POCT臨床應(yīng)用面臨的問(wèn)題及對(duì)策建議POCT臨床應(yīng)用面臨的問(wèn)題及對(duì)策建議1POCT的概念POCT（point-of-caretesting)

指靠近患者床旁進(jìn)行的快速檢測(cè)分析技術(shù)，它能在床旁、病房或中心實(shí)驗(yàn)室之外的其他地方開(kāi)展

POCT的概念POCT（point-of-caretest常見(jiàn)表述方式：

bedsidetesting(床邊檢測(cè))

near-patienttesting(病人身邊檢測(cè))

homeusetesting

(家用檢驗(yàn))physicians`officetesting

(醫(yī)師診所檢驗(yàn))decentralizedtesting(分散檢驗(yàn))

physicians`officetesting

(醫(yī)師診所檢驗(yàn))常見(jiàn)表述方式：

bedsidetesting(床邊檢測(cè))

POCT優(yōu)點(diǎn)

快速使用簡(jiǎn)單節(jié)約綜合成本效率高POCT優(yōu)點(diǎn)

快速快速

POCT的主要目的就是更快的得到實(shí)驗(yàn)結(jié)果。診斷和輔助技術(shù)的進(jìn)步，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)以及治療水平的提高是POCT逐漸受人關(guān)注的主要原因(財(cái)政方面的壓力是次要因素)。這些進(jìn)步使一些疾病接近根除，使另外一些疾病得到盡早診斷和更好治療。

整個(gè)過(guò)程只需幾分鐘~30分。

快速

POCT的主要目的就是更快的得到實(shí)驗(yàn)結(jié)果。診斷和輔助技使用簡(jiǎn)單操作簡(jiǎn)便，容易使用是POCT的另一特點(diǎn)。POCT憑借它的易用性已成為診斷系統(tǒng)的一部分；POCT承擔(dān)了實(shí)驗(yàn)室的職能但又無(wú)需傳統(tǒng)的醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室設(shè)備。POCT既可在醫(yī)生的診所也可在開(kāi)動(dòng)的汽車上完成。POCT可以不受時(shí)間、地點(diǎn)限制、24小時(shí)全方位為病人服務(wù)。使用簡(jiǎn)單操作簡(jiǎn)便，容易使用是POCT的另一特點(diǎn)。POCT憑借節(jié)約綜合成本實(shí)驗(yàn)人員面臨的最大問(wèn)題是控制診斷的成本。但結(jié)果總是降低了單個(gè)檢驗(yàn)的成本，而不是從整體上降低病人整個(gè)就醫(yī)過(guò)程的成本。從“單個(gè)檢驗(yàn)成本”方面考慮，POCT相對(duì)較高；但在許多情況下POCT的應(yīng)用不僅可以改善實(shí)驗(yàn)結(jié)果而且可以降低資源的占用，病人住院的時(shí)間，采樣時(shí)間，醫(yī)護(hù)人員的占用時(shí)間等。節(jié)約綜合成本實(shí)驗(yàn)人員面臨的最大問(wèn)題是控制診斷的成本。但結(jié)果總效率高檢驗(yàn)周期短

標(biāo)本用量少

試劑穩(wěn)定且便于保存和攜帶

可用于自我檢測(cè)

POCT不需專業(yè)的臨床檢驗(yàn)師操作，可以省去諸多標(biāo)本預(yù)處理步驟，以及大型儀器設(shè)備檢測(cè)、數(shù)據(jù)處理及傳輸?shù)却罅糠爆嵉倪^(guò)程，直接快速地得到可靠地結(jié)果，為醫(yī)師進(jìn)一步診治贏得寶貴的時(shí)間。

效率高檢驗(yàn)周期短

標(biāo)本用量少

試劑穩(wěn)定且便于保存和攜帶

可用四、POCT的背景及技術(shù)

即時(shí)檢測(cè)的發(fā)展歷史

早在公元1500年前，當(dāng)時(shí)的醫(yī)師觀察到螞蟻可以被一種“消瘦病”患者的尿液所吸引，由此推測(cè)這種患者尿液中含有糖分，從而認(rèn)識(shí)了糖尿病。這種用螞蟻來(lái)檢測(cè)糖尿病的方法被認(rèn)為是最早的床旁檢測(cè)。真正使用即時(shí)檢測(cè)這種說(shuō)法，僅在近十年內(nèi)。四、POCT的背景及技術(shù)

即時(shí)檢測(cè)的發(fā)展歷史

早在公元150四、POCT的背景及技術(shù)

1995年，在加利福尼亞召開(kāi)得AACC（美國(guó)臨床化學(xué)協(xié)會(huì)）年會(huì)展覽會(huì)上辟出一個(gè)特殊的展區(qū)，專門展示一些可以快捷移動(dòng)、操作簡(jiǎn)便、以嶄新的觀念，人們開(kāi)始逐漸了解即時(shí)檢測(cè)技術(shù)。即“在靠近病人的地方在極短的時(shí)間內(nèi)以混合型實(shí)驗(yàn)室的形式獲得準(zhǔn)確測(cè)量結(jié)果的裝置與儀器”，即POCT。

四、POCT的背景及技術(shù)

1995年，在加利福尼亞召開(kāi)得A預(yù)測(cè)

POCT成為全球醫(yī)療器械及醫(yī)學(xué)診斷產(chǎn)業(yè)中增長(zhǎng)率最高的產(chǎn)品。其中，心臟病實(shí)時(shí)檢驗(yàn)成為了所有的POCT檢測(cè)中發(fā)展最快的部分。統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示全球POCT診斷產(chǎn)品銷售量在2007年還只有25億歐元，2015年突破75億歐元。

預(yù)測(cè)

POCT成為全球醫(yī)療器械及醫(yī)學(xué)診斷產(chǎn)業(yè)中增長(zhǎng)率最高的產(chǎn)對(duì)傳統(tǒng)檢驗(yàn)的巨大挑戰(zhàn)

楊振華教授認(rèn)為“將來(lái)的檢驗(yàn)將更接近患者并分布在整個(gè)醫(yī)院和社區(qū)的門診部，美國(guó)在近期多到80%的實(shí)驗(yàn)室工作將在距患者只有幾步遠(yuǎn)的儀器上完成，中心實(shí)驗(yàn)室仍將存在，負(fù)責(zé)處理和分析床邊儀器不能進(jìn)行的標(biāo)本?！眳灿衤〗淌谡J(rèn)為“在未來(lái)的5-10年內(nèi)，POCT應(yīng)該達(dá)到檢查的70-80%以上，基本改變目前的檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)格局”

對(duì)傳統(tǒng)檢驗(yàn)的巨大挑戰(zhàn)

楊振華教授認(rèn)為“將來(lái)的檢驗(yàn)將更接近患者五、POCT迅猛增長(zhǎng)的背景

五、POCT迅猛增長(zhǎng)的背景

POCT迅猛增長(zhǎng)的背景（一）健康理念的轉(zhuǎn)變

醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求發(fā)生新的變化

1.從單純生物醫(yī)學(xué)向生物-心里-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)化

2.人們生活水平提高，對(duì)健康的重視—由單純治療轉(zhuǎn)向預(yù)防、保健、治療和康復(fù)

3.院外社區(qū)醫(yī)療工作增加—檢驗(yàn)科滿足不了需求

POCT迅猛增長(zhǎng)的背景（一）健康理念的轉(zhuǎn)變

醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和POCT迅猛增長(zhǎng)的背景4.社會(huì)老齡化——老年慢性病。2012年底，中國(guó)60歲以上的老年人口已達(dá)1.94億，2020年預(yù)期達(dá)到2.43億，2025年料突破3億，去年底中國(guó)60歲及以上人口占總?cè)丝?0%。

5.突發(fā)事件，現(xiàn)場(chǎng)救治

6.急救醫(yī)學(xué)需要

POCT迅猛增長(zhǎng)的背景4.社會(huì)老齡化——老年慢性病。2012POCT迅猛增長(zhǎng)的背景（二）醫(yī)療體制改革需要POCT的發(fā)展

建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務(wù)體系

a.醫(yī)療服務(wù)體系，醫(yī)療保障體系；

b.農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系

國(guó)家醫(yī)療改革提出

a.“戰(zhàn)略前移和重點(diǎn)下移”和“治未病”的政策

b.醫(yī)療中心除了擁有大型設(shè)備、先進(jìn)的檢驗(yàn)設(shè)施外

c.應(yīng)該走出醫(yī)院，面向社區(qū)，走進(jìn)家庭，面向農(nóng)村

POCT迅猛增長(zhǎng)的背景（二）醫(yī)療體制改革需要POCT的發(fā)展

POCT迅猛增長(zhǎng)的背景(三)急救醫(yī)學(xué)的發(fā)展帶動(dòng)了POCT的發(fā)展

急救醫(yī)學(xué)的發(fā)展，特別是院前急救、院內(nèi)快速診斷、ICU病房或手術(shù)室，緊急救災(zāi)的現(xiàn)場(chǎng)，刑事偵察及軍事檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展以及環(huán)保監(jiān)測(cè)都需要POCT提供更新、更快、更準(zhǔn)確、更方便的參數(shù)。POCT迅猛增長(zhǎng)的背景(三)急救醫(yī)學(xué)的發(fā)展帶動(dòng)了POCT的發(fā)POCT迅猛增長(zhǎng)的背景（四）先進(jìn)的檢驗(yàn)技術(shù)推動(dòng)POCT的發(fā)展

