狂犬病暴露預防處置狂犬病暴露預防處置PARTONE前言請在此處添加具體內容，文字盡量言簡意賅，見到那描述即可，不必過于繁瑣，注意版面美觀度。PARTONE目錄第一部分人狂犬病暴露暴露后的處置特殊人群的免疫特殊情況的處理第三部分第二部分第四部分目錄第一部分人狂犬病暴露暴露后的處置特殊人群的免疫特殊情況的第一部分：人狂犬病暴露第一部分：人狂犬病暴露第一部分：人狂犬病暴露第一部分：人狂犬病暴露

狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能確定是否患有狂犬病的宿主動物咬傷、抓傷、舔舐粘膜或者破損皮膚處，或者開放性傷口、粘膜直接接觸可能含有狂犬病病毒的唾液或者組織。暴露的定義第一部分之一狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能

新版增加：罕見情況下，可以通過器官移植或吸入氣溶膠而感染狂犬病病毒。新版增加：罕見情況下，可以通過器官移植或吸入氣溶真正的暴露必須符合兩個條件：一、接觸到狂犬病病毒二、皮膚有破損或粘膜接觸暴露的定義第一部分之一真正的暴露必須符合兩個條件：暴露的定義第一部分之一幾乎所有的哺乳動物都可以感染狂犬病。高危險：犬和貓、野生哺乳動物，

蝙蝠（屬于III級暴露）低危險：家畜：牛、羊、馬、豬無危險：哺乳動物以外的動物特例：人(被確診為狂犬病病人和唾液腺被咬傷的人咬傷）病毒的來源第一部分之二幾乎所有的哺乳動物都可以感染狂犬病。病毒的來源通過神經進入分泌腺體：在唾液中排出病毒進入大腦細胞引起全腦炎在神經系統(tǒng)中向心性移動通過肌肉周圍神經末梢進入神經系統(tǒng)病毒在傷口周圍肌肉細胞中復制被動物咬傷而感染病毒通過神經進入分泌腺體：進入大腦細胞引起全腦炎在神經系統(tǒng)中向心暴露（傷口）的分級第一部分之三暴露類型2016版指南2009版規(guī)范I有接觸未受傷完整皮膚接觸接觸或喂養(yǎng)動物；完好的皮膚被舔；完好的皮膚接觸狂犬病動物或人狂犬病病例的分泌物或排泄物。接觸或者喂養(yǎng)動物，完好的皮膚被舔。II受傷沒有出血裸露的皮膚被輕咬；無出血的輕微抓傷或擦傷。裸露的皮膚被輕咬，無出血的輕微抓傷、擦傷。III出血的損傷或者粘膜接觸單處或多處貫穿皮膚的咬傷或抓傷；破損皮膚被舔舐；粘膜被動物唾液污染；暴露于蝙蝠。發(fā)生在頭、面、頸部、手部和外生殖器的咬傷單處或者多處貫穿性皮膚咬傷或者抓傷，破損皮膚被舔，開放性傷口、粘膜被污染。暴露（傷口）的分級第一部分之三暴露類型2016版指南2009

接觸或者喂養(yǎng)動物或者完好的皮膚被舔暴露分級：I級第一部分之四有接觸未受傷（皮膚沒有破損）暴露分級：I級第一部分之四有接觸未受傷（皮膚沒

裸露的皮膚被輕咬；無出血的輕微抓傷或擦傷暴露分級：Ⅱ級第一部分之五受傷了但沒有出血暴露分級：Ⅱ級第一部分之五受傷了但沒有出血

單處或者多處貫穿性皮膚咬傷或者抓傷或者破損皮膚被舔，或者開放性傷口、粘膜被污染暴露分級：Ⅲ級第一部分之六出血的損傷或者粘膜接觸暴露分級：Ⅲ級第一部分之六出血的損傷或者粘膜接觸2017年因狂犬病死亡502人，比2007年(3279人)下降了84.7%，可見在過去10年，狂犬病控制工作取得的巨大成就2017年因狂犬病死亡502人，比2007年(3279人)第二部分：暴露后的處置第二部分：暴露后的處置第二部分：暴露后的處置第二部分：暴露后的處置盡可能清除致病因素(清除傷口內的狂犬病毒）盡快提高機體的免疫能力（特異性免疫力）人們不想得狂犬病該怎么辦？盡早徹底地處理傷口在傷口周圍使用狂免按期全程接種疫苗

123盡可能清除致病因素(清除傷口內的狂犬病毒）盡快提高機體的免疫盡早徹底地處理傷口

大量水充分沖洗傷口15分鐘以上：靠水沖走大量表面病毒肥皂或洗滌劑沖洗傷口（清除大量含病毒油脂壞死脂肪）殺病毒類的制劑第二部分之一盡早徹底地處理傷口大量水充分沖洗傷口15分鐘以上：靠狂犬病暴露預防處置課件首先檢查受傷情況并且記錄特別是嚴重傷口必須有詳細記錄，主要查看神經、血管、肌腱等受傷情況，為將來可能的糾紛提供證依據(jù)。用無菌肥皂水清洗傷口周圍，范圍15cm，不少于兩遍。麻醉；損傷較嚴重的傷口沖洗時很痛苦

