PAGEPAGE5福州市新農(nóng)合重大疾病保障業(yè)務(wù)測試一、填空題1、2012年以來，我省先后分5批將22類病種納入新農(nóng)合重大疾病保障范圍，其中第一批8個病種是農(nóng)村兒童白血病和先天性心臟病、終末期腎病、婦女乳腺癌和宮頸癌、重性精神疾病、耐藥肺結(jié)核、艾滋病機會性感染，第二批9個病種是急性心肌梗塞、腦梗塞、1型糖尿病、甲亢、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌，第三批2個病種是唇腭裂、尿道下裂，第四批2個病種是慢性髓細胞白血病、血友病，第五批1個病種是苯丙酮尿癥。2、我省篩選確定新農(nóng)合重大疾病的原則：選擇部分治療費用高、臨床路徑明確、病程變異小、療效確切、預(yù)后較好的疾病納入新農(nóng)合“大病保障”實施范圍。3、我省提高農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障水平基本原則是：（1）量力而行，逐步擴大；（2）定額控制，共同分擔(dān)；（3）定點救治，確保質(zhì)量。4、我省新農(nóng)合重大疾病費用分擔(dān)比例：除另有規(guī)定外，新農(nóng)合基金支付定額標準的70%，個人自付定額標準的30％。屬于農(nóng)村醫(yī)療救助對象，新農(nóng)合基金支付定額標準的70%，醫(yī)療救助基金支付定額標準的20%，個人自付定額標準的10％。醫(yī)療救助金額不受各地醫(yī)療救助封頂線限制，不計入當?shù)貍€人年度醫(yī)療救助封頂線。5、我省新農(nóng)合基金支付重大疾病醫(yī)療費用原則上由縣級新農(nóng)合住院統(tǒng)籌基金承擔(dān)。重大疾病補償費用計入當?shù)貍€人年度住院費用補償封頂線。6、我省新農(nóng)合重大疾病個人實際補償額累計超過年度封頂線后，除重大疾病外，患者因其他疾病住院治療所產(chǎn)生的醫(yī)療費用由設(shè)區(qū)市新農(nóng)合大病統(tǒng)籌基金給予補償。7、我省退出新農(nóng)合重大疾病規(guī)范化治療的參合患者，對已產(chǎn)生的醫(yī)療費用原則上新農(nóng)合基金按實際費用的70%支付，患者按實際費用的30%自付；符合醫(yī)療救助條件的，新農(nóng)合基金按實際費用的70%支付，醫(yī)療救助資金按實際費用的20%救助，患者按實際費用的10%自付。退出后的患者在醫(yī)療機構(gòu)后續(xù)治療的費用按參合地新農(nóng)合統(tǒng)籌補償方案進行補償。符合醫(yī)療救助條件的患者按參合地醫(yī)療救助政策享受醫(yī)療救助。8、新農(nóng)合重大疾病本轉(zhuǎn)診單（或就診申請單）一式三份，縣新農(nóng)合管理中心、患者、定點醫(yī)療救治機構(gòu)各執(zhí)一份（如符合醫(yī)療救助條件的，須增加存縣民政部門一份）。9、各定點醫(yī)療機構(gòu)不得拒收、推諉危重重大疾病患者；不得將“大病保障”范圍之外的病種（或治療方法）升級或串換為“大病保障”范圍內(nèi)的病種（或治療方法）；不得減少重大疾病規(guī)范化診療方案中包含的診療項目與服務(wù)內(nèi)容，損害患者的利益；不得將重大疾病標準化診療方案包含的醫(yī)藥費用通過外購處方、門診處方、門診檢查、外院檢查、分解住院、分解費用等各種方式排除在當次診療醫(yī)藥費用之外，或?qū)⒊~費用應(yīng)由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)的部分讓患者自付。10、農(nóng)村兒童兒童白血病納入新農(nóng)合重大疾病保障的病種范圍有急性淋巴細胞白血病、急性早幼粒細胞白血病。