中國(guó)醫(yī)科大學(xué)高等職業(yè)技術(shù)學(xué)院聞濤(Hepaticinsuffciency)第十三章肝功能不全中國(guó)醫(yī)科大學(xué)高等職業(yè)技術(shù)學(xué)院(Hepaticin1學(xué)習(xí)目標(biāo)1．記住肝功能不全、肝性腦病的概念2．說(shuō)出肝功能不全、肝性腦病的發(fā)生機(jī)制3．簡(jiǎn)述肝臟疾病的常見(jiàn)病因。4．列出肝性腦病的誘發(fā)因素。5．描述肝腎綜合征的發(fā)病機(jī)制。學(xué)習(xí)目標(biāo)1．記住肝功能不全、肝性腦病的概念2

各種致肝損傷因素使肝細(xì)胞發(fā)生嚴(yán)重?fù)p害，機(jī)體往往會(huì)出現(xiàn)黃疸、出血、繼發(fā)性感染、腎功能障礙、肝性腦病等一系列臨床綜合征，稱(chēng)之為肝功能不全（hepaticinsuffciency）。

第一節(jié)肝功能不全的病因及發(fā)生機(jī)制各種致肝損傷因素使肝細(xì)胞發(fā)生嚴(yán)重?fù)p害，機(jī)體往往31．生物性因素

2．理化性因素

3．遺傳性因素

4．營(yíng)養(yǎng)性因素

一、肝臟疾病的常見(jiàn)病因1．生物性因素一、肝臟疾病的常見(jiàn)病因4在臨床上根據(jù)病情可分為：急性肝功能不全

慢性肝功能不全

二、肝功能不全的分類(lèi)在臨床上根據(jù)病情可分為：急性肝功能不全二、肝功能不全的分5起病急驟，發(fā)展迅速，發(fā)病數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)黃疸，很快進(jìn)入昏迷狀態(tài)，有明顯的出血傾向并常伴發(fā)腎衰竭。病毒及藥物等所致的急性重癥肝炎是急性肝功能不全的代表病。

急性肝功能不全起病急驟，發(fā)展迅速，發(fā)病數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)黃疸，很快進(jìn)入昏迷狀態(tài)，6病程較長(zhǎng)，進(jìn)展緩慢。臨床上常因上消化道出血、感染、堿中毒、服用鎮(zhèn)靜劑等誘因的作用使病情突然惡化，進(jìn)而發(fā)生昏迷。慢性肝功能不全多見(jiàn)于各種類(lèi)型肝硬化的失代償期和部分肝癌的晚期。

慢性肝功能不全病程較長(zhǎng)，進(jìn)展緩慢。臨床上常因上消化道出血、感染、堿中毒、服7（二）膽汁分泌和排泄障礙（黃疸）

（三）凝血功能障礙（出血與出血傾向）

（四）免疫功能障礙

（六）解毒功能障礙(肝性腦病)

（五）肝性腹水

（一）代謝障礙（七）肝性腎衰竭（肝腎綜合征）三、肝功能不全時(shí)機(jī)體的功能和代謝變化（二）膽汁分泌和排泄障礙（黃疸）（三）凝血功能障礙（出血與81、肝糖原儲(chǔ)備明顯減少

2、肝細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)葡萄

糖-6-磷酸酶活性降低

3、高胰島素血癥—低血糖（一）糖代謝障礙1、肝糖原儲(chǔ)備明顯減少

（一）糖代謝障礙9(二)蛋白質(zhì)代謝障礙

肝是人體合成和分解蛋白質(zhì)的主要器官。近31種血漿蛋白在肝細(xì)胞合成，特別是白蛋白，每天合成約12g，占肝合成蛋白總量的25%

(二)蛋白質(zhì)代謝障礙肝是人體合成和分解蛋白質(zhì)10低白蛋白血癥(hypoalbuminemia)→肝細(xì)胞的大量死亡和代謝障礙

白蛋白合成↓→低蛋白血癥→血漿膠體滲透壓↓水腫

→低白蛋白血癥(hypoalbuminemia)→肝細(xì)胞的大量11①低鉀血癥：（三）電解質(zhì)代謝紊亂②低鈉血癥：水潴留是形成稀釋性低鈉血癥的重要原因，可能與肝病時(shí)有效循環(huán)血量減少引起抗利尿激素分泌增加以及抗利尿激素滅活障礙有關(guān)。

肝損傷醛固酮的滅活↓腹水

→有效循環(huán)血量↓｛｝醛固酮↑→鉀排出↑

低鈉血癥→細(xì)胞外液滲透壓↓

細(xì)胞水腫

→①低鉀血癥：（三）電解質(zhì)代謝紊亂②低鈉血癥：水潴留是形成稀釋12

膽汁分泌和排泄障礙（黃疸）血紅素吞噬細(xì)胞吞噬

非酯性膽紅素

白蛋白

肝細(xì)胞

→→→Y蛋白

→內(nèi)質(zhì)網(wǎng)

→酯型膽紅素

→Y蛋白

毛細(xì)膽管側(cè)胞膜

載體

→毛細(xì)膽管

遺傳、肝炎病毒、藥物及毒物等原因使肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取、運(yùn)載、酯化和排泄等任一環(huán)節(jié)功能障礙時(shí)，均可產(chǎn)生高膽紅素血癥，臨床表現(xiàn)為黃疸。

膽汁分泌和排泄障礙（黃疸）血紅素吞噬細(xì)胞吞噬非酯性膽13凝血功能障礙嚴(yán)重肝病時(shí)，患者有牙齦出血，粘膜、漿膜出血及皮下淤斑。

主要由于肝合成凝血酶原、凝血因子和纖維蛋白原減少，以及脾腫大、脾功能亢進(jìn)，血小板破壞過(guò)多所致。

凝血功能障礙嚴(yán)重肝病時(shí)，患者有牙齦出血，粘膜14免疫功能障礙（1）細(xì)菌感染與菌血癥

（2）腸源性?xún)?nèi)毒素血癥

(Dysfunctionofimmunity)免疫功能障礙（1）細(xì)菌感染與菌血癥(Dysfunction15細(xì)菌感染與菌血癥

Kupffer細(xì)胞是存在于肝竇內(nèi)的巨噬細(xì)胞,有很強(qiáng)的吞噬能力，能吞噬血中的異物、病毒、細(xì)菌及其毒素。這種吞噬能力在補(bǔ)體和纖維連接蛋白的協(xié)助下會(huì)變得更加強(qiáng)大。在嚴(yán)重肝病時(shí)，出現(xiàn)補(bǔ)體嚴(yán)重不足和血漿纖維連接蛋白的嚴(yán)重減少，Kupffer細(xì)胞吞噬功能?chē)?yán)重受損，故并發(fā)感染率很高。

肝病并發(fā)感染常見(jiàn)于菌血癥、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎和尿道感染等。

