第十三章全麻藥麻醉事業(yè)發(fā)展的三個階段初級階段：1864年，乙醚成功應(yīng)用；（漢代-華佗：麻沸散）發(fā)展階段：（臨床麻醉）1940-1969年，許多新型麻醉藥物現(xiàn)代麻醉學(xué)：（飛躍階段）1970-至今，1985年成立“麻醉學(xué)系”全身麻醉藥(generalanaesthetics)：是一類作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，能可逆性地引起不同程度意識、感覺與反射暫時消失，骨骼肌松弛，有利于手術(shù)進(jìn)行的藥物。吸入全麻藥(inhalationanaesthetics)靜脈全麻藥(intravenousanaesthetics)全身麻醉藥麻醉常用藥物全身麻醉藥吸入性全麻藥

靜脈全麻藥

局部麻醉藥

鎮(zhèn)靜催眠與安定藥麻醉輔助藥

麻醉性鎮(zhèn)痛藥

骨骼肌松弛藥控制性降壓藥麻醉藥吸入性麻醉藥：揮發(fā)性液體或氣體。乙醚、氟烷、異氟烷、恩氟烷、氧化亞氮【作用機(jī)制】（1）脂溶性學(xué)說：脂溶性越高，麻醉作用越強(qiáng)。（2）通過與GABAA受體的特殊位點(diǎn)結(jié)合，提高GABAA受體對GABA的敏感性，Cl－通道開放，引起神經(jīng)細(xì)胞膜超極化，產(chǎn)生中樞抑制作用。第一節(jié)吸入性麻醉藥滿足手術(shù)需要的四要素：鎮(zhèn)痛完全：保證手術(shù)無痛；意識喪失：使病人完全入睡或喪失意識，免除手術(shù)中不良刺激和痛苦；肌肉松弛：給手術(shù)造成良好條件；反射遲鈍：阻斷神經(jīng)反射，可抑制一些不良反射麻醉的目的第一期鎮(zhèn)痛期：麻醉開始到意識消失，皮層、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受抑制，小手術(shù)和分娩二期第二期興奮期:興奮掙扎，呼吸不規(guī)則，

,BP↑,肌張力↑。皮層下中樞脫抑制，禁術(shù)。

第三期外科麻醉期：安靜，血壓呼吸平穩(wěn)。分四級，二級、三級實(shí)施手術(shù)，四級呼吸受抑制，紫紺。

第四期麻醉中毒期：延髓麻醉，呼吸停止。

【乙醚麻醉分期】：

誘導(dǎo)期優(yōu)點(diǎn)：易控制蘇醒快安全有效缺點(diǎn)：空氣污染呼吸道刺激吸入全麻的特點(diǎn)：最小肺泡濃度(minimalalveolarconcentration,MAC)血/氣分布系數(shù)腦/血分布系數(shù)：腦中藥物濃度與血中藥物濃度達(dá)平衡時的比值。該系數(shù)大的藥物，易進(jìn)入腦組織，麻醉作用較強(qiáng)。

【體內(nèi)過程】

最小肺泡濃度(minimalalveolarconcentration,MAC)在一個大氣壓下，能使50%病人痛覺消失的肺泡體中麻醉藥的濃度稱為MAC。MAC相當(dāng)于ED50，是效價強(qiáng)度，單位vol%。（1）對不同吸入麻藥作比較：MAC越低，藥物麻醉作用越強(qiáng)；MAC越高，藥物麻醉作用越弱。常用吸入性麻醉藥的MAC值：氟烷：0.77%，異氟烷：1.15，安氟醚：1.70，七氟醚：2.05，地氟醚：6.0，N2O:104.0

