關于感染性發(fā)熱的診斷第一頁，共六十二頁，2022年，8月28日WHY?第二頁，共六十二頁，2022年，8月28日目前抗感染治療面臨的形式1、細菌耐藥形勢空前嚴峻，抗菌藥物研發(fā)鮮有突破，抗感染治療決策難度增加。

*抗菌藥物研發(fā)已經有70余年歷史，藥物種類已經有20余種，抗菌靶位已經涵蓋幾乎所有菌體結構，新抗菌藥物的研發(fā)進入“貧礦”時期。第三頁，共六十二頁，2022年，8月28日目前抗感染治療面臨的形式*2011年4月7日世界衛(wèi)生日主題發(fā)出呼吁：抵御耐藥性—今天不采取行動，明天就無藥可用。提醒全球各國，必須對細菌耐藥采取積極行動。之后各國政府均相繼出臺了控制細菌耐藥的一攬子計劃。我國政府出臺了“國家衛(wèi)生和計劃生育委員會84號令”（“限抗令”），在對抗菌藥物應用方面進行了較為嚴格的控制，很大程度上規(guī)范了包括急診醫(yī)師在內的臨床醫(yī)師抗菌藥物的使用。在急診處方品種及處方量上，均進行了限制。

*2015年，我國出臺了“遏制細菌耐藥國家行動計劃（2016-2020年）”，醫(yī)療、藥品零售和動物養(yǎng)殖等部門聯合行動，使抗菌藥物管理不留“三不管死角”，給細菌耐藥的產生不留無約束空間。2、合理應用抗菌藥物的監(jiān)管力度加強，最新國家行動計劃出臺。第四頁，共六十二頁，2022年，8月28日目前抗感染治療面臨的形式3、“診斷是核心，難中之最難”，感染性疾病的診斷問題仍然是核心問題。

*患者到急診科就診時，往往起病時間尚短，相應系統(tǒng)感染表現缺乏，感染部位隱匿，短時間內快速準確地識別出感染患者并非易事。

*感染確定后，推斷并求證致病微生物及耐藥性則是更為關鍵而且難上加難的任務。

*就算培養(yǎng)出微生物，從實驗室層面很難回答“是致病菌、定植菌、還是污染菌”這個永恒的問題。第五頁，共六十二頁，2022年，8月28日目前抗感染治療面臨的形式4、從正確到準確，追求精益化抗感染治療的時代已經到了。

*送檢標本的質量控制。

*“精益化”要求急診醫(yī)師需更上一層樓去掌握抗菌藥物的藥代動力學及藥效學知識。

*最重要的是急診醫(yī)師對感染性疾病邏輯思維的培養(yǎng)?。?！第六頁，共六十二頁，2022年，8月28日概述感染：是指病原體主動或被動突破機體的固有免疫屏障，侵入機體，并在入侵部位或其他部位繁殖。感染一旦發(fā)生，機體免疫系統(tǒng)立即與病原體發(fā)生相互作用，作用的結果包括急性感染后恢復，急性期死亡，慢性感染、慢性感染后恢復和慢性感染后死亡。急性感染者臨床可表現為一過性感染、隱性感染和顯性感染；慢性感染者臨床可表現為顯性感染、病原體攜帶狀態(tài)和潛伏性感染，病原體攜帶狀態(tài)和潛伏性感染可轉變?yōu)轱@性感染。第七頁，共六十二頁，2022年，8月28日概述發(fā)熱：發(fā)熱是感染性疾病最常見的癥狀，但并非感染疾病所特有。

*生理性發(fā)熱。

*病理發(fā)熱?！腥拘园l(fā)熱?！渌蛞鸬陌l(fā)熱。第八頁，共六十二頁，2022年，8月28日如何診斷分三步走：

*先定性——是感染性發(fā)熱嗎？

*再定位——感染在哪兒？

*確定病原體——是細菌？病毒？真菌？還是其他？第九頁，共六十二頁，2022年，8月28日如何診斷詳細詢問病史：要點。（病史采集是正確診斷的基礎）

*是否受涼

*起病時間——可以推算到就診時持續(xù)時間。

*季節(jié)——（一些疾病好發(fā)于特定的季節(jié)，比如流行性乙型腦炎主要集中在7、8、9三個月。）

*起病的緩急——

*溫度的高低、持續(xù)時間——熱型….

*起病時的伴隨癥狀——頭痛、嘔吐、咳嗽等

*診治經過——在哪些醫(yī)院看過、用過哪些藥、效果如何…..