細(xì)菌感染與菌血癥Kupffer細(xì)胞是存在于肝16腸源性?xún)?nèi)毒素血癥

①由于大量側(cè)枝循環(huán)的建立，可使來(lái)自腸道的內(nèi)毒素繞過(guò)肝臟，不能被Kupffer細(xì)胞清除，直接進(jìn)入體循環(huán)。②嚴(yán)重肝病時(shí)，一方面由于腸壁水腫，使漏入腹腔內(nèi)毒素增多；另一方面，腸粘膜屏障功能障礙，也使內(nèi)毒素吸收入血增多。③嚴(yán)重肝病時(shí)，肝內(nèi)淤滯的膽汁酸、膽紅素等均可使Kupffer細(xì)胞的功能抑制，對(duì)內(nèi)毒素等清除減少，而產(chǎn)生腸源性?xún)?nèi)毒素血癥。腸源性?xún)?nèi)毒素血癥①由于大量側(cè)枝循環(huán)的建立，可使來(lái)自腸道的內(nèi)17肝性腹水

①由于門(mén)靜脈壓升高所致腸及腸系膜等處淤血水腫，使毛細(xì)血管內(nèi)流體靜壓升高和通透性升高。②因小葉中央靜脈和小葉下靜脈受壓，肝竇內(nèi)壓上升，血漿自竇壁漏出，部分經(jīng)肝被膜漏入腹腔。③肝細(xì)胞合成白蛋白功能降低，導(dǎo)致低蛋白血癥，使血漿膠體滲透壓降低。④肝滅活作用降低，血中醛固酮、抗利尿激素水平升高，引起水鈉潴留。

肝性腹水①由于門(mén)靜脈壓升高所致腸及腸系膜等處淤血水腫，使毛18

(Hepaticencephalopathy)第二節(jié)肝性腦病(Hepa19肝性腦病

嚴(yán)重肝病時(shí)，從腸道吸收的蛋白質(zhì)代謝終末產(chǎn)物（如氨、胺類(lèi)、Υ-氨基丁酸等）不能被生物轉(zhuǎn)化而蓄積于體內(nèi)引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生嚴(yán)重功能障礙，患者表現(xiàn)出神經(jīng)精神綜合征，稱(chēng)肝性腦病。

肝性腦病嚴(yán)重肝病時(shí)，從腸道吸收的蛋白質(zhì)代謝終20一、病因(一)病因(Etiology)★晚期肝硬化（最常見(jiàn)

）★急性重型病毒性肝炎★嚴(yán)重急性肝中毒★晚期肝癌以及門(mén)-體循環(huán)分流術(shù)后的病人一、病因(一)病因(Etiology)★晚期肝硬化（最常見(jiàn)21(二)分期一期有輕微的性格和行為改變二期以精神錯(cuò)亂、睡眠障礙和行為失常為主經(jīng)常出現(xiàn)撲擊樣震顫等三期表現(xiàn)為譫妄、狂躁和嗜睡四期則意識(shí)完全喪失呈昏迷狀態(tài)，臨床上稱(chēng)為肝昏迷。

(二)分期一期有輕微的性格和行為改變22輕微性格、行為改變輕微性格、行為改變23睡眠障礙、行為失常睡眠障礙、行為失常24

撲翼樣震顫撲翼樣震顫25昏睡、精神錯(cuò)亂昏睡、精神錯(cuò)亂26肝性昏迷肝性昏迷27二、發(fā)病機(jī)制

(Mechanism)

肝性腦病的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，大量病理形態(tài)學(xué)資料表明，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的形態(tài)學(xué)變化并不明顯。一般認(rèn)為，主要是由于腦組織的功能和代謝障礙所引起。其發(fā)生機(jī)制主要涉及以下幾個(gè)方面因素

：

※氨中毒學(xué)說(shuō)※假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)※血漿氨基酸失衡學(xué)說(shuō)※γ-氨基丁酸學(xué)說(shuō)※其他毒物在肝性腦病發(fā)病中的作用

二、發(fā)病機(jī)制(Mechanism)肝性腦病的28(Theoryofammoniaintoxication)(一)氨中毒學(xué)說(shuō)2.氨對(duì)腦組織的毒性作用(intoxicationeffectofammoniaonbraintissue)1.血氨水平升高的原因(causesofbloodammoniaincreasing)(Theoryofammoniaintoxicatio29

如果合并上消化道出血，血液的蛋白成分在腸道細(xì)菌的作用下，可產(chǎn)生較多的氨

合并腎功能障礙時(shí)，尿素排出減少，可使彌散入腸道的尿素增加，這些均使腸道產(chǎn)氨增加

①氨生成過(guò)多肝功能障礙

門(mén)脈血流受阻

腸粘膜淤血水腫

吸收功能↓腸道細(xì)菌↑氨基酸氧化酶↑尿素酶↑氨↑

→→→→→→如果合并上消化道出血，血液的蛋白成分在腸道細(xì)30

肝性腦病患者昏迷前，可出現(xiàn)明顯的躁動(dòng)不安、震顫等肌肉活動(dòng)增強(qiáng)的癥狀，肌肉中的腺苷酸分解代謝增強(qiáng)，可使肌肉產(chǎn)氨增多。

正常時(shí)，腎臟也可產(chǎn)生少量氨，如果尿pH偏低，進(jìn)入管腔的NH3與H+結(jié)合成NH4+而被排出。如果患者由于通氣過(guò)度，造成呼吸性堿中毒或應(yīng)用了碳酸酐酶抑制劑利尿，則由于腎小管腔中H+減少，生成NH4+減少，而NH3彌散入血增加。也可使血氨增高。

其他：肝性腦病患者昏迷前，可出現(xiàn)明顯的躁動(dòng)不安、震顫31

腸道pH對(duì)氨的吸收也有類(lèi)似的作用。當(dāng)結(jié)腸內(nèi)環(huán)境pH值降至5.0時(shí)，不但不再?gòu)哪c腔吸收氨，反而可向腸道內(nèi)排氨，此情況稱(chēng)為酸透析。

臨床上常應(yīng)用腸道不易吸收的乳果糖等，使其在腸腔中被細(xì)菌分解成乳酸、醋酸，降低腸腔pH值，減少氨的吸收，而達(dá)到降低血氨的作用。腸道pH腸道pH對(duì)氨的吸收也有類(lèi)似的作用。當(dāng)結(jié)腸內(nèi)環(huán)32②氨清除不足

肝功能障礙時(shí)，因ATP生成不足及肝內(nèi)酶系統(tǒng)尤其是精氨酸酶活性下降，致使鳥(niǎo)氨酸循環(huán)障礙，尿素合成減少，導(dǎo)致血氨增高。其次，肝硬化時(shí)通常存在門(mén)腔靜脈間的側(cè)枝循環(huán)或者門(mén)腔靜脈吻合術(shù)后形成門(mén)腔分流，來(lái)自腸道的氨繞過(guò)肝臟，進(jìn)入體循環(huán)引起血氨升高。

②氨清除不足肝功能障礙時(shí)，因ATP生成不足及33肝臟合成尿素的鳥(niǎo)氨酸循環(huán)

肝臟合成尿素的鳥(niǎo)氨酸循環(huán)34(intoxicationeffectofammoniaonbraintissue)

2.氨對(duì)腦組織的毒性作用①干擾腦細(xì)胞能量代謝②影響腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)③氨對(duì)神經(jīng)細(xì)胞膜的抑制作用

(intoxicationeffectofammoni35①干擾腦細(xì)胞能量代謝

氨可以抑制丙酮酸脫羧酶的活性，使乙酰CoA生成減少，從而影響三羧酸循環(huán)的正常進(jìn)行；與三羧酸循環(huán)的中間代謝產(chǎn)物α-酮戊二酸結(jié)合，生成谷氨酸，同時(shí)又使還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸（NADH）轉(zhuǎn)變?yōu)镹AD+，因而消耗了大量α-酮戊二酸和NADH，造成ATP產(chǎn)生不足；氨與谷氨酸結(jié)合生成谷氨酰胺的過(guò)程中又消耗了大量的ATP。

