第二十三章肺部疾病的外科治療《外科學(xué)》楊青霖第二十三章《外科學(xué)》楊青霖艾倫·卡爾（1934.3-2006.11）鳳飛飛(1953.8-2012.1)趙麗蓉(1928.3-2000.7)文興宇(1941.8-2007.7)艾倫·卡爾鳳飛飛趙麗蓉文興宇肺癌大多數(shù)起源于支氣管粘膜上皮，故也稱支氣管肺癌發(fā)生率逐年上升，已居男性各種腫瘤首位男：女=3～8:1，女性明顯增加>40歲多見一、概述肺癌大多數(shù)起源于支氣管粘膜上皮，故也稱支氣管肺癌一、概述一、概述男女部位發(fā)病率部位發(fā)病率肺34.92乳腺35.66胃21.46宮頸16.12前列腺21.23直結(jié)腸14.44直結(jié)腸19.11肺11.05肝14.97胃10.38食管10.76卵巢6.502000年全球主要惡性腫瘤發(fā)病率/10萬一、概述男女部位發(fā)病率部位發(fā)病率肺34.92乳腺35.66胃一、概述在我國(guó)，肺癌也是第一癌癥！2000年VS2005年一、概述在我國(guó)，肺癌長(zhǎng)期吸煙長(zhǎng)期接觸致癌物質(zhì)有關(guān)石棉、鉻、鎳、銅、放射性物質(zhì)城市多于農(nóng)村人體內(nèi)在因素，如免疫狀態(tài)、代謝活動(dòng)、遺傳因素、肺部慢性感染二、病因

長(zhǎng)期吸煙二、病因煙草與肺癌（1）吸煙量與發(fā)病率呈正相關(guān)（2）戒煙后發(fā)病的危險(xiǎn)逐漸減少（3）間接吸煙者發(fā)病增多（4）開始吸煙的年齡越小發(fā)

病率越高煙草與肺癌（1）吸煙量與發(fā)病率呈正相關(guān)煙草與肺癌1996年，WHO年度報(bào)道，肺癌中85%男性和46%的女性因吸煙引起；肺癌發(fā)病率：吸煙者是非吸煙者的10-20倍；中國(guó)是煙草大國(guó)，吸煙率

—男：66.9%女：4.2%;—中學(xué)生：20-40%；

—吸煙率仍以每年2%上升；煙草與肺癌1996年，WHO年度報(bào)道，肺癌中85%男①起源于支氣管粘膜上皮，局限于上皮內(nèi)的稱原位癌；②起源于主支氣管、肺葉支氣管的肺癌，位置靠近肺門

者稱為中心型肺癌；③起源于肺段支氣管以下的肺癌，位置在肺的周圍部分

者稱為周圍型肺癌；特點(diǎn)：右肺多于左肺，上葉多于下葉三、病理①起源于支氣管粘膜上皮，局限于上皮內(nèi)的稱原位癌；三、病理1、鱗狀細(xì)胞癌

最常見，占50%以上多為中心型與吸煙煙關(guān)系密切血行轉(zhuǎn)移發(fā)生晚三、病理—組織學(xué)分類1、鱗狀細(xì)胞癌最常見，占50%以上三、病理—組織學(xué)分類2、腺癌

多為周圍型多見女性

與慢性炎癥關(guān)系密切早期發(fā)生血行轉(zhuǎn)移

三、病理—組織學(xué)分類2、腺癌多為周圍型三、病理—組織學(xué)分類3、小細(xì)胞癌

多為中心型多見于男性惡性程度高預(yù)后最差

三、病理—組織學(xué)分類3、小細(xì)胞癌多為中心型三、病理—組織學(xué)分類4、大細(xì)胞癌

少見

腦轉(zhuǎn)移早預(yù)后很差三、病理—組織學(xué)分類4、大細(xì)胞癌少見三、病理—組織學(xué)分類三、病理--轉(zhuǎn)移途徑直接擴(kuò)散肺癌形成后，癌腫沿支氣管壁并向支氣管腔內(nèi)生長(zhǎng)，可造成支氣管部分或完全性阻塞。癌腫可直接擴(kuò)散侵入鄰近肺組織，并穿越肺葉間裂侵入相鄰的其他肺葉。癌腫中心部分壞死液化形成空洞。侵犯胸內(nèi)其他器官。三、病理--轉(zhuǎn)移途徑直接擴(kuò)散三、病理--轉(zhuǎn)移途徑淋巴轉(zhuǎn)移--最常見癌細(xì)胞經(jīng)支氣管和肺血管周圍的淋巴管→肺段或肺葉支氣管周圍的淋巴結(jié)→肺門或器官淋巴結(jié)或縱膈、氣管旁淋巴結(jié)→鎖骨上、頸部淋巴結(jié)