注：II級暴露或者不嚴重的III級暴露可以不經過這個步驟傷口處理的的步驟①首先檢查受傷情況并且記錄傷口處理的的步驟①用20%的肥皂水或其它弱堿性清潔劑清洗傷口，較深傷口沖洗時，用注射器伸入傷口深部進行灌注清洗，或者擴創(chuàng)從而做到全面徹底一定壓力的流動清水（自來水）沖傷口

用生理鹽水將傷口洗凈，然后用無菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡，避免在傷口處殘留肥皂水④、⑤兩步交替至少二次，時間15分鐘。傷口處理的的步驟②用20%的肥皂水或其它弱堿性清潔劑清洗傷口，較深傷口沖洗時，消毒傷口

酒精、碘酒或碘伏消毒傷口四周。

徹底沖洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦傷如傷口碎爛壞死組織，應在徹底清除后再進行消毒處理用無菌敷料保護傷口

傷口處理的的步驟③消毒傷口傷口處理的的步驟③

2016版指南第六章第二部分第二節(jié)（P49）：

徹底沖洗后用稀碘伏（0.025~0.005%）或其他消毒劑涂擦或消毒傷口內部。2016版指南第六章第二部分第二節(jié)（P49）：

正確的傷口沖洗可減少50%以上的發(fā)病率正確的傷口沖洗可減少50%以上的發(fā)病率傷口的進一步處理2016版指南第二章第二部分第1節(jié)（P11）：

對于狂犬病暴露者，除狂犬病的風險外，還可能導致各種復雜的外科傷口、可能的嚴重并發(fā)癥以及繼發(fā)的細菌感染。2016版指南第六章第二部分第2節(jié)（P50）：

沒有統(tǒng)一的外科處置規(guī)范。外科清創(chuàng)術、組織修復、傷口關閉及抗生素使用。最好由?？漆t(yī)生或在?？漆t(yī)生的協(xié)助下完成。

傷口的進一步處理2016版指南第二章第二部分第被動免疫制劑

狂犬病免疫球蛋白（RIG）

人狂犬病免疫球蛋白（優(yōu)先選用）馬狂犬病免疫球蛋白（ERIG）馬源抗狂犬病血清（需先做過敏試驗）人源化單克隆抗體（McABCR57）在傷口侵潤注射狂免第二部分之二被動免疫制劑在傷口侵潤注射狂免第二部分之二中和抗體

人用抗狂犬病免疫球蛋白（血清）就是中和抗體人用抗狂犬病免疫球蛋白（血清）就是狂犬病暴露預防處置課件在疫苗誘導機體產生有效抗體之前，在暴露部位立即提供所需的中和抗體，阻斷病毒在傷口中的擴散在疫苗誘導機體產生有效抗體之前，在暴露部位立即提

更加合理的理由：通過局部應用直接中和傷口處理時殘留的病毒，這樣最大程度降低傷口內病毒含量，從而

降低發(fā)病率

延長潛伏期更加合理的理由：通過局部應用直接中和傷口處理時Ⅲ級暴露者免疫功能低下者的Ⅱ級暴露者傷口位于頭面部致傷動物高度懷疑為瘋動物時的Ⅱ級暴露者

被動免疫制劑適用人群Ⅲ級暴露者被動免疫制劑適用人群

注射部位如解剖學結構可行，應當按照計算劑量將被動免疫制劑全部浸潤注射到傷口周圍，所有傷口無論大小均應當進行浸潤注射。

注射部位如解剖學結構可行，應當按照計算劑量將被動免疫

應與首針疫苗接種同時進行（暴露后盡早實施）開始疫苗接種后7天內注射血清仍有效距傷口緣約0.5-1cm沿傷口縱軸進針,做環(huán)形全層注射狂免應用之一--技術要點①應與首針疫苗接種同時進行（暴露后盡早實施）狂免應用之一--狂犬病暴露預防處置課件狂犬病暴露預防處置課件進針深度應超過傷口的深度

避免直接從傷口內進針，以免將病毒帶入深部組織浸潤注射時應避免將被動免疫制劑直接注入血管內要抽回血所有傷口均需覆蓋

狂免應用之一--技術要點②進針深度應超過傷口的深度狂免應用之一--技術要點②當全部傷口進行浸潤注射后尚有剩余免疫制劑時，應將其注射到遠離疫苗注射部位的深部肌肉。推薦注射的深部肌肉：頭面部、上肢及胸部以上軀干：注射在同側背部肌肉群，如斜方肌。疫苗接種于對側。下肢及胸部以下軀干：注射在傷口同側大腿外側肌群。

