第三章護理工作制度一、物品、藥品、器材管理制度生效日期：2012年8月修訂日期：2015年9月（一）、一般物品管理1、各科室對家具、各種電器、物品、用具、藥品、器材的領(lǐng)取、保管、報損，應建立帳目，分類保管，定期檢查，做到帳物相符。2、護士長指定專人負責分管，每周核對，每月清點，年終總核帳物一次，如有不符，應查明原因。3、愛護使用各種物品，凡因不負責任、違反操作規(guī)程造成損壞，應根據(jù)醫(yī)院賠償制度處理。4、掌握各種物品性能，分別保管，及時消毒，注意保養(yǎng)維修，防止生銹、霉爛、蟲蛀等現(xiàn)象發(fā)生，提高使用率。5、借出物品必須有登記手續(xù)，經(jīng)手人簽名，重要物品經(jīng)護士長同意后方可借出，搶救器材一般不外借。6、護士長及分管人員調(diào)換工作時，必須做好移交手續(xù)，交接者共同清點簽字。（二）、被服管理1、各病房根據(jù)床位和實際需要定被服基數(shù)，專人管理，定期清點，如有差錯，須立即追查原因。2、患者入院時，值班護士應將被服管理制度介紹給患者，做好定期更換被服工作。3、患者出院時，護理人員應將被服當面點清收回。4、使用過的被服放于指定地點，與洗滌人員當面點清，換領(lǐng)干凈被服備用。（三）、器材管理1、科內(nèi)醫(yī)療器材由專人負責保管，定期檢查維修、保養(yǎng)、消毒，保證使用，并做好記錄，需交接時要認真清點并共同簽字。2、使用醫(yī)療器械，必須了解其性能及保養(yǎng)方法，嚴格遵守操作規(guī)程，用后清洗、消毒后放回原處。3、精密、光電儀器，必須指定專人負責保管，經(jīng)常保持儀器清潔、干燥。用后經(jīng)保管者檢查性能并簽字。各種儀器按其不同性能妥善保管，定期保養(yǎng)維修。（四）、藥品管理1、各病房根據(jù)病種專業(yè)保存一定數(shù)量藥物，便于住院病人應急使用，用后補充，不得擅自取藥私用。2、根據(jù)藥品種類、性質(zhì)、針劑、內(nèi)服、外用，分別放置，專人管理，負責領(lǐng)取及保管，每日檢查。3、定期清點，檢查藥品質(zhì)量，防止積壓變質(zhì)。如有沉淀、變色、過期、藥瓶標簽與瓶內(nèi)藥品不符、標簽模糊或涂改者，不得使用。4、患者個人的藥品，應注明床號、姓名，單獨存放，停藥后及時辦理退藥，防止藥物積壓浪費。附：急救藥品、物品管理制度1、建立急救車藥品、物品基數(shù)登記一覽卡。搶救藥品、物品做到五固定：定數(shù)量品種、定點放置、定人保管、定期消毒滅菌、定期檢查維修；二及時：及時檢查維修、及時領(lǐng)取補充。2、搶救必備物品齊全、性能良好，處于備用狀態(tài)，完好率達到100%。3、搶救藥品齊全，標簽清晰，無變色、變質(zhì)、過期失效及破損現(xiàn)象。每個藥盒內(nèi)只能放置一種藥品，按藥物有效期放置（左進右出）和使用。4、搶救藥品、物品使用后，當班補充齊全，及時封存。如因特殊原因無法補齊時，應及時交班，并報告護士長協(xié)調(diào)解決。5、封存搶救車管理：封存前護士長（或分管護士）和另一名護士按基數(shù)登記一覽卡清點藥品、物品，核對無誤后用封條封存，雙人簽名并填寫封存時間。交接護士每班檢查封條的完好情況并做好記錄；護士長及分管護士每周檢查一次并做好記錄；每月由護士長和分管護士啟封檢查急救車內(nèi)藥品、物品一次，并做好記錄。6、非封存搶救車管理：每班按基數(shù)登記一覽卡清點藥品、物品，并做好記錄，分管護士每周檢查一次，護士長每周抽查一次，并做好記錄，帳物相符。備注：1、急救車的封存(1)使用統(tǒng)一的一次性封存條，按要求粘貼封存條。(2)按要求在封存條上注明封存時間、有效期，并做醒目標識“非搶救患者勿用”。(3)科室一個月啟封檢查一次，護理部不定期抽查。(4)車內(nèi)藥（物）品應在距失效日期前三個月更換。(5)封存者雙人簽名。一覽卡藥品：貯存條件是否合適，數(shù)量、規(guī)格等是否與藥品一覽卡上所列的相符，是否過期、變質(zhì)、標簽脫落或模糊不清，各種標識是否正確（看似、聽似、一品多規(guī)等）；物品：名稱、數(shù)量、規(guī)格、有效期，是否處于完好備用狀態(tài)。二、特殊管理藥品使用管理規(guī)定生效日期：2009年8月修訂日期：2015年8月1、病區(qū)特殊管理藥品包括高危藥品（高濃度電解質(zhì)、易混淆藥品、肌肉松弛劑、細胞毒性藥物）、麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品（藥品類易制毒化學品）等。2、各科室根據(jù)需要設(shè)定特殊管理藥品的種類和基數(shù)，科室一般不備用麻醉藥品、一類精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品，如有特殊原因需要備用，應向藥學科申請，并嚴格執(zhí)行以上藥品的使用與管理制度。