*皮疹——感染性發(fā)熱疾病的重要伴隨癥狀……

*發(fā)病以來的一般狀況——體重、睡眠….第十頁，共六十二頁，2022年，8月28日如何診斷體格檢查：要點

*腦膜刺激征

*淺表淋巴結有無腫大

*有無皮疹及分布特點

*肺部有無干濕啰音

*心率快慢、心臟有無雜音

*腎區(qū)有無扣痛

*肝、脾有無腫大

*腹部有無壓痛、有無肌衛(wèi)及反跳痛、腸鳴音有無增強及減弱

*四肢肌力有無減弱、肌張力有無增強及減弱

*有無病理征第十一頁，共六十二頁，2022年，8月28日如何診斷炎性標志物檢測

*

血常規(guī)

*C-反應蛋白

*降鈣素原

*紅細胞沉降率

*血清鐵蛋白

*D-二聚體第十二頁，共六十二頁，2022年，8月28日如何診斷炎性標志物

*D-二聚體：是體內高凝狀態(tài)和纖溶亢進的分子標志物。研究表明在嚴重感染后出現休克，DIC之前，血液即處于高凝狀態(tài)及微血管內凝血。因此，D-二具體是評估重癥感染的炎癥標志物。第十三頁，共六十二頁，2022年，8月28日如何診斷炎性標志物

*血清鐵蛋白：炎癥使血清鐵蛋白在免疫系統(tǒng)中產生增多和（或）從受損的肝細胞中釋放增加，并參與整個炎癥反應過程，是急性炎癥期的重要反應產物。第十四頁，共六十二頁，2022年，8月28日如何診斷炎性標志物

*紅細胞沉降率:血沉主要取決于纖維蛋白和球蛋白以及白蛋白。

在急性初期血沉通常沒有變化，因而在起病大約30小時后才開始升高，另一方面，血沉在病后持續(xù)數周，因此，血沉更是感染康復的一個監(jiān)測指標。

在許多病毒感染時，血沉只有輕度改變或沒有變化。第十五頁，共六十二頁，2022年，8月28日如何診斷炎性標志物*降鈣素原（PCT）:生理狀態(tài)下由甲狀腺C細胞分泌的無激素活性的糖蛋白，是降降鈣素的前肽物。當各種因素啟動全身炎癥反應時，人體包括白細胞、巨噬細胞，肝臟中的單核細胞以及肺和腸道的神經-內分泌細胞會大量分泌PCT，而使其在血清中含量顯著升高。

在發(fā)生感染后2小時即可升高，12-24小時可達高峰，穩(wěn)定性良好。且PCT水平的升高不受體內激素和機體免疫抑制狀態(tài)的影響。當機體發(fā)生嚴重細菌感染時，即使患者處于嚴重免疫抑制狀態(tài)時，血漿中PCT濃度也可顯著升高，其升高程度與感染的嚴重程度呈正比，所以，PCT除用作細菌感染的診斷標志物外，還可以評估感染患者的病情和預后。第十六頁，共六十二頁，2022年，8月28日如何診斷炎性標志物

*C-反應蛋白（CRP）是肝臟在細胞因子IL-6作用下合成的非特異性急性時相蛋白，外周淋巴細胞也可以合成少量CRP。CRP具有激活補體、促進吞噬和其他免疫調節(jié)作用。

在感染或創(chuàng)傷發(fā)生4-6小時內就可升高。第十七頁，共六十二頁，2022年，8月28日如何診斷炎性標志物

*血常規(guī)

白細胞總數

中性粒細胞

嗜酸性粒細胞

血小板第十八頁，共六十二頁，2022年，8月28日如何診斷感染性疾?。?/p>

*細胞內感染

*細胞外感染第十九頁，共六十二頁，2022年，8月28日如何診斷細胞內感染：

*常見病原體：病毒、立克次體、支原體、衣原體、部分細菌（結核桿菌、沙門菌、布魯菌）、部分寄生蟲。

*特點：炎性標志物升高不明顯（特別是白細胞、降鈣素原）第二十頁，共六十二頁，2022年，8月28日如何診斷細胞內感染

*病毒感染：

臨床特點：由于病毒必須在活細胞中增殖分裂，因此目前發(fā)現的病毒都屬于細胞內感染。病毒感染引起的發(fā)熱多呈急性起病，有自限性，熱程2周左右。（乙肝病毒、巨細胞病毒、EB病毒除外）