狂免應用之一--技術要點③當全部傷口進行浸潤注射后尚有剩余免疫制劑時，應將其注射到肩胛上肌肩胛崗斜方肌肩胛上肌肩胛崗斜方肌1、背部肌群注射1、背部肌群注射大腿前外側大腿前外側2、大腿前外肌群注射2、大腿前外肌群注射深部肌肉注射時，可以留少量(約0.5ml左右）的狂免在針筒內，去除針頭后，滴于傷口內。如傷口較大，可將針乳頭小心探入傷口內，稍加壓注入傷口之中狂免應用之一--技術要點④深部肌肉注射時，可以留少量(約0.5ml左右）的狂免在針不可以在接種疫苗前24小時以上注射狂免盡可能將狂免浸潤注射到傷口四周不得直接將針刺入傷口內，以免將病毒帶入深部組織。狂免應用之二--注意事項①不可以在接種疫苗前24小時以上注射狂免狂免應用之二--不要將狂免和疫苗注射在同一部位，必須遠離疫苗注射部位，以防止抗原抗體的中和反應，從而減少相互間效價的影響。禁止將被動免疫制劑與疫苗混合在一個注射器內使用。狂免應用之二--注意事項②不要將狂免和疫苗注射在同一部位，必須遠離疫苗注射部位，被動免疫制劑不足怎么辦?傷口處理更加徹底,必要時候延長傷口沖洗先保證頭面部應用、其次是保證深、大傷口高度懷疑是瘋狗時，可以在首次接種疫苗時注射雙倍計量（兩個部位）狂免應用之二--注意事項③被動免疫制劑不足怎么辦?狂免應用之二--注意事項③第二部分之三暴露后免疫之全程接種程序“5針法”“2-1-1”第二部分之三暴露后免疫之全程接種程序“5針法”“2-1-1就診由5次減至3次，醫(yī)生工作量減少40%；注射由5針減至4針，護士工作量減少20%。多數(shù)狂犬病死亡病例由依從性低引起；減少兩次就診可提高依從性20%左右。首次接種后第7天抗體陽轉率近70%；對短潛伏期高危患者保護效果更好?！?-1-1”的優(yōu)勢就診由5次減至3次，醫(yī)生工作量減少40%；多數(shù)狂犬病死亡病例

兩種均可選擇，而不是2-1-1替代5針免疫程序。兩種均可選擇，而不是2-1-1替代5針免疫程再次暴露后之加強2016版指南第六章第二部分第3節(jié)（P55）：

一、傷口處理：

任何一次暴露后均應及時進行規(guī)范的傷口處理。二、被動免疫制劑：

按暴露前或暴露后程序完成了全程狂犬病疫苗接種者，以后均無需使用被動免疫制劑。

再次暴露后之加強2016版指南第六章第二部分第3節(jié)（P55）再次暴露后之加強2016版指南第六章第二部分第3節(jié)（P55）：三、疫苗接種：方法1、1）對于曾經接受過疫苗全程接種者，如3個月內再次暴露，在符合2013年WHO報告中提及的各項條件時，可推遲加強免疫；2）超過3個月以上再次暴露者，需第0天和第3天各接種1劑疫苗；3）若使用了效力不確定的疫苗、之前未全程接種或暴露嚴重的III級暴露者，在再次暴露后則需全程進行疫苗接種。再次暴露后之加強2016版指南第六章第二部分第3節(jié)（P55）再次暴露后之加強2016版指南第六章第二部分第3節(jié)（P55）：三、疫苗接種：方法2、

采用我國《狂犬病暴露預防處置工作規(guī)范（2009年版）》和現(xiàn)行《藥典》中的建議。再次暴露后之加強2016版指南第六章第二部分第3節(jié)（P55）

對于再次暴露后的加強，建議按照2009版規(guī)范操作。對于再次暴露后的加強，建議按照2009版規(guī)范操作。

WHO及美國CDC均推薦10日觀察法，但也同時明確指出：①10日觀察法僅限于家養(yǎng)的犬、貓和雪貂，且傷人動物需有2次明確記載有效的狂犬病疫苗免疫接種史；②10日觀察法要考慮眾多因素，如：暴露地區(qū)的動物狂犬病流行病學、傷口類型、暴露嚴重程度、傷人動物的臨床表現(xiàn)及其免疫接種狀況、傷人動物進行隔離觀察的可能性以及實驗室診斷的可獲及性等。③暴露后預防處置應立即開始，如有可能，應對可疑動物進行識別，隔離觀察（外觀健康的犬或貓）或安樂死后進行實驗室檢測，在等待實驗室結果或觀察期內，應繼續(xù)進行疫苗的暴露后預防接種。如實驗室檢測陽性，應立即進行回顧性風險評估以確定所有可能暴露人群，并應給予其暴露后預防程序。如可疑動物無法進行實驗室檢測或觀察，則應給予全程暴露后預防，如果動物經適當?shù)膶嶒炇覚z測證實未感染狂犬病則暴露后預防可以終止。當健康且接受過正確的疫苗接種（至少兩次有效的狂犬病疫苗接種記錄）的家養(yǎng)犬、貓或雪貂傷人時，如易于進行10日觀察，尤其是當傷者在過去的3個月內曾經接受過暴露前預防或暴露后預防免疫治療時，在確保給予傷者恰當?shù)膫谔幚砬疤嵯?，可推遲加強免疫接種。關于10日觀察法WHO及美國CDC均推薦10日觀?發(fā)生接觸的地區(qū)或該動物的來源地區(qū)存在狂犬??；

