心內(nèi)科醫(yī)生如何解讀超聲心動圖報(bào)告

——舒張功能知多少？內(nèi)容提要基本概念掃盲舒張功能正常人群的超聲特點(diǎn)舒張功能異常的類型超聲心動圖評估舒張功能的常用指標(biāo)特殊人群舒張功能的評價(jià)正常舒張功能的含義舒張?jiān)缙?心室能迅速主動松弛抽吸血液，完成約60-70%的充盈量舒張中晚期－在正常心室充盈壓（主要指心房平均壓）狀態(tài)下心室能充分被動舒展，接受容納其余30%-40%的充盈量隨運(yùn)動負(fù)荷增加，上述充盈量能隨之增加。與舒張功能相關(guān)的兩個基本概念問題：我們常說的舒張功能異常，是指的以下哪個指標(biāo)？松弛性（relaxation）順應(yīng)性（compliance）概念鑒別心室松弛性（relaxation）

為舒張期單位時(shí)間心腔壓力的變化（dp/dt），系主動耗能過程。心室順應(yīng)性（compliance）

為舒張期單位容積的變化引起的壓力的變化（dp/dv），系被動充盈過程。

主動舒張——松弛性快速充盈期心肌纖維恢復(fù)至收縮前長度和張力的性能，需要耗能（占心肌能耗15%）。該過程的分子機(jī)制：細(xì)胞漿內(nèi)Ca++重吸收回肌漿網(wǎng)，恢復(fù)收縮前水平。肌球-肌動蛋白橫橋分離，粗、細(xì)肌絲恢復(fù)到收縮前位置。生理特性體現(xiàn)在等容舒張期心室內(nèi)壓力下降的速率，衡量指標(biāo)為等容松弛時(shí)間常數(shù)tau。松弛性：心導(dǎo)管評估示意圖Max–Dp/dt5mmHg>LVEDP-dp/dt:單位時(shí)間心腔壓力的變化tau衡量指標(biāo)為等容松弛時(shí)間常數(shù)（正常<40ms）被動舒張—順應(yīng)性舒張中晚期心?。ㄐ氖仪唬┰谘鲬T性和心房收縮作用下被動伸展（充盈）的性能。自橫橋分離最大化開始，決定于室壁的理化性質(zhì)，相關(guān)分子機(jī)制：細(xì)胞內(nèi)骨架蛋白（微管、肌絲、細(xì)胞漿內(nèi)蛋白）含量、分布、功能。細(xì)胞外基質(zhì)（纖維蛋白、膠原纖維）數(shù)量、形狀、分布。宏觀解剖與室壁厚薄、纖維化有無、心腔構(gòu)形、容量等相關(guān)。生理特性體現(xiàn)在左心室舒張末期容量壓力關(guān)系（EDPVR），即舒張末心室在單位壓力變化下引起的容積改變（dv/dp）。衡量指標(biāo)為心腔僵硬度（dp/dv）。MeasureofthechangeinpressureoverthechangeinvolumedV/dP順應(yīng)性：心導(dǎo)管評估示意圖收縮期

舒張期等容收縮期快速射血期減慢射血期等容舒張期

快速充盈期（主動吸引）

減慢充盈期（被動充盈）心房收縮收縮（contaction）松弛性（relaxation）順應(yīng)性（compliance）松弛性、順應(yīng)性與心動周期的關(guān)系射血結(jié)束的左心室不是一個癟掉的氣球，它首先是一個積極主動自我充盈的過程等容舒張期是一個壓力急劇下降的過程，壓力甚至可以達(dá)到負(fù)值左心室松弛是相當(dāng)于吸管抽吸，不是吹氣球，是一個主動、耗能的充盈過程左心室順應(yīng)性相當(dāng)于吹氣球，是被動的、不需耗能的充盈過程松弛性（relaxation）：

任何引起能量利用障礙的疾病如心肌缺血、低氧血癥、高血壓、冠心病、糖尿病及心肌病等疾患均可使CaATP酶活性降低，Ca2＋轉(zhuǎn)運(yùn)障礙，肌漿網(wǎng)對Ca2＋攝取減少，胞質(zhì)內(nèi)Ca2+聚集，導(dǎo)致左心室主動松弛受損順應(yīng)性（compliance）：左室舒張期順應(yīng)性降低或左室僵硬是引起左室舒張功能衰竭的重要原因之一。左室順應(yīng)性降低是左室舒張期容量/壓力曲線上移，即舒張期各階段左室壓力均上升。心室肌順應(yīng)性減退及充盈障礙，主要見于心肌肥厚如高血壓及肥厚型心肌病。