畏寒、發(fā)熱、皮疹為共同臨床表現。

不同的病毒有各自的器官易嗜型：

肝炎病毒——肝臟

冠狀病毒——肺

狂犬病毒——神經

手足口病毒（腸道病毒71型）——有高度嗜神經性，易侵犯腦干的心血管及呼吸調節(jié)中樞，引起顱內壓升高，交感神經興奮，大量兒茶酚胺釋放，最終導致心肺衰竭而死亡。…

炎性標志物升高不明顯，特別是紅細胞沉降率可以不升高。第二十一頁，共六十二頁，2022年，8月28日如何診斷細胞內感染

*細菌

細菌多為細胞外感染，少部分細菌為細胞內感染，常見細胞內感染的細菌包括結核分枝桿菌、布氏桿菌、沙門菌等，其感染機體后病原菌進入淋巴細胞、單核巨噬細胞等細胞內增殖引起相應疾病，臨床表現為稽留熱、弛張熱或不規(guī)則發(fā)熱，血常規(guī)白細胞多正常，嗜酸性粒細胞多降低，淋巴細胞可升高，CRP和血沉、降鈣素原輕度升高。第二十二頁，共六十二頁，2022年，8月28日如何診斷細胞外感染：

*病原體：大部分細菌、真菌、部分寄生蟲等。

特點：大部分細胞外感染，炎性標志物升高明顯。但真菌和部分寄生蟲感染，炎性標志物升高不明顯。部分寄生蟲感染常伴有嗜酸性粒細胞升高。第二十三頁，共六十二頁，2022年，8月28日如何診斷根據病人主訴，結合癥狀、體征及各項炎癥標志物結果分析可以初步判斷：

*是否是感染性發(fā)熱

*是細胞內感染還是細胞外感染

*可以初步選擇治療方案第二十四頁，共六十二頁，2022年，8月28日如何診斷定位診斷

*B超（膽囊炎、闌尾炎）

*胸片、CT（肺部感染）

*腰穿、磁共振（中樞神經系統(tǒng)感染）

*胸腹腔穿刺化驗檢查………..

第二十五頁，共六十二頁，2022年，8月28日如何診斷確診感染病原體

*尿常規(guī)

*大便常規(guī)

*輸血前八項

*血、尿、大便、骨髓培養(yǎng)

*漿膜腔積液化驗檢查及培養(yǎng)*抗體檢測

*PCR檢測（病毒、結核）——————靶向治療第二十六頁，共六十二頁，2022年，8月28日病例分享病例1

病歷簡介

患者，女，15歲，因“發(fā)熱伴腹痛7天”

于2016年11月19日入院?；颊咦栽V7天前無明顯誘因出現發(fā)熱，體溫最高40攝氏度，后自覺上腹疼痛，陣發(fā)性加劇，無放射痛，與體位無關。感惡心、嘔吐胃內容物數次，伴腹瀉，為黃色水樣便，無尿急、尿頻、尿痛等癥狀，到威寧縣

醫(yī)院就診，具體診治不詳，無好轉，為進一步診治來我院就診，門診以“腹痛待診”收住普外一科。入院查體：體溫38.2攝氏度，脈搏102次/分，呼吸21次/分，血壓95/60mmHg;一般情況及精神差，神情，查體合作，對答切題，急性痛苦面容，皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結未觸及腫大。心肺未見異常體征。腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，劍下及右下腹壓痛，無反跳痛，肝脾未觸及，莫非氏征陰性，腸鳴音正常，生理反射存在，病理反射未引出。第二十七頁，共六十二頁，2022年，8月28日病例分享病例1

急診B超提示:1、腹腔少量積液：原因待查，右下腹隱約可見類管狀低回聲，其盲端探測不滿意。2、肝脾、雙腎聲像未見異常。第二十八頁，共六十二頁，2022年，8月28日病例分享病例1