本地區(qū)3年內沒有狂犬病發(fā)作的案例，可以先觀察；本地區(qū)有，可以結合其他條件確定是否立即打或邊觀察待確定是否健康犬決定打與不打。

?能否取得該動物進行實驗室檢查或觀察；

?動物的種類；

貓狗兩種符合10天觀察期理論，可以先觀察或打針同時觀察10天，如果是其他動物，請不要用10天觀察期立即打。

WHO狂犬病處理通則?發(fā)生接觸的地區(qū)或該動物的來源地區(qū)存在狂犬?。籛HO狂犬病

暴露后預防處置應立即開始。如果傷人動物在10日觀察期內保持健康，或經可靠的實驗室使用恰當診斷技術證明該動物未患狂犬病，則可以終止免疫接種。關于10日觀察法應用的建議暴露后預防處置應立即開始。如果傷人動物在10所有合格疫苗效果都一樣、理論上可以互換。為方便追源不建議混用必須按照國家藥監(jiān)局批準的免疫程序

注意事項注意事項1、一般情況下，疫苗注射在上臂三角肌下緣1、疫苗注射于上臂三角肌下緣1、一般情況下，疫苗注射在上臂三角肌下緣1、疫苗注射于上臂三傷口2、健側注射疫苗疫苗傷口2、健側注射疫苗疫苗

疫苗不要注射在傷口一側，保留傷口部位以進行狂免侵潤注射。疫苗不要注射在傷口一側，保留傷口部位以進行狂免侵潤3、兩臂均有傷口，或嬰幼兒，可以注射在大腿前外側肌群。3、兩臂均有傷口，或嬰幼兒，可以注射在大腿前外側肌群。用于應對II級和III級暴露后預防:肌內接種須在上臂三角肌處注射1ml或0.5ml疫苗（用量視疫苗種類而定)，對不滿2歲的兒童，在大腿前外側處注射（i）5針接種程序要求在0、3、7、14和28天各接種1劑次（ii）4針接種程序要求第0天接種2劑次（在雙側上臂三角肌處或大腿前外側各接種1劑次），隨后第7天和第21天各接種1劑次。

WHO關于狂犬病疫苗使用的立場用于應對II級和III級暴露后預防:WHO關于狂犬病疫傷口疫苗疫苗傷口狂免侵潤狂免侵潤狂免肌注傷口疫苗疫苗傷口狂免侵潤狂免侵潤狂免肌注4、四肢均有傷，可注射在傷勢較輕的部位（此部分應盡可能地不注射人狂犬病免疫球蛋白或血清）

建議采用5針程序，盡可能減少疫苗與狂免之間的相互影響。4、四肢均有傷，可注射在傷勢較輕的部位（此部分應盡可能地不注第三部分：特殊人群的免疫第三部分：特殊人群的免疫第三部分：特殊人群的免疫第三部分：特殊人群的免疫

----兒童

兒童由于發(fā)育的不完善，特別是體溫的調節(jié)，容易在接種后發(fā)熱，“2-1-1”程序因首針劑量加倍，更易產生高熱。

建議：采用5針程序。

特殊人群的免疫①----兒童兒童由于發(fā)育的不完善，

5針程序并不代表注射后不會發(fā)熱。5針程序并不代表注射后不會發(fā)熱。

2016版指南第四章第五部分第5節(jié)（P36）：

研究表明，孕婦接種狂犬病疫苗是安全的，并且不會對胎兒造成影響。

----孕婦特殊人群的免疫②2016版指南第四章第五部分第5節(jié)（P36）

一定請留下患者本人(或家屬)簽字的證據(jù)備查。一定請留下患者本人(或家屬)簽字的證據(jù)備查。

流動人口的遷移性，決定了他們無法在同一地點完成接種程序，盡管5針程序和“2-1-1”程序的疫苗本質上沒有區(qū)別，但在法理上并不是所有的5針苗都能按2-1-1程序執(zhí)行的。

建議按5針程序處方，以保證在所有的地方都能完成接種而沒有法理上的差錯。

----流動人口特殊人群的免疫③流動人口的遷移性，決定了他們無法在同一地點完成

----頭面部咬傷者；

----各種原因未注射被動免疫制劑者;----暴露后就診較遲者；

----免疫反應產生較慢的患者;

