原發(fā)性腦實(shí)質(zhì)淀粉瘤一例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)伊志強(qiáng)北京大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)外科淀粉樣蛋白是一種不溶性的纖維狀蛋白，不貯積在正常組織中，在病理狀態(tài)下，沉積在細(xì)胞外和細(xì)胞內(nèi)間隙產(chǎn)生淀粉樣變。若淀粉樣蛋白在組織局部沉積，形成瘤樣團(tuán)塊，則稱為淀粉瘤［1,2。腦實(shí)質(zhì)內(nèi)淀粉瘤罕見，目前國(guó)外文獻(xiàn)共報(bào)道29例，國(guó)內(nèi)未見報(bào)道，我們收治1例，經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)，現(xiàn)報(bào)告該病例并結(jié)合文獻(xiàn)(表1)復(fù)習(xí)，討論其特點(diǎn)。病例報(bào)告患者，男，27歲，主因“右側(cè)肢體無力2月”入院。既往史、個(gè)人史、家族史無特殊查體無明顯異常，頭顱MRI(圖1-4)：左側(cè)額頂葉占位病變，鄰近側(cè)腦室，大小約3X3X3cm，MRIT1像低信號(hào)，T2像混雜信號(hào)，有強(qiáng)化。術(shù)前考慮低級(jí)別膠質(zhì)瘤可能。術(shù)中見腫瘤呈灰白色，質(zhì)地比腦白質(zhì)稍韌，邊界較清楚，血供不豐富，鏡下全切腫瘤。術(shù)后病理(圖5-6):可見均質(zhì)型的嗜剛果紅染色的塊狀物沉積，病灶周圍有CD3(+)的T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，GFAP(+)，未見膠質(zhì)成分，符合腦內(nèi)淀粉瘤。術(shù)后進(jìn)一步完善檢查：血常規(guī)、生化檢查正常；血沉：17mm/l(0-15)；抗O及類風(fēng)濕因子正常；腦脊液常規(guī)、生化及細(xì)胞學(xué)檢查正常；骨髓象：中性晚幼粒細(xì)胞5.6%(5.7—20%)，漿細(xì)胞2%，其余正常。血免疫球蛋白G、A、M、E均正常。蛋白電泳：白蛋白，入球蛋白，a1球蛋白，p球蛋白均正常，a2球蛋白11.5%(6—10%)，血P2-微球蛋白3.70ug/ml(1.50-3.00)，甲狀腺、心臟及腹部彩超未見異常，胸腹部強(qiáng)化CT未見異常。未查及全身其他部位淀粉樣變及多發(fā)骨髓瘤或其他漿細(xì)胞病。術(shù)后出現(xiàn)右側(cè)肢體力弱，肌力V-級(jí)，近記憶差，情感淡漠，給予賽樂特對(duì)癥治療后精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)。目前隨訪4個(gè)月，患者尚遺留右側(cè)肢體力弱(查體：肌力V級(jí)，肌張力稍高)情感稍淡漠，近記憶稍差，其余無異常。圖1圖2圖圖1圖2圖3圖1矢狀位T1像病灶呈低信號(hào)，累及胼胝體，鄰近側(cè)腦室。圖2矢狀位T2像病灶呈混雜信號(hào)，高信號(hào)為主，鄰近側(cè)腦室。圖3冠狀位T1強(qiáng)化像，病變?cè)鰪?qiáng)，鄰近左側(cè)側(cè)腦室。圖4周圍FLAIR像示病灶位于左側(cè)額頂葉，高信號(hào)，鄰近左側(cè)側(cè)腦室。圖5HE染色X10，變性，見粉紅色無結(jié)構(gòu)如帶殼栗子狀的沉積淀粉樣物質(zhì)(箭頭)，血管壁未見淀粉樣變性，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，未見漿細(xì)胞浸潤(rùn)。圖6剛果紅染色X4：示剛果紅染色陽性(箭頭)討論病因及流行病學(xué)淀粉樣蛋白前體由多種細(xì)胞產(chǎn)生，在巨噬細(xì)胞系統(tǒng)降解，該過程失衡導(dǎo)致淀粉樣纖維聚集［3］。淀粉樣蛋白具有抗蛋白酶水解性及不溶解性的特征，促使其在組織器官內(nèi)不斷沉積，形成結(jié)節(jié)狀或彌漫狀病變，其決定因素尚不明了。結(jié)節(jié)狀淀粉樣沉積稱為淀粉瘤，可出現(xiàn)于漿細(xì)胞病惡液質(zhì)、腎細(xì)胞癌、甲狀腺髓樣癌患者，很少不伴有全身性淀粉樣變及血液學(xué)異常［1，2］。原發(fā)性淀粉瘤可發(fā)生于各種組織器官，如軟組織、食管、小腸、肺、皮膚、下尿路及脊柱和顱底等骨性結(jié)構(gòu)。