化學(xué)、酶技術(shù)、酶免疫、免疫層析、免疫標(biāo)記、電極、色譜、生物傳感器、生物芯片等

POCT迅猛增長(zhǎng)的背景（四）先進(jìn)的檢驗(yàn)技術(shù)推動(dòng)POCT的發(fā)展干化學(xué)技術(shù)

干化學(xué)技術(shù)：是一種或多種反應(yīng)試劑干燥固定在固體載體上（紙片、膠片等），用被測(cè)樣本中所存在的液體反應(yīng)介質(zhì)，被測(cè)成分直接與固化于載體上的干試劑進(jìn)行呈色反應(yīng)。包括：（1）單層試紙技術(shù)（2）多層涂敷技術(shù)

干化學(xué)測(cè)定常用于：

包括尿液分析試條和血液干化學(xué)分析

尿液分析增至10多項(xiàng)

血液干化學(xué)測(cè)定儀可測(cè)膽固醇、甘油三脂、葡萄糖、ALT、AST、膽紅素、肌酸激酶、尿素、肌酐、尿酸和淀粉酶等。干化學(xué)技術(shù)

干化學(xué)技術(shù)：是一種或多種反應(yīng)試劑干燥固定在固體載免疫層析技術(shù)

將金標(biāo)抗體吸附于下端的玻璃纖維紙上，侵入樣品后，此金標(biāo)單抗即被溶解，并隨樣本上行，若樣品中含有相應(yīng)抗原時(shí)，即形成Ab-Ag-Ab-金復(fù)合物，當(dāng)上行至中段醋酸纖維薄膜，即與包被在膜上的抗原（抗體）結(jié)合并被固定呈現(xiàn)紅色線條（陽(yáng)性結(jié)果）。免疫層析技術(shù)問(wèn)世已有十多年時(shí)間，可檢測(cè)項(xiàng)目已達(dá)數(shù)十項(xiàng)。如：心肌標(biāo)志物、激素和各種蛋白質(zhì)等，可用于測(cè)定肌鈣蛋白T和肌紅蛋白，以及D-二聚體等。定量測(cè)定甲胎蛋白和HCG的金標(biāo)檢測(cè)技術(shù)已在國(guó)內(nèi)研發(fā)成功。

免疫層析技術(shù)

將金標(biāo)抗體吸附于下端的玻璃纖維紙上，侵入樣品免疫斑點(diǎn)滲濾技術(shù)

其原理與層析法相類同，將包被有特異性待測(cè)物抗原（抗體）的醋酸纖維膜放置在吸水材料上，當(dāng)樣品滴加到膜上后，樣品中的待測(cè)物質(zhì)結(jié)合到膜上的抗原（抗體）上。洗去膜上的未結(jié)合成分后，再滴加金標(biāo)抗體，若樣品中含有目標(biāo)物質(zhì)，膜上則呈現(xiàn)Ab-Ag-Ab-金復(fù)合物紅色斑點(diǎn)。該技術(shù)目前已被廣泛應(yīng)用于結(jié)核分枝桿菌等細(xì)菌的抗原或抗體檢測(cè)，從而達(dá)到細(xì)菌的快速鑒定。

免疫斑點(diǎn)滲濾技術(shù)

其原理與層析法相類同，將包被有特異性待測(cè)物膠體金免疫標(biāo)記技術(shù)

氯金酸（HAuCl4）在還原劑作用下，可聚合成一定大小的金顆粒，形成帶負(fù)電的疏水膠溶液，由于靜電作用而成為穩(wěn)定的膠體狀態(tài)，故稱膠體金。免疫金標(biāo)記技術(shù)類似酶免疫技術(shù)，它是用膠體金標(biāo)記單克隆抗體，可用于快速檢測(cè)蛋白質(zhì)類和多肽類抗原。如：激素、HCV、HIV抗原和抗體測(cè)定。膠體金免疫標(biāo)記技術(shù)

氯金酸（HAuCl4）在還原劑作用下，可生物傳感器技術(shù)

新一代POCT儀器使用生物傳感器，組合了酶化學(xué)、免疫化學(xué)、電化學(xué)技術(shù)與計(jì)算機(jī)技術(shù)的結(jié)合。

用于檢測(cè)電解質(zhì)K+、Na+、Cl-、Ca2-、Mg2+、葡萄糖、PH、PCO2、PO2等。

生物傳感器技術(shù)

新一代POCT儀器使用生物傳感器，組合了酶化生物和化學(xué)傳感器技術(shù)

生物及生化傳感器是指能感應(yīng)（或響應(yīng)）生物和化學(xué)量，并按一定的規(guī)律將其轉(zhuǎn)換成可用信號(hào)（包括電信號(hào)、光信號(hào)等）輸出地器件或裝置。它一般由兩部分組成，其一是生物或生化分子識(shí)別元件（或感受器），由具有對(duì)生物或化學(xué)分子識(shí)別能力的敏感材料（如由電活性物質(zhì)、半導(dǎo)體材料等構(gòu)成的化學(xué)敏感膜和由酶、微生物、DNA等形成的生物敏感膜）組成；其二是信號(hào)轉(zhuǎn)換器（換能器），主要是由電化學(xué)或光學(xué)檢測(cè)元件（如電流、電位測(cè)量電極、離子敏場(chǎng)效應(yīng)晶體管、壓電晶體等）組成。

生物和化學(xué)傳感器技術(shù)

生物及生化傳感器是指能感應(yīng)（或響應(yīng)）生生物芯片技術(shù)

最新發(fā)展的新技術(shù)，其特點(diǎn)是在小面積的芯片上同時(shí)測(cè)定多個(gè)項(xiàng)目。目前可分為基因芯片、蛋白質(zhì)芯片和細(xì)胞芯片。他們具有高靈敏度、分析時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。由于測(cè)定腫瘤標(biāo)志，肝炎標(biāo)志和DNA等。

多技術(shù)的綜合應(yīng)用2000年以后，更多的、更先進(jìn)的技術(shù)應(yīng)用于POCT檢測(cè)，綜合了免疫熒光、微激光、微校準(zhǔn)和集成芯片技術(shù)為一體的POCT設(shè)備問(wèn)世。比如現(xiàn)在的快速心肌梗死/心力衰竭診斷儀，綜合采用了以上多項(xiàng)技術(shù)，可以在15分鐘內(nèi)得到BNP、cTnI

多項(xiàng)心臟標(biāo)志物的結(jié)果。

生物芯片技術(shù)

最新發(fā)展的新技術(shù)，其特點(diǎn)是在小面積的芯片上同時(shí)

用新技術(shù)建立適應(yīng)于POCT的檢驗(yàn)項(xiàng)目

（1）糖尿病診治方面的應(yīng)用

各種快速血糖儀，多種無(wú)無(wú)創(chuàng)傷性血糖檢測(cè)儀的使用使報(bào)告時(shí)間（TAT）大大縮短，是臨床、患者家庭最常用的檢測(cè)儀器；全定量免疫熒光檢測(cè)儀檢測(cè)糖尿病患者的糖化血紅蛋白與尿微量白蛋白等指標(biāo)，有助于早期發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病，有利于患者病情的估計(jì)與長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)；傳感器相關(guān)檢測(cè)儀可檢測(cè)患者血?dú)饧半娊赓|(zhì)等指標(biāo)；干化學(xué)分析儀可檢測(cè)患者血液中各種生化指標(biāo)。

用新技術(shù)建立適應(yīng)于POCT的檢驗(yàn)項(xiàng)目

（1）糖尿病診治方面用新技術(shù)建立適應(yīng)于POCT的檢驗(yàn)項(xiàng)目

（2）心血管疾病方面的應(yīng)用

急性心肌梗死發(fā)病急，嚴(yán)重影響到患者的生命安全。POCT的運(yùn)用可使AMI患者得到及時(shí)的診斷和治療。金標(biāo)定量檢測(cè)儀、全定量免疫熒光檢測(cè)儀、快速CRP檢測(cè)儀等可檢測(cè)特異性血清早期標(biāo)志物如肌鈣蛋白（cTnI）、肌紅蛋白（Mb）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、D-二聚體、腦鈉肽（BNP）、CRP；利用干片式血凝分析儀進(jìn)行凝血酶原時(shí)間(PT)測(cè)定、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）測(cè)定；干化學(xué)分析儀可檢測(cè)血液中門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、乳酸脫氫酶（LDH）、肌酸激酶（CK）等生化指標(biāo)的檢測(cè)；傳感器相關(guān)分析儀可檢測(cè)患者血?dú)饧半娊赓|(zhì)等指標(biāo)。