血常規(guī)：第二十九頁，共六十二頁，2022年，8月28日病例分享病例1

大便常規(guī)：第三十頁，共六十二頁，2022年，8月28日病例分享病例1

尿常規(guī)：第三十一頁，共六十二頁，2022年，8月28日病例分享病例1

降鈣素原第三十二頁，共六十二頁，2022年，8月28日病例特點病例1

病例特點：

年輕女性，

發(fā)熱、腹痛

血常規(guī)：白細胞總數正常，中性粒細胞比例正常；嗜酸性粒細胞減低。

大便常規(guī)：白細胞++。

降鈣素原輕度升高。

第三十三頁，共六十二頁，2022年，8月28日病例分享病例1

如何診斷：

*是闌尾炎嗎？

*是感染性腹瀉嗎？

*是細胞內感染還是細胞外感染？

*如何制定初始治療方案

*還需做哪些檢查第三十四頁，共六十二頁，2022年，8月28日病例分享病例1血培養(yǎng)結果第三十五頁，共六十二頁，2022年，8月28日病例分享病例1

最終診斷：傷寒沙門菌感染。

靶向治療——頭孢哌酮第三十六頁，共六十二頁，2022年，8月28日病例分享病例2

病歷簡介

患者，男，40歲，因“發(fā)熱、心悸氣促10余天”于2016年10月8日入院。患者10余天前行走過程中突發(fā)雙下肢無力跌倒，右膝關節(jié)及右小腿受傷，自行起來后到當地衛(wèi)生所就診，具體診治經過不詳，漸出現發(fā)熱，心悸氣促，咳嗽，痰少，感全身無力癥狀加重。兩天前到大關縣醫(yī)院就診，測體溫達40℃，伴大汗淋漓，經輸液等治療（具體用藥不詳），感無力癥狀有所減輕，體溫有所下降，但經做B超，肺部CT等檢查，不能明確發(fā)熱原因。為進一步診治，到我院就診，門診以發(fā)熱原因待查收住院。既往史：患高血壓、皮肌瘤。查體：體溫37.5℃，呼吸22次/分，脈搏124次/分，血壓140/90mmHg。神清，皮膚、鞏膜無黃染。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率124次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛，肝脾未觸及。腰背部、臀部、雙足底皮下可觸及散在及片狀豆粒大小不等的結節(jié)，質地硬，部分結節(jié)突出皮膚表面，部分結節(jié)表面覆蓋似麟狀物，部分結節(jié)破潰，但未見明顯膿性分泌物。右小腿前測，右膝關節(jié)處可見皮下瘀斑。第三十七頁，共六十二頁，2022年，8月28日病例分享病例2

第三十八頁，共六十二頁，2022年，8月28日第三十九頁，共六十二頁，2022年，8月28日病例分享病例2血常規(guī)第四十頁，共六十二頁，2022年，8月28日病例分享病例2

血氣分析第四十一頁，共六十二頁，2022年，8月28日病例分享病例2

尿常規(guī)第四十二頁，共六十二頁，2022年，8月28日病例分享病例2

血沉第四十三頁，共六十二頁，2022年，8月28日病例分享病例2

降鈣素原第四十四頁，共六十二頁，2022年，8月28日病例分享病例2C-反應蛋白第四十五頁，共六十二頁，2022年，8月28日病例分享病例2

如何診斷

*是感染性發(fā)熱嗎？

*是細胞內感染還是細胞外感染？

*感染部位在哪兒？

*最可能的病原體是什么?*治療方案選擇？第四十六頁，共六十二頁，2022年，8月28日病例分享病例2

診斷：膿毒血癥

皮肌瘤破潰并感染

葡萄球菌感染可能第四十七頁，共六十二頁，2022年，8月28日病例分享病例2

靶向治療——左氧氟沙星加阿莫西林第四十八頁，共六十二頁，2022年，8月28日病例分享病例3

病歷簡介

患者，男，43歲，因“咳嗽、喘息伴年，加重伴發(fā)熱一周，抽搐一天”于2016年9月15日入院。患者于半年前無明顯誘因出現咳嗽，咳痰，時感發(fā)熱，以夜間明顯，體溫未檢測，夜間有盜汗。未引起重視。近一周來上述癥狀加重伴發(fā)熱，到彝良縣醫(yī)院就診，肺CT提示“肺結核，右側包裹性胸腔積液”，具體治療不詳，今日出現抽搐2次，表現為意識喪失，四肢抽動，牙關緊閉，每次持續(xù)時間10余秒，為進一步診治，送來我院就診。門診以“肺結核”收住院。入院查體：體溫36.4℃，脈搏92次/分，呼吸21次/分，血壓120/80mmHg。神清，查體合作，淺表淋巴結未觸及腫大，頸部無抵抗，右肺呼吸音弱，雙肺可聞及少許濕性啰音。心率92次/分，偶聞早搏。各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾未觸及。病理征未引出。入院后出現抽搐一次，經予安定10mg靜脈推注后未在出現抽搐。第四十九頁，共六十二頁，2022年，8月28日病例分享病例3

血常規(guī)第五十頁，共六十二頁，2022年，8月28日病例分享病例3

降鈣素原第五十一頁，共六十二頁，2022年，8月28日病