侵入胸壁或膈肌后，可向腋下或上腹部主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移三、病理--轉(zhuǎn)移途徑淋巴轉(zhuǎn)移--最常見三、病理--轉(zhuǎn)移途徑血行轉(zhuǎn)移--肝、腦、骨等

是肺癌的晚期表現(xiàn)

三、病理--轉(zhuǎn)移途徑血行轉(zhuǎn)移--肝、腦、骨等肺癌分型的臨床病理特點(diǎn)鱗狀細(xì)胞癌小細(xì)胞癌腺癌大細(xì)胞癌年齡

性別部位轉(zhuǎn)移惡性度放化療效老年多見男性多見女性多見男性多見中心型周圍型中心型中心型較晚，淋巴為主較早，血行轉(zhuǎn)移較早，血行轉(zhuǎn)移早，血行轉(zhuǎn)移低中等高高敏感敏感不敏感相對(duì)較小年齡較輕肺癌分型的臨床病理特點(diǎn)鱗狀細(xì)胞癌小細(xì)胞癌腺癌大細(xì)胞癌年四、臨床表現(xiàn)早期：中心型——刺激性咳嗽、咯痰帶血周圍型——多無癥狀

四、臨床表現(xiàn)早期：晚期癥狀及體征：

①膈肌麻痹②聲嘶③上腔靜脈綜合征④持續(xù)劇烈胸痛⑤血性胸腔積液⑥吞咽困難⑦Horner’s綜合征⑧鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等其它轉(zhuǎn)移征象

四、臨床表現(xiàn)晚期癥狀及體征：四、臨床表現(xiàn)Pancoast腫瘤肺尖部腫瘤浸潤(rùn)、壓迫，引起上肢頑固性疼痛和同側(cè)Horner綜合征上腔靜脈綜合癥四、臨床表現(xiàn)Pancoast腫瘤肺尖部腫瘤浸潤(rùn)、壓迫，引起上肢頑固性疼柞狀指四、臨床表現(xiàn)--肺外癥狀異位激素分泌綜合征柞狀指四、臨床表現(xiàn)--肺外癥狀異位激素分泌綜合征五、診斷刺激性咳嗽，持續(xù)2-3周以上，治療無效者持續(xù)或間斷痰中帶血，無其它原因可解釋者反復(fù)同一部位肺炎單側(cè)局限性哮鳴音，不因咳嗽改變血性胸水，增長(zhǎng)迅速，無毒性癥狀原因不明的四肢關(guān)節(jié)疼痛、杵狀指＞40歲男性，吸煙者出現(xiàn)下列情況應(yīng)疑及肺癌：五、診斷刺激性咳嗽，持續(xù)2-3周以上，治療無效者＞40歲男性1.影像學(xué)檢查

包括X線、胸片、CT、支氣管造影等五、診斷中央型肺癌：位置靠近肺門，表現(xiàn)為肺門增大，鱗癌、

小細(xì)胞癌居多。周圍型肺癌：多在距肺門較遠(yuǎn)的部位，肺野外側(cè)類圓形

不規(guī)則形塊影，邊緣短毛刺，腺癌居多。1.影像學(xué)檢查五、診斷中央型肺癌：位置靠近肺門，表現(xiàn)為肺門增右肺中央型肺癌五、診斷右肺周圍型肺癌右肺中央型肺癌五、診斷右肺周圍型肺癌毛刺征分葉狀五、診斷毛刺征分葉狀五、診斷2.痰細(xì)胞學(xué)檢查3.支氣管鏡檢查4.縱隔鏡檢查5.正電子發(fā)射斷層掃描(PET)五、診斷2.痰細(xì)胞學(xué)檢查五、診斷五、診斷6.經(jīng)皮肺穿刺活檢7.轉(zhuǎn)移病灶活檢8.胸水檢查9.剖胸檢查五、診斷6.經(jīng)皮肺穿刺活檢六、鑒別診斷