用新技術(shù)建立適應(yīng)于POCT的檢驗(yàn)項(xiàng)目

（2）心血管疾病方面的用新技術(shù)建立適應(yīng)于POCT的檢驗(yàn)項(xiàng)目

（3）感染性疾病中的應(yīng)用

診斷用蛋白芯片技術(shù)、免疫金標(biāo)記技術(shù)相關(guān)POCT的使用，可使不具備細(xì)菌培養(yǎng)條件的基層醫(yī)院、民營(yíng)診所、社區(qū)保健所進(jìn)行微生物的快速檢測(cè)（HBsAg、HCV、HIV、TP）、內(nèi)鏡檢查前的病毒性肝炎篩選等。

用新技術(shù)建立適應(yīng)于POCT的檢驗(yàn)項(xiàng)目

（3）感染性疾病中的應(yīng)用新技術(shù)建立適應(yīng)于POCT的檢驗(yàn)項(xiàng)目

（4）發(fā)熱性疾病方面的應(yīng)用

快速CRP檢測(cè)儀的使用，將CRP與血常規(guī)的結(jié)果聯(lián)合應(yīng)用，對(duì)鑒別發(fā)熱患者感染病原體的性質(zhì)（細(xì)菌和病毒）比單一檢測(cè)更具有特異性。

（5）ICU病房?jī)?nèi)的應(yīng)用

在ICU病房，目前臨床上已使用的有：用于體外監(jiān)測(cè)的電化學(xué)感應(yīng)器，可使周期性地控制患者的血?dú)?、電解質(zhì)、紅細(xì)胞壓積和血糖等；用于體內(nèi)監(jiān)測(cè)的生物傳感器，將其安裝在探針或?qū)Ч鼙谏希糜趧?dòng)脈或靜脈管腔內(nèi)，通過(guò)監(jiān)視器可定期獲取待測(cè)指標(biāo)的數(shù)據(jù)。

用新技術(shù)建立適應(yīng)于POCT的檢驗(yàn)項(xiàng)目

（4）發(fā)熱性疾病方面的用新技術(shù)建立適應(yīng)于POCT的檢驗(yàn)項(xiàng)目

（6）醫(yī)院外的應(yīng)用

各種免疫金標(biāo)技術(shù)相關(guān)的POCT儀、傳感器技術(shù)相關(guān)的POCT儀，干化學(xué)技術(shù)POCT儀，由于方便、快速等特點(diǎn)，可在家庭自我保健、社區(qū)醫(yī)療、醫(yī)師診所、醫(yī)務(wù)室、體檢中心、救護(hù)車上、事故現(xiàn)場(chǎng)（甚至戰(zhàn)場(chǎng)）、出入境檢疫、禁毒、戒毒中心、公安部門和運(yùn)動(dòng)員尿液檢測(cè)等醫(yī)院外的許多部門和場(chǎng)所廣泛應(yīng)用。

用新技術(shù)建立適應(yīng)于POCT的檢驗(yàn)項(xiàng)目

（6）醫(yī)院外的應(yīng)用

各我院目前開(kāi)展的POCT項(xiàng)目1.便攜式血糖儀2.血?dú)夥治鰞x我院目前開(kāi)展的POCT項(xiàng)目1.便攜式血糖儀艾科益優(yōu)血糖測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)操作流程從新開(kāi)的試紙盒中取出校準(zhǔn)芯片插入血糖儀插入測(cè)試條，儀器自動(dòng)開(kāi)機(jī)核對(duì)校準(zhǔn)芯片CODE號(hào)艾科益優(yōu)血糖測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)操作流程從新開(kāi)的試紙盒中取出校準(zhǔn)芯片插入艾科益優(yōu)血糖測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)操作流程采血（注意：先醫(yī)用酒精消毒）加血（注意：此時(shí)血糖儀屏幕上測(cè)試條符號(hào)、血滴符號(hào)在閃動(dòng)）艾科益優(yōu)血糖測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)操作流程采血（注意：先醫(yī)用酒精消毒）加血艾科益優(yōu)血糖測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)操作流程5秒鐘后讀取結(jié)果推動(dòng)褪條滑鈕，血糖儀自動(dòng)褪條關(guān)機(jī)艾科益優(yōu)血糖測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)操作流程5秒鐘后讀取結(jié)果推動(dòng)褪條滑鈕，血*動(dòng)脈血?dú)饨庾x

*動(dòng)脈血?dú)饨庾x主要內(nèi)容血?dú)夥治鍪鞘裁?？血?dú)夥治龅倪m應(yīng)癥？血?dú)鈽颖驹趺床杉?？血?dú)夥治鰣?bào)告怎么判讀？主要內(nèi)容血?dú)獍l(fā)展百年歷史1898年“酸中毒”的概念首現(xiàn)文獻(xiàn)1907年美國(guó)生化學(xué)家發(fā)明酸堿方程1916年丹麥生化學(xué)家完善H-H方程并采用PH表示H+濃度1917年美國(guó)醫(yī)學(xué)家首次將血?dú)獾母拍钜肱R床檢驗(yàn)1922年“堿中毒”的概念由獸醫(yī)學(xué)引入人類醫(yī)學(xué)

血?dú)鈾z驗(yàn)的理論基礎(chǔ)由此奠定pH=pK+log[HCO3-]a′

pCO2血?dú)獍l(fā)展百年歷史1898年“酸中毒”的概念首現(xiàn)文獻(xiàn)pH=血?dú)獍l(fā)展百年歷史20世紀(jì)50年代北歐脊灰肆虐，床旁血?dú)夥治鰞x誕生BE的概念誕生

丹麥臨床化學(xué)家PoulAstrup1981年加拿大科學(xué)家引入AG的概念

AG=Na-Cl-HCO3-

AG>20mmol/L提示代謝性酸中毒

血?dú)獾陌l(fā)展是科學(xué)對(duì)病理生理的不斷探索血?dú)獍l(fā)展百年歷史血?dú)夥治鲈诮裉煅獨(dú)夥治鲈诮裉煅獨(dú)夥治鍪鞘裁?？血?dú)?

“血中之氣”,血漿中溶解的一切氣體及其復(fù)合物

使用電極測(cè)量血漿中的PO2,PCO2,H+

計(jì)算得出HCO3-，BE等數(shù)值

擴(kuò)展：電解質(zhì)：Na+,K+，Ca+

，Cl-等

代謝產(chǎn)物：乳酸等血?dú)夥治鍪鞘裁?？血?dú)?“血中之氣”,血漿中溶解的一切氣體及血?dú)夥治鍪鞘裁?？反映?nèi)容參數(shù)肺泡通氣PaCO2動(dòng)脈氧合PaO2

SaO2Hb的各種狀態(tài)酸堿平衡PHPaCO2HCO3-電解質(zhì)代謝產(chǎn)物血?dú)夥治鍪鞘裁?？反映?nèi)容參數(shù)肺泡通氣PaCO2PaO2P血?dú)夥治鰳?biāo)本采集抽得到

選部位、擺體位、定方位抽得好

停吸氧、排氣泡、嚴(yán)密封、速送檢查得準(zhǔn)

備好針、輕混勻、棄頭血保安全

重查對(duì)、做試驗(yàn)、嚴(yán)消毒、多按壓血?dú)夥治鰳?biāo)本采集抽得到參數(shù)反映情況受患者影響因素受操作影響因素其他PaCO2通氣狀態(tài)酸堿狀態(tài)體溫、產(chǎn)生量樣本中有氣泡；與空氣接觸；樣本放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)儲(chǔ)存不當(dāng)PaO2

換氣功能體溫、吸氧大氣壓；水蒸氣壓SaO2氧合狀態(tài)體溫、PO2、PH、PaCO2、2，3-DPG一氧化碳中毒；高鐵血紅蛋白血癥PH酸堿狀態(tài)體溫、藥物、PaCO2、HCO3HCO3-酸堿狀態(tài)腎臟功能、藥物樣本放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)電解質(zhì)電解質(zhì)狀態(tài)嘔吐、腹瀉、利尿、用藥等各種導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂的因素采血針肝素化不當(dāng)；樣本放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)；溶血AG非揮發(fā)性酸殘留藥物（溴，鋰）；低白蛋白血癥；多發(fā)性骨髓瘤采血針肝素化不當(dāng)參數(shù)反映情況受患者影響因素受操作影響因素其他PaCO2通氣狀血?dú)夥治鰣?bào)告怎么判讀？反映內(nèi)容參數(shù)肺泡通氣PaCO2動(dòng)脈氧合PaO2