4、各科室對高危藥品、二類精神藥品設(shè)專人管理，有全院統(tǒng)一的警示標識，專柜存放，加鎖保管。每班清點、交接，記錄并簽名。5、特殊管理藥品不得私自取用、借用，建立交接使用登記本，注明患者姓名、床號、使用藥名、劑量、使用日期、時間，余量及處理方式，并核對簽名。6、毒、麻、精神藥品用量必須嚴格按處方限量執(zhí)行，醫(yī)生開醫(yī)囑及專用處方后，方可給該患者使用，使用后按規(guī)定保留空安瓿，剩余藥液須經(jīng)兩人查看棄去，共同簽名。7、護理部定期對各護理單元的高危藥品管理及使用情況進行督導檢查，檢查結(jié)果與護理質(zhì)量分數(shù)掛鉤。各護理單元對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時分析、反饋、整改。附：病房毒麻藥品管理要求1、病房毒麻藥品只能供應住院患者按醫(yī)囑使用，其他人員不得私自取用、借用。

2、設(shè)專柜存放，專人管理，嚴格加鎖，并按需保持一定基數(shù)，嚴格交接班，必須班班交接點清，雙方用正楷簽全名。

3、醫(yī)生開醫(yī)囑及專用處方后，方可給該患者使用，使用后保留空安瓿，如有剩余藥液須與另一位護士共同處理。4、建立毒麻藥使用登記本，注明患者姓名、床號、住院號、使用藥名、劑量、使用日期、時間，執(zhí)行護士及剩余藥液處理護士皆簽全名。5、如遇必要時醫(yī)囑且當患者需要使用時，仍需有醫(yī)生所開的醫(yī)囑、專用處方，并保留空安瓿。三、危險品管理與使用制度生效日期：2015年8月修訂日期：1、危險品是指接觸后直接或間接對人體健康造成急性或慢性不良影響的物品，病區(qū)危險品包括醫(yī)用酒精、消毒劑、氧氣、乙醚、過氧乙酸等。2、使用75%乙醇溶液消毒體溫計時，必須使用醫(yī)院統(tǒng)一購進的75%乙醇消毒液，不得自行配制和重復使用。3、含氯消毒劑應按所需濃度現(xiàn)用現(xiàn)配，配制后應進行監(jiān)測，濃度合格方可使用；配制好的含氯消毒液應置密閉容器使用，每日監(jiān)測，濃度不符合要求時及時更換。4、使用危險品的病區(qū)必須專人進行安全管理與安全檢查，并造冊登記，建立危險品安全管理檔案，專柜加鎖保管，保管人員每周將危險品的領(lǐng)、用、存的數(shù)量清理一次，嚴防被盜、丟失和誤用。5、病區(qū)應當根據(jù)危險品的種類、特性進行存放，存放危險品的裝置有特殊標識，儲存設(shè)備和安全措施應定期檢測。6、護理部定期組織檢查，督導病區(qū)危險品管理的落實，對存在的問題及時整改。四、住院患者管理制度生效日期：2009年8月修訂日期：2015年8月1、病房定期召開工休座談會，征求病人對醫(yī)療、護理、飲食、衛(wèi)生、服務態(tài)度和病房管理等的意見，并向病人宣傳醫(yī)院規(guī)章制度和健康教育知識。2、護士長、責任護士應經(jīng)常與病人談心(特別是危重不能下床的病人)，了解病人心理活動，做好心理護理。3、定期或隨時向病人宣傳衛(wèi)生常識，提高防病能力。4、規(guī)定作息時間，保證病人充分的休息和睡眠，晚九時后熄燈休息。5、危重搶救病人安排在搶救室或監(jiān)護室，盡量避免影響其他病人，并做好家屬6、病人入院須知如下（1）病人應自覺遵守醫(yī)院、病房規(guī)章制度。．（2）查房、治療、注射、測量體溫、發(fā)藥時請勿離開病房。（3）請勿隨意進入治療室和護士辦公室，不得翻閱病歷，如有意見和要求，可向護士長、責任護士或主管醫(yī)師提出。（4）傳染病人須嚴格遵守消毒隔離制度，不得互串病室。（5）病人在住院期間不得隨意外出。（6）遵守公共衛(wèi)生和個人衛(wèi)生制度，保持病室清潔，整齊、安靜、安全。（7）愛護公物，節(jié)約水電。如損壞公物，按規(guī)定賠償。（8）病人之間應團結(jié)友愛，互尊互敬。五、患者基礎(chǔ)護理制度生效日期：2009年8月修訂日期：2015年1月1、病房有患者衛(wèi)生處置周計劃并按計劃認真執(zhí)行。2、患者衛(wèi)生達到以下要求：患者頭、面、手腳、口腔、會陰、皮膚清潔，無異味，按時剔胡須。床單位、衣服清潔、整齊、無污漬血漬。3、新入院患者在24小時內(nèi)完成個人衛(wèi)生處置。4、住院患者每周至少衛(wèi)生處置一次；更換床單、衣服一次，有污染時隨時更換。5、對于高熱、昏迷、口腔疾患、置胃管以及其他原因禁食的患者，每日進行口腔護理2次。6、對于持續(xù)留置導尿管的患者，每天行會陰擦洗2次。六、應用保護性約束管理制度生效日期：2009年8月修訂日期：2015年8月1、保護性約束是指在醫(yī)療過程中，醫(yī)護人員針對患者病情的特殊情況對其緊急實施的一種強制性的最大限度限制其行為活動的醫(yī)療保護措施。