中心型肺癌①肺門結(jié)核、支氣管內(nèi)膜結(jié)核

②肺炎③縱隔淋巴肉瘤周圍型肺癌①結(jié)核球、粟粒性肺結(jié)核②肺膿腫③肺部良性腫瘤六、鑒別診斷中心型肺癌周圍型肺癌─────────────────────

肺結(jié)核球周圍型肺癌─────────────────────年齡青年中老年病程較長(zhǎng)，發(fā)展較慢較短，發(fā)展較塊部位尖、后段或背段前段Ｘ線密度不均，透光區(qū)分葉或切跡，毛刺影和鈣化點(diǎn)，衛(wèi)星灶厚壁空洞─────────────────────中年以上肺結(jié)核病人，在原有病灶附近或肺內(nèi)出現(xiàn)密度較濃的塊狀陰影、肺葉不張、一側(cè)肺門陰影增寬，以及在藥物治療過程中,肺部病灶逐漸增大等情況時(shí)，都應(yīng)引起對(duì)肺癌的高度懷疑！六、鑒別診斷

─────────────────────中年以上肺結(jié)七、治療根據(jù)患者的身心狀況、腫瘤的具體部位、病理類型、侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨向，結(jié)合細(xì)胞分子生物學(xué)的改變，有計(jì)劃地、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的多學(xué)科各種有效治療手段，以最適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)費(fèi)用，取得最好的治療效果，同時(shí)最大限度地改善患者的生活質(zhì)量。七、治療根據(jù)患者的身心狀況、腫瘤的具體部位、病理類型小細(xì)胞肺癌的治療可行手術(shù)切除，但術(shù)后亦需行化療，對(duì)化療、放療敏感，初治緩解率高，但極易發(fā)生繼發(fā)性耐藥，容易復(fù)發(fā)。一線方案：EP方案：依托泊甙聯(lián)合順鉑。CAV方案：環(huán)磷酰胺（CTX）+阿霉素（ADM）+長(zhǎng)春新堿（VCR）局限期平均生存率12-20個(gè)月，5年生存率10-20%廣泛期平均生存率7-12個(gè)月，5年生存率小于2%小細(xì)胞肺癌的治療可行手術(shù)切除，但術(shù)后亦需行化療，對(duì)化凡非小細(xì)胞肺癌，病灶較小，局限在支氣管和肺內(nèi)，尚未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，病人的全身情況較好，心肺功能可以耐受者，均應(yīng)采用手術(shù)治療！非小細(xì)胞肺癌的治療手術(shù)治療放療化療中醫(yī)、免疫治療凡非小細(xì)胞肺癌，病灶較小，局限在支氣管和肺內(nèi)，尚未發(fā)

目的：盡可能徹底切除肺部原發(fā)腫瘤病灶和局部及縱隔淋巴結(jié)，并盡可能保留健康的肺組織常用術(shù)式：

①肺葉切除：標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式②全肺切除③袖式肺葉切除④擴(kuò)大切除術(shù)：包括上腔V、部分心房、隆突、主動(dòng)脈等

⑤局部切除：肺功能差者1、手術(shù)治療七、治療目的：盡可能徹底切除肺部原發(fā)腫瘤病灶和局部及縱隔淋巴結(jié)，肺葉切除術(shù)適用于周圍性肺癌、局限于肺葉內(nèi)的不可逆病變。肺葉切除術(shù)適用于周圍性肺癌、局限于肺葉內(nèi)的不可逆病變?nèi)吻谐g(shù)全肺切除術(shù)袖式肺葉切除術(shù)已侵及局部主支氣管或中間支氣管的肺癌，切除病變的肺葉及一段受累的支氣管，保留正常的鄰近肺葉，再吻合支氣管上下切端袖式肺葉切除術(shù)已侵及局部主支氣管或中間支氣管的肺癌，七、治療年代病例數(shù)5年生存率（%）1966-1975147026.61976-1980324527.11981-1985233933.41986-2000463439.9支氣管肺癌不同年代外科手術(shù)療效七、治療年代病例數(shù)5年生存率（%）1966-197早期肺癌：5年生存率可達(dá)70%以上肺癌手術(shù)的切除率為85—97%，手術(shù)死亡率小于2%，術(shù)后約有70%的患者復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移；肺癌自然生存率平均10月肺癌總5年生存率15%；七、治療--手術(shù)治療效果早期肺癌：5年生存率可達(dá)70%以上七、治療--手術(shù)治療效果①胸外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移②遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移③廣泛肺門縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無法清除者④嚴(yán)重侵犯周圍器官及組織、估計(jì)切除困難者⑤心肺肝腎等功能嚴(yán)重障礙