SaO2Hb的各種狀態(tài)酸堿平衡PHPaCO2HCO3-電解質(zhì)代謝產(chǎn)物血?dú)夥治鰣?bào)告怎么判讀？反映內(nèi)容參數(shù)肺泡通氣PaCO2PaO2肺泡通氣指標(biāo)：PaCO2

PaCO2

參考范圍：40±5mmHg

臨床意義：

1.衡量“過(guò)度通氣”與“通氣不足”CO2極易彌散、體內(nèi)外CO2濃度差別大

通氣正常，PaCO2不會(huì)升高

肺泡通氣指標(biāo)：PaCO2PaCO2參考范圍：40±肺泡通氣指標(biāo)：PaCO2臨床意義：2.衡量機(jī)體對(duì)低通氣的耐受程度二氧化碳分壓方程式

每分鐘產(chǎn)生的二氧化碳(ml/min)×o.863PaCO2=-------------------------------------------------------------

每分鐘肺泡通氣量(L/min)肺泡通氣指標(biāo)：PaCO2臨床意義：PaCO2與肺泡通氣量的關(guān)系PaCO2與肺泡通氣量的關(guān)系肺泡通氣指標(biāo)：PaCO2

臨床意義：

3.影響PaO24.影響酸堿平衡

肺泡通氣指標(biāo)：PaCO2動(dòng)脈氧合指標(biāo)（1）：PaO2

PaO2

為溶解在血漿中的氧氣產(chǎn)生的張力

正常人在海平面吸入空氣時(shí)PaO2為70-100mmHg

問(wèn)題：

一人的PaO2為90mmHg，另一人為28mmHg

哪位的PaO2正常動(dòng)脈氧合指標(biāo)（1）：PaO2PaO2為溶解影響PaO2的兩類因素：

“外因”：肺泡氣氧分壓（PAO2）

“內(nèi)因”：肺泡與毛細(xì)血管的狀態(tài)動(dòng)脈氧合指標(biāo)（1）：PaO2動(dòng)脈氧合指標(biāo)（1）：PaO2“外因”：PAO2—“到達(dá)肺泡的氧分壓”PAO2是一個(gè)理論計(jì)算值

海平面吸入空氣且PaCO2=40mmHg時(shí)，PAO2=100mmHg自貢大氣壓約為710mmHg

肺泡氣方程式PAO2=吸入氧濃度×(大氣壓–47)-1.2PaCO2當(dāng)吸入氣氧濃度>60%,系數(shù)1.2變?yōu)?“外因”：PAO2—“到達(dá)肺泡的氧分壓”肺泡氣方程式“內(nèi)因”：理想與現(xiàn)實(shí)的差距肺泡與毛細(xì)血管的狀態(tài)，決定O2進(jìn)入血液的難易

理想狀態(tài)中，PaO2=PAO2但實(shí)際上，PaO2<PAO2

正常人群中，兩者差距隨年齡增加而增加

預(yù)測(cè)P（A-a）O2=4+年齡/4

波動(dòng)范圍為0-30mmHg

“內(nèi)因”：理想與現(xiàn)實(shí)的差距肺泡與毛細(xì)血管的狀態(tài)，P（A-a）O2

增大：1.換氣障礙

通氣血流比值失衡彌散障礙

解剖分流等

2.吸入高濃度氧

吸入氧濃度>60%以后，PaO2不再隨吸入氧濃度增加而增加“內(nèi)因”：理想與現(xiàn)實(shí)的差距P（A-a）O2增大：“內(nèi)因”：理想與現(xiàn)實(shí)的差距動(dòng)脈氧合指標(biāo)（1）：PaO2

影響PaO2

因素主要有：

大氣壓、

吸入氣氧濃度PaCO2、

肺的氣體交換功能

PaO2高至90mmHg不一定正常，低至28mmHg不一定不正常，

需結(jié)合具體環(huán)境和患者情況綜合分析

動(dòng)脈氧合指標(biāo)（1）：PaO2SaO2是氧合Hb占總Hb的比例反映Hb作為“氧氣搬運(yùn)工”

的負(fù)載情況動(dòng)脈氧合指標(biāo)（2）：SaO2動(dòng)脈氧合指標(biāo)（2）：SaO2血液體外滴定，得到氧離解曲線影響氧離曲線左右移動(dòng)的因素：溫度、PH、PaCO2、2，3-DPG

動(dòng)脈氧合指標(biāo)（2）：SaO2動(dòng)脈氧合指標(biāo)（2）：SaO2

SaO2受Hb狀態(tài)的影響

HbO2MetHbCOHbHbO2HHb–還原血紅蛋白O2Hb–氧合血紅蛋白COHb–碳氧血紅蛋白MetHb–高鐵血紅蛋白SHb–硫化血紅蛋白動(dòng)脈氧合指標(biāo)（2）：SaO2O2O2O2O2SaO2受Hb狀態(tài)的影響

臨床應(yīng)用需注意：SaO2根據(jù)氧離曲線計(jì)算，有時(shí)不能反映患者血氧真實(shí)水平

一氧化碳中毒、高鐵血紅蛋白癥

與SpO2的關(guān)系

大部分情況下相關(guān)性良好

在局部低灌注、寒戰(zhàn)、心率不齊、SaO2<80%時(shí)不準(zhǔn)確

動(dòng)脈氧合指標(biāo)（2）：SaO2臨床應(yīng)用需注意：動(dòng)脈氧合指標(biāo)（2）：SaO2PaO2和SaO2

均不能表明血液中的氧含量

氧含量CaO2=溶解的氧+Hb結(jié)合的氧=0.003×PaO2+1.34×Hb×SaO2正常狀態(tài)下CaO2

為16-22mL/dL

氧合指數(shù)=PaO2/FiO2

正常值為400-500mmHg

小于300mmHg時(shí)有臨床意義評(píng)估氧合指標(biāo)（3）：CaO2

與氧合指數(shù)PaO2和SaO2均不能表明血液中的氧含量評(píng)估氧合指標(biāo)評(píng)估通氣、氧合過(guò)程：

報(bào)告單上：PaCO2、

PaO2、

SaO2、Hb的各種狀態(tài)計(jì)算評(píng)估：PAO2、CaO2

氧合指數(shù)小結(jié)小結(jié)血液pH正常范圍7.35-7.45機(jī)體有酸堿調(diào)節(jié)機(jī)制：

緩沖、離子交換、呼吸、腎臟酸堿平衡指標(biāo)（1）：PH血pHpH

低

7.35-7.45高酸血癥堿血癥血液pH正常范圍7.35-7.45酸堿平衡指標(biāo)（1）：

核實(shí)血?dú)鈭?bào)告內(nèi)部一致性[H+]=24×pCO2[HCO3-]PH的本質(zhì)是氫離子濃度方法：看PCO2、HCO3與PH是否符合邏輯關(guān)系根據(jù)方程計(jì)算出的[H+]應(yīng)與PH換算出的一致核實(shí)血?dú)鈭?bào)告內(nèi)部一致性[H+]=24×pCO2PH的

核實(shí)血?dú)鈭?bào)告內(nèi)部一致性核實(shí)血?dú)鈭?bào)告內(nèi)部一致性在7.10-7.50之間時(shí)，pH與[H+]幾乎成直線相關(guān)pH=7.40時(shí),[H+]=40nmol/LpH每改變0.01，[H+]反向變化1nmol/L

例：pH=7.35，pCO2=47mmHg,HCO3=25mmol/L

計(jì)算[H+]=24x(47/25)=45.12換算pH：比7.40下降0.05，

[H+]=40nmol/L+5=45nmol/L

血?dú)鈭?bào)告符合邏輯

核實(shí)血?dú)鈭?bào)告內(nèi)部一致性在7.10-7.50之間時(shí)，pH與[H+]幾乎成直線相關(guān)核實(shí)酸堿平衡“兩巨頭”PH的值取決于HCO3-

與PCO2的比值

Henderson-Hasselbalch方程

其中PK、α為常數(shù)

酸堿平衡指標(biāo)（1）：PHpH=pK+log

[HCO3-]a′

pCO2酸堿平衡指標(biāo)（1）：PHpH=pK+log[HCOHCO3-

是代謝性指標(biāo)，“堿”的代表

正常值為22-27mmol/L（均值24mmol/L）

由HCO3-

原發(fā)性改變引起的酸堿失衡，稱代謝性酸/堿中毒PaCO2

是呼吸性指標(biāo)，“酸”的代表

正常值為35-45mmHg（均值40mmHg）

由PaCO2原發(fā)性改變引起的酸堿失衡，稱呼吸性酸/堿中毒

酸堿平衡指標(biāo)（2）：HCO3-

、PaCO2

HCO3-是代謝性指標(biāo)，“堿”的代表酸堿平衡指標(biāo)（2）：

POCT教學(xué)講解課件

當(dāng)HCO3-=24mmol/L,PCO2=40mmHg時(shí)，PH=7.4（HCO3-/PCO2=0.6)HCO3與PCO2異向變化：PH變化明顯，提示多重酸堿失衡HCO3與PCO2同向變化：