由于”2-1-1”程序早期產生抗體的速度快，水平高。首針接種后第7天70%接種者抗體陽轉，第14天抗體陽轉達100%。對于部分短潛伏期的暴露人群保護效果更好。

建議采用”2-1-1”程序特殊人群的免疫④----頭面部咬傷者；由于”2-1-1”程序早第四部分：特殊情況的處理第四部分：特殊情況的處理第四部分：特殊情況的處理第四部分：特殊情況的處理

傷后延誤處理時間如何處置

任何時間均應按新傷者的方法處理傷口和注射疫苗，已經愈合傷口不再進行傷口處理延誤情況下是否使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清？

注射第一針疫苗超過傷后7天者，已無必要使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。

延誤情況下，疫苗的接種日程？按照原注射程序順延。特殊情況下的免疫①傷后延誤處理時間如何處置特殊情況下的免疫①特殊情況下的免疫②免疫水平低下者，如何處理？嚴格按要求處理，方法、劑量、時間應更加嚴格的執(zhí)行，II類傷者應加用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。過敏體質者如何進行免疫接種？疫苗過敏可換用另一品種疫苗，仍然發(fā)生過敏者，可到醫(yī)院就診進行抗過敏治療，完成全程疫苗的注射?？箍袢⊙迕撁糇⑸淙匀贿^敏改用人源狂犬病特異免疫球蛋白。特殊情況下的免疫②免疫水平低下者，如何處理？特殊情況下的免疫③沒有條件注射狂免的情況下如何處置？因使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清具有不可替代性，因此，目前無明確的替代方案。疫苗使用過程中注意事項？忌飲酒、濃茶等刺激性食物及劇烈運動等。（2005版國家藥典）EPI疫苗聯(lián)合使用情況下如何注射？由于狂犬病具有極高的致死性，應優(yōu)先注射狂犬病疫苗。特殊情況下的免疫③沒有條件注射狂免的情況下如何處置？Q&A問答環(huán)節(jié)

敏而好學，不恥下問。

學問學問，邊學邊問。

He

is

quick

and

eager

to

learn.

Learning

is

learning

and

asking.Q&A問答環(huán)節(jié)

敏而好學，不恥下問。

學問學問，邊學邊問。

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狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能確定是否患有狂犬病的宿主動物咬傷、抓傷、舔舐粘膜或者破損皮膚處，或者開放性傷口、粘膜直接接觸可能含有狂犬病病毒的唾液或者組織。暴露的定義第一部分之一狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能

新版增加：罕見情況下，可以通過器官移植或吸入氣溶膠而感染狂犬病病毒。新版增加：罕見情況下，可以通過器官移植或吸入氣溶真正的暴露必須符合兩個條件：一、接觸到狂犬病病毒二、皮膚有破損或粘膜接觸暴露的定義第一部分之一真正的暴露必須符合兩個條件：暴露的定義第一部分之一幾乎所有的哺乳動物都可以感染狂犬病。高危險：犬和貓、野生哺乳動物，

蝙蝠（屬于III級暴露）低危險：家畜：牛、羊、馬、豬無危險：哺乳動物以外的動物特例：人(被確診為狂犬病病人和唾液腺被咬傷的人咬傷）病毒的來源第一部分之二幾乎所有的哺乳動物都可以感染狂犬病。病毒的來源通過神經進入分泌腺體：在唾液中排出病毒進入大腦細胞引起全腦炎在神經系統(tǒng)中向心性移動通過肌肉周圍神經末梢進入神經系統(tǒng)病毒在傷口周圍肌肉細胞中復制被動物咬傷而感染病毒通過神經進入分泌腺體：進入大腦細胞引起全腦炎在神經系統(tǒng)中向心暴露（傷口）的分級第一部分之三暴露類型2016版指南2009版規(guī)范I有接觸未受傷完整皮膚接觸接觸或喂養(yǎng)動物；完好的皮膚被舔；完好的皮膚接觸狂犬病動物或人狂犬病病例的分泌物或排泄物。接觸或者喂養(yǎng)動物，完好的皮膚被舔。II受傷沒有出血裸露的皮膚被輕咬；無出血的輕微抓傷或擦傷。裸露的皮膚被輕咬，無出血的輕微抓傷、擦傷。III出血的損傷或者粘膜接觸單處或多處貫穿皮膚的咬傷或抓傷；破損皮膚被舔舐；粘膜被動物唾液污染；暴露于蝙蝠。發(fā)生在頭、面、頸部、手部和外生殖器的咬傷單處或者多處貫穿性皮膚咬傷或者抓傷，破損皮膚被舔，開放性傷口、粘膜被污染。暴露（傷口）的分級第一部分之三暴露類型2016版指南2009