2、為患者實施保護性約束前，必須進行充分評估，嚴格掌握保護性約束的指征，如有創(chuàng)通氣、各類插管、引流管、精神、意識障礙，治療不配合等情況時。3、對清醒患者需實施保護性約束時，應向患者告知約束的必要性，取得患者的配合。4、對昏迷或精神障礙患者，先向家屬告知必要性，取得家屬的理解和配合后實施約束，防止墜床，保證患者安全。5、為患者實施保護性約束時，應注意嚴格做好約束處皮膚的護理，防止不必要的損傷。6、對昏迷或精神障礙患者，若家屬不同意保護性約束則需要簽字，護理人員須加強巡視。七、醫(yī)囑執(zhí)行制度與流程生效日期：2009年8月修訂日期：2015年1月1、凡用于患者的各類藥品和各類檢查、操作項目均應下達醫(yī)囑，并記入醫(yī)囑記錄單。2、醫(yī)囑要求清晰、準確，處理、輸錄、整理醫(yī)囑必須準確、認真，不得修改。3、醫(yī)師在計算機上下達醫(yī)囑后，護士先對醫(yī)囑進行認真校對，對臨時醫(yī)囑通知并督促有關(guān)人員執(zhí)行，然后打印出醫(yī)囑單及各項治療單。4、臨時備用醫(yī)囑如已執(zhí)行，應記錄時間并簽字，如未用或作廢時應在醫(yī)囑欄內(nèi)由醫(yī)生用紅筆注明“取消”2字并簽名。5、非急救情況，護士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。如危重搶救過程中，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑時，護士應復述一遍，在得到醫(yī)師確認后方可執(zhí)行，事后應請醫(yī)師及時補充下達醫(yī)囑。6、新下達的長期醫(yī)囑中的每日3次治療方案（如內(nèi)服藥等），當日至少執(zhí)行2次；每日2次治療方案當日必須至少執(zhí)行1次，如有必要應按醫(yī)囑執(zhí)行2次；每日1次方案當日必須執(zhí)行。臨時醫(yī)囑須由下一班護士執(zhí)行的，應交接清楚，做好標本容器、特殊檢查要求（如禁食、術(shù)前用藥等）各項準備，并在交班報告中詳細交班。7、病人手術(shù)、分娩后，應及時停止術(shù)前或產(chǎn)前醫(yī)囑，重新執(zhí)行術(shù)后或產(chǎn)后醫(yī)囑。8、醫(yī)囑執(zhí)行流程醫(yī)囑處理護士接醫(yī)生下達的醫(yī)囑后，認真閱讀及查對↓核對無疑后校對醫(yī)囑↓打印醫(yī)囑執(zhí)行單↓按醫(yī)囑執(zhí)行要求的緩急分配給護士執(zhí)行↓執(zhí)行護士嚴格“三查八對”，按照醫(yī)囑的內(nèi)容、時間等要求準確執(zhí)行，不得擅自更改↓醫(yī)囑執(zhí)行后，認真觀察療效與不良反應，必要時進行記錄并及時與醫(yī)生反饋八、口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度與流程生效日期：2008年8月修訂日期：2015年1月1、在通常診療活動中醫(yī)務人員之間有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，不得使用口頭或電話通知的醫(yī)囑。2、只有在對危重癥患者緊急搶救的特殊情況下，對醫(yī)師下達的口頭臨時醫(yī)囑，護士應向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時實施雙重檢查（尤其是在超常規(guī)用藥情況下），事后應準確記錄。3、護士保留用過的空安瓿，經(jīng)在場二人核對無誤后方可棄去。4、建立口頭醫(yī)囑登記本，記錄緊急情況下口頭醫(yī)囑內(nèi)容，包括患者床號、姓名、性別、住院號、藥物名稱、劑量、濃度、用法、時間等，記錄者簽名。執(zhí)行流程危重癥患者緊急搶救→醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑→護士重述→雙重檢查→護士執(zhí)行→口頭醫(yī)囑登記本記錄、醫(yī)生護士簽全名→保留空安瓿→二人核對無誤棄去→觀察療效及不良反應→搶救結(jié)束后醫(yī)生如實補記醫(yī)囑→執(zhí)行護士簽名九、患者出院指導制度生效日期：2009年8月修訂日期：2015年8月1、護士嚴格執(zhí)行出院醫(yī)囑，按照出院病人工作流程協(xié)助病人辦理出院。2、認真做好出院病人的健康教育工作。3、對即將出院的病人，發(fā)放《出院指導單》，將出院的注意事項如休息、飲食、活動、用藥、復檢等告知病人，并記錄到《健康教育執(zhí)行單》出院指導欄內(nèi)。4、針對不同疾病制定相應的健康知識手冊，交給病人及家屬，以便住院期間進一步閱讀和掌握。