PH可變可不變，提示一重或多重酸堿失衡酸堿平衡指標(biāo)（2）：HCO3-

、PaCO2

當(dāng)HCO3-=24mmol/L,PCO2=40mmHg例1：pH=7.20(<７.40，

偏酸)

PCO2=50mmHg（>40,偏酸）

HCO3=20mmol/L（<24,偏酸，與PCO2異向變化）故原發(fā)因素是PCO2增多和HCO3減少，為代酸合并呼酸例2：pH=7.32（<7.40,偏酸）

PCO2=５０mmHg（>40,偏酸）

HCO3=２5mmol/L（>24,偏堿）故原發(fā)因素是PCO2增多，為呼吸性酸中毒HCO3的代償是否“合格”？

例1：觀察PH、HCO3隨PaCO2改變而變化的程度單純呼吸性酸中毒PCO2每上升10mmHgPH與HCO3超出預(yù)計(jì)范圍，估計(jì)合并有代謝性酸堿失衡pH=7.32，PCO2=５０mmHg，HCO3=２5mmol/L單純呼吸性堿中毒PCO2每下升10mmHgPH下降HCO3上升急性0.071慢性0.034±2PH上升HCO3下降急性0.082慢性0.035±2觀察PH、HCO3隨PaCO2改變而變化的程度單純呼吸性酸中代謝性酸堿中毒的代償預(yù)估

PH隨PCO2同向變化，提示可能有代謝性酸堿代謝性酸中毒代償公式：PaCO2=1.5×HCO3+8±2

技巧：代償PCO2=PH后兩位數(shù)值±2（代償極限是10mmHg）例3：pH=7.33，PCO2=27mmHg，HCO3=14mmol/L

PCO2減少而PH降低，原發(fā)因素是HCO3減少，為代謝性酸中毒

觀察PCO2是否失代償：預(yù)計(jì)PCO2=33±2PCO2小于預(yù)估范圍，合并呼吸性堿中毒代謝性酸堿中毒的代償預(yù)估PH隨PCO2同向變化，提示可能有代謝性酸堿中毒的代償預(yù)估

代謝性堿中毒：PCO2的代償可變性很大，可能有變化，可能沒(méi)有變化*慢反應(yīng)的腎臟引發(fā)的假象：

慢性高碳酸血癥患者過(guò)度通氣時(shí)，HCO3來(lái)不及消退，導(dǎo)致報(bào)告呈現(xiàn)“代堿”代謝性酸堿中毒的代償預(yù)估例4：

PH=7.51，PCO2=50mmHg，HCO3=39mmol/L

PH與PCO2同向變化，HCO3增多，貌似“代堿”

若患者有可能導(dǎo)致代堿的病史（如利尿、使用堿性藥物等），上述成立

若患者是慢性高碳酸血癥患者，突然過(guò)度通氣，也可導(dǎo)致上述結(jié)果

需要結(jié)合患者病史、其他臨床檢驗(yàn)結(jié)果來(lái)分析判斷例4：僅憑HCO3-

、PaCO2

還不能完全反映患者的酸堿狀態(tài)一些非揮發(fā)性酸在體內(nèi)會(huì)導(dǎo)致代謝性酸中毒

乳酸、酮酸、水楊酸等

酸根帶負(fù)電荷

酸堿平衡指標(biāo)（3）：AG酸堿平衡指標(biāo)（3）：AG

陰離子間隙（AG）：未測(cè)定陰離子（UA）與未測(cè)定陽(yáng)離子（UC）之差根據(jù)電中和定律：

陰陽(yáng)離子電荷總數(shù)相等Na++UC=CL-+HCO3-+UAAG=UA-UC=Na+-(Cl-+HCO3-)HCO3-推薦使用生化中實(shí)測(cè)的CO2或碳酸氫鹽

NaClHCO3AG酸堿平衡指標(biāo)（3）：AG陰離子間隙（AG）：NaClHCO3AG酸堿平衡指標(biāo)（AG正常值為8-16mEq/L（實(shí)驗(yàn)室之間有差異）

AG>20mEq/L提示有代謝性酸中毒

乳酸、酮癥、腎衰、藥物等

血清白蛋白帶負(fù)電荷，低蛋白血癥可掩飾高AG白蛋白每下降1g/dl，AG下降2.5mEq/L

*AG正常而HCO3下降，一般伴隨Cl增高稱高氯性酸中毒

腹瀉、腎小管性酸中毒、過(guò)量氯化銨等NaClHCO3AG酸堿平衡指標(biāo)（3）：AGAG正常值為8-16mEq/L（實(shí)驗(yàn)室之間有差異）NaClH在AG增高的情況下，進(jìn)一步計(jì)算碳酸氫鹽間隙BG

旨在判斷有無(wú)隱藏的代謝性酸堿中毒

因升高的AG會(huì)消耗等量

HCO3-

△AG=△HCO3-BG=△AG-△HCO3-

=(Na+-CL--HCO3--12)-(HCO3--27）

=Na+-CL--39

正常值為-6~6mEq/L酸堿平衡指標(biāo)（4）：BG在AG增高的情況下，進(jìn)一步計(jì)算碳酸氫鹽間隙BG酸堿平衡指標(biāo)（1.判斷酸血癥還是堿血癥

2.由PH、PaCO2、HCO3-的變化方向及程度確定原發(fā)改變3.由代償規(guī)律預(yù)估是否合并其他失衡4.計(jì)算AG，判斷有無(wú)AG增高性代謝性酸中毒5.AG增高時(shí)計(jì)算BG，判斷是否有隱藏的代謝性酸堿失衡

小結(jié)：評(píng)估患者酸堿狀態(tài)結(jié)合患者臨床狀況和其他檢驗(yàn)結(jié)果是關(guān)鍵1.判斷酸血癥還是堿血癥小結(jié)：評(píng)估患者酸堿狀態(tài)

患者男性，63歲，因反復(fù)咳嗽、咳痰10+年，加重伴呼吸困難2+小時(shí)入院。查體見(jiàn)患者呈桶狀胸，雙肺可聞及散在濕鳴音，呼吸28次/分。胸片示雙肺透光度增加，未見(jiàn)明顯陰影。心電圖示右心室高電壓，未見(jiàn)心肌缺血。未吸氧時(shí)SpO2=60%入院時(shí)查動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果如下：PH=7.36Na+=140mmol/LPCO2=60mmHgK+=4.2mmol/LPO2=35mmHgCl-=91mmol/LSO2=51%Hb=17g/dlHCO3=3mmol/L血清總CO2=35mmol/L

案例患者男性，63歲，因反復(fù)咳嗽、咳痰10+年，加重伴呼

PH=7.36Na+=140mmol/LPCO2=60mmHgK+=4.2mmol/LPO2=35mmHgCl-=91mmol/LSO2=51%Hb=17g/dlHCO3=33mmol/L血清總CO2=35mmol/L

[H+]=24x（60/33）=43.6nmol/L

pH換算成[H+]=（7.40-7.36）/0.01+40=44nmol/L

結(jié)果符合

Step1核實(shí)內(nèi)部一致性PH=7.36

PH=7.36Na+=140mmol/LPCO2=60mmHgK+=4.2mmol/LPO2=35mmHgCl-=91mmol/LSO2=51%Hb=17g/dlHCO3=33mmol/L血清總CO2=35mmol/L

PCO2明顯升高，說(shuō)明患者肺泡通氣受阻

本例應(yīng)為COPD，小氣道阻塞導(dǎo)致的肺泡通氣量下降

Step2看通氣PH=7.36

PH=7.36Na+=140mmol/LPCO2=60mmHgK+=4.2mmol/LPO2=35mmHgCl-=91mmol/LSO2=51%Hb=17g/dlHCO3=33mmol/L血清總CO2=35mmol/L

PAO2=0.21x(745-47)-1.2x60=74.58mmHgP(A-a)O2=74.58-35=39.58mmHg

PO2明顯降低，可能的原因?yàn)槎趸间罅艉屯庋鞅戎凳Ш釹O2降低，甚至比SpO2低，應(yīng)以血?dú)夥治鰣?bào)告為準(zhǔn)

Step3看氧合PH=7.36

PH=7.36Na+=140mmol/LPCO2=60mmHgK+=4.2mmol/LPO2=35mmHgCl-=91mmol/LSO2=51%Hb=17g/dlHCO3=33mmol/L血清總CO2=35mmol/L