①干擾腦細(xì)胞能量代謝氨可以抑制丙酮酸脫羧酶的36②影響腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)

腦氨增多可導(dǎo)致腦內(nèi)興奮性神經(jīng)遞質(zhì)（谷氨酸、乙酰膽堿）減少，而抑制性神經(jīng)遞質(zhì)（谷氨酰胺、γ-氨基丁酸）增多。

機(jī)制：

氨和谷氨酸結(jié)合形成谷氨酰胺，消耗了興奮性遞質(zhì)谷氨酸，生成了抑制性遞質(zhì)谷氨酰胺；氨抑制了丙酮酸的氧化脫羧，乙酰膽堿生成不足；肝性腦病初期，氨消耗了谷氨酸，經(jīng)谷氨酸脫羧酶作用形成的γ-氨基丁酸減少，晚期，高濃度氨抑制γ-氨基丁酸轉(zhuǎn)氨酶活性，致使γ-氨基丁酸在腦組織中蓄積增多。

②影響腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)腦氨增多可導(dǎo)致腦內(nèi)興奮性神37③氨對(duì)神經(jīng)細(xì)胞膜的抑制作用

氨可與鉀離子競(jìng)爭(zhēng)通過(guò)細(xì)胞膜上的鈉泵進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，造成細(xì)胞內(nèi)的鉀離子減少，細(xì)胞缺鉀；氨也可抑制神經(jīng)細(xì)胞膜Na+-K+-ATP酶活性，影響細(xì)胞內(nèi)外Na+、K+分布，進(jìn)而影響膜電位和興奮及傳導(dǎo)等功能活動(dòng)。③氨對(duì)神經(jīng)細(xì)胞膜的抑制作用氨可與鉀離子競(jìng)爭(zhēng)通38(Theoryoffalseneurotransmitter)

(二)假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)

肝功能障礙時(shí)，體內(nèi)產(chǎn)生一種與正常神經(jīng)遞質(zhì)結(jié)構(gòu)相似卻功能甚微的假性神經(jīng)遞質(zhì)（falseneurotransmitter,FNT），聚集于腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的神經(jīng)突觸部位，競(jìng)爭(zhēng)性地取代正常神經(jīng)遞質(zhì)，使神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)發(fā)生障礙，從而引起腦干功能障礙而導(dǎo)致昏迷。

(Theoryoffalseneurotransmit39（1）假性神經(jīng)遞質(zhì)的形成

在腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)，苯乙胺和酪胺在β-羥化酶的作用下生成苯乙醇胺和羥苯乙醇胺，這兩種物質(zhì)在化學(xué)結(jié)構(gòu)上與正常神經(jīng)遞質(zhì)——去甲腎上腺素和多巴胺相似，但其效能只相當(dāng)于1/10左右，故稱(chēng)FNT。FNT同樣可被神經(jīng)末稍攝取、貯存和釋放。

（1）假性神經(jīng)遞質(zhì)的形成在腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的神40假性神經(jīng)遞質(zhì)CHOHCH2NH2

OH羥苯乙醇胺

CH2CH2NH2

OHOH多巴胺

去甲腎上腺素

CHOHCH2NH2

OHOHCHOHCH2NH2

苯乙醇胺

正常及假性神經(jīng)遞質(zhì)的結(jié)構(gòu)

假性神經(jīng)遞質(zhì)CHOHCH2NH2OH羥苯乙醇胺41（2）假性神經(jīng)遞質(zhì)的致病機(jī)制

大腦皮質(zhì)和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)在維持意識(shí)方面起著十分重要的作用。上行激動(dòng)系統(tǒng)在腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中多次更換神經(jīng)元，所經(jīng)過(guò)的突觸很多。突觸在傳遞信息時(shí)所需的生理性神經(jīng)遞質(zhì)主要有去甲腎上腺素和多巴胺。這兩種興奮性神經(jīng)遞質(zhì)可被積蓄于網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)神經(jīng)突觸部位的FNT取代，使上行激動(dòng)系統(tǒng)的神經(jīng)沖動(dòng)傳遞發(fā)生障礙，因而大腦皮質(zhì)不能維持在興奮狀態(tài)而出現(xiàn)昏迷。（2）假性神經(jīng)遞質(zhì)的致病機(jī)制大腦皮質(zhì)和腦干網(wǎng)42(Theoryofplasmaaminoacidimbalance)(三)血漿氨基酸失衡學(xué)說(shuō)

肝性腦病患者或門(mén)-體分流術(shù)后的動(dòng)物，?？梢?jiàn)血漿氨基酸的失平衡。苯丙氨酸、酪氨酸等芳香族氨基酸（AAA）和色氨酸、蛋氨酸、天冬氨酸等升高，而異亮氨酸、亮氨酸、纈氨酸等支鏈氨基酸（BCAA）減少，血漿BCAA/AAA比值從正常的3—4降至1以下。(Theoryofplasmaaminoacidi43（1）血漿氨基酸失衡的原因

肝功能?chē)?yán)重障礙時(shí)，胰島素和胰高血糖素的滅活減弱，兩者濃度均升高，而以胰高血糖素的增多更顯著，組織的蛋白分解作用增強(qiáng)，大量AAA由肝和肌肉釋放入血。AAA主要在肝臟降解，肝功能?chē)?yán)重障礙，使得AAA的降解能力降低；同時(shí)肝臟的糖異生作用減弱，AAA轉(zhuǎn)為糖的能力降低。最終導(dǎo)致血中AAA含量增高。

（1）血漿氨基酸失衡的原因肝功能?chē)?yán)重障礙時(shí)，44（2）血漿氨基酸失衡的后果

苯丙氨酸、酪氨酸在腦內(nèi)經(jīng)脫羧酶和β-羥化酶的作用下，分別生成苯乙醇胺和羥苯乙醇胺，造成腦內(nèi)假性神經(jīng)遞質(zhì)明顯增多。進(jìn)入腦內(nèi)的色氨酸在羥化酶和脫羧酶的作用下，生成大量的5-羥色胺（5-HT）。5-HT是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中重要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，能抑制酪氨酸轉(zhuǎn)變?yōu)槎喟桶?；同時(shí)5-HT也可作為假性神經(jīng)遞質(zhì)被腎上腺素能神經(jīng)元攝取、儲(chǔ)存、釋放，干擾腦細(xì)胞的功能。（2）血漿氨基酸失衡的后果苯丙氨酸、酪氨酸45由此可見(jiàn)：

血漿氨基酸失衡的后果是FNT生成增多而正常神經(jīng)遞質(zhì)合成減少，使神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)發(fā)生障礙。

由此可見(jiàn)：血漿氨基酸失衡的后果是FNT生成增多46(γ-aminobutyricacid，GABA)

(四)γ-氨基丁酸學(xué)說(shuō)