手術(shù)禁忌癥①胸外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移手術(shù)禁忌癥2、放射治療

①術(shù)前、術(shù)后放療

②姑息性放療3、化學(xué)治療環(huán)磷酰胺、氟尿嘧啶、阿霉素、順鉑、卡鉑等4、免疫治療①特異：自體瘤苗、LAK、白介素、腫瘤壞死因子②非特異：卡介苗、高聚金葡素、干擾素等

七、輔助治療2、放射治療3、化學(xué)治療4、免疫治療七、輔助治療非小細(xì)胞肺癌的治療傳統(tǒng)模式（先手術(shù)，后放化療）術(shù)前新輔助化療+手術(shù)+放化療術(shù)前新輔助放化療+手術(shù)+放化療術(shù)前新輔助介入化療+手術(shù)+放化療不能手術(shù)肺癌的序貫療法非小細(xì)胞肺癌的治療傳統(tǒng)模式（先手術(shù)，后放化療）非小細(xì)胞肺癌的治療85例非小細(xì)胞型肺癌1.血管介入，注入化療藥物--表阿霉素、順鉑2.介入治療后7－10天，給予氬氦刀冷凍治療3.若氣管或支氣管阻塞，做光動(dòng)力學(xué)治療4.病人可以耐受，作光子刀治療5.免疫治療6.中醫(yī)中藥--健脾補(bǔ)氣非小細(xì)胞肺癌的治療85例非小細(xì)胞型肺癌1.血管介入，注入化療有11例失去隨訪，因此僅有74例判斷療效非小細(xì)胞肺癌的治療腫瘤大小改變應(yīng)答例數(shù)%CR2128.4PR3141.9MR810.8NC912.2PD56.7有11例失去隨訪，因此僅有74例判斷療效非小細(xì)胞肺癌的治療腫肺癌外科治療進(jìn)展技術(shù)進(jìn)展：1.靶向藥物2.體外循環(huán)技術(shù)應(yīng)用3.胸腔鏡手術(shù)4.介入治療肺癌外科治療進(jìn)展技術(shù)進(jìn)展：1.靶向藥物分子靶向藥物治療是近年新興的一種治療手段，因其具有高度選擇性地殺死腫瘤細(xì)胞而不殺傷或僅極少損傷正常細(xì)胞的特點(diǎn)，安全性和耐受性較好、毒付作用相對(duì)較小，許多病人都視其為治療肺癌的一線生機(jī)。

1.靶向藥物分子靶向藥物治療是近年新興的一種治療手段1.靶向藥物肺癌患者是否適合靶向治療先測(cè)基因非小細(xì)胞肺癌，靶向治療效果明顯吸煙所致肺癌靶向治療差1.靶向藥物肺癌患者是否適合靶向治療先測(cè)基因2.體外循環(huán)技術(shù)利用一系列特殊人工裝置將回心靜脈血引流到體外，經(jīng)人工方法進(jìn)行氣體交換，調(diào)節(jié)溫度和過濾后，輸回體內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的生命支持技術(shù)。常用于晚期肺癌手術(shù)2.體外循環(huán)技術(shù)利用一系列特殊人工裝置將回心靜脈血引2.體外循環(huán)技術(shù)體外循環(huán)下施術(shù)，心臟和肺均無血流，對(duì)侵犯心臟、大血管的晚期肺癌，可在無血條件下切除。避免常規(guī)手術(shù)容易導(dǎo)致的大出血，使常規(guī)方法不能手術(shù)切除的肺癌獲得根治性手術(shù)！術(shù)中無需換氣，可將氣管、支氣管任意開放，施行較復(fù)雜的氣管和支氣管重建術(shù)！2.體外循環(huán)技術(shù)體外循環(huán)下施術(shù)，心臟和肺均無血流，對(duì)侵犯心臟3.胸腔鏡手術(shù)優(yōu)勢(shì)：1、術(shù)后疼痛明顯減輕：術(shù)后的疼痛主要與肋骨撐開有關(guān)，因此不撐開肋骨的胸腔鏡手術(shù)更符合微創(chuàng)外科的要求；手術(shù)切口為2個(gè)約1.5cm切口，而傳統(tǒng)開胸手術(shù)切口長(zhǎng)在20-30cm。