5、護士在出入院記錄本上詳細記錄患者姓名、地址、聯(lián)系電話，以便進行隨訪和指導，同時將科室聯(lián)系卡交給患者，以便隨時聯(lián)系。十、患者入院、出院、轉(zhuǎn)科制度生效日期：2009年8月修訂日期：2015年8月（一）入院制度1、入院須持門診或急診醫(yī)師簽發(fā)的病歷，辦理入院手續(xù)。2、值班護士接到入院手續(xù)后，安排床位，通知醫(yī)師。如系急診手術(shù)或危重病人與醫(yī)師共同搶救，做術(shù)前準備。3、責任護士或值班護士，主動熱情接待病人，向病人介紹有關(guān)制度，帶領(lǐng)病人熟悉環(huán)境(危重病人例外)，主動了解病情和病人心理狀態(tài)，生活飲食習慣等。4、主管醫(yī)師檢查病人并開寫醫(yī)囑，護理人員及時執(zhí)行。5、護士長在患者入院30分鐘內(nèi)至患者床前做自我介紹，與患者進行溝通交流。（二）出院制度1、醫(yī)生開出院醫(yī)囑后，值班護士根據(jù)醫(yī)囑注銷一切與患者有關(guān)的所有記錄，結(jié)清帳目，整理病歷。2、護士提前告知患者出院時間，做好出院準備。3、責任護士為患者做好出院健康指導。4、出院前征求患者意見或建議。5、患者及家屬辦理出院結(jié)帳手續(xù)。6、患者出院時，護士要熱情送出病房。7、做好終末消毒。（三）轉(zhuǎn)科制度1、病人轉(zhuǎn)科應由轉(zhuǎn)出及轉(zhuǎn)入科的醫(yī)師共同決定，并通知相關(guān)部門，如住院處等。2、病人轉(zhuǎn)科時護士應填寫《轉(zhuǎn)科護理交接單》，在臨時醫(yī)囑欄內(nèi)簽名及執(zhí)行時間。3、由醫(yī)護人員攜帶病人的所有醫(yī)療文件，包括備用藥物，將病人護送到另一科室，詳細交接班(書面、口頭、床邊)，在《轉(zhuǎn)科護理交接單》上由雙方護士簽字。4、危重病人轉(zhuǎn)科時，必須由轉(zhuǎn)出科護士攜帶必要的搶救物品、藥品，與醫(yī)師共同護送病人至轉(zhuǎn)入科室。十一、患者入院告知制度生效日期：2009年8月修訂日期：2015年8月（一）、患者入院前告知1、接診醫(yī)師應告知患者的病情、初步的診斷、住院的必要性，預計的住院時間、可能的醫(yī)療費用、病房床位情況等。2、分診護士應告知辦理住院的流程、病房的位置等。（二）、患者入院后告知患者入院后由值班護士接待患者，向患者介紹該病區(qū)的環(huán)境、人員及呼叫系統(tǒng)的使用等，發(fā)放《住院知情書》，其告知內(nèi)容如病房要求、陪護探視制度、作息制度、妥善保管貴重物品，嬰幼兒及老年患者應特別交待注意事項，住院期間不得私自離開醫(yī)院等。告知后雙方簽字并歸檔。十二、治療室工作制度生效日期：2009年8月修訂日期：2015年8月1、保持室內(nèi)清潔，每完成一項工作，即要隨時清理，每天消毒兩次。每周徹底掃除一次。除工作人員外，其他人員不許在室內(nèi)逗留。2、器械物品放在固定位置，及時請領(lǐng)，上報損耗，嚴格交接手續(xù)。3、各種內(nèi)、外用藥品分類放置，標簽明顯，字跡清楚。4、毒、麻、限劇及貴重藥應加鎖保管，嚴格交接班。5、高濃度電解質(zhì)液、氯化鉀、肌松劑等高危性藥物單獨存放，超正常劑量使用有嚴格的流程規(guī)范管理。6、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，進入治療室必須穿工作服、戴工作帽及口罩。7、干缸無菌持物鉗，每4小時更換。8、已用過的一次性注射器、輸液器等，放入黃色醫(yī)療廢物專用包裝袋內(nèi)，按感染性廢物處理。9、無菌物品應注明滅菌日期、須在有效期內(nèi)使用。10、定期進行空氣和無菌物品采樣培養(yǎng)，每日空氣消毒，并有登記簽名。11、打開后的無菌液體，需繼續(xù)使用者，需注明打開日期與時分，僅限于當班時間內(nèi)使用（有效期不超過8小時）。十三、換藥室工作制度生效日期：2009年8月修訂日期：2015年8月1、嚴格執(zhí)行無菌操作原則，非換藥人員不得入內(nèi)。2、除固定敷料外(繃帶等)，一切換藥物品均需保持無菌，并注明滅菌有效日期，無菌溶液(生理鹽水等)定期檢查，無過期物品。3、換藥時，先處理清潔傷口，后處理感染傷口。4、特殊感染用物不得在換藥室處理。5、污敷料放入黃色醫(yī)療廢物專用包裝袋內(nèi)，按感染性廢物處理。6、換藥室每日消毒，記錄消毒時間及簽名，每周徹底掃除一次。7、換藥時，根據(jù)傷口情況，換藥物品依先后秩序一次備齊，保持臺面整潔。8、做到操作輕柔，程序規(guī)范，處置準確，包扎符合要求。十四、安全用藥管理制度生效日期：2009年8月修訂日期：2015年8月1、經(jīng)過資格認定及相關(guān)培訓的護理人員方可執(zhí)行給藥醫(yī)囑。