GABA是人體內(nèi)最主要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)。在突觸前神經(jīng)元內(nèi)，谷氨酸經(jīng)谷氨酸脫羧酶作用生成GABA，儲(chǔ)存在細(xì)胞胞質(zhì)囊泡中。突觸前神經(jīng)元興奮時(shí)，囊泡釋放GABA進(jìn)入突觸間隙，與突觸后神經(jīng)元的受體結(jié)合，引起膜對(duì)Cl-的通透性升高，使突觸后膜發(fā)生超極化，出現(xiàn)抑制性突觸后電位，從而產(chǎn)生抑制效應(yīng)。

(γ-aminobutyricacid，GABA)(47GABA與肝性腦病

昏迷

血中GABA主要由腸道細(xì)菌作用于腸內(nèi)容物而產(chǎn)生，然后進(jìn)入肝臟進(jìn)行進(jìn)一步代謝。肝功能↓血腦屏障通透性↑→GABA分解↓→血中含量↑｛→側(cè)枝循環(huán)繞過(guò)肝臟｝｝GABA進(jìn)入腦組織→與突觸后神經(jīng)元結(jié)合抑制→意識(shí)障礙GABA與肝性腦病昏迷血中GABA主要由腸48(五)其它毒物在肝性腦病發(fā)病中的作用

各種蛋白質(zhì)、脂肪的代謝產(chǎn)物在肝性腦病中可能也有一定作用。其中主要有：硫醇、脂肪酸、酚等。硫醇使蛋氨酸和其它含硫氨基酸經(jīng)腸道細(xì)菌代謝而產(chǎn)生的一類(lèi)有毒含硫化合物，正常情況下可經(jīng)肝臟分解。肝功能?chē)?yán)重障礙時(shí)，血中硫醇濃度升高，從呼吸道排出，氣味難聞，稱(chēng)為肝臭。硫醇的毒性作用是可抑制尿素的合成而干擾氨的解毒；抑制線(xiàn)粒體的呼吸過(guò)程；抑制腦內(nèi)Na+-K+-ATP酶活性等。

(五)其它毒物在肝性腦病發(fā)病中的作用各種蛋白49

肝臟功能?chē)?yán)重障礙導(dǎo)致肝臟清除脂肪酸不足，血中短鏈脂肪酸增多。短鏈脂肪酸可抑制腦神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)Na+-K+-ATP酶活性，干擾膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)，影響神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)。酪氨酸經(jīng)腸道細(xì)菌作用可產(chǎn)生酚，肝功障礙時(shí)，血中酚增多，酚與肝性腦病的發(fā)生有一定關(guān)系。此外，色氨酸經(jīng)腸道細(xì)菌作用可產(chǎn)生吲哚、甲基吲哚等，由于肝解毒功能障礙而產(chǎn)生毒性作用。肝臟功能?chē)?yán)重障礙導(dǎo)致肝臟清除脂肪酸不足，血中短50總之：

肝性腦病的發(fā)病機(jī)制甚為復(fù)雜，是多種因素綜合作用的結(jié)果。不同類(lèi)型或同一類(lèi)型不同病例的肝性腦病，其病因發(fā)病機(jī)制可以不同。隨著研究的深入，越來(lái)越明確諸多因素間的內(nèi)在聯(lián)系及其相互作用，將有利于采取綜合性的治療措施，以提高肝性腦病的治愈率。

總之：肝性腦病的發(fā)病機(jī)制甚為復(fù)雜，是多種因素51病例討論

患者，女，45歲。主訴尿少、乏力、食欲不振、腹水10天入院。11年前有乙型肝炎史。查體：鞏膜輕度黃染，腹水征陽(yáng)性，腹壁淺靜脈曲張，前胸及上臂可見(jiàn)蜘蛛痣，下肢浮腫?；?yàn)：HbsAg(+),白蛋白25g/L,球蛋白50g/L,白球比值為1：2。治療經(jīng)過(guò)：患者入院第5天，因偷吃糖葫蘆而發(fā)生嘔血，約600ml，經(jīng)藥物及三腔兩囊管治療，停止嘔血。12天后出現(xiàn)躁動(dòng)，隨后陷入昏迷，經(jīng)左旋多巴及靜注以支鏈氨基酸為主的氨基酸混合液治療，逐漸恢復(fù)正常。病例討論患者，女，45歲。主訴尿少、乏力、食欲不振、腹水152思考題1．請(qǐng)對(duì)此患者作出診斷，并寫(xiě)出依據(jù)。2．分析患者昏迷發(fā)生的機(jī)制。思考題53三、肝性腦病的誘發(fā)因素(Precipitatingfactorsofhepaticencephalopathy)1．上消化道出血2．利尿劑3．感染4．鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑5．便秘6．其它三、肝性腦病的誘發(fā)因素(Precipitatingfact541．上消化道出血

肝硬化患者因食管下段或胃底靜脈曲張破裂引起的上消化道出血，是本病最常見(jiàn)的誘因。因?yàn)椋?、大量出血為產(chǎn)氨提供了大量的蛋白質(zhì)2、大出血引起有效循環(huán)血量減少致腎功能障礙，使尿素腸肝循環(huán)增加，產(chǎn)氨增多3、大出血導(dǎo)致低血壓，引起腦組織缺血缺氧和血腦屏障通透性增加而誘發(fā)昏迷。

1．上消化道出血肝硬化患者因食管下段或胃底靜脈552．利尿劑

肝硬化腹水患者常用利尿劑治療，可誘發(fā)本病。因?yàn)椋阂鸬外浶詨A中毒，可使NH4+轉(zhuǎn)變?yōu)镹H3，血氨升高腎小管上皮細(xì)胞產(chǎn)生的氨以銨鹽形式排出減少，而以NH3的形式彌散入血增多，使血氨升高。

2．利尿劑肝硬化腹水患者常用利尿劑治療，可誘563．感染

肝病患者抵抗力較低，易發(fā)生感染，誘發(fā)本病。因?yàn)椋杭?xì)菌、毒素可直接損害肝功能，使氨合成尿素減少感染引起發(fā)熱使組織分解代謝增強(qiáng)，非蛋白氮增多，使血氨升高感染還可使血腦屏障通透性增高和腦對(duì)氨等毒性物質(zhì)的敏感性增高。

3．感染肝病患者抵抗力較低，易發(fā)生感染，誘發(fā)574．鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑

嚴(yán)重肝病患者常使用安定、利眠寧、杜冷丁等鎮(zhèn)靜、麻醉藥品而誘發(fā)本病。因?yàn)椋捍祟?lèi)藥物對(duì)腦有直接的抑制作用，并加重腦組織的低氧狀態(tài)肝臟生物轉(zhuǎn)化功能障礙引起藥物蓄積，使對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用增強(qiáng)。

4．鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑嚴(yán)重肝病患者常使用安定、利585．便秘

便秘誘發(fā)本病的主要原因是腸道氨和其它含氮毒性物質(zhì)的產(chǎn)生和吸收增多。

5．便秘便秘誘發(fā)本病的主要原因是腸道氨596．其它

大量輸入含氨較多的庫(kù)存血，放腹水過(guò)快過(guò)多，嚴(yán)重創(chuàng)傷，手術(shù)，酗酒等皆可誘發(fā)本病。

6．其它大量輸入含氨較多的庫(kù)存血，放腹60四、肝性腦病的防治原則

1．消除誘因2．降低血氨3．其它治療措施4．肝移植四、肝性腦病的防治原則1．消除誘因611．消除誘因

（1）嚴(yán)格控制蛋白攝入量，減少腸腔中可被細(xì)菌利用的含氮物質(zhì)。（2）避免粗糙飲食，防止上消化道大出血。（3）防止便秘，以減少腸道有毒物質(zhì)進(jìn)入體內(nèi)。（4）注意預(yù)防因利尿、放腹水、低血鉀等情況誘發(fā)肝性腦病。（5）用藥要慎重，特別是要慎用止痛、鎮(zhèn)靜、麻醉等藥物。