2、縮短胸管放置時(shí)間和住院時(shí)間；

3、肺功能情況和活動(dòng)能力的比較：胸腔鏡手術(shù)很大程度上保留了胸廓的完整性和患者的呼吸功能，因此患者術(shù)后肺功能情況和活動(dòng)能力均優(yōu)于常規(guī)開胸手術(shù)患者3.胸腔鏡手術(shù)優(yōu)勢(shì)：第二十三章-肺部疾病的外科治療課件存在問題：1.在胸腔鏡肺癌手術(shù)的淋巴結(jié)清掃問題上存在較大的爭(zhēng)議。2.較傳統(tǒng)開胸手術(shù)，費(fèi)用大約要高出1萬元左右，而且這一部分多出來的器械的費(fèi)用不在醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)3.胸腔鏡手術(shù)存在問題：3.胸腔鏡手術(shù)4.介入治療4.介入治療肺癌的外科治療已經(jīng)走過60多年的歷史，隨著社會(huì)的進(jìn)步和科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，一些新理論、新技術(shù)不斷的發(fā)現(xiàn)，并在肺癌外科中應(yīng)用，使肺癌的外科治療獲得了長(zhǎng)足的發(fā)展。問題與展望肺癌的外科治療已經(jīng)走過60多年的歷史，隨著社會(huì)的進(jìn)步1.肺癌外科治療的治愈率、5年生存率仍有待提高；2.外科治療的肺癌多是中晚期，要加強(qiáng)患者的普及和宣傳；3.標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、個(gè)體化、行之有效的以外科手術(shù)為主的綜合治療模式仍有待探索；4.既能提高肺癌根治率，又能提高患者術(shù)后生活質(zhì)量的目標(biāo)遠(yuǎn)未達(dá)到！問題與展望1.肺癌外科治療的治愈率、5年生存率仍有待提高；問題與展望維護(hù)人類健康的重任就交給你們了！維護(hù)人類健康的重任就交給你們了！謝謝！謝謝！第二十三章肺部疾病的外科治療《外科學(xué)》楊青霖第二十三章《外科學(xué)》楊青霖艾倫·卡爾（1934.3-2006.11）鳳飛飛(1953.8-2012.1)趙麗蓉(1928.3-2000.7)文興宇(1941.8-2007.7)艾倫·卡爾鳳飛飛趙麗蓉文興宇肺癌大多數(shù)起源于支氣管粘膜上皮，故也稱支氣管肺癌發(fā)生率逐年上升，已居男性各種腫瘤首位男：女=3～8:1，女性明顯增加>40歲多見一、概述肺癌大多數(shù)起源于支氣管粘膜上皮，故也稱支氣管肺癌一、概述一、概述男女部位發(fā)病率部位發(fā)病率肺34.92乳腺35.66胃21.46宮頸16.12前列腺21.23直結(jié)腸14.44直結(jié)腸19.11肺11.05肝14.97胃10.38食管10.76卵巢6.502000年全球主要惡性腫瘤發(fā)病率/10萬一、概述男女部位發(fā)病率部位發(fā)病率肺34.92乳腺35.66胃一、概述在我國(guó)，肺癌也是第一癌癥！2000年VS2005年一、概述在我國(guó)，肺癌長(zhǎng)期吸煙長(zhǎng)期接觸致癌物質(zhì)有關(guān)石棉、鉻、鎳、銅、放射性物質(zhì)城市多于農(nóng)村人體內(nèi)在因素，如免疫狀態(tài)、代謝活動(dòng)、遺傳因素、肺部慢性感染二、病因

長(zhǎng)期吸煙二、病因煙草與肺癌（1）吸煙量與發(fā)病率呈正相關(guān)（2）戒煙后發(fā)病的危險(xiǎn)逐漸減少（3）間接吸煙者發(fā)病增多（4）開始吸煙的年齡越小發(fā)

病率越高煙草與肺癌（1）吸煙量與發(fā)病率呈正相關(guān)煙草與肺癌1996年，WHO年度報(bào)道，肺癌中85%男性和46%的女性因吸煙引起；肺癌發(fā)病率：吸煙者是非吸煙者的10-20倍；中國(guó)是煙草大國(guó)，吸煙率