2、用藥醫(yī)囑須經(jīng)查對，確保準確無誤，并有查對者簽名。3、護士根據(jù)處方或醫(yī)囑給藥時應先核對以下內(nèi)容（1）藥物名稱是否與醫(yī)囑相符。（2）給藥時間和次數(shù)是否與醫(yī)囑相符。（3）藥物劑量是否與醫(yī)囑相符。（4）給藥途徑是否與醫(yī)囑相符。（5）詢問病人姓名及核對住院號以確認身份。（6）病人是否對該藥物過敏。4、給藥應做好記錄（1）給藥應有記錄，即病人的每日用藥情況，包括病人姓名、住院號、床號、藥物名稱、給藥時間、用法用量、給藥途徑等。(2）護士在給藥前后應當觀察患者用藥過程中的反應并記錄。(3）應向病人宣教用藥知識，同時觀察療效及不良反應，必要時調(diào)整給藥方案。5、凡住院患者治療需要的藥品均由藥學部門供應，一般不得使用患者自帶藥品，確需使用應符合規(guī)定。十五、臨床檢驗標本采集、儲存、運送制度生效日期：2009年10月修訂日期：2015年8月1、標本的采集：門診病人的血液標本由門診檢驗科采集并分送至各實驗室，病區(qū)空腹血由護理人員嚴格執(zhí)行血標本采集流程。2、標本簽收：病區(qū)標本由專人集中統(tǒng)一收集，嚴格標本的查對制度，對不符合要求的標本，一律退回，并有書面記錄，收集的標本應逐項登記，雙方確認并簽字。送到實驗室的樣本，由實驗室專人負責驗收查對。3、標本驗證：送達實驗室的標本在進行離心前，工作人員應再次認真查對姓名、聯(lián)號或條形碼號、住院號、病區(qū)床號、項目等，對不符合要求的應做記錄，并及時通知采樣科室，正確及時地補采樣，并建立本實驗室唯一識別標志。4、標本轉(zhuǎn)送：在查對過程中一旦發(fā)現(xiàn)有其它實驗室(本科室或本科室以外的其它實驗室)的標本，應及時地轉(zhuǎn)送有關(guān)實驗室，避免造成標本的遺失、漏檢等。5、外單位送檢：外單位送檢的標本，交各實驗室單獨登記后檢測，報告結(jié)果轉(zhuǎn)發(fā)按科室有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。6、多項目標本：凡有兩張以上的檢驗申請單要分裝各管，隨檢驗申請單一起單獨放置，對采樣困難者要主動跟蹤標本，并做詳細記錄以免漏檢，分清責任。7、特殊標本處理：對暫不檢測的項目和超規(guī)定時間的標本，要隨時登記和交班，以免漏檢、遺失和延誤檢驗，對沒有登記或交班的實驗室和當事者，要追究責任。8、對特殊標本或特殊病人的標本，實行“首接”負責制，對難于采集的標本，無論哪位工作人員一旦收到標本后，均須負其責任，不得以任何借口推托，及時、正確保管和轉(zhuǎn)送標本到有關(guān)實驗室或有關(guān)人員，同時做交班記錄并雙簽名。9、標本的保存：血細胞分析的標本保存1天，其它如生化、免疫等檢測的血液標本，一般保存7天，特殊標本按有關(guān)要求保存。10、標本處理：嚴格按照醫(yī)療廢物處理的有關(guān)規(guī)定，進行登記、回收、消毒和集中焚燒處理。十六、患者飲食管理制度生效日期：2009年8月修訂日期：2015年8月1、由醫(yī)生視病情為患者開出所需飲食醫(yī)囑，床頭卡有飲食標記。2、創(chuàng)造良好就餐環(huán)境，協(xié)助臥床患者入廁、洗手，安排舒適臥位。3、嚴格執(zhí)行查對制度，病人家屬送飯，須經(jīng)醫(yī)護人員同意后方可食用。4、就餐期間要注意觀察病人進食情況及飲食習慣，對食欲不振的病人應鼓勵進食。5、嚴格檢查治療飲食是否符合要求，向病人說明治療飲食的作用，取得病人合作。對禁忌或限制的食品要勸說病人不食用。6、醫(yī)生開寫禁食醫(yī)囑后，在床頭卡內(nèi)有醒目標記，護士要告訴患者禁食的目的和時限。7、禁食期間，護理人員按常規(guī)進行基礎(chǔ)護理，觀察患者情況，防止意外發(fā)生。十七、護理不良事件主動報告與管理辦法生效日期：2015年8月修訂日期：（一）、護理不良事件是指不符合常規(guī)護理和治療，預期結(jié)果之外所發(fā)生的非正常事件，包括護理差錯及事故、嚴重護理并發(fā)癥（非難免壓瘡、靜脈炎等）、嚴重輸血或輸液反應、特殊感染、跌倒、墜床、管路滑脫、意外事件（燙傷、自殺、走失等）等情況。（二）、不良事件分級1、警告事件——非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。2、不良事件——在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害。3、未造成后果事件——雖然發(fā)生的錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。