1．消除誘因（1）嚴(yán)格控制蛋白攝入量，減少腸腔中可被細(xì)菌利622．降低血氨

（1）口服乳果糖等使腸道pH值降低，減少腸道產(chǎn)氨和利于氨的排出。（2）應(yīng)用谷氨酸和精氨酸降血氨。（3）糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，特別是要糾正堿中毒。（4）口服新霉素等抑制腸道細(xì)菌，減少產(chǎn)氨。

2．降低血氨（1）口服乳果糖等使腸道pH值降低，減少腸道產(chǎn)633．其它治療措施

可口服或靜注以支鏈氨基酸為主的氨基酸混合液，糾正氨基酸的不平衡?？山o予左旋多巴，促進(jìn)患者清醒。此外，臨床上也配合采取一些保護(hù)腦細(xì)胞功能、維持呼吸道通暢、防治腦水腫等措施。

3．其它治療措施可口服或靜注以支鏈氨基644．肝移植

4．肝移植65總之

肝性腦病的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，應(yīng)結(jié)合病人的具體情況，采取一些綜合性治療措施進(jìn)行防治，這樣才能獲得滿(mǎn)意的療效?？傊涡阅X病的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，應(yīng)結(jié)合病人的具體66小結(jié)

各種致肝損害因素作用于肝臟后，一方面可引起肝組織變性、壞死、纖維化及肝硬化等結(jié)構(gòu)的改變，另一方面還能導(dǎo)致肝臟的合成、分泌、排泄、生物轉(zhuǎn)化及免疫等多種功能障礙，出現(xiàn)黃疸、出血、繼發(fā)性感染、頑固性腹水、腎功能障礙及肝性腦病等一系列臨床綜合征，稱(chēng)為肝功能不全。肝性腦病是由于急性或慢性肝功能不全，使大量毒性代謝產(chǎn)物在血循環(huán)中堆積，臨床上出現(xiàn)一系列神經(jīng)精神癥狀，最終出現(xiàn)肝性昏迷的一種綜合征。是肝功能不全最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是最常見(jiàn)的死亡原因。其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，目前提出氨中毒、假性神經(jīng)遞質(zhì)、氨基酸失衡及γ-氨基丁酸等多種學(xué)說(shuō)。肝腎綜合征是肝功能不全獨(dú)特的綜合征，其發(fā)生機(jī)制主要與有效循環(huán)血量減少和血管活性物質(zhì)的作用有關(guān)。

小結(jié)各種致肝損害因素作用于肝臟后，一方面可引67謝謝謝謝68

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)高等職業(yè)技術(shù)學(xué)院聞濤(Hepaticinsuffciency)第十三章肝功能不全中國(guó)醫(yī)科大學(xué)高等職業(yè)技術(shù)學(xué)院(Hepaticin69學(xué)習(xí)目標(biāo)1．記住肝功能不全、肝性腦病的概念2．說(shuō)出肝功能不全、肝性腦病的發(fā)生機(jī)制3．簡(jiǎn)述肝臟疾病的常見(jiàn)病因。4．列出肝性腦病的誘發(fā)因素。5．描述肝腎綜合征的發(fā)病機(jī)制。學(xué)習(xí)目標(biāo)1．記住肝功能不全、肝性腦病的概念70

各種致肝損傷因素使肝細(xì)胞發(fā)生嚴(yán)重?fù)p害，機(jī)體往往會(huì)出現(xiàn)黃疸、出血、繼發(fā)性感染、腎功能障礙、肝性腦病等一系列臨床綜合征，稱(chēng)之為肝功能不全（hepaticinsuffciency）。

第一節(jié)肝功能不全的病因及發(fā)生機(jī)制各種致肝損傷因素使肝細(xì)胞發(fā)生嚴(yán)重?fù)p害，機(jī)體往往711．生物性因素

2．理化性因素

3．遺傳性因素

4．營(yíng)養(yǎng)性因素

一、肝臟疾病的常見(jiàn)病因1．生物性因素一、肝臟疾病的常見(jiàn)病因72在臨床上根據(jù)病情可分為：急性肝功能不全

慢性肝功能不全

二、肝功能不全的分類(lèi)在臨床上根據(jù)病情可分為：急性肝功能不全二、肝功能不全的分73起病急驟，發(fā)展迅速，發(fā)病數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)黃疸，很快進(jìn)入昏迷狀態(tài)，有明顯的出血傾向并常伴發(fā)腎衰竭。病毒及藥物等所致的急性重癥肝炎是急性肝功能不全的代表病。

急性肝功能不全起病急驟，發(fā)展迅速，發(fā)病數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)黃疸，很快進(jìn)入昏迷狀態(tài)，74病程較長(zhǎng)，進(jìn)展緩慢。臨床上常因上消化道出血、感染、堿中毒、服用鎮(zhèn)靜劑等誘因的作用使病情突然惡化，進(jìn)而發(fā)生昏迷。慢性肝功能不全多見(jiàn)于各種類(lèi)型肝硬化的失代償期和部分肝癌的晚期。

慢性肝功能不全病程較長(zhǎng)，進(jìn)展緩慢。臨床上常因上消化道出血、感染、堿中毒、服75（二）膽汁分泌和排泄障礙（黃疸）

（三）凝血功能障礙（出血與出血傾向）

（四）免疫功能障礙

（六）解毒功能障礙(肝性腦病)

（五）肝性腹水

（一）代謝障礙（七）肝性腎衰竭（肝腎綜合征）三、肝功能不全時(shí)機(jī)體的功能和代謝變化（二）膽汁分泌和排泄障礙（黃疸）（三）凝血功能障礙（出血與761、肝糖原儲(chǔ)備明顯減少

2、肝細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)葡萄

糖-6-磷酸酶活性降低

3、高胰島素血癥—低血糖（一）糖代謝障礙1、肝糖原儲(chǔ)備明顯減少

（一）糖代謝障礙77(二)蛋白質(zhì)代謝障礙

肝是人體合成和分解蛋白質(zhì)的主要器官。近31種血漿蛋白在肝細(xì)胞合成，特別是白蛋白，每天合成約12g，占肝合成蛋白總量的25%

(二)蛋白質(zhì)代謝障礙肝是人體合成和分解蛋白質(zhì)78低白蛋白血癥(hypoalbuminemia)→肝細(xì)胞的大量死亡和代謝障礙

白蛋白合成↓→低蛋白血癥→血漿膠體滲透壓↓水腫

→低白蛋白血癥(hypoalbuminemia)→肝細(xì)胞的大量79①低鉀血癥：（三）電解質(zhì)代謝紊亂②低鈉血癥：水潴留是形成稀釋性低鈉血癥的重要原因，可能與肝病時(shí)有效循環(huán)血量減少引起抗利尿激素分泌增加以及抗利尿激素滅活障礙有關(guān)。