—男：66.9%女：4.2%;—中學(xué)生：20-40%；

—吸煙率仍以每年2%上升；煙草與肺癌1996年，WHO年度報(bào)道，肺癌中85%男①起源于支氣管粘膜上皮，局限于上皮內(nèi)的稱原位癌；②起源于主支氣管、肺葉支氣管的肺癌，位置靠近肺門

者稱為中心型肺癌；③起源于肺段支氣管以下的肺癌，位置在肺的周圍部分

者稱為周圍型肺癌；特點(diǎn)：右肺多于左肺，上葉多于下葉三、病理①起源于支氣管粘膜上皮，局限于上皮內(nèi)的稱原位癌；三、病理1、鱗狀細(xì)胞癌

最常見，占50%以上多為中心型與吸煙煙關(guān)系密切血行轉(zhuǎn)移發(fā)生晚三、病理—組織學(xué)分類1、鱗狀細(xì)胞癌最常見，占50%以上三、病理—組織學(xué)分類2、腺癌

多為周圍型多見女性

與慢性炎癥關(guān)系密切早期發(fā)生血行轉(zhuǎn)移

三、病理—組織學(xué)分類2、腺癌多為周圍型三、病理—組織學(xué)分類3、小細(xì)胞癌

多為中心型多見于男性惡性程度高預(yù)后最差

三、病理—組織學(xué)分類3、小細(xì)胞癌多為中心型三、病理—組織學(xué)分類4、大細(xì)胞癌

少見

腦轉(zhuǎn)移早預(yù)后很差三、病理—組織學(xué)分類4、大細(xì)胞癌少見三、病理—組織學(xué)分類三、病理--轉(zhuǎn)移途徑直接擴(kuò)散肺癌形成后，癌腫沿支氣管壁并向支氣管腔內(nèi)生長(zhǎng)，可造成支氣管部分或完全性阻塞。癌腫可直接擴(kuò)散侵入鄰近肺組織，并穿越肺葉間裂侵入相鄰的其他肺葉。癌腫中心部分壞死液化形成空洞。侵犯胸內(nèi)其他器官。三、病理--轉(zhuǎn)移途徑直接擴(kuò)散三、病理--轉(zhuǎn)移途徑淋巴轉(zhuǎn)移--最常見癌細(xì)胞經(jīng)支氣管和肺血管周圍的淋巴管→肺段或肺葉支氣管周圍的淋巴結(jié)→肺門或器官淋巴結(jié)或縱膈、氣管旁淋巴結(jié)→鎖骨上、頸部淋巴結(jié)

侵入胸壁或膈肌后，可向腋下或上腹部主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移三、病理--轉(zhuǎn)移途徑淋巴轉(zhuǎn)移--最常見三、病理--轉(zhuǎn)移途徑血行轉(zhuǎn)移--肝、腦、骨等

是肺癌的晚期表現(xiàn)

三、病理--轉(zhuǎn)移途徑血行轉(zhuǎn)移--肝、腦、骨等肺癌分型的臨床病理特點(diǎn)鱗狀細(xì)胞癌小細(xì)胞癌腺癌大細(xì)胞癌年齡

性別部位轉(zhuǎn)移惡性度放化療效老年多見男性多見女性多見男性多見中心型周圍型中心型中心型較晚，淋巴為主較早，血行轉(zhuǎn)移較早，血行轉(zhuǎn)移早，血行轉(zhuǎn)移低中等高高敏感敏感不敏感相對(duì)較小年齡較輕肺癌分型的臨床病理特點(diǎn)鱗狀細(xì)胞癌小細(xì)胞癌腺癌大細(xì)胞癌年四、臨床表現(xiàn)早期：中心型——刺激性咳嗽、咯痰帶血周圍型——多無癥狀

四、臨床表現(xiàn)早期：晚期癥狀及體征：

①膈肌麻痹②聲嘶③上腔靜脈綜合征④持續(xù)劇烈胸痛⑤血性胸腔積液⑥吞咽困難⑦Horner’s綜合征⑧鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等其它轉(zhuǎn)移征象