淀粉瘤在周圍神經(jīng)最多見于三叉神經(jīng)半月結(jié)及其分支囹，極少累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，單發(fā)于腦內(nèi)罕見。腦內(nèi)的淀粉樣沉積有多種形式，包括腦血管淀粉樣變［5,6,7］，阿耳茨海默癡呆老年斑等［3］而腦內(nèi)淀粉瘤不同于血管性淀粉樣變，其原因不清冏。Smadja，等根據(jù)病變周圍存在產(chǎn)入鏈單種漿細(xì)胞，推測(cè)病變可能由終末分化的單克隆B細(xì)胞腫瘤引起，或者存在產(chǎn)免疫球蛋白輕鏈（AL）淀粉樣蛋白的低級(jí)別B細(xì)胞淋巴瘤。此外，淀粉樣沉積可繼發(fā)于長(zhǎng)期血液透析，骨髓瘤，慢性炎癥狀態(tài)，如骨髓炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和肺結(jié)核等。在診斷為淀粉樣變性的病例中，有20%合并多發(fā)骨髓瘤US，因此對(duì)淀粉瘤患者，需除外多發(fā)骨髓瘤。但目前報(bào)道的30例（包括本例）中，均未查及全身性淀粉樣變性及多發(fā)骨髓瘤等合并癥，不除外檢驗(yàn)條件及隨訪時(shí)間受限等因素。目前尚無腦內(nèi)淀粉瘤的流行病學(xué)資料，總結(jié)30例資料，發(fā)病年齡在15-76歲，平均48.7歲，僅1例為15歲，其余均超過26歲，男16例，女13例，1例性別未知，男：女為1.2：1。診斷與鑒別診斷1臨床表現(xiàn)：多見于成年人，起病緩慢（出現(xiàn)梗阻性腦積水者除外），癥狀取決于病變部位，包括頭痛、抽搐、肢體癱瘓、構(gòu)音困難、聽力喪失、認(rèn)知障礙等。有時(shí)顱內(nèi)淀粉瘤并不能完全解釋患者癥狀，TabatabaiE等推測(cè)淀粉樣蛋白在顱內(nèi)的沉積比已知病變更廣泛，只是因?yàn)槠湮⒘啃?，在MRI上未能顯示。2影像學(xué)表現(xiàn)：病灶可單發(fā)（17/30）或多發(fā)（13/30），多位于幕上，30例中僅3例同時(shí)累及腦干和/或小腦（9，21，25），多累及深部白質(zhì)，且鄰近側(cè)腦室及脈絡(luò)叢（18/30）［4,11,12］。CT表現(xiàn)為高密度，有增強(qiáng)，可有鈣化；MRIT1像可呈低、中、高多種信號(hào)表現(xiàn)，均有強(qiáng)化，T2像為混合信號(hào)；病灶周圍無水腫或水腫不明顯，無顯著占位效應(yīng)［13-15］。30例中所有病灶CT及MRI均強(qiáng)化，考慮與血腦屏障破壞有關(guān)。3病理特征：病灶一般呈乳酪色，因?yàn)槎嗪锈}化顆粒，呈砂粒樣，橡皮樣，蠟樣質(zhì)硬團(tuán)塊囹。術(shù)中可見病變質(zhì)硬，邊界清楚，可追至側(cè)腦室［4,14］。光鏡下可見淀粉樣沉積出現(xiàn)于白質(zhì)內(nèi)，血管周圍及病灶中的血管壁內(nèi)，病灶周圍有淋巴漿細(xì)胞及巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)。電鏡下質(zhì)地均一，纖維狀，平均直徑為8.5nmU3］。免疫組化及分子生物學(xué)檢查可見原發(fā)性淀粉瘤的主要來源于免疫球蛋白輕鏈（AL-入鏈亞型）［4,16］。30例患者中，16例行免疫組化檢查，均為入輕鏈，其中3例同時(shí)有K輕鏈［12,17］?？偨Y(jié)文獻(xiàn)以下四點(diǎn)是確診的較可靠指標(biāo)［1,2,4,8,13,18］：①剛果紅染色，在偏振光顯微鏡下呈現(xiàn)黃綠色雙折光。②硫磺素染色，呈亮黃綠色熒光。③纖維性結(jié)構(gòu)直徑7-12nm。④免疫球蛋白輕鏈入鏈或K鏈陽性，入鏈多見。腦實(shí)質(zhì)內(nèi)淀粉瘤的鑒別診斷包括低級(jí)別膠質(zhì)瘤，如毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤，室管膜瘤，和慢性脫髓鞘疾病。有時(shí)病變呈不規(guī)則的放射狀，點(diǎn)片狀分布，易誤診為浸潤(rùn)性膠質(zhì)瘤或血管性病變8,11,13］。治療及預(yù)后30例患者中，手術(shù)9例，立體定向活檢10例，開放活檢5例，尸檢6例，其中1例患者為手術(shù)證實(shí)，15年后，經(jīng)尸檢再次證實(shí)［12］。隨訪15例，平均40.4個(gè)月（3-204個(gè)月），除一例經(jīng)活檢證實(shí)的患者（20）隨防至3年時(shí)，手術(shù)切除病灶外，其余患者均未經(jīng)特殊治療。Laeng等［4］報(bào)道一例應(yīng)用地塞米松治療，隨訪一年，癥狀無改善。