肝損傷醛固酮的滅活↓腹水

→有效循環(huán)血量↓｛｝醛固酮↑→鉀排出↑

低鈉血癥→細(xì)胞外液滲透壓↓

細(xì)胞水腫

→①低鉀血癥：（三）電解質(zhì)代謝紊亂②低鈉血癥：水潴留是形成稀釋80

膽汁分泌和排泄障礙（黃疸）血紅素吞噬細(xì)胞吞噬

非酯性膽紅素

白蛋白

肝細(xì)胞

→→→Y蛋白

→內(nèi)質(zhì)網(wǎng)

→酯型膽紅素

→Y蛋白

毛細(xì)膽管側(cè)胞膜

載體

→毛細(xì)膽管

遺傳、肝炎病毒、藥物及毒物等原因使肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取、運(yùn)載、酯化和排泄等任一環(huán)節(jié)功能障礙時(shí)，均可產(chǎn)生高膽紅素血癥，臨床表現(xiàn)為黃疸。

膽汁分泌和排泄障礙（黃疸）血紅素吞噬細(xì)胞吞噬非酯性膽81凝血功能障礙嚴(yán)重肝病時(shí)，患者有牙齦出血，粘膜、漿膜出血及皮下淤斑。

主要由于肝合成凝血酶原、凝血因子和纖維蛋白原減少，以及脾腫大、脾功能亢進(jìn)，血小板破壞過(guò)多所致。

凝血功能障礙嚴(yán)重肝病時(shí)，患者有牙齦出血，粘膜82免疫功能障礙（1）細(xì)菌感染與菌血癥

（2）腸源性?xún)?nèi)毒素血癥

(Dysfunctionofimmunity)免疫功能障礙（1）細(xì)菌感染與菌血癥(Dysfunction83細(xì)菌感染與菌血癥

Kupffer細(xì)胞是存在于肝竇內(nèi)的巨噬細(xì)胞,有很強(qiáng)的吞噬能力，能吞噬血中的異物、病毒、細(xì)菌及其毒素。這種吞噬能力在補(bǔ)體和纖維連接蛋白的協(xié)助下會(huì)變得更加強(qiáng)大。在嚴(yán)重肝病時(shí)，出現(xiàn)補(bǔ)體嚴(yán)重不足和血漿纖維連接蛋白的嚴(yán)重減少，Kupffer細(xì)胞吞噬功能?chē)?yán)重受損，故并發(fā)感染率很高。

肝病并發(fā)感染常見(jiàn)于菌血癥、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎和尿道感染等。

細(xì)菌感染與菌血癥Kupffer細(xì)胞是存在于肝84腸源性?xún)?nèi)毒素血癥

①由于大量側(cè)枝循環(huán)的建立，可使來(lái)自腸道的內(nèi)毒素繞過(guò)肝臟，不能被Kupffer細(xì)胞清除，直接進(jìn)入體循環(huán)。②嚴(yán)重肝病時(shí)，一方面由于腸壁水腫，使漏入腹腔內(nèi)毒素增多；另一方面，腸粘膜屏障功能障礙，也使內(nèi)毒素吸收入血增多。③嚴(yán)重肝病時(shí)，肝內(nèi)淤滯的膽汁酸、膽紅素等均可使Kupffer細(xì)胞的功能抑制，對(duì)內(nèi)毒素等清除減少，而產(chǎn)生腸源性?xún)?nèi)毒素血癥。腸源性?xún)?nèi)毒素血癥①由于大量側(cè)枝循環(huán)的建立，可使來(lái)自腸道的內(nèi)85肝性腹水

①由于門(mén)靜脈壓升高所致腸及腸系膜等處淤血水腫，使毛細(xì)血管內(nèi)流體靜壓升高和通透性升高。②因小葉中央靜脈和小葉下靜脈受壓，肝竇內(nèi)壓上升，血漿自竇壁漏出，部分經(jīng)肝被膜漏入腹腔。③肝細(xì)胞合成白蛋白功能降低，導(dǎo)致低蛋白血癥，使血漿膠體滲透壓降低。④肝滅活作用降低，血中醛固酮、抗利尿激素水平升高，引起水鈉潴留。

肝性腹水①由于門(mén)靜脈壓升高所致腸及腸系膜等處淤血水腫，使毛86

(Hepaticencephalopathy)第二節(jié)肝性腦病(Hepa87肝性腦病

嚴(yán)重肝病時(shí)，從腸道吸收的蛋白質(zhì)代謝終末產(chǎn)物（如氨、胺類(lèi)、Υ-氨基丁酸等）不能被生物轉(zhuǎn)化而蓄積于體內(nèi)引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生嚴(yán)重功能障礙，患者表現(xiàn)出神經(jīng)精神綜合征，稱(chēng)肝性腦病。

肝性腦病嚴(yán)重肝病時(shí)，從腸道吸收的蛋白質(zhì)代謝終88一、病因(一)病因(Etiology)★晚期肝硬化（最常見(jiàn)

）★急性重型病毒性肝炎★嚴(yán)重急性肝中毒★晚期肝癌以及門(mén)-體循環(huán)分流術(shù)后的病人一、病因(一)病因(Etiology)★晚期肝硬化（最常見(jiàn)89(二)分期一期有輕微的性格和行為改變二期以精神錯(cuò)亂、睡眠障礙和行為失常為主經(jīng)常出現(xiàn)撲擊樣震顫等三期表現(xiàn)為譫妄、狂躁和嗜睡四期則意識(shí)完全喪失呈昏迷狀態(tài)，臨床上稱(chēng)為肝昏迷。

(二)分期一期有輕微的性格和行為改變90輕微性格、行為改變輕微性格、行為改變91睡眠障礙、行為失常睡眠障礙、行為失常92

撲翼樣震顫撲翼樣震顫93昏睡、精神錯(cuò)亂昏睡、精神錯(cuò)亂94肝性昏迷肝性昏迷95二、發(fā)病機(jī)制

(Mechanism)

肝性腦病的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，大量病理形態(tài)學(xué)資料表明，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的形態(tài)學(xué)變化并不明顯。一般認(rèn)為，主要是由于腦組織的功能和代謝障礙所引起。其發(fā)生機(jī)制主要涉及以下幾個(gè)方面因素

：

※氨中毒學(xué)說(shuō)※假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)※血漿氨基酸失衡學(xué)說(shuō)※γ-氨基丁酸學(xué)說(shuō)※其他毒物在肝性腦病發(fā)病中的作用

二、發(fā)病機(jī)制(Mechanism)肝性腦病的96(Theoryofammoniaintoxication)(一)氨中毒學(xué)說(shuō)2.氨對(duì)腦組織的毒性作用(intoxicationeffectofammoniaonbraintissue)1.血氨水平升高的原因(causesofbloodammoniaincreasing)(Theoryofammoniaintoxicatio97

如果合并上消化道出血，血液的蛋白成分在腸道細(xì)菌的作用下，可產(chǎn)生較多的氨

合并腎功能障礙時(shí)，尿素排出減少，可使彌散入腸道的尿素增加，這些均使腸道產(chǎn)氨增加

①氨生成過(guò)多肝功能障礙

門(mén)脈血流受阻

腸粘膜淤血水腫

吸收功能↓腸道細(xì)菌↑氨基酸氧化酶↑尿素酶↑氨↑

→→→→→→如果合并上消化道出血，血液的蛋白成分在腸道細(xì)98

肝性腦病患者昏迷前，可出現(xiàn)明顯的躁動(dòng)不安、震顫等肌肉活動(dòng)增強(qiáng)的癥狀，肌肉中的腺苷酸分解代謝增強(qiáng)，可使肌肉產(chǎn)氨增多。