接觸或者喂養(yǎng)動物或者完好的皮膚被舔暴露分級：I級第一部分之四有接觸未受傷（皮膚沒有破損）暴露分級：I級第一部分之四有接觸未受傷（皮膚沒

裸露的皮膚被輕咬；無出血的輕微抓傷或擦傷暴露分級：Ⅱ級第一部分之五受傷了但沒有出血暴露分級：Ⅱ級第一部分之五受傷了但沒有出血

單處或者多處貫穿性皮膚咬傷或者抓傷或者破損皮膚被舔，或者開放性傷口、粘膜被污染暴露分級：Ⅲ級第一部分之六出血的損傷或者粘膜接觸暴露分級：Ⅲ級第一部分之六出血的損傷或者粘膜接觸2017年因狂犬病死亡502人，比2007年(3279人)下降了84.7%，可見在過去10年，狂犬病控制工作取得的巨大成就2017年因狂犬病死亡502人，比2007年(3279人)第二部分：暴露后的處置第二部分：暴露后的處置第二部分：暴露后的處置第二部分：暴露后的處置盡可能清除致病因素(清除傷口內的狂犬病毒）盡快提高機體的免疫能力（特異性免疫力）人們不想得狂犬病該怎么辦？盡早徹底地處理傷口在傷口周圍使用狂免按期全程接種疫苗

123盡可能清除致病因素(清除傷口內的狂犬病毒）盡快提高機體的免疫盡早徹底地處理傷口

大量水充分沖洗傷口15分鐘以上：靠水沖走大量表面病毒肥皂或洗滌劑沖洗傷口（清除大量含病毒油脂壞死脂肪）殺病毒類的制劑第二部分之一盡早徹底地處理傷口大量水充分沖洗傷口15分鐘以上：靠狂犬病暴露預防處置課件首先檢查受傷情況并且記錄特別是嚴重傷口必須有詳細記錄，主要查看神經、血管、肌腱等受傷情況，為將來可能的糾紛提供證依據(jù)。用無菌肥皂水清洗傷口周圍，范圍15cm，不少于兩遍。麻醉；損傷較嚴重的傷口沖洗時很痛苦

注：II級暴露或者不嚴重的III級暴露可以不經過這個步驟傷口處理的的步驟①首先檢查受傷情況并且記錄傷口處理的的步驟①用20%的肥皂水或其它弱堿性清潔劑清洗傷口，較深傷口沖洗時，用注射器伸入傷口深部進行灌注清洗，或者擴創(chuàng)從而做到全面徹底一定壓力的流動清水（自來水）沖傷口

用生理鹽水將傷口洗凈，然后用無菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡，避免在傷口處殘留肥皂水④、⑤兩步交替至少二次，時間15分鐘。傷口處理的的步驟②用20%的肥皂水或其它弱堿性清潔劑清洗傷口，較深傷口沖洗時，消毒傷口

酒精、碘酒或碘伏消毒傷口四周。

徹底沖洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦傷如傷口碎爛壞死組織，應在徹底清除后再進行消毒處理用無菌敷料保護傷口

傷口處理的的步驟③消毒傷口傷口處理的的步驟③

2016版指南第六章第二部分第二節(jié)（P49）：

徹底沖洗后用稀碘伏（0.025~0.005%）或其他消毒劑涂擦或消毒傷口內部。2016版指南第六章第二部分第二節(jié)（P49）：

正確的傷口沖洗可減少50%以上的發(fā)病率正確的傷口沖洗可減少50%以上的發(fā)病率傷口的進一步處理2016版指南第二章第二部分第1節(jié)（P11）：

對于狂犬病暴露者，除狂犬病的風險外，還可能導致各種復雜的外科傷口、可能的嚴重并發(fā)癥以及繼發(fā)的細菌感染。2016版指南第六章第二部分第2節(jié)（P50）：

沒有統(tǒng)一的外科處置規(guī)范。外科清創(chuàng)術、組織修復、傷口關閉及抗生素使用。最好由?？漆t(yī)生或在?？漆t(yī)生的協(xié)助下完成。

傷口的進一步處理2016版指南第二章第二部分第被動免疫制劑

狂犬病免疫球蛋白（RIG）

人狂犬病免疫球蛋白（優(yōu)先選用）馬狂犬病免疫球蛋白（ERIG）馬源抗狂犬病血清（需先做過敏試驗）人源化單克隆抗體（McABCR57）在傷口侵潤注射狂免第二部分之二被動免疫制劑在傷口侵潤注射狂免第二部分之二中和抗體

人用抗狂犬病免疫球蛋白（血清）就是中和抗體人用抗狂犬病免疫球蛋白（血清）就是狂犬病暴露預防處置課件在疫苗誘導機體產生有效抗體之前，在暴露部位立即提供所需的中和抗體，阻斷病毒在傷口中的擴散在疫苗誘導機體產生有效抗體之前，在暴露部位立即提

