前列腺膿腫臨床診斷中超聲造影的作用探析,超聲醫(yī)學(xué)論文摘要：目的討論超聲造影對前列腺膿腫(PA)的診斷價值，總結(jié)PA超聲造影的聲像圖特點。方式方法回首分析15例PA患者的27個病灶的超聲造影資料，總結(jié)前列腺膿腫造影聲像圖特征。結(jié)果15例患者中有7例病灶數(shù)目≥2個，8例患者為單發(fā)病灶；27個病灶造影后均表現(xiàn)為病灶壁快速環(huán)狀加強及內(nèi)部呈“空洞征〞,華而不實25個病灶表現(xiàn)為厚壁，9個病灶內(nèi)見分隔；病灶壁的開場加強時間、達峰時間均早于周圍正常前列腺組織，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05),而膿腫壁的廓清時間與周圍前列腺組織差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。結(jié)論PA典型超聲造影表現(xiàn)為病灶厚壁且快速環(huán)狀加強，內(nèi)部呈“空洞征〞,經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲造影能夠準確診斷PA。本文關(guān)鍵詞語:超聲檢查,前列腺膿腫,超聲造影,前列腺炎Abstract：ObjectiveThisstudyaimedtoinvestigatethediagnosticvalueoftransrectalcontrast-enhancedultrasound(TR-CEUS)inprostaticabscess(PA)andtosummarizethesonographiccharacteristicsofPAoncontrast-enhancedultrasound(CEUS).MethodsTheCEUSdataof27lesionsof15PApatientswereretrospectivelyanalyzed.Thesonographicfeaturesofprostaticabscesswereanalyzed.ResultsAmongthe15patients,7patientshadmorethan2lesions,and8patientsweresinglelesions.Allthe27lesionsshowedrapidcircularenhancementand“cavitysign〞insidebycontrast-enhancedultrasound,ofwhich25lesionsshowedthickwalland9lesionsshowedseptum.Thearrivaltimeandpeaktimeofthe27abscesslesionwallswereearlierthanthoseofthesurroundingnormalprostatetissues(P0.05),whiletheregressiontimeoftheabscesswallswasnotsignificantlydifferentfromthatofthesurroundingprostatetissues(P0.05).ConclusionsThetypicalCEUSmanifestationsofPAincludeathickwallofthelesions,rapidring-shapedenhancement,andaninteriorhollowsign.TR-CEUScanaccuratelydiagnosePA.Keyword：Ultrasonography;Prostaticabscess;Contrast-enhancedultrasound;Prostatitis;前列腺膿腫(prostaticabscess,PA)被以為是當(dāng)代抗生素廣泛應(yīng)用后的一種少見疾病，臨床表現(xiàn)具有多樣性，患者通常表現(xiàn)為發(fā)熱，排尿困難，尿頻，會陰部或腰部疼痛[1,2,3,4]。PA較其他下尿路的梗阻或感染疾病的臨床表現(xiàn)并無明顯特異度，常被誤診為急性細菌性前列腺炎或者泌尿生殖系統(tǒng)慢性盆腔疼痛綜合征而延誤治療[5],進而導(dǎo)致預(yù)后不良，文獻報道其病死率為3%～16%,一旦確診需要腸外或口服抗生素配合外科引流能夠減少嚴重并發(fā)癥。