正常時(shí)，腎臟也可產(chǎn)生少量氨，如果尿pH偏低，進(jìn)入管腔的NH3與H+結(jié)合成NH4+而被排出。如果患者由于通氣過(guò)度，造成呼吸性堿中毒或應(yīng)用了碳酸酐酶抑制劑利尿，則由于腎小管腔中H+減少，生成NH4+減少，而NH3彌散入血增加。也可使血氨增高。

其他：肝性腦病患者昏迷前，可出現(xiàn)明顯的躁動(dòng)不安、震顫99

腸道pH對(duì)氨的吸收也有類(lèi)似的作用。當(dāng)結(jié)腸內(nèi)環(huán)境pH值降至5.0時(shí)，不但不再?gòu)哪c腔吸收氨，反而可向腸道內(nèi)排氨，此情況稱(chēng)為酸透析。

臨床上常應(yīng)用腸道不易吸收的乳果糖等，使其在腸腔中被細(xì)菌分解成乳酸、醋酸，降低腸腔pH值，減少氨的吸收，而達(dá)到降低血氨的作用。腸道pH腸道pH對(duì)氨的吸收也有類(lèi)似的作用。當(dāng)結(jié)腸內(nèi)環(huán)100②氨清除不足

肝功能障礙時(shí)，因ATP生成不足及肝內(nèi)酶系統(tǒng)尤其是精氨酸酶活性下降，致使鳥(niǎo)氨酸循環(huán)障礙，尿素合成減少，導(dǎo)致血氨增高。其次，肝硬化時(shí)通常存在門(mén)腔靜脈間的側(cè)枝循環(huán)或者門(mén)腔靜脈吻合術(shù)后形成門(mén)腔分流，來(lái)自腸道的氨繞過(guò)肝臟，進(jìn)入體循環(huán)引起血氨升高。

②氨清除不足肝功能障礙時(shí)，因ATP生成不足及101肝臟合成尿素的鳥(niǎo)氨酸循環(huán)

肝臟合成尿素的鳥(niǎo)氨酸循環(huán)102(intoxicationeffectofammoniaonbraintissue)

2.氨對(duì)腦組織的毒性作用①干擾腦細(xì)胞能量代謝②影響腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)③氨對(duì)神經(jīng)細(xì)胞膜的抑制作用

(intoxicationeffectofammoni103①干擾腦細(xì)胞能量代謝

氨可以抑制丙酮酸脫羧酶的活性，使乙酰CoA生成減少，從而影響三羧酸循環(huán)的正常進(jìn)行；與三羧酸循環(huán)的中間代謝產(chǎn)物α-酮戊二酸結(jié)合，生成谷氨酸，同時(shí)又使還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸（NADH）轉(zhuǎn)變?yōu)镹AD+，因而消耗了大量α-酮戊二酸和NADH，造成ATP產(chǎn)生不足；氨與谷氨酸結(jié)合生成谷氨酰胺的過(guò)程中又消耗了大量的ATP。

①干擾腦細(xì)胞能量代謝氨可以抑制丙酮酸脫羧酶的104②影響腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)

腦氨增多可導(dǎo)致腦內(nèi)興奮性神經(jīng)遞質(zhì)（谷氨酸、乙酰膽堿）減少，而抑制性神經(jīng)遞質(zhì)（谷氨酰胺、γ-氨基丁酸）增多。

機(jī)制：

氨和谷氨酸結(jié)合形成谷氨酰胺，消耗了興奮性遞質(zhì)谷氨酸，生成了抑制性遞質(zhì)谷氨酰胺；氨抑制了丙酮酸的氧化脫羧，乙酰膽堿生成不足；肝性腦病初期，氨消耗了谷氨酸，經(jīng)谷氨酸脫羧酶作用形成的γ-氨基丁酸減少，晚期，高濃度氨抑制γ-氨基丁酸轉(zhuǎn)氨酶活性，致使γ-氨基丁酸在腦組織中蓄積增多。

②影響腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)腦氨增多可導(dǎo)致腦內(nèi)興奮性神105③氨對(duì)神經(jīng)細(xì)胞膜的抑制作用

氨可與鉀離子競(jìng)爭(zhēng)通過(guò)細(xì)胞膜上的鈉泵進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，造成細(xì)胞內(nèi)的鉀離子減少，細(xì)胞缺鉀；氨也可抑制神經(jīng)細(xì)胞膜Na+-K+-ATP酶活性，影響細(xì)胞內(nèi)外Na+、K+分布，進(jìn)而影響膜電位和興奮及傳導(dǎo)等功能活動(dòng)。③氨對(duì)神經(jīng)細(xì)胞膜的抑制作用氨可與鉀離子競(jìng)爭(zhēng)通106(Theoryoffalseneurotransmitter)

(二)假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)

肝功能障礙時(shí)，體內(nèi)產(chǎn)生一種與正常神經(jīng)遞質(zhì)結(jié)構(gòu)相似卻功能甚微的假性神經(jīng)遞質(zhì)（falseneurotransmitter,FNT），聚集于腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的神經(jīng)突觸部位，競(jìng)爭(zhēng)性地取代正常神經(jīng)遞質(zhì)，使神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)發(fā)生障礙，從而引起腦干功能障礙而導(dǎo)致昏迷。

(Theoryoffalseneurotransmit107（1）假性神經(jīng)遞質(zhì)的形成

在腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)，苯乙胺和酪胺在β-羥化酶的作用下生成苯乙醇胺和羥苯乙醇胺，這兩種物質(zhì)在化學(xué)結(jié)構(gòu)上與正常神經(jīng)遞質(zhì)——去甲腎上腺素和多巴胺相似，但其效能只相當(dāng)于1/10左右，故稱(chēng)FNT。FNT同樣可被神經(jīng)末稍攝取、貯存和釋放。

（1）假性神經(jīng)遞質(zhì)的形成在腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的神108假性神經(jīng)遞質(zhì)CHOHCH2NH2

OH羥苯乙醇胺

CH2CH2NH2

OHOH多巴胺

去甲腎上腺素

CHOHCH2NH2

OHOHCHOHCH2NH2

苯乙醇胺

正常及假性神經(jīng)遞質(zhì)的結(jié)構(gòu)

假性神經(jīng)遞質(zhì)CHOHCH2NH2OH羥苯乙醇胺109（2）假性神經(jīng)遞質(zhì)的致病機(jī)制

大腦皮質(zhì)和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)在維持意識(shí)方面起著十分重要的作用。上行激動(dòng)系統(tǒng)在腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中多次更換神經(jīng)元，所經(jīng)過(guò)的突觸很多。突觸在傳遞信息時(shí)所需的生理性神經(jīng)遞質(zhì)主要有去甲腎上腺素和多巴胺。這兩種興奮性神經(jīng)遞質(zhì)可被積蓄于網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)神經(jīng)突觸部位的FNT取代，使上行激動(dòng)系統(tǒng)的神經(jīng)沖動(dòng)傳遞發(fā)生障礙，因而大腦皮質(zhì)不能維持在興奮狀態(tài)而出現(xiàn)昏迷。（2）假性神經(jīng)遞質(zhì)的致病機(jī)制大腦皮質(zhì)和腦干網(wǎng)110(Theoryofplasmaaminoacidimbalance)(三)血漿氨基酸失衡學(xué)說(shuō)