臨床意義2，應(yīng)用MAC值，可知道吸入麻醉的應(yīng)用濃度：例：安氟醚吸入麻醉：用1MAC值（1.70%）吸入，可使50%的病人無痛（手術(shù)切口時，無軀體活動反應(yīng)），想使95%的病人切口無痛，可在MAC值上另加0.3MAC，為1.3MAC，1.7+1.7*0.3=2.21%,即：安氟醚吸入濃度為2.21%即可。血/氣分布系數(shù)：血中藥物濃度與吸入氣體中藥物濃度達(dá)平衡時的比值。該系數(shù)大，誘導(dǎo)緩慢，蘇醒期較長。即：麻藥的溶解度，是吸入麻藥在血內(nèi)的溶解度，是指在單位容量內(nèi)，在一定的溫度條件下，能使血內(nèi)麻藥濃度達(dá)到飽和狀態(tài)的量，可用血/氣分布系數(shù)來表示例如：異氟醚血/氣分布系數(shù)（溶解度）=1.48即：異氟醚在血和氣兩相中達(dá)到動態(tài)平衡時PAPaPbr則Pa/PA=1.48/1血中濃度為肺泡中濃度的1.48麻醉乙醚（anestheticether）優(yōu)點(diǎn)：1．麻醉分期明顯2.鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)3．肌肉松弛良好4.對肝腎毒性小對呼吸，血壓幾乎無影響。缺點(diǎn)：1.誘導(dǎo)期與蘇醒期較長，易發(fā)生意外;2.刺激呼吸道分泌物;3.易燃、易爆;4.有特異臭味;5.胃腸反應(yīng)多評價：已很少用【常用藥物】

優(yōu)點(diǎn)：1.誘導(dǎo)期短，蘇醒快，舒適愉快2.鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)3.不燃不爆4.對呼吸和肝、腎功能無影響缺點(diǎn)：1.麻醉效能很低2.骨骼肌松弛不完全3.對心肌略有抑制評價：主要用于誘導(dǎo)麻醉或與其它全麻藥配伍使用。氧化亞氮(nitrousoxide)：笑氣

優(yōu)點(diǎn)：1.誘導(dǎo)期短，蘇醒快2.麻醉作用強(qiáng)3.刺激性小，不燃燒、不爆炸缺點(diǎn)：1.鎮(zhèn)痛作用較弱，肌松作用不佳2.擴(kuò)張腦血管，升高顱內(nèi)壓3.增加心肌對CA敏感性，誘發(fā)心律失常4.明顯松弛子宮肌，產(chǎn)后出血5.反復(fù)應(yīng)用偶致肝炎或肝壞死評價：應(yīng)用已減少氟烷（halothane）

與氟烷比較:1.麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)、迅速和舒適，蘇醒快2.肌肉松弛良好3.不增加心肌對CA的敏感性4.反復(fù)應(yīng)用對肝無明顯副作用評價：目前較為常用的吸入性麻醉藥恩氟烷(enflurane)及異氟烷(isoflurane)

常用的靜脈麻醉藥：硫噴妥鈉、氯胺酮硫噴妥鈉(pentothalsodium):超短時麻醉藥優(yōu)點(diǎn)：1.起效快，iv1分鐘內(nèi)起效2.維持時間短，腦中t1/25分鐘3.鎮(zhèn)痛作用差，肌肉松弛不完全適應(yīng)癥：誘導(dǎo)麻醉，基礎(chǔ)麻醉，膿腫切開引流骨折、脫臼的閉合復(fù)位。禁忌證：新生兒、嬰幼兒，支氣管哮喘者。第二節(jié)靜脈全麻藥

1.谷氨酸受體的特異性阻斷劑。2.分離麻醉。3.體表鎮(zhèn)痛明顯，內(nèi)臟鎮(zhèn)痛差。4.適用于體表小手術(shù)，燒傷清創(chuàng)、切痂、植皮等。5.誘導(dǎo)迅速，對呼吸影響輕，興奮心血管。氯胺酮（ketamine)

復(fù)合麻醉：同時或先后應(yīng)用兩種以上麻醉藥或其他輔助藥物，以達(dá)到完善的手術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛及滿意的外科手術(shù)條件。1．麻醉前給藥（Premedication）手術(shù)前一晚服安眠藥：苯巴比妥或地西泮術(shù)前30分鐘注射：

苯巴比妥鈉

阿托品

阿片類第三節(jié)復(fù)合麻醉

2．基礎(chǔ)麻醉（basalanesthesia）

術(shù)前肌注大劑量的巴比妥鈉，使病人進(jìn)入深睡狀態(tài)。3．誘導(dǎo)麻醉（inductionofanesthesia）用硫賁妥鈉或N2O使病人迅速進(jìn)入外科麻醉期，然后改用其他藥維持。4．合用肌松藥：麻醉時加用琥珀膽堿5．低溫麻醉（hypothermalanesthesia）

合用氯丙嗪+物理降溫→體溫28～30℃6．控制性低血壓(controlledhypotensio