關于強迫癥的臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷第一頁，共四十三頁，2022年，8月28日

臨床特點（一）強迫癥多發(fā)病于青春期，1/3的患者癥狀出現(xiàn)在10-15歲，75%的患者起病于30歲前，發(fā)病平均年齡在20歲左右，男性病人發(fā)病高峰在青春期，女性患者在20-24歲間，男女患病率接近。

第二頁，共四十三頁，2022年，8月28日臨床特點（二）常無誘因下緩慢起病，病程多變，54%-61%患者逐漸發(fā)展，11%-14%的患者有完全緩解的間歇期，部分患者轉(zhuǎn)成慢性，社會功能明顯受損。由于約有60％強迫癥病人羞于把他們的癥狀告訴給醫(yī)生，致使強迫癥患者就診年齡平均超過發(fā)病年齡10年。

第三頁，共四十三頁，2022年，8月28日

強迫癥的基本癥狀

強迫觀念強迫行為Of（1995）報告：28%的患者以強迫觀念為主，20%的患者以強迫行為為主，50%患者二者均很突出第四頁，共四十三頁，2022年，8月28日強迫癥的癥狀—強迫觀念強迫思維強迫性窮思竭慮強迫懷疑強迫聯(lián)想強迫回憶強迫意向第五頁，共四十三頁，2022年，8月28日強迫癥的癥狀—強迫動作或行為強迫檢查強迫洗滌強迫性儀式動作強迫詢問第六頁，共四十三頁，2022年，8月28日強迫癥的癥狀—回避行為和其他回避是強迫障礙最突出的癥狀，回避→強迫觀念和強迫行為的各種情境強迫思維或行為→焦慮、抑郁癥狀強迫障礙→病態(tài)的人際關系

↙↘

他人接受執(zhí)行家人產(chǎn)生其儀式行為敵對關系

第七頁，共四十三頁，2022年，8月28日

強迫癥的神經(jīng)系統(tǒng)體征精細運動協(xié)調(diào)障礙（左側明顯）畫立方體障礙不自主運動鏡像運動障礙神經(jīng)系統(tǒng)軟體征的突出程度與強迫癥的嚴重程度一致第八頁，共四十三頁，2022年，8月28日強迫癥的分型Baer通過各個主要癥狀之間的關系發(fā)現(xiàn)，強迫行為是對強迫觀念的典型反應，將OCD分為三個亞型：Ⅰ型：對稱／收藏型，由對稱、節(jié)儉的強迫觀念和次序、收藏行為、重復及計數(shù)的強迫行為組成；Ⅱ型：污染／檢查型，它主要由污染觀念及洗滌、檢查的強迫行為組成；Ⅲ型：純強迫觀念型，包括大量的攻擊、性和宗教的強迫觀念。第九頁，共四十三頁，2022年，8月28日強迫癥的分型有資料表明三種強迫癥的亞型與藥物或行為治療結果有關。Ⅱ型對行為治療效果好，Ⅲ型病人藥物治療效果好，行為治療效果較差，Ⅰ型病人用行為治療困難，藥物治療效果也不及Ⅲ型。第十頁，共四十三頁，2022年，8月28日兒童強迫癥兒童強迫癥的臨床表現(xiàn)可與成人不同，易造成誤診；常有以下臨床特點：(1)強迫癥狀突出但不典型。無明顯的反強迫傾向和相應的焦慮情緒，重復實施其強迫性儀式化動作過程中無努力克制的愿望。第十一頁，共四十三頁，2022年，8月28日兒童強迫癥(2)強迫觀念均不突出，而以繁雜的儀式動作為主。表現(xiàn)為強迫動作有嚴格的規(guī)則，并賦予其特殊含義，若沒有這些儀式化動作，他們難以進行下面的動作，以致給生活造成困難。(3)患兒不僅自我強迫，而且還擺布其父母參與，如果不能滿足他們的愿望，則暴躁不安，甚至沖動傷人，迫使父母就范，以配合其強迫動作。第十二頁，共四十三頁，2022年，8月28日

強迫癥的診斷中國精神障礙及診斷標準（第三版）（CCMD-3）國際疾病分類診斷標準（ICD-10）美國精神疾病診斷標準（DSM-Ⅳ）

《診斷與統(tǒng)計手冊：精神障礙》

（DiagnosticandStatisticalManualofMental

Disorders)