舒張功能異常，是指的以下哪個指標(biāo)？

內(nèi)容提要基本概念掃盲舒張功能正常人群的超聲特點(diǎn)舒張功能異常的類型超聲心動圖評估舒張功能的常用指標(biāo)特殊人群舒張功能的評價(jià)一名臺灣高中生的論文心動周期舒張期超聲能直接看到的第一件事情：房室瓣開放讓我們把注意力從房室瓣開放轉(zhuǎn)移到血流動力學(xué)改變快速充盈期心房收縮期正常人E＞AE/A=0.75–1.5DT：160-240ms舒張期那些血流信號還可以用來測量可不可以直接測量舒張期心肌組織運(yùn)動情況

快速充盈期e’心房收縮期a’受心臟負(fù)荷影響少，結(jié)果更可靠正常值：室間隔Ea＞8cm/s、側(cè)壁Ea＞10cm/s、所有部位Ea/Aa＞1、當(dāng)Ea＜8cm/s并E/Aa＜1，往往提示舒張功能異常多普勒測量的舒張期功能參數(shù)正常值（ASE指南）內(nèi)容提要基本概念掃盲舒張功能正常人群的超聲特點(diǎn)舒張功能異常的類型超聲心動圖評估舒張功能的常用指標(biāo)特殊人群舒張功能的評價(jià)舒張功能不全患者的血流動力學(xué)改變LV松弛及順應(yīng)性正常+左心房壓力正常LV松弛及順應(yīng)性下降+左心房壓力正常LV松弛及順應(yīng)性下降+左心房壓力升高LV松弛及順應(yīng)性明顯下降+左心房壓力明顯升高舒張功能異常的類型舒張功能異常的類型不同舒張功能異常形式之間亦可出現(xiàn)轉(zhuǎn)換，取決于病情的好轉(zhuǎn)或進(jìn)展

內(nèi)容提要基本概念掃盲舒張功能正常人群的超聲特點(diǎn)舒張功能異常的類型超聲心動圖評估舒張功能的常用指標(biāo)特殊人群舒張功能的評價(jià)二尖瓣血流頻譜常用指標(biāo)二尖瓣血流舒張?jiān)缙诜逯盗魉貳峰：與舒張?jiān)缙谥鲃铀沙谟嘘P(guān)二尖瓣舒張晚期血流峰值流速A峰：其高低與左室的順應(yīng)性及左房收縮力有關(guān)E/A比值（正常E/A＞1）E峰減速度時(shí)間（DT），心肌的松弛功能異常時(shí)，DT延長。左室等容舒張時(shí)間（IVRT）舒張功能降低時(shí)二尖瓣血流頻譜形態(tài)不同舒張功能不全者的二尖瓣血流頻譜左房壓對IVRT的影響臨床醫(yī)生如何正確看待二尖瓣血流頻譜竇性心動過速及Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯可導(dǎo)致二尖瓣E波和A波部分或完全融合，此時(shí)，可能對IVRT沒有明顯影響，但二尖瓣DT可能不能測量。如果二尖瓣口血流在心房收縮期初始流速＞20cm/s，則表示二尖瓣口A波流速增加，E/A比值下降。發(fā)生房撲時(shí)，LV充盈受心房快速收縮的嚴(yán)重影響，因此無法測量E峰流速、E/A比值及DT。如果是3:1或4:1AV傳導(dǎo)阻滯，則可見多個充盈波，并且于心房激動未傳導(dǎo)的心動周期可見舒張期二尖瓣反流。如果這些患者沒有肺部疾病則通過TR和PR速估算Pa壓力是提示LV充盈壓增高最好的指標(biāo)。臨床醫(yī)生如何正確看待假性正?；疺alsava動作使前負(fù)荷減少，二尖瓣口血流由假性正?；Ｊ睫D(zhuǎn)變?yōu)樗沙谡系K模式。因此，二尖瓣E峰流速減低，DT時(shí)間延長，而A峰流速無變化或增加，故E/A比值減低。但當(dāng)在二尖瓣充盈模式正常時(shí)，E峰和A峰成比例地減低，所以E/A比值變化不明顯。所以應(yīng)用Valsava動作計(jì)算E/A比值時(shí)，應(yīng)使用A峰絕對值（A波峰值流速減去E峰流速）。在心臟病患者中，E/A比值減少≥50%對提示LV充盈壓增高具有高度特異性，但是變化幅度較小也并不提示舒張功能正常。因此，在Valsava動作下無可逆改變并不能提示舒張充盈模式是不可逆的。肺靜脈血流頻譜常用指標(biāo)收縮期峰值流速（S峰）舒張期峰值流速（D峰）減低提示左室舒張?jiān)缙谒沙谘泳徯姆渴湛s期流速（Ar峰）:正常＜35cm/s增大或持續(xù)時(shí)間延長提示左室僵硬度增加Ar波間期及其與二尖瓣前向血流頻譜A峰時(shí)間差（Ar-A）S/D正常值≥1看圖識頻譜S峰D峰ArE峰A峰及持續(xù)時(shí)間Ar持續(xù)時(shí)間S峰D峰舒張功能降低時(shí)肺靜脈血流頻譜形態(tài)S主要受LA壓力變化、LA收縮及松弛的影響D峰受LV充盈及順應(yīng)性影響，它隨二尖瓣E峰的變化而變化