4、隱患事件——由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實。（三）、護理不良事件報告流程1、發(fā)生護理不良事件后應在第一時間通知主管醫(yī)師（或值班醫(yī)師），配合醫(yī)師及時采取相應處理措施，最大限度地減少對患者的傷害程度，并在護理記錄單上真實記錄相關(guān)病情變化、處理及護理措施。2、護士長24小時內(nèi)電話上報護理部并及時在護理單元內(nèi)通報，以引起每位護理人員的重視。三天內(nèi)組織全體護理人員進行討論，確定不良事件級別，分析事件發(fā)生的原因，對立即采取的措施、事件處理結(jié)果進行評價，同時制定整改措施，通過不良事件上報系統(tǒng)及時上報。3、護理部主任仔細閱讀報告表，對病區(qū)提出督導意見，評價整改效果。護理質(zhì)量管理委員會定期進行根因分析，尋找事件發(fā)生的根本原因，進行系統(tǒng)改進，修訂相關(guān)制度、流程，防范類似事件再次發(fā)生。（四）、管理加強對全院護理人員的護理安全教育，定期或不定期組織學習醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章制度等，提高護理安全意識，營造非處罰性不良事件上報氛圍，鼓勵護理人員主動上報不良事件。1、對于主動上報不良事件的當事人或病區(qū)，采取必要的保密措施。2、對于主動上報他人發(fā)生的不良事件的護理人員，應采取必要的保密措施，并給予質(zhì)量加分。對嚴格執(zhí)行查對制度，杜絕護理不良事件發(fā)生者給予質(zhì)量加分。3、如發(fā)生護理不良事件后，相關(guān)人員不按規(guī)定及時上報或不采取積極有效措施減少護理不良事件的后果，醫(yī)院將視情節(jié)嚴重程度按相關(guān)規(guī)定處理。十八、防范導管滑脫管理制度生效日期：2015年8月修訂日期：1、各種管道均應妥善固定，連接處連接緊密，固定帶松緊適宜。2、向患者及家屬說明留置導管的目的和重要性，指導患者保護導管的方法，防止意外脫出。3、全面評估患者病情，對意識不清、躁動患者，可酌情給予約束措施。4、患者在活動或護理人員為患者翻身、移動時，活動幅度不宜過大，避免導管受牽拉。5、按分級護理要求進行巡視，嚴格交接班，檢查導管位置、深度、固定方法及引流情況。6、各類導管一旦脫出，應及時匯報醫(yī)師，協(xié)助采取必要的補救措施，事后及時填寫《護理不良事件上報表》。十九、患者墜床與跌倒防范、報告及傷情認定制度生效日期：2015年8月修訂日期：為了更好地落實患者安全目標，最大限度的減少墜床與跌倒的發(fā)生，或患者在墜床與跌倒發(fā)生后將對其傷害減少到最小，特制定本制度。（一）、做好患者墜床與跌倒的預防1、針對引起墜床與跌倒的高危因素，對患者進行墜床與跌倒的危險評估，并根據(jù)患者的病情變化，實施動態(tài)評估。2、根據(jù)評估情況，采取適當?shù)姆婪洞胧?，高危患者懸掛“防跌倒”或“防墜床”標識，術(shù)后或長期臥床的患者第一次下床活動需由責任護士協(xié)助。3、將評估情況與預防措施進行詳細記錄。（二）、患者墜床與跌倒的報告1、在第一時間如實做好記錄，通知病區(qū)護士長。2、病區(qū)護士長須在24小時內(nèi)電話上報護理部，三天內(nèi)組織全科護理人員進行討論，分析事件發(fā)生的原因，明確責任，提出整改措施，填寫《護理不良事件報告表》上交護理部。（三）、傷情認定及處理1、傷情認定（1）一級：不需或只需稍微治療與觀察的傷害程度。如擦傷、挫傷、不需要縫合的皮膚小的撕裂傷等。（2）二級：需要冰敷、包扎、縫合或夾板固定等醫(yī)療處理、護理處置或病情觀察的傷害程度。如扭傷、大或深的撕裂傷等。（3）三級：需要醫(yī)療處置及會診的傷害程度。如骨折、意識喪失、精神或身體狀態(tài)改變等。此傷害程度會嚴重影響患者治療過程及造成住院天數(shù)延長。2、處理（1）患者發(fā)生墜床或跌倒時，護士立即到患者身邊，測量患者的生命體征及檢查受傷情況，通知醫(yī)師，同時加強巡視或通知家屬留陪護。根據(jù)患者受傷情況，給予不同處理：一級：可攙扶或用輪椅將患者送回病床，囑其臥床休息，安慰患者，并測量血壓、脈搏，根據(jù)病情做進一步的檢查和治療。二級：根據(jù)傷情為患者實施冰敷、包扎、縫合或夾板固定等醫(yī)療、護理處置，加強病情觀察，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師并協(xié)助處理。三級：1、對疑有骨折或肌肉、韌帶損傷的患者，根據(jù)受傷的部位和傷情采取適當?shù)陌徇\方法，并協(xié)助醫(yī)師進行醫(yī)療處置。（2）對于摔傷頭部，出現(xiàn)意識障礙等危及生命的情況時，應立即采取正確的搬運方法將患者轉(zhuǎn)移至病床，嚴格觀察病情變化，注意瞳孔、意識、呼吸、血壓等生命體征的變化，遵醫(yī)囑迅速采取相應的急救措施。