術(shù)方式如腸切開取異物，腸扭轉(zhuǎn)復位術(shù)如腸切開取異物，腸扭轉(zhuǎn)復位術(shù)B.腸切除腸吻合術(shù)C.短路手術(shù)B.腸切除腸吻合術(shù)C.短路手術(shù)D.腸造口和腸外置術(shù)D.腸造口和腸外置術(shù)病例1現(xiàn)病史

患者5月27日晚7時進食后出現(xiàn)腹部疼痛不適，伴有嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，伴肛門停止排便排氣。無發(fā)熱，無腹瀉，無便血。來我院急診后，腹部平片提