第十三頁，共四十三頁，2022年，8月28日

中國精神障礙及診斷標準（CCMD-3）強迫癥診斷標準指一種以強迫癥狀為主的神經(jīng)癥，其特點是有意識的自我強迫和反強迫并存，二者強烈沖突使病人感到焦慮和痛苦；病人體驗到觀念或沖動系來源于自我，但違反自己意愿，雖極力抵抗，卻無法控制；病人也意識到強迫癥狀的異常性，但無法擺脫。病程遷延者可以儀式動作為主而精神痛苦減輕，但社會功能嚴重受損。

第十四頁，共四十三頁，2022年，8月28日

中國精神障礙及診斷標準（CCMD-3）【癥狀標準】

(1)符合神經(jīng)癥的診斷標準，并以強迫癥狀為主，至少有下列1項：

①以強迫思想為主，包括強迫觀念、回憶或表象，強迫性對立觀念、窮思竭慮、害怕喪失自控能力等；

②以強迫行為（動作）為主，包括反復洗滌、核對、檢查，或詢問等；

③上述的混合形式；

(2)病人稱強迫癥狀起源于自己內(nèi)心，不是被別人或外界影響強加的；

(3)強迫癥狀反復出現(xiàn)，病人認為沒有意義，并感到不快，甚至痛苦，因此試圖抵抗，但不能奏效。

第十五頁，共四十三頁，2022年，8月28日

中國精神障礙及診斷標準（CCMD-3）【嚴重標準】社會功能受損。

【病程標準】符合癥狀標準至少已3個月。

【排除標準】

(1)排除其他精神障礙的繼發(fā)性強迫癥狀，如精神分裂癥、抑郁癥，或恐懼癥等；

(2)排除腦器質(zhì)性疾病特別是基底節(jié)病變的繼發(fā)性強迫癥狀。

第十六頁，共四十三頁，2022年，8月28日國際疾病分類診斷標準（ICD-10）F42

強迫性障礙總論

診斷要點本障礙的基本特征是反復出現(xiàn)的強迫思維或強迫動作〔為簡單起見，提到癥狀時用強迫（Obsessional）代替強迫一強制（Obsessive－compulsive）〕。第十七頁，共四十三頁，2022年，8月28日國際疾病分類診斷標準（ICD-10）強迫思維是以刻板形式反復進入患者頭腦中的觀念、表象、或沖動，它們幾乎總是令人痛苦的（因為內(nèi)容為暴力、猖褻、淫誨方面的或僅僅因為患者認為其內(nèi)容毫無意義）。患者往往試圖抵制，但不成功。然而，雖然這些思維并非自愿且令人反感，患者認為它是屬于自己的。第十八頁，共四十三頁，2022年，8月28日國際疾病分類診斷標準（ICD-10）強迫動作或儀式是一再出現(xiàn)的刻板行為。從根本上講，這些行為既不能給人以愉快，也無助于完成有意義的任務。患者常將其視為能防范某些客觀上不大可能的事件，且他們認為事件對患者有害或者是患者造成的危害事件。這種行為通常（但并非總是如此）被患者認為是無意義的或無效的，且反復企圖加以抵抗。第十九頁，共四十三頁，2022年，8月28日國際疾病分類診斷標準（ICD-10）在病程漫長的病例，抵制可能十分微弱。往往存在植物性焦慮癥狀；不過，不伴明顯植物神經(jīng)興奮的內(nèi)在緊張或心理緊張的痛苦感也很常見。強迫癥狀，特別是強追思維，與抑郁有密切關系。有強迫障礙的人常存在抑郁癥狀，患復發(fā)性抑郁障礙（F33.—）的人在抑郁發(fā)作時也可有強迫思維。無論在哪種情況下，抑郁癥狀的加重或減輕一般會伴有強迫癥狀嚴重度的平行變化。

第二十頁，共四十三頁，2022年，8月28日國際疾病分類診斷標準（ICD-10）強迫障礙在兩性發(fā)生率相同，患者的人格常帶有突出強迫反應性特征。發(fā)病多在童年或成年早期；病程多變。若不存在明顯的抑郁癥狀，轉(zhuǎn)成慢性的可能性更大。第二十一頁，共四十三頁，2022年，8月28日國際疾病分類診斷標準（ICD-10）診斷要點：

要作出肯定診斷，必須在連續(xù)兩周中的大多數(shù)日子里存在強迫癥狀或強迫動作，或兩者并存。這些癥狀引起痛苦或妨礙活動。第二十二頁，共四十三頁，2022年，8月28日國際疾病分類診斷標準（ICD-10）