11、農(nóng)村兒童先天性心臟病納入新農(nóng)合重大疾病保障的病種范圍有先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動脈導(dǎo)管未閉、先天性肺動脈瓣狹窄。12、宮頸癌的手術(shù)治療已納入我市新農(nóng)合重大疾病保障范圍，其中腹腔鏡手術(shù)的新農(nóng)合報銷標準參照常規(guī)手術(shù)，超出部分由患者自付。13、耐多藥肺結(jié)核參合患者在定點救治醫(yī)院接受規(guī)范化治療的療程為24個月。14、耐多藥肺結(jié)核全程規(guī)范化住院治療實行費用定額管理，包含床位費、診查費、護理費、檢查費、化驗費、治療費、藥費（含抗結(jié)核藥）、材料費等，并考慮了一般并發(fā)癥和不良反應(yīng)處理的費用等，不含免費肺結(jié)核藥品。15、耐多藥肺結(jié)核患者出院后繼續(xù)在門診進行注射或口服藥物治療的費用、定期檢查費用、并發(fā)癥和不良反應(yīng)處理的費用等由各統(tǒng)籌地區(qū)納入當?shù)亻T診特殊病種定額補償管理，定額標準為每月1000元。16、艾滋病機會感染包括細菌性感染、病毒性感染、寄生蟲感染、真菌感染。17、重性精神疾病包括精神分裂癥、分裂情感障礙、雙相情感障礙、偏執(zhí)性精神病、癲癇伴發(fā)精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙。21、急性心肌梗塞藥物+介入治療定額標準包含血栓抽脂術(shù)、IABP、CABG、穿孔封堵或修補術(shù)、臨時起搏器費用，不包含安裝永久起搏器相關(guān)費用。22、IABP是英文縮略名稱，中文表述為主動脈內(nèi)球囊反搏；PCI是英文縮略名稱，中文表述為經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；CABG是英文縮略名稱，中文表述為冠狀動脈旁路移植術(shù)（或冠脈搭橋術(shù)）。23、我市Ⅰ型糖尿病(不含并發(fā)癥)采用門診藥物規(guī)范化治療，最高限額標準4500元/年，費用僅限于治療所需的混合胰島素和定期門診檢查費用。24、我市甲亢同位素131I治療定額標準為3000元/人，包含藥物費用和同位素131I治療費用。25、我市甲亢門診藥物治療的費用最高限額為3000元/年，包括口服藥物治療的費用、定期檢查費用。26、唇腭裂參合患者在中華慈善總會“微笑列車”項目指定的定點救治醫(yī)院進行矯治手術(shù)，并符合免費矯治條件的，先由“微笑列車”項目援助基金支付，定額標準的剩余部分由新農(nóng)合基金支付。27、唇腭裂參合患者在非“微笑列車”項目指定的定點救治醫(yī)院的，或在“微笑列車”項目指定的定點救治醫(yī)院但不符合“微笑列車”項目免費矯治條件的患者，定額標準的80%由新農(nóng)合基金支付，個人支付20%，屬于民政救助對象的患者，由民政醫(yī)療救助基金支付20%，個人不負擔(dān)。28、尿道下裂新農(nóng)合重大疾病救治不包含術(shù)后尿道狹窄、尿道憩室等并發(fā)癥再次手術(shù)。29、慢性髓細胞白血病治療所需的特殊藥品是指酪氨酸激酶抑制劑，血友病A治療所需的特殊藥品是指重組人血因子Ⅷ（請?zhí)顦藴手形拿Q）。30、慢性髓細胞白血病或血友病A患者在定點救治醫(yī)院，每次可由具有資質(zhì)的注冊醫(yī)生最多開具開具1個月的處方藥。31、慢性髓細胞白血病和血友病A患者的援助藥品：指在患者定點救治醫(yī)院使用規(guī)定療程的處方藥品后，由中華慈善總會或中國癌癥基金會援助藥品項目提供相應(yīng)療程的援助治療藥品。