在手術(shù)切除病灶的患者中，無腫瘤復(fù)發(fā)；而在隨訪的9例活檢病例中，有4例（9,26,28,29）病灶增大，F(xiàn)ischer等⑵認(rèn)為完全切除病灶是預(yù)防淀粉瘤進(jìn)展和復(fù)發(fā)的唯一治療方法，但病灶若位于重要功能區(qū)，可觀察隨診。6例死亡患者中，只有2例（病例8,10）與淀粉瘤有明確關(guān)系，且病例10為確診淀粉瘤后15年死亡。目前隨訪時(shí)間最長(zhǎng)的病例是Renard等邱］報(bào)告的一例39歲女性患者，以癲癇發(fā)作起病，發(fā)現(xiàn)右側(cè)額葉、顳葉2處皮層下病變，給予卡馬西平抗癲癇治療，隨訪至4年，右側(cè)Monro孔附近出現(xiàn)新發(fā)小病灶；隨訪至8年，病變?cè)龃?，出現(xiàn)抑郁及輕度認(rèn)知障礙，活檢診斷為淀粉瘤，隨訪至17年，臨床癥狀無明顯改變，病變?cè)龃?，認(rèn)為腦淀粉瘤有良性病程的特點(diǎn)。但有學(xué)者指出該病變無自限性，有進(jìn)展傾向17J9］?？偨Y(jié)目前30例資料，腦內(nèi)淀粉瘤屬良性病變，生長(zhǎng)緩慢，無轉(zhuǎn)移或播散8,9］，其治療困難主要來自病灶所在腦內(nèi)位置，手術(shù)全切效果良好，其余無特殊治療方法，若病變位于功能區(qū)或尚未引起明顯神經(jīng)功能障礙，可觀察，預(yù)后較好。

序號(hào)作者，年代性別年齡（歲）癥狀病變數(shù)，位置確診方法1Saltykow,1935未知精神癥狀多發(fā)：白質(zhì)，皮層尸檢2Harris,1979女/28局灶性抽搐單發(fā)：額葉白質(zhì)，手術(shù)3Spaar,1982女/46進(jìn)展性視力喪失4年、頭痛、抑郁單發(fā)：左側(cè)枕葉，核桃大手術(shù)4Townsend,1982女/47認(rèn)知下降多發(fā)：額葉白質(zhì)，視放射尸檢5Townsend,1982男/50視野缺損單發(fā)：右枕葉白質(zhì)手術(shù)6Moren,1983男/48右側(cè)偏盲，左上肢無力單發(fā)：左枕葉白質(zhì)活檢7Hori,1988男/60無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，尸檢發(fā)現(xiàn)多發(fā)：右枕葉白質(zhì)（7X4mm），右基底節(jié)尸檢8Linke,1992男/58視力障礙，雙下肢輕癱單發(fā)：額葉白質(zhì)，鄰近腦室尸檢9Cohen,1992男/32抽搐、認(rèn)知下降、個(gè)性改變4年多發(fā)：左額葉、左小腦、橋腦，均位于白質(zhì)手術(shù)10Erikson,1993男/76抽搐，死于出血單發(fā)：右頂葉白質(zhì)，延伸至側(cè)腦室及脈絡(luò)叢手術(shù)/尸檢11Schroder,1995女/70共濟(jì)失調(diào)，右下肢無力，認(rèn)知下降多發(fā)：右側(cè)頂枕白質(zhì)及腦室壁2個(gè)小病變立體定向活檢12Lee,1995女/61強(qiáng)直陣攣發(fā)作，精神衰退12個(gè)月單發(fā)：左頂葉腦室旁白質(zhì)活檢13Caerts,1997女/71右側(cè)錐體束征單發(fā)：左腦室旁白質(zhì)立體定向活檢14Laeng，1998男/65歲進(jìn)展性精神錯(cuò)亂多發(fā)：雙側(cè)脈絡(luò)從強(qiáng)化病灶尸檢15Laeng，1998女/48右側(cè)偏側(cè)綜合癥2年單發(fā)：左側(cè)額頂葉病變，周圍輕度水腫手術(shù)16Laeng,1998男/48抽搐發(fā)作伴短暫意識(shí)喪失單發(fā)：左額葉病灶，3cm，強(qiáng)化?？拷鼈?cè)腦室前角。立體定向活檢17Laeng,1998女/54記憶力下降，認(rèn)知障礙，幻聽，左下肢麻木多發(fā)：雙側(cè)頂枕部多發(fā)強(qiáng)化病變，腦室周圍增強(qiáng)立體定向活檢18Smadja,2000女/46癲癇發(fā)作7年多發(fā)（2）：右側(cè)額葉、枕葉白質(zhì)立體定向活檢19Blattler,2001女/26右手輕癱、構(gòu)音困難多發(fā)：左頂枕、左放射冠腦白質(zhì)大的強(qiáng)化病變、右半球數(shù)個(gè)小病變。