強迫癥狀應具備以下特點：

（a）必須被看作是患者自己的思維或沖動；

（b）必須至少有一種思想或動作仍在被患者徒勞地加以抵制，即使患者不再對其他癥狀加以抵制；

（C）實施動作的想法本身應該是令人不愉快的（單純?yōu)榫徑饩o張或焦慮不視為這種意義上的愉快）；

（d）想法、表象、或沖動必須是令人不快地一再出現(xiàn)。

包含：強迫癥（anankaStic）神經(jīng)癥

強迫神經(jīng)癥

強迫一強制神經(jīng)癥第二十三頁，共四十三頁，2022年，8月28日國際疾病分類診斷標準（ICD-10）鑒別診斷

由于抑郁障礙與強迫障礙經(jīng)常同時存在，兩者的鑒別可能很困難。對于急性發(fā)作的障礙，優(yōu)先考慮首先出現(xiàn)的癥狀；如果兩組癥狀都存在且都不占優(yōu)勢，一般最好將抑郁視為原發(fā)。對于慢性障礙，單獨存在的那組癥狀中出現(xiàn)最頻繁的應優(yōu)先考慮診斷。

第二十四頁，共四十三頁，2022年，8月28日國際疾病分類診斷標準（ICD-10）鑒別診斷

偶爾的驚恐發(fā)作或輕微的恐怖癥狀無礙于診斷。但是，見之于精神分裂癥、Tourett氏綜合征、器質(zhì)性精神障礙的強迫癥狀應視為這些障礙的一部分。

第二十五頁，共四十三頁，2022年，8月28日國際疾病分類診斷標準（ICD-10）雖然強迫思維與強迫動作經(jīng)常并存，在某些個體辨認出究竟哪一組癥狀占優(yōu)勢是有用的，因為二者對不同的治療方法反應不同。

第二十六頁，共四十三頁，2022年，8月28日國際疾病分類診斷標準（ICD-10）F42.0

以強追思維或窮思竭慮為主

可表現(xiàn)為觀念、心理表象或行為的沖動。內(nèi)容可有很大變異，但幾乎總是個患者痛苦。例如，一位婦女害怕自己最終會無法抵制要殺死自己所愛孩子的沖動，因而痛苦不堪；又如，受到反復出現(xiàn)的很褻的或褻濱的自我不相容的心理表象的折磨。有時，涉及的觀念完全沒有意義，如沒完沒了地對不可能有定論的選擇進行近乎哲學層次的思考。這種對選擇考慮的決斷不能，也是許多其它強迫儀式的一個重要特點，并往往伴有對日常生活中的細節(jié)無法作出必要的決定。

強迫性窮思竭慮與抑郁的關系尤為密切，僅當不存在抑郁障礙時出現(xiàn)或繼續(xù)存在窮思竭慮，才傾向于作強迫障礙的診斷。

第二十七頁，共四十三頁，2022年，8月28日國際疾病分類診斷標準（ICD-10）F42.1

以強迫動作（強迫儀式）為主

大多數(shù)強迫動作涉及清洗（特別是洗手），反復檢查以防范潛在的危險情境、保持有序和整潔。外在行為所隱含的是害怕，或害怕自己遇到危險，或害怕由自己引起危險。強迫儀式動作可占去一天中的數(shù)小時，有時還伴有明顯的猶豫不決和行事遲緩?？偟恼f來，兩性發(fā)生率相等，但洗手儀式更多見于女性，而沒有重復的行事遲緩在男性更常見。

與強迫思維相比，強迫儀式動作與抑郁的關系不那么密切，行為治療更易于使之改善。第二十八頁，共四十三頁，2022年，8月28日國際疾病分類診斷標準（ICD-10）F42.2

混合性強追思維和動作

多數(shù)強迫障礙患者同時有強迫思維及強迫行為的表現(xiàn)，如果兩組表現(xiàn)突出程度等同，則應采用這一亞類，這是一般的情形。但是，由于強迫思維和強迫動作適宜用不同的治療方法，如果有明顯占優(yōu)勢的一組癥狀，單獨予以標明是有益的。

第二十九頁，共四十三頁，2022年，8月28日國際疾病分類診斷標準（ICD-10）F42.8

其它強迫障礙

其它強迫障礙F42.9

強迫障礙，未特定

強迫障礙，未特定

第三十頁，共四十三頁，2022年，8月28日《診斷與統(tǒng)計手冊：精神障礙》

（DiagnosticandStatisticalManualofMental

Disorders)