32、慢性髓細胞白血病治療首選伊馬替尼，若不能耐受或耐藥可由經(jīng)治醫(yī)生確定選擇二代酪氨酸激酶抑制劑，即尼洛替尼和達沙替尼。33、中華慈善總會“格列衛(wèi)（GIPAP）”援助項目：每個治療年患者使用3個月處方藥，項目將援助相應(yīng)規(guī)格9個月的藥品。34、中華慈善總會“達希納（TIPAP）”援助項目：每個治療年患者使用3個月處方藥，項目將援助相應(yīng)規(guī)格12個月的藥品。35、中國癌癥基金會“\o"施達賽"施達賽（SCPAP）援助項目”：每個治療年患者使用3個月處方藥，項目將援助相應(yīng)規(guī)格9個月的藥品。36、格列衛(wèi)的標準中文名稱是：甲磺酸伊馬替尼。37、達希納的標準中文名稱是：尼洛替尼。38、\o"施達賽"施達賽的標準中文名稱是：達沙替尼。39、在確診前，已經(jīng)持有“低保證”、“特困證”一年以上的低收入慢性髓細胞白血病患者，經(jīng)項目審批符合醫(yī)學(xué)和經(jīng)濟條件的，每個治療年患者使用治療所需的藥品全部由中國癌癥基金會或中華慈善總會援助。40、血友病是一種遺傳性疾病，因血液中缺乏凝血因子VIII,女性攜帶，遺傳男性發(fā)病。患者出血如不及時治療，將會極度疼痛，關(guān)節(jié)損害、畸形、癱瘓并危及生命。41、血友病A參合患者納入重大疾病保障范圍，但不包括遺傳性Ⅷ因子抑制物、感染，需要手術(shù)干預(yù)的血友病患者。42、拜科奇的標準中文名稱是：重組人血因子Ⅷ。43、中華慈善總會“拜科奇血友病兒童援助項目”：要求患者年齡<18周歲，每個治療年患者每使用12支處方藥，項目將援助相應(yīng)規(guī)格的拜科奇12支（最多48支）。44、在確診前，已經(jīng)持有“低保證”、“特困證”一年以上的低收入血友病A患者（12周歲以下），經(jīng)項目審批符合醫(yī)學(xué)和經(jīng)濟條件的，每個治療年項目將援助治療所需的拜科奇最多24支。45、慢性髓細胞白血病或血友病A參合患者首次入院檢查診斷費用參照特大病種轉(zhuǎn)外就醫(yī)政策，按縣級補償比例予以報銷。46、慢性髓細胞白血病參合患者定期復(fù)查費用：由各統(tǒng)籌地區(qū)縣級新農(nóng)合管理機構(gòu)按門診特殊病種惡性腫瘤補償標準予以報銷。47、血友病A參合患者定期復(fù)查費用：由各統(tǒng)籌地區(qū)縣級新農(nóng)合管理機構(gòu)按門診特殊病種血友病補償標準予以報銷。48、凡第一診斷為四氫生物喋呤（BH4）缺乏或苯丙氨酸羥化酶缺乏引起的苯丙酮尿癥（ICD10:E70.0、E70.1），并在定點醫(yī)療機構(gòu)進行規(guī)范化治療的參合患者（14周歲以下），納入新農(nóng)合重大疾病保障范圍。49、省婦幼保健院負責(zé)苯丙酮尿患者的首診。50、超過14周歲以上苯丙酮尿癥患者的臨床治療費用由各統(tǒng)籌地區(qū)縣級新農(nóng)合管理機構(gòu)按門診特殊病種苯丙酮尿癥補償標準予以報銷。51、苯丙酮尿癥是一種遺傳代謝病，由于基因突變導(dǎo)致肝臟中苯丙氨酸羥化酶缺陷,引起苯丙氨酸代謝障礙，苯丙氨酸及其代謝產(chǎn)物在血液中濃度增高，使大腦發(fā)育受到損傷，最后導(dǎo)致智力發(fā)育落后。52、苯丙酮尿癥的英文縮寫為：PKU。53、低苯丙氨酸飲食療法是目前治療苯丙酮尿癥最有效的方法，至少持續(xù)到青春發(fā)育成熟期，提倡終身治療。一旦確診后，應(yīng)立即給予低苯丙氨酸飲食，嚴格控制蛋白質(zhì)、尤其是動物蛋白質(zhì)的攝入。54、治療苯丙酮尿癥的特殊藥品科望的標準中文名稱是鹽酸沙丙蝶呤，息寧的標準中文名稱是卡比多巴-左旋多巴。由于苯丙酮尿癥治療的特殊性，一般患兒年齡較小時一次開具的藥量為3個月，年齡較大時可一次開具的藥量為6個月。