因而，早期診斷對PA治療特別必要。MRI對PA診斷準確率比CT高，但其價格昂貴且并不比經(jīng)直腸超聲更靈敏，經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲是PA的首要檢查方式方法，但不能準確診斷膿腫構(gòu)成早期以及小病灶[6],文獻報道80%的PA需要早期手術(shù)干涉，早期確診并選擇合理的治療方案是成功治愈的關(guān)鍵，本研究總結(jié)27個PA病灶的超聲造影資料，旨在總結(jié)PA的超聲造影特征，為早期診治提供影像學(xué)根據(jù)。資料與方式方法1.研究對象回首分析2020年11月至2022年12月我院收治15例PA患者的27個病灶超聲造影資料，年齡17～80歲，平均(59.33±14.47)歲。15例患者均有不同程度的尿頻、尿急、尿痛異常感覺和狀態(tài)，27個病灶均經(jīng)超聲造影后行穿刺抽液后確診，患者在造影及穿刺前均充分告知并簽訂知情同意書。2.儀器與方式方法(1)儀器PhilipsiU22超聲診斷儀，經(jīng)直腸探頭頻率為5～9MHz,造影機會械指數(shù)0.07～0.09,動態(tài)范圍為65dB。(2)造影劑使用六氟化硫微泡造影劑(SonoVue,意大利Barcco公司),規(guī)格為59mg/瓶。使用前把造影劑用5mL生理鹽水稀釋并充分震蕩搖勻，制成均勻的微泡混懸液備用。(3)超聲造影患者左側(cè)臥位，先行TRUS檢查觀察前列腺有無異常結(jié)節(jié)或病灶，記錄病灶的數(shù)目、大小、回聲、血供等。選取病灶最大切面為造影平面，經(jīng)肘靜脈團注2.4mLSonoVue懸浮液后快速推注5mL的0.9%氯化鈉溶液并啟動造影程序，造影動態(tài)圖像時長3min。當(dāng)下列腺內(nèi)結(jié)節(jié)或膿腔病灶為多發(fā)且不在同一切面顯示時，待造影劑微泡回聲消失后根據(jù)一樣程序進行下一次的另一個病灶平面造影檢查。造影的動態(tài)圖像存儲于機器聲儀器硬盤并由兩名副主任醫(yī)師分別雙盲讀片。造影顯示前列腺內(nèi)膿腔病灶厚壁(厚度≥2mm記錄為厚壁);病灶壁加強時間與同水平的正常腺體加強時間比擬，把加強時間早于周圍腺體且1/2周定義為環(huán)狀快速加強；造影顯示膿腔內(nèi)液化壞死區(qū)無加強記錄為“空洞征〞。膿腔病灶呈多個小環(huán)狀加強互相融合或出現(xiàn)數(shù)條加強分隔記錄為“花瓣征〞。(4)前列腺穿刺抽液對造影診斷為PA且膿腔充分液化者行PTC針穿刺抽液計量后將抽取液體送化驗室細菌培養(yǎng)；對造影顯示膿腔內(nèi)直徑1.5cm且病灶未充分液化或者較多分隔呈花瓣征者先行保守治療，一周后復(fù)查超聲，造影顯示病灶充分液化后穿刺抽液。3.統(tǒng)計學(xué)方式方法應(yīng)用SPSS19.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料統(tǒng)計學(xué)描繪敘述采用(x?±s),PA壁的加強時間、達峰時間和消退時間與同水平正常前列腺組織造影比擬采用非正態(tài)分布采用M(Q1～Q4)描繪敘述，組間比擬采用Mann-WhitenyU檢驗，以P0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果1.PA經(jīng)直腸腔內(nèi)二維超聲及超聲造影聲像圖表現(xiàn)15例患者中有7例病灶數(shù)目≥2個，見圖1,8例患者為單發(fā)病灶。病灶最大58mm×40mm,最小6mm×5mm,平均大小為(21.11±9.81)mm×(14.09±7.29)mm。在27個病灶中，經(jīng)直腸二維腔內(nèi)超聲顯示有12個表現(xiàn)為不均低回聲，邊界不清；6個病灶表現(xiàn)為中心無回聲的混合回聲區(qū)，邊界不清楚明晰，囊內(nèi)可見流動點狀強回聲；9個病灶表現(xiàn)為無回聲區(qū)，內(nèi)部透聲差，后方回聲加強。利用超聲造影顯示有25個病灶表現(xiàn)為厚壁，占92.6%(25/27);27個病灶在造影后均表現(xiàn)為病灶壁快速環(huán)狀加強及內(nèi)部呈空洞征，見圖2;9個病灶內(nèi)見分隔，華而不實2例呈典型的花瓣征，見圖3。