更加合理的理由：通過局部應用直接中和傷口處理時殘留的病毒，這樣最大程度降低傷口內病毒含量，從而

降低發(fā)病率

延長潛伏期更加合理的理由：通過局部應用直接中和傷口處理時Ⅲ級暴露者免疫功能低下者的Ⅱ級暴露者傷口位于頭面部致傷動物高度懷疑為瘋動物時的Ⅱ級暴露者

被動免疫制劑適用人群Ⅲ級暴露者被動免疫制劑適用人群

注射部位如解剖學結構可行，應當按照計算劑量將被動免疫制劑全部浸潤注射到傷口周圍，所有傷口無論大小均應當進行浸潤注射。

注射部位如解剖學結構可行，應當按照計算劑量將被動免疫

應與首針疫苗接種同時進行（暴露后盡早實施）開始疫苗接種后7天內注射血清仍有效距傷口緣約0.5-1cm沿傷口縱軸進針,做環(huán)形全層注射狂免應用之一--技術要點①應與首針疫苗接種同時進行（暴露后盡早實施）狂免應用之一--狂犬病暴露預防處置課件狂犬病暴露預防處置課件進針深度應超過傷口的深度

避免直接從傷口內進針，以免將病毒帶入深部組織浸潤注射時應避免將被動免疫制劑直接注入血管內要抽回血所有傷口均需覆蓋

狂免應用之一--技術要點②進針深度應超過傷口的深度狂免應用之一--技術要點②當全部傷口進行浸潤注射后尚有剩余免疫制劑時，應將其注射到遠離疫苗注射部位的深部肌肉。推薦注射的深部肌肉：頭面部、上肢及胸部以上軀干：注射在同側背部肌肉群，如斜方肌。疫苗接種于對側。下肢及胸部以下軀干：注射在傷口同側大腿外側肌群。

狂免應用之一--技術要點③當全部傷口進行浸潤注射后尚有剩余免疫制劑時，應將其注射到肩胛上肌肩胛崗斜方肌肩胛上肌肩胛崗斜方肌1、背部肌群注射1、背部肌群注射大腿前外側大腿前外側2、大腿前外肌群注射2、大腿前外肌群注射深部肌肉注射時，可以留少量(約0.5ml左右）的狂免在針筒內，去除針頭后，滴于傷口內。如傷口較大，可將針乳頭小心探入傷口內，稍加壓注入傷口之中狂免應用之一--技術要點④深部肌肉注射時，可以留少量(約0.5ml左右）的狂免在針不可以在接種疫苗前24小時以上注射狂免盡可能將狂免浸潤注射到傷口四周不得直接將針刺入傷口內，以免將病毒帶入深部組織?？衩鈶弥?-注意事項①不可以在接種疫苗前24小時以上注射狂免狂免應用之二--不要將狂免和疫苗注射在同一部位，必須遠離疫苗注射部位，以防止抗原抗體的中和反應，從而減少相互間效價的影響。禁止將被動免疫制劑與疫苗混合在一個注射器內使用?？衩鈶弥?-注意事項②不要將狂免和疫苗注射在同一部位，必須遠離疫苗注射部位，被動免疫制劑不足怎么辦?傷口處理更加徹底,必要時候延長傷口沖洗先保證頭面部應用、其次是保證深、大傷口高度懷疑是瘋狗時，可以在首次接種疫苗時注射雙倍計量（兩個部位）狂免應用之二--注意事項③被動免疫制劑不足怎么辦?狂免應用之二--注意事項③第二部分之三暴露后免疫之全程接種程序“5針法”“2-1-1”第二部分之三暴露后免疫之全程接種程序“5針法”“2-1-1就診由5次減至3次，醫(yī)生工作量減少40%；注射由5針減至4針，護士工作量減少20%。多數(shù)狂犬病死亡病例由依從性低引起；減少兩次就診可提高依從性20%左右。首次接種后第7天抗體陽轉率近70%；對短潛伏期高?；颊弑Ｗo效果更好?！?-1-1”的優(yōu)勢就診由5次減至3次，醫(yī)生工作量減少40%；多數(shù)狂犬病死亡病例

兩種均可選擇，而不是2-1-1替代5針免疫程序。兩種均可選擇，而不是2-1-1替代5針免疫程再次暴露后之加強2016版指南第六章第二部分第3節(jié)（P55）：

一、傷口處理：

任何一次暴露后均應及時進行規(guī)范的傷口處理。二、被動免疫制劑：

按暴露前或暴露后程序完成了全程狂犬病疫苗接種者，以后均無需使用被動免疫制劑。

再次暴露后之加強2016版指南第六章第二部分第3節(jié)（P55）再次暴露后之加強2016版指南第六章第二部分第3節(jié)（P55）：三、疫苗接種：方法1、1）對于曾經接受過疫苗全程接種者，如3個月內再次暴露，在符合2013年WHO報告中提及的各項條件時，可推遲加強免疫；2）超過3個月以上再次暴露者，需第0天和第3天各接種1劑疫苗；3）若使用了效力不確定的疫苗、之前未全程接種或暴露嚴重的III級暴露者，在再次暴露后則需全程進行疫苗接種。再次暴露后之加強2016版指南第六章第二部分第3節(jié)（P55）再次暴露后之加強2016版指南第六章第二部分第3節(jié)（P55）：三、疫苗接種：方法2、