55、苯丙酮尿癥治療所需的特殊食品包括：特殊奶粉和蛋白粉。56、苯丙酮尿癥診斷是按照《新生兒疾病篩查技術(shù)規(guī)范》的要求對患兒通過血尿檢測指標進行的臨床判斷，只要是初篩查結(jié)果弱陽性、陽性的疑似病例都要進行診斷，可能出現(xiàn)確診，高苯丙氨酸血癥（需繼續(xù)監(jiān)測）和排除三種情況，都要納入新農(nóng)合報銷范疇。57、納入新農(nóng)合住院費用結(jié)算的擇日住院前門診費用是指新農(nóng)合病人辦理擇日住院登記手續(xù)后至住院時，在同一大病保障定點醫(yī)院發(fā)生的門診檢查費用和門診化療費用。新農(nóng)合病人辦理擇日住院登記后因各種原因未辦理實際住院登記者，其費用由新農(nóng)合患者個人支付。58、單病種定額標準是指患者從確診收治住院的門診檢查、住院后按臨床路徑或診療常規(guī)治療到出院整個治療過程發(fā)生的醫(yī)療費用，包括擇日住院前門診的診療費、檢查費以及住院治療期間的治療費、床位費、護理費、醫(yī)用耗材等。59、單病種限額標準是指在單病種最高限額范圍內(nèi),按實際支出的診療費用進行結(jié)算的一種付費方式。60、擇日住院前門診費用納入醫(yī)保住院費用的目的是有效利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，提高醫(yī)院住院周轉(zhuǎn)率，降低平均住院天數(shù)，減輕醫(yī)保參保人員負擔(dān)，提高醫(yī)保基金運行績效。二、問答題1、我市納入新農(nóng)合重大疾病保障范圍的病種，實行單病種定額管理的有哪些情形？答案：農(nóng)村兒童白血?。鹤≡褐委煟晦r(nóng)村兒童先天性心臟?。鹤≡菏中g(shù)治療；婦女乳腺癌：住院手術(shù)治療；宮頸癌：住院手術(shù)治療；耐多藥肺結(jié)核：住院治療和門診治療（定額標準每月1000元，每月實際發(fā)生的醫(yī)藥費用在1000元以內(nèi)的，按實際發(fā)生的費用進行結(jié)算）。急性心肌梗塞：住院治療，指急性ST段抬高心肌梗死行一般治療和再灌注治療，急性非ST段抬高性心肌梗死行冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)；腦梗死：住院治療，指藥物治療（含溶栓治療）和介入治療；甲亢：住院手術(shù)治療、門診同位素131I治療。肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌：住院手術(shù)治療；唇腭裂、尿道下裂：住院手術(shù)治療。苯丙酮尿癥：新生兒患者首次在定點醫(yī)院確診為苯丙酮尿癥治療所需的費用。2、我市納入新農(nóng)合重大疾病保障范圍的病種，實行單病種限額管理的有哪些情形？答案：甲亢：門診治療。1型糖尿病：門診治療。慢性髓細胞白血?。洪T診治療。血友病A：門診治療。苯丙酮尿癥：定期門診復(fù)查治療，包括定期監(jiān)測和專用食品、藥品等治療費用。3、我市納入新農(nóng)合重大疾病保障范圍的病種，實行提高住院補償比例優(yōu)惠政策的有哪些病種？具體政策如何制定？答案：重性精神病、艾滋病機會感染的住院治療，實行提高住院補償比例優(yōu)惠政策。具體政策規(guī)定如下：（1）重性精神?。何沂兄匦跃癫⒑匣颊咭蚓窦膊≡诟Ｖ菔袃?nèi)住院治療的，在各縣（市）區(qū)重性精神病定點救治醫(yī)療機構(gòu)住院的，執(zhí)行參合地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院補償比例；在市級重性精神病定點救治醫(yī)療機構(gòu)住院的，執(zhí)行參合地縣級醫(yī)院住院補償比例。（