DSM-Ⅳ

焦慮障礙——強迫癥（300.3）A.或者是強迫思維，或者是強迫動作：

強迫思維的定義是下列4者：

（1）在病程中某一時間所體驗過的思想、沖動意念、或想象，會反復或持久地很不合適地闖入頭腦，以致引起顯著的焦慮或痛若煩惱；

（2）這種思想、沖動意念、或想象并不單純是對于現(xiàn)實生活中一些問題的過分擔心。

第三十一頁，共四十三頁，2022年，8月28日《診斷與統(tǒng)計手冊：精神障礙》（DSM-Ⅳ）B.在病程中的某一時，患者自己曾認識到這種強追思維或強動作是過分的或不合理的。

注：這一點不適用于兒童。

C.這種強迫思維或強迫動作產(chǎn)生了明顯的痛苦煩惱，有時是費時的（一天花費1小時以上）或明顯地干擾了正常的日?；顒?、職業(yè)（或?qū)W生）功能、或平常的社交活動或關系。第三十二頁，共四十三頁，2022年，8月28日《診斷與統(tǒng)計手冊：精神障礙》（DSM-Ⅳ）

D.如有另一種軸Ⅰ型診斷存在，強迫思維或強迫動作的內(nèi)容并不僅限于它（例如，進食障礙之祝酒于食物；拔毛癥之拔除毛發(fā)；軀體變形癥之考慮到自己的外貌；物質(zhì)濫用障礙的沉湎于濫用藥物；疑病癥之沉湎于患有重??；性變態(tài)之沉湎于性沖動欲望或性幻想；重性抑郁障礙之反復地自責自罪。）

E.此障礙并非由于某種藥物（例如某種濫用藥物。治療藥品）或由于一般軀體情況所致之直接生理性效應。

第三十三頁，共四十三頁，2022年，8月28日《診斷與統(tǒng)計手冊：精神障礙》（DSM-Ⅳ）（3）患者企圖忽視或壓制這些思想、沖動意念、或想象，或者用其他思想或行動來中和它們；

（4）患者認識到這些強迫性思想、沖動意念、或想象都是他（或他）自己頭腦的）產(chǎn)物（并不是被強加的思想插入）。第三十四頁，共四十三頁，2022年，8月28日《診斷與統(tǒng)計手冊：精神障礙》（DSM-Ⅳ）

對現(xiàn)實生活問題的單純的過分擔心；強迫動作的定義是下列二者：（1）患者感到為了被迫作為強迫思維的反應或按照應該僵硬執(zhí)行的規(guī)則而不得不進行的反復行為（例如，洗手、排次序、核對）或精神活動（例如，祈禱、計數(shù)、默默地重復字詞）；（2）目的在于預防或減少痛苦煩惱或為了預防某些可怕的事件或情景而進行這些行為或精神活動；然而這些行為或精神活動實際上并不能起到所設計的中和或預防作用，或者實際上是明顯的過分。

第三十五頁，共四十三頁，2022年，8月28日《診斷與統(tǒng)計手冊：精神障礙》（DSM-Ⅳ）注明如果：

伴自知不全：如當前發(fā)作的大部分時間，患者不能認識這種強迫思維或強迫動作是過分的或不合理的。

第三十六頁，共四十三頁，2022年，8月28日鑒別診斷精神分裂癥抑郁癥恐懼癥焦慮癥腦器質(zhì)性精神障礙第三十七頁，共四十三頁，2022年，8月28日強迫癥共病問題強迫癥的共病率較高，常與抑郁癥、驚恐發(fā)作、軀體變形障礙、疑病癥、貪食癥、抽動障礙、沖動控制障礙等共病。第三十八頁，共四十三頁，2022年，8月28日病例一王某，男，29歲，職高畢業(yè)，無業(yè)；主訴：閉門不出，不與人交往，動作重復，生活懶散3年，總病程16年?，F(xiàn)病史：患者讀小學6年級時，與同學打架，并將家中的東西砸壞，當時被送至精神病醫(yī)院住院，給予氯氮平和碳酸鋰治療，癥狀控制，以后在家用藥物維持治療，堅持讀書到職高畢業(yè)，讀書期間病情時有波動，發(fā)脾氣，將家中的物品踢破，與外婆吵架等，藥物在醫(yī)生的指導下調(diào)整，一度患者自行服藥，3年前家人發(fā)現(xiàn)患者的牙刷已用壞，將牙刷換新的，患者從此不再刷牙，