四、臨床表現(xiàn)晚期癥狀及體征：四、臨床表現(xiàn)Pancoast腫瘤肺尖部腫瘤浸潤(rùn)、壓迫，引起上肢頑固性疼痛和同側(cè)Horner綜合征上腔靜脈綜合癥四、臨床表現(xiàn)Pancoast腫瘤肺尖部腫瘤浸潤(rùn)、壓迫，引起上肢頑固性疼柞狀指四、臨床表現(xiàn)--肺外癥狀異位激素分泌綜合征柞狀指四、臨床表現(xiàn)--肺外癥狀異位激素分泌綜合征五、診斷刺激性咳嗽，持續(xù)2-3周以上，治療無效者持續(xù)或間斷痰中帶血，無其它原因可解釋者反復(fù)同一部位肺炎單側(cè)局限性哮鳴音，不因咳嗽改變血性胸水，增長(zhǎng)迅速，無毒性癥狀原因不明的四肢關(guān)節(jié)疼痛、杵狀指＞40歲男性，吸煙者出現(xiàn)下列情況應(yīng)疑及肺癌：五、診斷刺激性咳嗽，持續(xù)2-3周以上，治療無效者＞40歲男性1.影像學(xué)檢查

包括X線、胸片、CT、支氣管造影等五、診斷中央型肺癌：位置靠近肺門，表現(xiàn)為肺門增大，鱗癌、

小細(xì)胞癌居多。周圍型肺癌：多在距肺門較遠(yuǎn)的部位，肺野外側(cè)類圓形

不規(guī)則形塊影，邊緣短毛刺，腺癌居多。1.影像學(xué)檢查五、診斷中央型肺癌：位置靠近肺門，表現(xiàn)為肺門增右肺中央型肺癌五、診斷右肺周圍型肺癌右肺中央型肺癌五、診斷右肺周圍型肺癌毛刺征分葉狀五、診斷毛刺征分葉狀五、診斷2.痰細(xì)胞學(xué)檢查3.支氣管鏡檢查4.縱隔鏡檢查5.正電子發(fā)射斷層掃描(PET)五、診斷2.痰細(xì)胞學(xué)檢查五、診斷五、診斷6.經(jīng)皮肺穿刺活檢7.轉(zhuǎn)移病灶活檢8.胸水檢查9.剖胸檢查五、診斷6.經(jīng)皮肺穿刺活檢六、鑒別診斷

中心型肺癌①肺門結(jié)核、支氣管內(nèi)膜結(jié)核

②肺炎③縱隔淋巴肉瘤周圍型肺癌①結(jié)核球、粟粒性肺結(jié)核②肺膿腫③肺部良性腫瘤六、鑒別診斷中心型肺癌周圍型肺癌─────────────────────

肺結(jié)核球周圍型肺癌─────────────────────年齡青年中老年病程較長(zhǎng)，發(fā)展較慢較短，發(fā)展較塊部位尖、后段或背段前段Ｘ線密度不均，透光區(qū)分葉或切跡，毛刺影和鈣化點(diǎn)，衛(wèi)星灶厚壁空洞─────────────────────中年以上肺結(jié)核病人，在原有病灶附近或肺內(nèi)出現(xiàn)密度較濃的塊狀陰影、肺葉不張、一側(cè)肺門陰影增寬，以及在藥物治療過程中,肺部病灶逐漸增大等情況時(shí)，都應(yīng)引起對(duì)肺癌的高度懷疑！六、鑒別診斷

─────────────────────中年以上肺結(jié)七、治療根據(jù)患者的身心狀況、腫瘤的具體部位、病理類型、侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨向，結(jié)合細(xì)胞分子生物學(xué)的改變，有計(jì)劃地、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的多學(xué)科各種有效治療手段，以最適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)費(fèi)用，取得最好的治療效果，同時(shí)最大限度地改善患者的生活質(zhì)量。七、治療根據(jù)患者的身心狀況、腫瘤的具體部位、病理類型小細(xì)胞肺癌的治療可行手術(shù)切除，但術(shù)后亦需行化療，對(duì)化療、放療敏感，初治緩解率高，但極易發(fā)生繼發(fā)性耐藥，容易復(fù)發(fā)。一線方案：EP方案：依托泊甙聯(lián)合順鉑。CAV方案：環(huán)磷酰胺（CTX）+阿霉素（ADM）+長(zhǎng)春新堿（VCR）局限期平均生存率12-20個(gè)月，5年生存率10-20%廣泛期平均生存率7-12個(gè)月，5年生存率小于2%小細(xì)胞肺癌的治療可行手術(shù)切除，但術(shù)后亦需行化療，對(duì)化凡非小細(xì)胞肺癌，病灶較小，局限在支氣管和肺內(nèi)，尚未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，病人的全身情況較好，心肺功能可以耐受者，均應(yīng)采用手術(shù)治療！非小細(xì)胞肺癌的治療手術(shù)治療放療化療中醫(yī)、免疫治療凡非小細(xì)胞肺癌，病灶較小，局限在支氣管和肺內(nèi)，尚未發(fā)