肝性腦病患者或門(mén)-體分流術(shù)后的動(dòng)物，常可見(jiàn)血漿氨基酸的失平衡。苯丙氨酸、酪氨酸等芳香族氨基酸（AAA）和色氨酸、蛋氨酸、天冬氨酸等升高，而異亮氨酸、亮氨酸、纈氨酸等支鏈氨基酸（BCAA）減少，血漿BCAA/AAA比值從正常的3—4降至1以下。(Theoryofplasmaaminoacidi111（1）血漿氨基酸失衡的原因

肝功能?chē)?yán)重障礙時(shí)，胰島素和胰高血糖素的滅活減弱，兩者濃度均升高，而以胰高血糖素的增多更顯著，組織的蛋白分解作用增強(qiáng)，大量AAA由肝和肌肉釋放入血。AAA主要在肝臟降解，肝功能?chē)?yán)重障礙，使得AAA的降解能力降低；同時(shí)肝臟的糖異生作用減弱，AAA轉(zhuǎn)為糖的能力降低。最終導(dǎo)致血中AAA含量增高。

（1）血漿氨基酸失衡的原因肝功能?chē)?yán)重障礙時(shí)，112（2）血漿氨基酸失衡的后果

苯丙氨酸、酪氨酸在腦內(nèi)經(jīng)脫羧酶和β-羥化酶的作用下，分別生成苯乙醇胺和羥苯乙醇胺，造成腦內(nèi)假性神經(jīng)遞質(zhì)明顯增多。進(jìn)入腦內(nèi)的色氨酸在羥化酶和脫羧酶的作用下，生成大量的5-羥色胺（5-HT）。5-HT是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中重要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，能抑制酪氨酸轉(zhuǎn)變?yōu)槎喟桶?；同時(shí)5-HT也可作為假性神經(jīng)遞質(zhì)被腎上腺素能神經(jīng)元攝取、儲(chǔ)存、釋放，干擾腦細(xì)胞的功能。（2）血漿氨基酸失衡的后果苯丙氨酸、酪氨酸113由此可見(jiàn)：

血漿氨基酸失衡的后果是FNT生成增多而正常神經(jīng)遞質(zhì)合成減少，使神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)發(fā)生障礙。

由此可見(jiàn)：血漿氨基酸失衡的后果是FNT生成增多114(γ-aminobutyricacid，GABA)

(四)γ-氨基丁酸學(xué)說(shuō)

GABA是人體內(nèi)最主要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)。在突觸前神經(jīng)元內(nèi)，谷氨酸經(jīng)谷氨酸脫羧酶作用生成GABA，儲(chǔ)存在細(xì)胞胞質(zhì)囊泡中。突觸前神經(jīng)元興奮時(shí)，囊泡釋放GABA進(jìn)入突觸間隙，與突觸后神經(jīng)元的受體結(jié)合，引起膜對(duì)Cl-的通透性升高，使突觸后膜發(fā)生超極化，出現(xiàn)抑制性突觸后電位，從而產(chǎn)生抑制效應(yīng)。

(γ-aminobutyricacid，GABA)(115GABA與肝性腦病

昏迷

血中GABA主要由腸道細(xì)菌作用于腸內(nèi)容物而產(chǎn)生，然后進(jìn)入肝臟進(jìn)行進(jìn)一步代謝。肝功能↓血腦屏障通透性↑→GABA分解↓→血中含量↑｛→側(cè)枝循環(huán)繞過(guò)肝臟｝｝GABA進(jìn)入腦組織→與突觸后神經(jīng)元結(jié)合抑制→意識(shí)障礙GABA與肝性腦病昏迷血中GABA主要由腸116(五)其它毒物在肝性腦病發(fā)病中的作用

各種蛋白質(zhì)、脂肪的代謝產(chǎn)物在肝性腦病中可能也有一定作用。其中主要有：硫醇、脂肪酸、酚等。硫醇使蛋氨酸和其它含硫氨基酸經(jīng)腸道細(xì)菌代謝而產(chǎn)生的一類(lèi)有毒含硫化合物，正常情況下可經(jīng)肝臟分解。肝功能?chē)?yán)重障礙時(shí)，血中硫醇濃度升高，從呼吸道排出，氣味難聞，稱(chēng)為肝臭。硫醇的毒性作用是可抑制尿素的合成而干擾氨的解毒；抑制線(xiàn)粒體的呼吸過(guò)程；抑制腦內(nèi)Na+-K+-ATP酶活性等。

(五)其它毒物在肝性腦病發(fā)病中的作用各種蛋白117

肝臟功能?chē)?yán)重障礙導(dǎo)致肝臟清除脂肪酸不足，血中短鏈脂肪酸增多。短鏈脂肪酸可抑制腦神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)Na+-K+-ATP酶活性，干擾膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)，影響神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)。酪氨酸經(jīng)腸道細(xì)菌作用可產(chǎn)生酚，肝功障礙時(shí)，血中酚增多，酚與肝性腦病的發(fā)生有一定關(guān)系。此外，色氨酸經(jīng)腸道細(xì)菌作用可產(chǎn)生吲哚、甲基吲哚等，由于肝解毒功能障礙而產(chǎn)生毒性作用。肝臟功能?chē)?yán)重障礙導(dǎo)致肝臟清除脂肪酸不足，血中短118總之：

肝性腦病的發(fā)病機(jī)制甚為復(fù)雜，是多種因素綜合作用的結(jié)果。不同類(lèi)型或同一類(lèi)型不同病例的肝性腦病，其病因發(fā)病機(jī)制可以不同。隨著研究的深入，越來(lái)越明確諸多因素間的內(nèi)在聯(lián)系及其相互作用，將有利于采取綜合性的治療措施，以提高肝性腦病的治愈率。

總之：肝性腦病的發(fā)病機(jī)制甚為復(fù)雜，是多種因素119病例討論

患者，女，45歲。主訴尿少、乏力、食欲不振、腹水10天入院。11年前有乙型肝炎史。查體：鞏膜輕度黃染，腹水征陽(yáng)性，腹壁淺靜脈曲張，前胸及上臂可見(jiàn)蜘蛛痣，下肢浮腫?；?yàn)：HbsAg(+),白蛋白25g/L,球蛋白50g/L,白球比值為1：2。治療經(jīng)過(guò)：患者入院第5天，因偷吃糖葫蘆而發(fā)生嘔血，約600ml，經(jīng)藥物及三腔兩囊管治療，停止嘔血。12天后出現(xiàn)躁動(dòng)，隨后陷入昏迷，經(jīng)左旋多巴及靜注以支鏈氨基酸為主的氨基酸混合液治療，逐漸恢復(fù)正常。病例討論患者，女，45歲。主訴尿少、乏力、食欲不振、腹水1120思考題1．請(qǐng)對(duì)此患者作出診斷，并寫(xiě)出依據(jù)。2．分析患者昏迷發(fā)生的機(jī)制。思考題121三、肝性腦病的誘發(fā)因素(Precipitati