。肺靜脈Ar波流速及持續(xù)時(shí)間主要受LV舒張晚期壓、心房前負(fù)荷及LA收縮力影響

。LA順應(yīng)性減低及LA壓升高可使S峰流速減低，D峰流速增高，從而使S/D比值＜1隨著LVEDP升高，不但Ar波流速及持續(xù)時(shí)間增加，而且Ar波持續(xù)時(shí)間與A波持續(xù)時(shí)間之間的時(shí)間差也會增加。Ar峰值增加，持續(xù)時(shí)間延長二尖瓣頻譜肺靜脈頻譜不同類型舒張功能降低時(shí)肺靜脈血流頻譜形態(tài)肺靜脈血流最主要的局限性是難以獲得高質(zhì)量的頻譜用于測量竇性心動過速及I度AV傳導(dǎo)阻滯常導(dǎo)致心房提前收縮，此時(shí)舒張期二尖瓣及肺靜脈血流速度尚未回到基線，這會導(dǎo)致二尖瓣A波增寬且Ar波減低，因此應(yīng)用Ar-A波關(guān)系評價(jià)LV-A波壓力較困難。發(fā)生房顫時(shí)，由于心房沒有收縮及松弛，肺靜脈收縮期流速減低，而這一減低與充盈壓無關(guān)在EF值正?；颊?、二尖瓣疾病及肥厚型心肌病患者，Ar-A波時(shí)間差仍然是準(zhǔn)確的方法。總之，Ar-A波時(shí)間差＞30ms提示LVEDP升高。臨床醫(yī)生如何正確看待肺靜脈血流頻譜觀測指標(biāo)正常人輕度減退假性正常限制型充盈

松弛松弛

+順應(yīng)順應(yīng)

+松弛IVRT(ms)60-100>100ms60-100<60E/A>1<0.750.75-1.5>1.5EDT(ms)160-240>240>1160-240<150S/D>1>1≤1<1Ar(cm/s）<35<35≥35≥35#Ad/Ard>1>1<1<1#LV充盈壓

正常

正常/略高增高顯著增高LA壓正常正常增高顯著增高頻譜多普勒評估舒張功能小結(jié)組織多普勒舒張功能降低時(shí)組織多普勒頻譜形態(tài)室間隔測量的E/e’比值＜8提示LV充盈壓正常，而＞15提示LV充盈壓增高。當(dāng)比值介于8～15之間時(shí)，應(yīng)結(jié)合超聲心動圖測量的其它指標(biāo)進(jìn)行考慮。mmmm不同類型舒張功能降低時(shí)肺靜脈血流頻譜形態(tài)正常smsmsme’sme’e’e’a’a’a’a’不同類型心衰患者的組織多普勒特點(diǎn)舒張功能不全舒張性心衰收縮性心衰臨床醫(yī)生如何正確看待組織多普勒頻譜在正常人e’速度與前負(fù)荷呈正相關(guān)，因此E/e比值不能可靠估測LV充盈壓?？赏ㄟ^病史、正常心臟結(jié)構(gòu)和功能、早期（或同時(shí)）e’起始與二尖瓣口E峰比值來判斷舒張功能。瓣環(huán)鈣化、外科成形環(huán)、二尖瓣狹窄、人工瓣膜置換的患者通常e’速度減低。中至重度原發(fā)性MR而LV松弛功能正常時(shí)，由于通過反流瓣口的血流增加，故e’速度增加。所以這類患者不宜采用E/e’比值?？s窄性心包炎患者通常室間隔e’增加，主要是因?yàn)長V側(cè)向及前后向的舒張位移受到限制，而長軸上的伸展代償性增強(qiáng)。這種情況下，側(cè)壁e’速度較室間隔e’速度低