目的：盡可能徹底切除肺部原發(fā)腫瘤病灶和局部及縱隔淋巴結(jié)，并盡可能保留健康的肺組織常用術(shù)式：

①肺葉切除：標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式②全肺切除③袖式肺葉切除④擴(kuò)大切除術(shù)：包括上腔V、部分心房、隆突、主動(dòng)脈等

⑤局部切除：肺功能差者1、手術(shù)治療七、治療目的：盡可能徹底切除肺部原發(fā)腫瘤病灶和局部及縱隔淋巴結(jié)，肺葉切除術(shù)適用于周圍性肺癌、局限于肺葉內(nèi)的不可逆病變。肺葉切除術(shù)適用于周圍性肺癌、局限于肺葉內(nèi)的不可逆病變?nèi)吻谐g(shù)全肺切除術(shù)袖式肺葉切除術(shù)已侵及局部主支氣管或中間支氣管的肺癌，切除病變的肺葉及一段受累的支氣管，保留正常的鄰近肺葉，再吻合支氣管上下切端袖式肺葉切除術(shù)已侵及局部主支氣管或中間支氣管的肺癌，七、治療年代病例數(shù)5年生存率（%）1966-1975147026.61976-1980324527.11981-1985233933.41986-2000463439.9支氣管肺癌不同年代外科手術(shù)療效七、治療年代病例數(shù)5年生存率（%）1966-197早期肺癌：5年生存率可達(dá)70%以上肺癌手術(shù)的切除率為85—97%，手術(shù)死亡率小于2%，術(shù)后約有70%的患者復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移；肺癌自然生存率平均10月肺癌總5年生存率15%；七、治療--手術(shù)治療效果早期肺癌：5年生存率可達(dá)70%以上七、治療--手術(shù)治療效果①胸外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移②遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移③廣泛肺門縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無法清除者④嚴(yán)重侵犯周圍器官及組織、估計(jì)切除困難者⑤心肺肝腎等功能嚴(yán)重障礙

手術(shù)禁忌癥①胸外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移手術(shù)禁忌癥2、放射治療

①術(shù)前、術(shù)后放療

②姑息性放療3、化學(xué)治療環(huán)磷酰胺、氟尿嘧啶、阿霉素、順鉑、卡鉑等4、免疫治療①特異：自體瘤苗、LAK、白介素、腫瘤壞死因子②非特異：卡介苗、高聚金葡素、干擾素等

七、輔助治療2、放射治療3、化學(xué)治療4、免疫治療七、輔助治療非小細(xì)胞肺癌的治療傳統(tǒng)模式（先手術(shù)，后放化療）術(shù)前新輔助化療+手術(shù)+放化療術(shù)前新輔助放化療+手術(shù)+放化療術(shù)前新輔助介入化療+手術(shù)+放化療不能手術(shù)肺癌的序貫療法非小細(xì)胞肺癌的治療傳統(tǒng)模式（先手術(shù)，后放化療）非小細(xì)胞肺癌的治療85例非小細(xì)胞型肺癌1.血管介入，注入化療藥物--表阿霉素、順鉑2.介入治療后7－10天，給予氬氦刀冷凍治療3.若氣管或支氣管阻塞，做光動(dòng)力學(xué)治療4.病人可以耐受，作光子刀治療5.免疫治療6.中醫(yī)中藥--健脾補(bǔ)氣非小細(xì)胞肺癌的治療85例非小細(xì)胞型肺癌1.血管介入，注入化療有11例失去隨訪，因此僅有74例判斷療效非小細(xì)胞肺癌的治療腫瘤大小改變應(yīng)答例數(shù)%CR2128.4PR3141.9MR810.8NC912.2PD56.7有11例失去隨訪