病歷書寫制度潘子永

寧老莊中心衛(wèi)生院1、醫(yī)師應當嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫病歷，應當用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應當簽全名。

2、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名以及藥名等可以例外。診斷、手術應當按照疾病和手術分類名稱填寫。3、門診病歷書寫的基本要求：

3.1要簡明扼要?；颊叩男彰?、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由患者或患者家屬掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。3.5被邀請的會診醫(yī)師應當在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。

3.6門診患者需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。

3.7門診醫(yī)師對轉診患者應當負責填寫轉診病歷摘要。4、住院病歷書寫的基本要求：

4.1住院醫(yī)師要為每一位新入院患者書寫一份完整病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、入院時間、記錄日期、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、女性患者月經史、婚育史、家族史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見等，由經治醫(yī)師書寫簽字。4.2書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求入院后２４小時內完成，急診應當即刻檢查填寫。

4.3住院醫(yī)師書寫病歷，主治醫(yī)師應當審查修正并簽字。

4.4若病房設有實習醫(yī)師，亦可由實習醫(yī)師書寫，但需由帶教住院醫(yī)師審查簽字認可，并做必要的補充修改，住院醫(yī)師則須書寫首次病程記錄。4.7病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間；病程記錄由經治醫(yī)師負責記載，上級醫(yī)師應當及時進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。4.10凡移交患者均需由交班醫(yī)師寫出交班小結于病程記錄內。階段小結由經治醫(yī)師負責填入病程記錄內。

4.11凡決定轉診、轉科或轉院的患者，經治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉診、轉科或轉院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。4.13出院總結和死亡記錄應當在當日完成。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃（有條件的醫(yī)院應當建立隨診制度），由經治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。4.14死亡記錄除病歷摘要、治療經過外，應當記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡在本院做病理解剖的患者應當有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應當做詳細記錄。5、中醫(yī)、中西醫(yī)結