急性冠脈綜合征的降壓治療蘭大一院心內(nèi)科潘明動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成*是全球?qū)е滤劳龅闹饕?動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成*05101520253028.717.812.69.165.1艾滋病肺疾病暴力死亡腫瘤感染性疾病*心血管疾病、缺血性心臟病和腦血管疾病?世界范圍定義為世界衛(wèi)生組織區(qū)域成員國(guó)(非洲、美洲、地中海東部國(guó)家、歐洲、東南亞和西太平洋國(guó)家)TheWorldHealthReport2002.Geneva:WHO;2002.未阻塞的管腔血栓團(tuán)塊ACS是動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成事件的重要臨床表現(xiàn)通常由冠脈內(nèi)部分阻塞的血小板血栓形成引起引起斑塊破裂處GPIIb/IIIa介導(dǎo)的纖維蛋白原交聯(lián)性血小板聚集GPIIb/IIIa纖維蛋白原動(dòng)脈管壁血小板破裂的斑塊ACS是由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病引起的，與增加心臟原因死亡、心肌梗死及不穩(wěn)定性心絞痛危險(xiǎn)性相關(guān)的一組臨床病狀。ACS是一組冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成或血管痙攣而致急性或亞急性心肌缺血的臨床綜合征。高血壓與冠心病：流行病學(xué)根據(jù)61項(xiàng)前瞻性流行病學(xué)研究（超過(guò)100萬(wàn)人），缺血性心臟病的風(fēng)險(xiǎn)在115/75mmHg至185/115mmHg范圍內(nèi)呈持續(xù)上升，血壓每增加20/10mmHg，風(fēng)險(xiǎn)加倍。高血壓患者冠心病的患病率是血壓正常的3-4倍。NSTEMI:70%-75%高血壓；STEMI：30-50%高血壓。

GUSTO-1研究：41021例STEMI患者，38.1%高血壓

GISSI-2研究：20491例STEMI患者，35%高血壓

SYMPHONY研究：50%STEMI患者高血壓

PRIMVAC研究：46%STEMI患者高血壓

高血壓合并冠心?。侯A(yù)后冠心病的心血管事件、心性死亡與收縮壓/舒張壓升高水平正相關(guān)心梗后血壓升高，發(fā)生致死性或非致死性冠脈病變事件增加；

收縮壓每增加20mmHg(或舒張壓增加10mmHg)，致死性冠脈病變事件增加2倍ACS患者降壓目標(biāo)AHA科學(xué)聲明（AmericanHeartAssociationscientificstatement2007）:

ACS血壓<130/80mmHg，舒張壓不宜低于70mmHg,尤其不應(yīng)低于60mmHg,否則有增加發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。

高危人群可定義為：有冠心病等危癥，如糖尿病、既往有過(guò)缺血性心臟病事件、慢性腎病、頸動(dòng)脈病、外周動(dòng)脈病、腹主動(dòng)脈夾層。CAD降壓藥物平穩(wěn)降壓，長(zhǎng)效制劑，個(gè)體化治療藥物ACEIARB

βB

噻嗪類利尿劑

長(zhǎng)效鈣拮抗劑

CAD患者降壓策略ACEI（或ARB），CCB，噻嗪類利尿劑作為首選治療藥物，大多數(shù)患者需要兩種以上藥物在心絞痛和心肌梗死患者，首選βB；心絞痛未能控制時(shí)，聯(lián)合長(zhǎng)效二氫吡啶CCB在糖尿病、左心室收縮功能不全患者，治療方案中應(yīng)包括ACEI(或ARB)