圖1前列腺多發(fā)膿腫聲像圖腺體內(nèi)可見多發(fā)病灶，厚壁并快速環(huán)狀加強，呈“空洞征〞。圖2前列腺膿腫聲像圖(1)病灶厚壁，快速環(huán)狀加強，呈“空洞征〞。圖3前列腺膿腫聲像圖(2)患者49歲，病灶厚壁并快速環(huán)狀加強，內(nèi)部呈“花瓣征〞。2.膿腫壁的開場加強時間。達峰時間和消退時間與周圍同水平前列腺組織比擬15例患者經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲造影顯示PA病灶壁的開場加強中位數(shù)為14s,四分位間距14.0～16.0s,同水平周圍腺體開場加強時間為18s,四分位間距16.0～21.0s,PA壁的開場加強時間早于同水平周圍腺體，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05);PA壁的達峰時間早于同水平周圍前列腺組織，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05),PA壁與同水平正常前列腺組織的消退時間比擬差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05),見表1。表1膿腫壁的開場加強時間、達峰時間和消退時間與周圍前列腺組織比擬討論經(jīng)直腸超聲造影為PA診斷提供一種新的思路。對PA而言經(jīng)腹部或經(jīng)直腸的常規(guī)超聲檢查均不能清楚明晰顯示病灶能否液化，臨床表現(xiàn)不典型而導(dǎo)致診斷困難，進而貽誤治療給臨床治療帶來了挑戰(zhàn)[7]。本研究顯示27個PA病灶中僅有9個病灶在二維聲像圖中表現(xiàn)為典型液性無回聲，常規(guī)的二維超聲僅表現(xiàn)為前列腺外形增大，華而不實12個病灶顯示為腺體內(nèi)低回聲區(qū)。PA病灶內(nèi)部液化顯著者能夠根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及生化指標容易診斷，并能夠利用經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲引導(dǎo)穿刺抽液，有文獻報道超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸PA穿刺引流術(shù)可作為年輕患者局限性膿腫的首選治療方式[8,9,10]。但是膿腔未完全液化或者膿腔內(nèi)存在較多分隔均能影響穿刺效果甚至?xí)?dǎo)致穿刺失敗，由于只要充分液化，穿刺抽液沖洗治療效果越好。如何才能準確診斷PA并且斷定膿腔能否充分液化以提高穿刺成功率?經(jīng)直腸超聲造影很好地解決了這個難題，超聲造影具有低成本、時效性等優(yōu)點，利用相關(guān)造影參數(shù)診斷前列腺疾病是研究的熱門領(lǐng)域[11]。盡管如此，關(guān)于利用經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲造影診斷前列腺膿腫的文獻國內(nèi)外鮮有報道，本研究利用超聲造影能夠早期發(fā)現(xiàn)前列腺病灶內(nèi)能否充分液化進而決定進一步的治療方案。PA經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲造影后有特征性聲像圖表現(xiàn)。本研究以為經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲造影對PA有較特異的表現(xiàn)，尤其在超聲造影中表現(xiàn)的快速環(huán)狀加強及空洞征對診斷PA的價值高。PA的超聲造影表現(xiàn)與病理階段密切相關(guān)，在膿腫構(gòu)成期的病理改變腺細胞變性、炎細胞浸潤出現(xiàn)壞死、前列腺組織溶解液化構(gòu)成膿腫，構(gòu)成多個膿腔病灶，之間由未徹底壞死組織構(gòu)成分隔，因而，在早期多表現(xiàn)為“花瓣征〞;病變繼續(xù)發(fā)展，多個膿腔融合構(gòu)成大的膿腔，壞死的膿腔在造影時為無加強區(qū)，表現(xiàn)為“空洞征〞。