PCO2在40的基礎(chǔ)上增高20mmHg，pH減小，但不明顯；

符合慢性呼吸性酸中毒特點(diǎn)

預(yù)測(cè)HCO3在=24+(20÷10)x4±2=32±2mmol/LHCO3-在范圍內(nèi)，沒(méi)有失代償

Step4看酸堿PH=7.36PH=7.36Na+=140mmol/LPCO2=60mmHgK+=4.2mmol/LPO2=35mmHgCl-=91mmol/LSO2=51%Hb=17g/dlHCO3=33mmol/L血清總CO2=35mmol/L

看酸堿：計(jì)算AG=140-91-35=14mEq/L<20mEq/L

沒(méi)有AG增高性代謝性酸中毒此時(shí)患者有通氣障礙，低氧血癥，氧飽和度低慢性呼吸性酸中毒

Step5算AGPH=7.36

入院后予相關(guān)治療，患者最初好轉(zhuǎn)，6小時(shí)后出現(xiàn)嗜睡，意識(shí)障礙，吸入40%氧氣的情況下，再查動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果如下：PH=7.10Na+=140mmol/LPCO2=80mmHgK+=4.4mmol/LPO2=40mmHgCl-=90mmol/LSO2=64%Hb=17g/dlHCO3=24mmol/L血清總CO2=27mmol/L

病情發(fā)展入院后予相關(guān)治療，患者最初好轉(zhuǎn)，6小時(shí)后出現(xiàn)嗜睡，意

PH=7.10Na+=140mmol/LPCO2=80mmHgK+=4.4mmol/LPO2=40mmHgCl-=90mmol/LSO2=64%Hb=17g/dlHCO3=24mmol/L血清總CO2=27mmol/L

[H+]=24x（80/24）=80nmol/L

查pH換算表，[H+]=80nmol/L時(shí)，PH為7.09-7.10之間

結(jié)果符合

Step1核實(shí)內(nèi)部一致性PH=7.10

PH=7.10Na+=140mmol/LPCO2=80mmHgK+=4.4mmol/LPO2=40mmHgCl-=90mmol/LSO2=64%Hb=17g/dlHCO3=24mmol/L血清總CO2=27mmol/L

二氧化碳潴留加劇PAO2=0.4x(745-47)-1.2x80=183.2mmHgP（A-a）O2=183.2-40=143.2mmHgpO2降低的可能的原因?yàn)檠鹾险系K（通氣血流比值不匹配）氧合指數(shù)=40mmHg/40%=100mmHg

Step2看通氣、氧合PH=7.10

PH=7.10Na+=140mmol/LPCO2=80mmHgK+=4.4mmol/LPO2=40mmHgCl-=90mmol/LSO2=64%Hb=17g/dlHCO3=24mmol/L血清總CO2=27mmol/L

PCO2在40的基礎(chǔ)上增高40mmHg，pH比7.40降低0.30；

符合急性呼吸性酸中毒特點(diǎn)

預(yù)測(cè)HCO3在=24+(40÷10)x1±2=28±2mmol/LHCO3-小于該范圍，合并代謝性酸中毒

可能的原因?yàn)榈脱跹Y引起的乳酸累積

Step3看酸堿PH=7.10PH=7.10Na+=140mmol/LPCO2=80mmHgK+=4.4mmol/LPO2=40mmHgCl-=90mmol/LSO2=64%Hb=17g/dlHCO3=24mmol/L血清總CO2=27mmol/L

計(jì)算AG=140-90-27=23mEq/L>20mEq/L

有AG增高性代謝性酸中毒（乳酸累積）

計(jì)算BG=140-90-39=11>6mEq/L

有代謝性堿中毒（可能跟使用利尿劑有關(guān)）

Step4算AG和BGPH=7.10PH=7.10Na+=140mmol/LPCO2=80mmHgK+=4.4mmol/LPO2=40mmHgCl-=90mmol/LSO2=64%Hb=17g/dlHCO3=24mmol/L血清總CO2=27mmol/L

1.患者有通氣、換氣、氧合障礙；2.患者的酸堿狀態(tài)為慢性呼吸性酸中毒基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性呼吸性

酸中毒，合并AG增高型代謝性酸中毒和代謝性堿中毒

從該血?dú)鈭?bào)告上獲得的信息PH=7.10

準(zhǔn)確的血?dú)夥治瞿転榕R床診斷提供思路和參考可以快速有效地提供患者內(nèi)環(huán)境狀態(tài)可作為臨床常規(guī)檢驗(yàn)的有力補(bǔ)充

總之準(zhǔn)確的血?dú)夥治瞿転榕R床診斷提供思路和參考總之POCT應(yīng)用面臨的問(wèn)題與對(duì)策一.（一）POCT臨床應(yīng)用項(xiàng)目的選擇片面強(qiáng)調(diào)POCT操作簡(jiǎn)單、快速、目前出現(xiàn)臨床泛用POCT建議：醫(yī)院應(yīng)建立POCT管理委員會(huì)，依據(jù)有利于患者及疾病診治需要（及時(shí)、準(zhǔn)確、診治效果、費(fèi)用）多方面評(píng)估。POCT應(yīng)用面臨的問(wèn)題與對(duì)策一.（一）POCT臨床應(yīng)用項(xiàng)目的POCT應(yīng)用面臨的問(wèn)題與對(duì)策

（二）POCT儀器的選擇如何選擇POCT儀器？一個(gè)醫(yī)院同一項(xiàng)目多個(gè)廠家儀器，品牌多樣POCT應(yīng)用面臨的問(wèn)題與對(duì)策

（二）POCT儀器的選擇POCT應(yīng)用面臨的問(wèn)題與對(duì)策

醫(yī)院POCT管理委員會(huì)組織專家根據(jù)以下進(jìn)行評(píng)估1.性能是否滿足要求2.操作簡(jiǎn)單、檢測(cè)速度快、準(zhǔn)確3.費(fèi)用4.同項(xiàng)目需要購(gòu)置多臺(tái)POCT儀器時(shí)、建議盡量選擇品牌型號(hào)相一致的儀器POCT應(yīng)用面臨的問(wèn)題與對(duì)策

醫(yī)院POCT管理委員會(huì)組織專家便攜式血糖儀質(zhì)量控制建立血糖儀檢測(cè)質(zhì)量保證體系，包括完善的室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評(píng)體系。1.血糖儀檢測(cè)結(jié)果與本機(jī)構(gòu)實(shí)驗(yàn)室生化方法檢測(cè)結(jié)果的比對(duì)與評(píng)估，每6個(gè)月不少于1次。2.每臺(tái)血糖儀均應(yīng)當(dāng)有質(zhì)控記錄，應(yīng)包括測(cè)試日期、時(shí)間、儀器的校準(zhǔn)、試紙條批號(hào)及有效期、儀器編號(hào)及質(zhì)控結(jié)果。管理人員應(yīng)當(dāng)定期檢查質(zhì)控記錄。便攜式血糖儀質(zhì)量控制建立血糖儀檢測(cè)質(zhì)量保證體系，包括完善的室便攜式血糖儀質(zhì)量控制3.每天血糖檢測(cè)前，都應(yīng)當(dāng)在每臺(tái)儀器上先進(jìn)行質(zhì)控品檢測(cè)。當(dāng)更換新批號(hào)試紙條、血糖儀更換電池、或儀器及試紙條可能未處于最佳狀態(tài)時(shí)，應(yīng)當(dāng)重新進(jìn)行追加質(zhì)控品的檢測(cè)。每種血糖儀均應(yīng)當(dāng)有相應(yīng)濃度葡萄糖的質(zhì)控品，通常包括高、低兩種濃度。便攜式血糖儀質(zhì)量控制3.每天血糖檢測(cè)前，都應(yīng)當(dāng)在每臺(tái)儀器上先便攜式血糖儀質(zhì)量控制4.失控分析與處理：如果質(zhì)控結(jié)果超出范圍，則不能進(jìn)行血糖標(biāo)本測(cè)定。應(yīng)當(dāng)找出失控原因并及時(shí)糾正，重新進(jìn)行質(zhì)控測(cè)定，直至獲得正確結(jié)果。5.采用血糖儀血糖檢測(cè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)均應(yīng)當(dāng)參加血糖檢測(cè)的室間質(zhì)量評(píng)估。便攜式血糖儀質(zhì)量控制4.失控分析與處理：如果質(zhì)控結(jié)果超出范ThankYou!ThankYou!98POCT臨床應(yīng)用面臨的問(wèn)題及對(duì)策建議POCT臨床應(yīng)用面臨的問(wèn)題及對(duì)策建議99POCT的概念POCT（point-of-caretesting)

