病毒性腦炎個(gè)案調(diào)查表（醫(yī)院法定傳染病個(gè)案調(diào)查表）_第1頁(yè)
病毒性腦炎個(gè)案調(diào)查表（醫(yī)院法定傳染病個(gè)案調(diào)查表）_第2頁(yè)
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病毒性腦炎個(gè)案調(diào)查表（省CDC監(jiān)測(cè)方案）病例編碼□□□□1．一般情況1．1姓名，若為14歲以下兒童，父親姓名，母親姓名1．2性別⑴男⑵女 □1．3年齡（歲、月） □□1．4職業(yè)⑴幼托兒童⑵散居兒童⑶學(xué)生⑷教師⑸保育員及保姆⑹飲炊食品業(yè)□□⑺商業(yè)服務(wù)⑻醫(yī)務(wù)人員⑼工人⑽民工⑾農(nóng)民⑿牧民⒀漁（船）民⒁干部職員⒂離退人員⒃家務(wù)及待業(yè)⒄其他（注明）⒅不詳1．5文化程度⑴學(xué)齡前兒童⑵文盲⑶小學(xué)⑷初中⑸高中 ⑹大學(xué)及以上⑺不詳□1．6現(xiàn)住址1．7戶口地1．8工作（學(xué)習(xí)）單位1．9聯(lián)系電話：2．發(fā)病情況2．1發(fā)病日期年月日時(shí) □□□□□□□□2．2發(fā)病地點(diǎn)2．3首診時(shí)間年月日時(shí) □□□□□□□□2．4首診單位3．主要臨床表現(xiàn)3．1發(fā)病初期上呼吸道癥狀：⑴有⑵無⑶不詳□3．2突然高熱：⑴有⑵無⑶不詳□3．3頭痛：⑴有⑵無⑶不詳□3．4惡心：⑴有⑵無⑶不詳□3．5嘔吐：⑴有⑵無⑶不詳□3．6意識(shí)障礙：⑴有⑵無⑶不詳□3．7腦膜刺激征：⑴有⑵無⑶不詳□3.8皮膚粘膜淤點(diǎn)、淤斑：⑴有⑵無⑶不詳□3.8.1皮膚如有粘膜淤點(diǎn)、淤斑，其部位（1）四肢（2）軀干（3）其他__□3.9其他4．實(shí)驗(yàn)室檢查4．1血象：采血時(shí)間年月日結(jié)果：白細(xì)胞×109/L中性粒細(xì)胞＝%4．2腦脊液：采集時(shí)間年月日結(jié)果：壓力kPAg外觀⑴渾濁⑵清⑶其他白細(xì)胞×109/L蛋白g/L糖mmol/L氯化物mmol/L4．3病毒學(xué)4．3．1腦脊液分離柯薩奇病毒⑴有⑵無⑶未檢查□4．3．2腦脊液分離埃可病毒⑴有⑵無⑶未檢查□4．3．3其他5．主要診治情況5．1病人隔離：⑴是⑵否□5．2如隔離，隔離地點(diǎn)：⑴醫(yī)院⑵在家⑶其他□5．3如住院，住院時(shí)間：年月日；5．4如住院，醫(yī)院名稱5．5醫(yī)院級(jí)別：⑴省給⑵市級(jí)⑶縣級(jí)⑷鄉(xiāng)級(jí)⑸其他□5．6使用的主要治療：5．7轉(zhuǎn)歸：⑴痊愈⑵好轉(zhuǎn)⑶未好轉(zhuǎn)⑷惡化⑸死亡⑹留有后遺癥（名稱）□5．8如死亡，死亡日期年月日6．小結(jié)

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