當(dāng)分隔及內(nèi)部炎性水腫組織進一步壞死，構(gòu)成內(nèi)層為炎性肉芽腫組織，外層為纖維肉芽腫組織的典型膿腫壁，其周圍還可伴有炎性充血水腫帶，在造影時膿腫壁為厚壁且呈現(xiàn)快速環(huán)狀加強。因而，PA在超聲造影時會出現(xiàn)以上典型的表現(xiàn)，通過造影表現(xiàn)容易與前列腺實性占位性病變或者前列腺增生做出鑒別診斷。對于超聲造影顯示為“花瓣征〞的2例患者，是由于膿腔內(nèi)存在分隔及未充分液化所致，臨床采取了保守抗生素治療，一周后復(fù)查超聲顯示膿腔液化完全再進行穿刺抽液治療，2例患者均得到治愈。經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲造影有利于更好地判定前列腺內(nèi)病灶能否液化或者液化能否充分，因而有利于指導(dǎo)下一步穿刺抽液并沖洗病灶。因而，建議：①當(dāng)患者有尿道刺激異常感覺和狀態(tài)和排尿困難時應(yīng)進行經(jīng)直腸彩超檢查前列腺。②當(dāng)懷疑有PA時應(yīng)首選經(jīng)直腸超聲造影檢查，對直徑15mm且病灶未液化呈現(xiàn)“花瓣征〞者先保守治療，定期復(fù)查超聲判定能否充分液化再決定能否進行穿刺治療。PA需與急性前列腺炎鑒別。急性前列腺炎與PA的PSA均有可能增高，患者的前列腺體積亦能夠顯示增大，前列腺炎應(yīng)用藥物能夠得到有效控制。文獻報道在前列腺內(nèi)、外腺和交界處的稍低或極低邊界清及欠清的結(jié)節(jié)是前列腺增生伴炎癥的特點[12],本研究顯示PA會構(gòu)成典型的厚壁膿腔病灶，而前列腺炎僅表現(xiàn)為局部不均加強，因而，通過超聲造影容易對二者進行鑒別。本研究尚存缺乏之處：①由于PA屬于少見疾病，本研究樣本量少，下一步需加大樣本量進行多年齡段分析比擬。②本研究對經(jīng)直腸超聲或者經(jīng)腹部超聲發(fā)現(xiàn)前列腺內(nèi)有病灶的進行造影，并未對所有懷疑前列腺炎的患者進行造影研究，急性前列腺炎與PA的關(guān)系有待于進一步討論。結(jié)論經(jīng)直腸超聲造影具有安全實用、簡便快速、實時監(jiān)測等優(yōu)點，可動態(tài)觀察PA的血流灌注特征。PA典型超聲造影表現(xiàn)為病灶厚壁且快速環(huán)狀加強，內(nèi)部呈“空洞征〞,經(jīng)直腸超聲造影能夠準確診斷PA,為選擇合理治療方案提供影像學(xué)根據(jù)。以下為參考文獻[1]梁朝朝,樊松將型前列腺炎更名為前列腺盆腔綜合征的提出與考慮[J]中華泌尿外科雜志,2020,41(5):326-329.[2]DONGSL,HYUN-SOPC,HEEYK,etal.Acutebacterialprostatitisandabscessformation[J].BMCUrology,2021,16(38):1-8.[3]ANNELA,POOJASP,JENNIFERTA.Diagnosisandtreatmentofpatientswithprostaticabscessinthepost-antibioticera[J].InternationalJournalofUrology,2021,25(2):103-110[4]OLIVEIRAP,ANDRADEJA,PORTOHC,etal.Diagnosisandtreatmentofprostaticabscess[J].IntBrazJUrol,2003,29(1):30-34.[5]ELIFP,DIDEMYS,HABIPEA,etal.DiagnosticperformanceofmultiparametricMRimagingat3.0teslaindiscriminatingprostatecancerfromprostatitis:.Ahistopathologiccorrelation[J].EurasianJMed,2022,51(1):31-37.[6]SINGHP,YADAVMKSINGHSK,etal.KhandelwalN.Caseseries:ifusionweightedMRIappearanceinprostaticabscess[J]IndianJRadiolIlmaging,2018,21(1):46-48.[7]HAITHAMA