指靠近患者床旁進(jìn)行的快速檢測(cè)分析技術(shù)，它能在床旁、病房或中心實(shí)驗(yàn)室之外的其他地方開(kāi)展

POCT的概念POCT（point-of-caretest常見(jiàn)表述方式：

bedsidetesting(床邊檢測(cè))

near-patienttesting(病人身邊檢測(cè))

homeusetesting

(家用檢驗(yàn))physicians`officetesting

(醫(yī)師診所檢驗(yàn))decentralizedtesting(分散檢驗(yàn))

physicians`officetesting

(醫(yī)師診所檢驗(yàn))常見(jiàn)表述方式：

bedsidetesting(床邊檢測(cè))

POCT優(yōu)點(diǎn)

快速使用簡(jiǎn)單節(jié)約綜合成本效率高POCT優(yōu)點(diǎn)

快速快速

POCT的主要目的就是更快的得到實(shí)驗(yàn)結(jié)果。診斷和輔助技術(shù)的進(jìn)步，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)以及治療水平的提高是POCT逐漸受人關(guān)注的主要原因(財(cái)政方面的壓力是次要因素)。這些進(jìn)步使一些疾病接近根除，使另外一些疾病得到盡早診斷和更好治療。

整個(gè)過(guò)程只需幾分鐘~30分。

快速

POCT的主要目的就是更快的得到實(shí)驗(yàn)結(jié)果。診斷和輔助技使用簡(jiǎn)單操作簡(jiǎn)便，容易使用是POCT的另一特點(diǎn)。POCT憑借它的易用性已成為診斷系統(tǒng)的一部分；POCT承擔(dān)了實(shí)驗(yàn)室的職能但又無(wú)需傳統(tǒng)的醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室設(shè)備。POCT既可在醫(yī)生的診所也可在開(kāi)動(dòng)的汽車上完成。POCT可以不受時(shí)間、地點(diǎn)限制、24小時(shí)全方位為病人服務(wù)。使用簡(jiǎn)單操作簡(jiǎn)便，容易使用是POCT的另一特點(diǎn)。POCT憑借節(jié)約綜合成本實(shí)驗(yàn)人員面臨的最大問(wèn)題是控制診斷的成本。但結(jié)果總是降低了單個(gè)檢驗(yàn)的成本，而不是從整體上降低病人整個(gè)就醫(yī)過(guò)程的成本。從“單個(gè)檢驗(yàn)成本”方面考慮，POCT相對(duì)較高；但在許多情況下POCT的應(yīng)用不僅可以改善實(shí)驗(yàn)結(jié)果而且可以降低資源的占用，病人住院的時(shí)間，采樣時(shí)間，醫(yī)護(hù)人員的占用時(shí)間等。節(jié)約綜合成本實(shí)驗(yàn)人員面臨的最大問(wèn)題是控制診斷的成本。但結(jié)果總效率高檢驗(yàn)周期短

標(biāo)本用量少

試劑穩(wěn)定且便于保存和攜帶

可用于自我檢測(cè)

POCT不需專業(yè)的臨床檢驗(yàn)師操作，可以省去諸多標(biāo)本預(yù)處理步驟，以及大型儀器設(shè)備檢測(cè)、數(shù)據(jù)處理及傳輸?shù)却罅糠爆嵉倪^(guò)程，直接快速地得到可靠地結(jié)果，為醫(yī)師進(jìn)一步診治贏得寶貴的時(shí)間。

效率高檢驗(yàn)周期短

標(biāo)本用量少

試劑穩(wěn)定且便于保存和攜帶

可用四、POCT的背景及技術(shù)

即時(shí)檢測(cè)的發(fā)展歷史

早在公元1500年前，當(dāng)時(shí)的醫(yī)師觀察到螞蟻可以被一種“消瘦病”患者的尿液所吸引，由此推測(cè)這種患者尿液中含有糖分，從而認(rèn)識(shí)了糖尿病。這種用螞蟻來(lái)檢測(cè)糖尿病的方法被認(rèn)為是最早的床旁檢測(cè)。真正使用即時(shí)檢測(cè)這種說(shuō)法，僅在近十年內(nèi)。四、POCT的背景及技術(shù)

即時(shí)檢測(cè)的發(fā)展歷史

早在公元150四、POCT的背景及技術(shù)

1995年，在加利福尼亞召開(kāi)得AACC（美國(guó)臨床化學(xué)協(xié)會(huì)）年會(huì)展覽會(huì)上辟出一個(gè)特殊的展區(qū)，專門展示一些可以快捷移動(dòng)、操作簡(jiǎn)便、以嶄新的觀念，人們開(kāi)始逐漸了解即時(shí)檢測(cè)技術(shù)。即“在靠近病人的地方在極短的時(shí)間內(nèi)以混合型實(shí)驗(yàn)室的形式獲得準(zhǔn)確測(cè)量結(jié)果的裝置與儀器”，即POCT。

四、POCT的背景及技術(shù)

1995年，在加利福尼亞召開(kāi)得A預(yù)測(cè)

POCT成為全球醫(yī)療器械及醫(yī)學(xué)診斷產(chǎn)業(yè)中增長(zhǎng)率最高的產(chǎn)品。其中，心臟病實(shí)時(shí)檢驗(yàn)成為了所有的POCT檢測(cè)中發(fā)展最快的部分。統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示全球POCT診斷產(chǎn)品銷售量在2007年還只有25億歐元，2015年突破75億歐元。

預(yù)測(cè)

POCT成為全球醫(yī)療器械及醫(yī)學(xué)診斷產(chǎn)業(yè)中增長(zhǎng)率最高的產(chǎn)對(duì)傳統(tǒng)檢驗(yàn)的巨大挑戰(zhàn)

楊振華教授認(rèn)為“將來(lái)的檢驗(yàn)將更接近患者并分布在整個(gè)醫(yī)院和社區(qū)的門診部，美國(guó)在近期多到80%的實(shí)驗(yàn)室工作將在距患者只有幾步遠(yuǎn)的儀器上完成，中心實(shí)驗(yàn)室仍將存在，負(fù)責(zé)處理和分析床邊儀器不能進(jìn)行的標(biāo)本?！眳灿衤〗淌谡J(rèn)為“在未來(lái)的5-10年內(nèi)，POCT應(yīng)該達(dá)到檢查的70-80%以上，基本改變目前的檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)格局”

對(duì)傳統(tǒng)檢驗(yàn)的巨大挑戰(zhàn)

楊振華教授認(rèn)為“將來(lái)的檢驗(yàn)將更接近患者五、POCT迅猛增長(zhǎng)的背景

五、POCT迅猛增長(zhǎng)的背景

POCT迅猛增長(zhǎng)的背景（一）健康理念的轉(zhuǎn)變

醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求發(fā)生新的變化

1.從單純生物醫(yī)學(xué)向生物-心里-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)化

2.人們生活水平提高，對(duì)健康的重視—由單純治療轉(zhuǎn)向預(yù)防、保健、治療和康復(fù)

3.院外社區(qū)醫(yī)療工作增加—檢驗(yàn)科滿足不了需求

POCT迅猛增長(zhǎng)的背景（一）健康理念的轉(zhuǎn)變

醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和POCT迅猛增長(zhǎng)的背景4.社會(huì)老齡化——老年慢性病。2012年底，中國(guó)60歲以上的老年人口已達(dá)1.94億，2020年預(yù)期達(dá)到2.43億，2025年料突破3億，去年底中國(guó)60歲及以上人口占總?cè)丝?0%。

5.突發(fā)事件，現(xiàn)場(chǎng)救治

6.急救醫(yī)學(xué)需要

POCT迅猛增長(zhǎng)的背景4.社會(huì)老齡化——老年慢性病。2012POCT迅猛增長(zhǎng)的背景（二）醫(yī)療體制改革需要POCT的發(fā)展

建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務(wù)體系

a.醫(yī)療服務(wù)體系，醫(yī)療保障體系；

b.農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系

國(guó)家醫(yī)療改革提出

a.“戰(zhàn)略前移和重點(diǎn)下移”和“治未病”的政策

b.醫(yī)療中心除了擁有大型設(shè)備、先進(jìn)的檢驗(yàn)設(shè)施外

c.應(yīng)該走出醫(yī)院，面向社區(qū)，走進(jìn)家庭，面向農(nóng)村

POCT迅猛增長(zhǎng)的背景（二）醫(yī)療體制改革需要POCT的發(fā)展

POCT迅猛增長(zhǎng)的背景(三)急救醫(yī)學(xué)的發(fā)展帶動(dòng)了POCT的發(fā)展

急救醫(yī)學(xué)的發(fā)展，特別是院前急救、院內(nèi)快速診斷、ICU病房或手術(shù)室，緊急救災(zāi)的現(xiàn)場(chǎng)，刑事偵察及軍事檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展以及環(huán)保監(jiān)測(cè)都需要POCT提供更新、更快、更準(zhǔn)確、更方便的參數(shù)。POCT迅猛增長(zhǎng)的背景(三)急救醫(yī)學(xué)的發(fā)展帶動(dòng)了POCT的發(fā)POCT迅猛增長(zhǎng)的背景（四）先進(jìn)的檢驗(yàn)技術(shù)推動(dòng)POCT的發(fā)展