立體定向活檢20Vanhoenacke,2001男/46偏癱單發(fā)：腦室旁立體定向活檢21Sophia,2001男/51右側(cè)偏身無力5年，加重3年多發(fā)（2）：左放射冠鄰近側(cè)腦室，橋腦中部立體定向活檢22Gallucci,2002男/15抽搐單發(fā)：額葉皮質(zhì)白質(zhì)手術(shù)23Gallucci,2002男/31抽搐單發(fā)：顳葉白質(zhì)手術(shù)24Gandhi,2003女/54右側(cè)肢體抽搐發(fā)作單發(fā)：左額葉白質(zhì)，鄰近側(cè)腦室手術(shù)25Tabatabai,2005男/69認(rèn)知下降，走路向右側(cè)偏斜1年多發(fā)（5）：右側(cè)橋腦被蓋，導(dǎo)水管周圍，雙側(cè)最外囊區(qū)，左側(cè)側(cè)腦室室管膜下區(qū)立體定向活檢26Meir,2005女/51聽力喪失單發(fā)：顳葉白質(zhì)立體定向活檢27Ragel,2006男/59意識(shí)模糊、頭痛、言語困難6個(gè)月單發(fā)：左側(cè)頂枕病變，延伸至胼胝體壓部，活檢28Fischer,2007男/35抽搐，右足無力多發(fā)（2）：右側(cè)顳葉、額葉皮層下2處病灶活檢29Renard,2008女/39全面性癲癇發(fā)作多發(fā)（3）：右顳葉及額葉白質(zhì)，門氏孔附近活檢30伊志強(qiáng),2008男/27右側(cè)肢體無力2月單發(fā)：左頂葉，鄰近側(cè)腦室手術(shù)參考文獻(xiàn)TabatabaiG,BaehringJ,HochbergFH.Primaryamyloidomaofthebrainparenchyma.ArchNeurol,2005,62:477-480.FischerB,PalkovicS,RickertC,etal.CerebralAL-amyloidoma:clinicalandpathomorphologicalcharacteristics:reviewoftheliteratureandofapatient.Amyloid,2007,14:11-19.GlennerGG.Amyloiddepositsandamyloidosis.Theb-fibrilloses（firstoftwoparts）.NEnglJMed,1980,302:1283-92.LaengRH,AltermattHJ,ScheithauerBW,etal.Amyloidomasofthenervoussystem.Cancer,1998;82:362-374.劉瑩，張微微.腦淀粉樣血管病的研究現(xiàn)狀.中華老年心腦血管病雜志,2007,9:65-67.楊帆，焦力群，凌鋒.腦淀粉樣血管病.神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生2007,7:218-220.孟川，趙寧輝,毛伯鏞.腦淀粉樣血管病1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，華西醫(yī)學(xué),2001,16:177-178.8.SophiaC.Symko,EyasM,etal.ImagingofCerebralandBrainStemAmyloidomas.AmJNeuroradiol,2001,22:1353-1356.9.SmadjaP,ViaudB,DurandL,etal.Amyloidomaofthecentralnervoussystem:CTandMRaspects.JRadiol,2000,81:975-978.DickmanCA,SonntagVKH,JohnsonP,etal.Amyloidomaofthecervicalspine:casereport.Neurosurgery,1988,22:419-422.CohenM,LanskaD,RoessmannU,etal.AmyloidomaoftheCNS.I.Clinicalandpathologicstudy.Neurology1992,42:2019-2023.ErikssonL,SlettenK,BensonL,etal.Tumor-likelocalizedamyloidofthebrainisderivedfromimmunoglobulinlightchain.ScandJImmunol,1993,37:623-626.LeeJ,KrolG,RosenblumM.Primaryamyloidomaofthebrain:CTandMRpresentati.AmJNeuroradiol,1995,16:712-714.GandhiD,WeeR,GoyalM.CTandMRimagingofintracerebralamyloidoma:casereportandreviewoftheliterature.AmJN