二十、壓瘡風險評估、報告與管理辦法生效日期：2015年8月修訂日期：（一）、壓瘡評估1、評估流程：患者入院、手術(shù)或病情變化→進行Braden壓瘡危險因素評估表評分→壓瘡危險患者（評分≤18分）評估表掛于床尾→采取預防措施→評分≤12分→采取積極預防措施并報護理部備案→總分＞18分可報護理部撤銷壓瘡預報。2、評估頻次：初次評估后，輕、中度危險患者每周評估一次；高度、極度危險患者每3天評估一次；病情變化時隨時進行評估。（二）、評分辦法按照Braden危險因素評估表評估：總分23分，評分在15-18分提示輕度危險；評分在13-14分提示中度危險；評分在10-12分提示高度危險；評分在9分以下提示極度危險。18分作為預測有壓瘡發(fā)生危險的診斷界值，評分≤18分應建立壓瘡風險因素評估表，并根據(jù)不同的危險程度采取適當?shù)念A防措施。（三）、難免壓瘡的界定以下情況可確定為難免壓瘡：基本條件：強迫體位如骨盆骨折、高位截癱、生命體征不穩(wěn)定、心力衰竭等病情嚴重、醫(yī)囑嚴格限制翻身；同時存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦3項中的1項或幾項可申報難免壓瘡。（四）、壓瘡上報與督導病區(qū)發(fā)現(xiàn)壓瘡（含院外壓瘡），應于24h內(nèi)上報護理部，責任護士填寫壓瘡上報、督導記錄表。護理部接到報告后及時到病區(qū)督導。出院后病區(qū)將壓瘡上報、督導記錄表交護理部分析、保存。（五）、壓瘡護理質(zhì)量管理辦法1、院外壓瘡管理患者入院帶入壓瘡，病區(qū)責任護士對壓瘡進行評估并填寫《壓瘡護理記錄單》、《皮膚壓瘡危險評估表》及《壓瘡上報表》，采取積極的處理措施，護理部定期督導并結(jié)合治療護理結(jié)果，在當月的護理質(zhì)量評價中給予以下加分獎勵：（1）Ⅰ期壓瘡痊愈，每例月質(zhì)控分加0.2分，最多不超過0.5分；（2）Ⅱ期壓瘡痊愈，每例月質(zhì)控分加0.5分，最多不超過1分；（3）Ⅲ期、Ⅳ期壓瘡痊愈，每例月質(zhì)控分加1分，本項不設(shè)最高分。（4）住院期間未愈或1周內(nèi)出院或死亡者，不加分。2、院內(nèi)難免壓瘡的管理因病情原因，雖經(jīng)積極有效的護理干預仍舊發(fā)生壓瘡的病例，由病區(qū)質(zhì)控小組評定后及時上報護理部，申請難免壓瘡復核、督導。確認為難免壓瘡的病例，不扣罰病區(qū)護理質(zhì)量安全分。3、院內(nèi)皮膚壓瘡的管理患者住院期間因護理不當出現(xiàn)壓瘡，扣除病區(qū)本月護理質(zhì)量安全5分。二十一、護理文書書寫基本要求與管理生效日期：2008年8月修訂日期：2014年1月護士需要填寫或書寫的護理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點記錄和病重（病危）患者護理記錄等。書寫要求和格式如下：（一）、體溫單體溫單用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸及其他情況，內(nèi)容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院天數(shù)、住院周數(shù)等。主要由護士填寫，住院期間體溫單排列在病歷最前面。1、體溫單的書寫要求（1）體溫單的眉欄項目、日期及頁數(shù)均統(tǒng)一用藍黑或碳素墨水筆填寫。各眉欄項目應填寫齊全，字跡清晰，均使用正楷字體書寫。數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯數(shù)字表述，不書寫計量單位。（2）、在體溫單40～42℃之間的相應格內(nèi)用紅色筆縱式填寫入院、分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)入、出院、死亡等項目。除手術(shù)不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時間應當以“死亡于X時X分”的方式表述。（3）體溫單的每頁第1日應填寫年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本頁當中跨越月或年度，則應填寫月、日或年、月、日。（4）體溫單34℃以下各欄目，統(tǒng)一用藍黑或碳素墨水筆填寫。（5）住院天數(shù)：自入院當日開始計數(shù)，直至出院。（6）手術(shù)后日數(shù)自手術(shù)次日開始計數(shù)，連續(xù)填寫14天，如在14天內(nèi)又做手術(shù)，則第二次手術(shù)日數(shù)作為分子，第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫。例：第一次手術(shù)1天又做第二次手術(shù)即寫1（2），1/2，2/3，3/4……14/15，連續(xù)寫至末次手術(shù)的第14天。（7）患者因做特殊檢查或其他原因而未測量體溫、脈搏、呼吸時，應補試并填入體溫單相應欄內(nèi)?；颊呷缣厥馇闆r必須外出者，須經(jīng)醫(yī)師批準書寫醫(yī)囑并記錄在交接班報告上（或護理記錄單），其外出期間，護士不測試和繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后的體溫、脈搏與外出前不相連。（8）體溫在35℃（含35℃）以下者，可在35℃橫線下用藍黑或碳素墨水筆豎寫“不升”兩字，不與下次測試的體溫相連。（9）手術(shù)后天數(shù)以手術(shù)當天時間為術(shù)后0天。2、體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄（1）體溫的記錄①體溫曲線用藍黑或碳素墨水筆繪制，以“×”表示腋溫，以“○”表示肛溫，以“●”表示口溫。②降溫30分鐘后測量的體溫是以紅圈“○”表示，再用紅色筆畫虛線連接降溫前體溫，下次所試體溫應與降溫前體溫相連。③如患者高熱經(jīng)多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫變化情況記錄在體溫記錄本中。④體溫驟然上升（≥1．5℃）或突然下降（≥2．0℃）者要進行復試，在該次體溫右上角用紅筆劃復試標號“√”。⑤常規(guī)體溫每日15:00測試1次。當日手術(shù)患者7:00、19:00各加試1次；手術(shù)后3天內(nèi)每天常規(guī)測試2次（7:00、15:00）。新入院病人，即時測量體溫。⑥發(fā)熱患者(體溫≥37.5℃)每4小時測試1次。如患者體溫在38℃以下者，23:00和3:00酌情免試。體溫正常后連測3次，再改常規(guī)測試。凡≥39℃的體溫，要有降溫標識。（2）脈搏的記錄①脈搏以紅點“●”表示，連接曲線用紅色筆繪制。②脈搏如與體溫相遇時，在體溫標志外畫一紅圈。如“eq\o\ac(○,×)”、“◎”、“⊙”。③短絀脈的測試為二人同時進行，一人用聽診器聽心率，一人測脈搏。心率以紅圈“○”表示，脈搏以紅點“●”表示，并以紅線分別將“○”與“●”連接。在心率和脈搏兩曲線之間用紅色筆畫斜線構(gòu)成圖像（斜線向左下傾斜）。④3歲（不包括3歲）以下嬰幼兒如無特殊要求不測量脈搏。（3）呼吸的記錄①呼吸的繪制以數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸數(shù)用藍黑或碳素墨水筆，上下錯開填寫在“呼吸數(shù)”項的相應時間縱列內(nèi)，第1次呼吸應當記錄在上方。②使用呼吸機患者的呼吸以eq\o\ac(○,R)表示，在“呼吸數(shù)”項的相應時間縱列內(nèi)上下錯開用藍黑或碳素筆畫eq\o\ac(○,R)，不寫次數(shù)。（4）大便的記錄①應在15：00測試體溫時詢問患者24小時（前一天15：00—當天15：00）內(nèi)大便次數(shù)，并用藍黑或碳素墨水筆填寫。②用“*”表示大便失禁，用“”表示人工肛門。③3天以內(nèi)無大便者，結(jié)合臨床酌情處理。處理后大便次數(shù)記錄于體溫單內(nèi)。④灌腸1次后大便1次，應在當日大便次數(shù)欄內(nèi)寫1/E，大便2次2/E，無大便寫0/E。11/E表示自行排便1次灌腸后又排便1次。3、其他內(nèi)容記錄（1）出量（尿量、痰量、引流量、嘔吐量）、入量記錄按醫(yī)囑及病情需要，用藍黑或碳素墨水筆如實填寫24小時總量。引流管如果≤2根，引流量分別記錄于引流量項目欄中，如果引流管>3根，引流量項目欄中記錄總量，各引流管引流量記錄在引流量記錄單中。（2）血壓、體重的記錄血壓、體重應當按醫(yī)囑或者護理常規(guī)測量并用藍黑或碳素墨水筆記錄，每周至少1次。入院當天應有血壓、體重的記錄。手術(shù)當日應在術(shù)前常規(guī)測試血壓1次，并記錄于體溫單相應欄內(nèi)。如為下肢血壓應當標注。3歲（不包括3歲）以下嬰幼兒如無特殊要求不測量血壓。血壓每天測量≤2次時，血壓值直接記錄于血壓項目欄中，如血壓每天測量≥3次時，將當日血壓波動范圍記錄于體溫單血壓項目欄中，血壓詳情記錄于血壓記錄單上。入院時或住院期間因病情不能測體重時，分別用“平車”、“輪椅”或“臥床”表示。4、保存：入病歷保存。（二）、病重（病危）患者護理記錄1、書寫要求：（1）用藍黑或碳素墨水筆記錄，規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。（2）書