化學(xué)、酶技術(shù)、酶免疫、免疫層析、免疫標(biāo)記、電極、色譜、生物傳感器、生物芯片等

POCT迅猛增長(zhǎng)的背景（四）先進(jìn)的檢驗(yàn)技術(shù)推動(dòng)POCT的發(fā)展干化學(xué)技術(shù)

干化學(xué)技術(shù)：是一種或多種反應(yīng)試劑干燥固定在固體載體上（紙片、膠片等），用被測(cè)樣本中所存在的液體反應(yīng)介質(zhì)，被測(cè)成分直接與固化于載體上的干試劑進(jìn)行呈色反應(yīng)。包括：（1）單層試紙技術(shù)（2）多層涂敷技術(shù)

干化學(xué)測(cè)定常用于：

包括尿液分析試條和血液干化學(xué)分析

尿液分析增至10多項(xiàng)

血液干化學(xué)測(cè)定儀可測(cè)膽固醇、甘油三脂、葡萄糖、ALT、AST、膽紅素、肌酸激酶、尿素、肌酐、尿酸和淀粉酶等。干化學(xué)技術(shù)

干化學(xué)技術(shù)：是一種或多種反應(yīng)試劑干燥固定在固體載免疫層析技術(shù)

將金標(biāo)抗體吸附于下端的玻璃纖維紙上，侵入樣品后，此金標(biāo)單抗即被溶解，并隨樣本上行，若樣品中含有相應(yīng)抗原時(shí)，即形成Ab-Ag-Ab-金復(fù)合物，當(dāng)上行至中段醋酸纖維薄膜，即與包被在膜上的抗原（抗體）結(jié)合并被固定呈現(xiàn)紅色線條（陽(yáng)性結(jié)果）。免疫層析技術(shù)問(wèn)世已有十多年時(shí)間，可檢測(cè)項(xiàng)目已達(dá)數(shù)十項(xiàng)。如：心肌標(biāo)志物、激素和各種蛋白質(zhì)等，可用于測(cè)定肌鈣蛋白T和肌紅蛋白，以及D-二聚體等。定量測(cè)定甲胎蛋白和HCG的金標(biāo)檢測(cè)技術(shù)已在國(guó)內(nèi)研發(fā)成功。

免疫層析技術(shù)

將金標(biāo)抗體吸附于下端的玻璃纖維紙上，侵入樣品免疫斑點(diǎn)滲濾技術(shù)

其原理與層析法相類同，將包被有特異性待測(cè)物抗原（抗體）的醋酸纖維膜放置在吸水材料上，當(dāng)樣品滴加到膜上后，樣品中的待測(cè)物質(zhì)結(jié)合到膜上的抗原（抗體）上。洗去膜上的未結(jié)合成分后，再滴加金標(biāo)抗體，若樣品中含有目標(biāo)物質(zhì)，膜上則呈現(xiàn)Ab-Ag-Ab-金復(fù)合物紅色斑點(diǎn)。該技術(shù)目前已被廣泛應(yīng)用于結(jié)核分枝桿菌等細(xì)菌的抗原或抗體檢測(cè)，從而達(dá)到細(xì)菌的快速鑒定。

免疫斑點(diǎn)滲濾技術(shù)

其原理與層析法相類同，將包被有特異性待測(cè)物膠體金免疫標(biāo)記技術(shù)

氯金酸（HAuCl4）在還原劑作用下，可聚合成一定大小的金顆粒，形成帶負(fù)電的疏水膠溶液，由于靜電作用而成為穩(wěn)定的膠體狀態(tài)，故稱膠體金。免疫金標(biāo)記技術(shù)類似酶免疫技術(shù)，它是用膠體金標(biāo)記單克隆抗體，可用于快速檢測(cè)蛋白質(zhì)類和多肽類抗原。如：激素、HCV、HIV抗原和抗體測(cè)定。膠體金免疫標(biāo)記技術(shù)

氯金酸（HAuCl4）在還原劑作用下，可生物傳感器技術(shù)

新一代POCT儀器使用生物傳感器，組合了酶化學(xué)、免疫化學(xué)、電化學(xué)技術(shù)與計(jì)算機(jī)技術(shù)的結(jié)合。

用于檢測(cè)電解質(zhì)K+、Na+、Cl-、Ca2-、Mg2+、葡萄糖、PH、PCO2、PO2等。

生物傳感器技術(shù)

新一代POCT儀器使用生物傳感器，組合了酶化生物和化學(xué)傳感器技術(shù)

生物及生化傳感器是指能感應(yīng)（或響應(yīng)）生物和化學(xué)量，并按一定的規(guī)律將其轉(zhuǎn)換成可用信號(hào)（包括電信號(hào)、光信號(hào)等）輸出地器件或裝置。它一般由兩部分組成，其一是生物或生化分子識(shí)別元件（或感受器），由具有對(duì)生物或化學(xué)分子識(shí)別能力的敏感材料（如由電活性物質(zhì)、半導(dǎo)體材料等構(gòu)成的化學(xué)敏感膜和由酶、微生物、DNA等形成的生物敏感膜）組成；其二是信號(hào)轉(zhuǎn)換器（換能器），主要是由電化學(xué)或光學(xué)檢測(cè)元件（如電流、電位測(cè)量電極、離子敏場(chǎng)效應(yīng)晶體管、壓電晶體等）組成。

生物和化學(xué)傳感器技術(shù)

生物及生化傳感器是指能感應(yīng)（或響應(yīng)）生生物芯片技術(shù)

最新發(fā)展的新技術(shù)，其特點(diǎn)是在小面積的芯片上同時(shí)測(cè)定多個(gè)項(xiàng)目。目前可分為基因芯片、蛋白質(zhì)芯片和細(xì)胞芯片。他們具有高靈敏度、分析時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。由于測(cè)定腫瘤標(biāo)志，肝炎標(biāo)志和DNA等。

多技術(shù)的綜合應(yīng)用2000年以后，更多的、更先進(jìn)的技術(shù)應(yīng)用于POCT檢測(cè)，綜合了免疫熒光、微激光、微校準(zhǔn)和集成芯片技術(shù)為一體的POCT設(shè)備問(wèn)世。比如現(xiàn)在的快速心肌梗死/心力衰竭診斷儀，綜合采用了以上多項(xiàng)技術(shù)，可以在15分鐘內(nèi)得到BNP、cTnI

多項(xiàng)心臟標(biāo)志物的結(jié)果。

生物芯片技術(shù)

最新發(fā)展的新技術(shù)，其特點(diǎn)是在小面積的芯片上同時(shí)

用新技術(shù)建立適應(yīng)于POCT的檢驗(yàn)項(xiàng)目

（1）糖尿病診治方面的應(yīng)用

各種快速血糖儀，多種無(wú)無(wú)創(chuàng)傷性血糖檢測(cè)儀的使用使報(bào)告時(shí)間（TAT）大大縮短，是臨床、患者家庭最常用的檢測(cè)儀器；全定量免疫熒光檢測(cè)儀檢測(cè)糖尿病患者的糖化血紅蛋白與尿微量白蛋白等指標(biāo)，有助于早期發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病，有利于患者病情的估計(jì)與長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)；傳感器相關(guān)檢測(cè)儀可檢測(cè)患者血?dú)饧半娊赓|(zhì)等指標(biāo)；干化學(xué)分析儀可檢測(cè)患者血液中各種生化指標(biāo)。

用新技術(shù)建立適應(yīng)于POCT的檢驗(yàn)項(xiàng)目

（1）糖尿病診治方面用新技術(shù)建立適應(yīng)于POCT的檢驗(yàn)項(xiàng)目

（2）心血管疾病方面的應(yīng)用

急性心肌梗死發(fā)病急，嚴(yán)重影響到患者的生命安全。POCT的運(yùn)用可使AMI患者得到及時(shí)的診斷和治療。金標(biāo)定量檢測(cè)儀、全定量免疫熒光檢測(cè)儀、快速CRP檢測(cè)儀等可檢測(cè)特異性血清早期標(biāo)志物如肌鈣蛋白（cTnI）、肌紅蛋白（Mb）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、D-二聚體、腦鈉肽（BNP）、CRP；利用干片式血凝分析儀進(jìn)行凝血酶原時(shí)間(PT)測(cè)定、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）測(cè)定；干化學(xué)分析儀可檢測(cè)血液中門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、乳酸脫氫酶（LDH）、肌酸激酶（CK）等生化指標(biāo)的檢測(cè)；傳感器相關(guān)分析儀可檢測(cè)患