急性冠脈綜合征(ACS)包括不穩(wěn)定性心絞痛（UA）、非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）及ST段抬高心肌梗死（STEMI）。不穩(wěn)定心絞痛及NSTEMI患者中血壓管理UA及NSTEMI，初始降壓治療包括無(wú)內(nèi)在擬交感活性的短效βB，常在硝酸酯控制癥狀同時(shí)靜脈注射，以后可換為口服βB（Ⅱa,B）如果血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，初始βB治療要延遲直到心衰或休克糾正；可以使用利尿劑控制血壓及心衰（ⅠA）若βB禁忌或不耐受或嚴(yán)重不良反應(yīng)，使用非二氫吡啶CCB（地爾硫卓、維拉帕米），但不能在左室舒張功能不全中使用如果單獨(dú)使用βB不能滿意控制心絞痛或高血壓，考慮增加長(zhǎng)效二氫吡啶CCB、利尿劑（ⅠB）AHAScientificStatement不穩(wěn)定心絞痛及NSTEMI患者中血壓管理如果發(fā)生前壁心梗，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或高血壓持續(xù)存在，患者出現(xiàn)左室功能不全或心衰，或有糖尿病，考慮ACEI(ⅠA),ARB(ⅠB)。血壓目標(biāo)值﹤130/80mmHg。在舒張壓升高或ACS患者中，血壓應(yīng)逐漸降低，當(dāng)血壓低于60mmHg時(shí)應(yīng)密切觀察。老年高血壓患者脈壓差增大，收縮壓降低的同時(shí)，可能導(dǎo)致舒張壓降低（低于60mmHg），臨床醫(yī)生應(yīng)仔細(xì)評(píng)價(jià)患者癥狀、體征，觀察有無(wú)繼發(fā)加重的心肌缺血（Ⅱa,B）。

AHAScientificStatement

STEMI患者中血壓管理高血壓增加STEMI死亡率低血壓和高血壓同樣導(dǎo)致STEMI預(yù)后不良未控制的高血壓增加腦出血風(fēng)險(xiǎn)，高血壓還是溶栓的禁忌癥。

AHAScientificStatement

STEMI患者中血壓管理STEMI降壓原則與UA及NSTEMI相似，初始降壓治療包括無(wú)內(nèi)在擬交感活性的短效βB，常在硝酸酯控制癥狀同時(shí)靜脈注射（Ⅱa,B）如果血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，初始βB治療應(yīng)延遲，口服βB可以不經(jīng)靜脈使用βB，直接服用（Ⅰ,A）如果在心肌梗死的急性期不能應(yīng)用βB，則在病情穩(wěn)定后，或出院前應(yīng)再作評(píng)估，如無(wú)禁忌癥，應(yīng)開始口服βB可考慮使用利尿劑控制血壓和心衰（Ⅰ,A）

AHAScientificStatement

STEMI患者中血壓管理STEMI高血壓患者應(yīng)盡早期使用ACEI(Ⅰ,A)或ARB（Ⅰ,B），特別在既往心梗，或高血壓持續(xù)存在，左室功能不全，糖尿病患者中。ACEI對(duì)大面積心梗，或既往心梗，心衰和快速心律失?；颊咧杏幸妗Ｈ┕掏卓箘┏私祲鹤饔猛?，對(duì)左室功能不全的STEMI、心衰患者中有益。但如果肌酐升高（男性≥2.5mg/dl,女性≥2.0mg/dl）或血鉀升高（≥5.0mEq/l）應(yīng)避免使用（Ⅰ,A）

AHAScientificStatement

STEMI患者中血壓管理CCB不降低STEMI死亡率，如果患者出現(xiàn)左室功能不全肺水腫，CCB可能增加死亡率。當(dāng)βB禁忌或不能充分控制心絞痛時(shí)，可使用長(zhǎng)效二氫吡啶CCB，聯(lián)合治療高血壓。非二氫吡啶CCB可用于治療室上速，但不能用于心動(dòng)過(guò)緩或左室功能下降（Ⅱa,B)未控制的高血壓可能增加腦出血風(fēng)險(xiǎn)，是溶栓的禁忌癥（Ⅱa,C）在抗栓治療的患者應(yīng)盡快降低血壓，避免發(fā)生腦出血（