采用我國《狂犬病暴露預防處置工作規(guī)范（2009年版）》和現(xiàn)行《藥典》中的建議。再次暴露后之加強2016版指南第六章第二部分第3節(jié)（P55）

對于再次暴露后的加強，建議按照2009版規(guī)范操作。對于再次暴露后的加強，建議按照2009版規(guī)范操作。

WHO及美國CDC均推薦10日觀察法，但也同時明確指出：①10日觀察法僅限于家養(yǎng)的犬、貓和雪貂，且傷人動物需有2次明確記載有效的狂犬病疫苗免疫接種史；②10日觀察法要考慮眾多因素，如：暴露地區(qū)的動物狂犬病流行病學、傷口類型、暴露嚴重程度、傷人動物的臨床表現(xiàn)及其免疫接種狀況、傷人動物進行隔離觀察的可能性以及實驗室診斷的可獲及性等。③暴露后預防處置應立即開始，如有可能，應對可疑動物進行識別，隔離觀察（外觀健康的犬或貓）或安樂死后進行實驗室檢測，在等待實驗室結果或觀察期內，應繼續(xù)進行疫苗的暴露后預防接種。如實驗室檢測陽性，應立即進行回顧性風險評估以確定所有可能暴露人群，并應給予其暴露后預防程序。如可疑動物無法進行實驗室檢測或觀察，則應給予全程暴露后預防，如果動物經適當?shù)膶嶒炇覚z測證實未感染狂犬病則暴露后預防可以終止。當健康且接受過正確的疫苗接種（至少兩次有效的狂犬病疫苗接種記錄）的家養(yǎng)犬、貓或雪貂傷人時，如易于進行10日觀察，尤其是當傷者在過去的3個月內曾經接受過暴露前預防或暴露后預防免疫治療時，在確保給予傷者恰當?shù)膫谔幚砬疤嵯拢赏七t加強免疫接種。關于10日觀察法WHO及美國CDC均推薦10日觀?發(fā)生接觸的地區(qū)或該動物的來源地區(qū)存在狂犬?。?/p>

本地區(qū)3年內沒有狂犬病發(fā)作的案例，可以先觀察；本地區(qū)有，可以結合其他條件確定是否立即打或邊觀察待確定是否健康犬決定打與不打。

?能否取得該動物進行實驗室檢查或觀察；

?動物的種類；

貓狗兩種符合10天觀察期理論，可以先觀察或打針同時觀察10天，如果是其他動物，請不要用10天觀察期立即打。

WHO狂犬病處理通則?發(fā)生接觸的地區(qū)或該動物的來源地區(qū)存在狂犬??；WHO狂犬病

暴露后預防處置應立即開始。如果傷人動物在10日觀察期內保持健康，或經可靠的實驗室使用恰當診斷技術證明該動物未患狂犬病，則可以終止免疫接種。關于10日觀察法應用的建議暴露后預防處置應立即開始。如果傷人動物在10所有合格疫苗效果都一樣、理論上可以互換。為方便追源不建議混用必須按照國家藥監(jiān)局批準的免疫程序

注意事項注意事項1、一般情況下，疫苗注射在上臂三角肌下緣1、疫苗注射于上臂三角肌下緣1、一般情況下，疫苗注射在上臂三角肌下緣1、疫苗注射于上臂三傷口2、健側注射疫苗疫苗傷口2、健側注射疫苗疫苗

疫苗不要注射在傷口一側，保留傷口部位以進行狂免侵潤注射。疫苗不要注射在傷口一側，保留傷口部位以進行狂免侵潤3、兩臂均有傷口，或嬰幼兒，可以注射在大腿前外側肌群。3、兩臂均有傷口，或嬰幼兒，可以注射在大腿前外側肌群。用于應對II級和III級暴露后預防:肌內接種須在上臂三角肌處注射1ml或0.5ml疫苗（用量視疫苗種類而定)，對不滿2歲的兒童，在大腿前外側處注射（i）5針接種程序要求在0、3、7、14和28天各接種1劑次（ii）4針接種程序要求第0天接種2劑次（在雙側上臂三角肌處或大腿前外側各接種1劑次），隨后第7天和第21天各接種1劑次。

WHO關于狂犬病疫苗使用的立場用于應對II級和III級暴露后預防:WHO關于狂犬病疫傷口疫苗疫苗傷口狂免侵潤狂免侵潤狂免肌注傷口疫苗疫苗傷口狂免侵潤狂免侵潤狂免肌注4、四肢均有傷，可注射在傷勢較輕的部位（此部分應盡可能地不注射人狂犬病免疫球蛋白或血清）

建議采用5針程序，盡可能減少疫苗與狂免之間的相互影響。4、四肢均有傷，可注射在傷勢較輕的部位（此部分應盡可能地不注第三部分：特殊人群的免疫第三部分：特殊人群的免疫第三部分：特殊人群的免疫第三部分：特殊人群的免疫

----兒童

兒童由于發(fā)育的不完善，特別是體溫的