糖尿病腎病的診治西安交通大學第二醫(yī)院腎病科張星映DiagnosisandTreatmentofDiabeticNephropathy第一頁，共80頁。內(nèi)容1

234危害性及流行的趨勢病理及分期臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷45治療及本卷須知第二頁，共80頁。糖尿病的主要危害DM的主要微血管病變1型和2型DM最常見的合并癥之一終末期腎衰（ESRD）的重要原因DM病人尤其是年輕的1型DM病人死亡的主要原因第三頁，共80頁。糖尿病終末期腎衰—死亡重點因素2型糖尿病病人大約經(jīng)過10年后大約有20~40%的病人可能發(fā)生糖尿病腎病，糖尿病腎病變是一種嚴重的微血管并發(fā)癥，是糖尿病的主要死亡病因之一。第四頁，共80頁。全球糖尿病發(fā)病人數(shù)趨勢圖第五頁，共80頁。糖尿病發(fā)病趨勢第六頁，共80頁。糖尿病發(fā)病人數(shù)趨勢圖第七頁，共80頁。糖尿病的發(fā)病率第八頁，共80頁。糖尿病腎病的病理代謝紊亂所致的腎小球硬化有結節(jié)性的糖尿病腎小球硬化、彌漫型糖尿病腎小球硬化滲出性損害，腎間質的纖維化及腎小管萎縮腎小動脈硬化第九頁，共80頁。正常腎小球第十頁，共80頁。彌漫性糖尿病腎小球硬化癥，

GBM增厚，系膜基質增多〔HE×400〕第十一頁，共80頁。結節(jié)性的糖尿病腎小球硬化癥，

系膜基質重度增生〔Masson×400〕第十二頁，共80頁。糖尿病腎小球硬化癥，腎小囊滴狀病變〔↑〕(HE×400)第十三頁，共80頁。

糖尿病腎小球硬化癥腎小球毛細血管動脈瘤樣擴張

〔↑〕〔Masson×400〕

第十四頁，共80頁。糖尿病腎小球硬化癥，IgG沿毛細血管

壁線樣沉積〔熒光×400〕第十五頁，共80頁。第十六頁，共80頁。第十七頁，共80頁。Mogensen分期Ⅰ期：腎小球高濾過和腎臟肥大期。GFR約150ml/min。無明顯組織病理學損害。Ⅱ期：正常白蛋白尿期。尿蛋白排泄率〔UAE〕<20μg/min或<30mg/24h;GFR增高或正常約130~150ml/min腎小球基底膜〔GBM〕開場增厚和系膜基質增加。臨床病理表現(xiàn)與分期第十八頁，共80頁。臨床病理表現(xiàn)與分期Ⅲ期：早期DN，微量白蛋白尿期UAE≥20μg/min或≥30mg/24h;GFR大致正常約130ml/min;GBM增厚和系膜基質增加明顯，部分小球結節(jié)性硬化。Ⅳ期：臨床DN，大量白蛋白尿期UAE≥200μg/min或≥0.5g/24h;GFR明顯下降約60～130ml/min;結節(jié)性腎小球硬化，毛細血管腔閉塞，腎小動脈硬化、玻璃樣變，腎小球部分荒廢。第十九頁，共80頁。臨床病理表現(xiàn)與分期Ⅴ期：ESRD期〔尿毒癥期〕GFR呈進展性下降，晚期<10ml/min大量蛋白尿，腎小球廣泛硬化、荒廢。第二十頁，共80頁。糖尿病的診斷患者的主訴：三多一少消瘦〔排除甲亢、腫瘤、長期的腹瀉、個別的系統(tǒng)性硬化癥病早期表現(xiàn)為消瘦、腎臟的小動脈玻璃樣變，和SCL-70陽性〕患者的主訴：三多一少肥胖型的患者并未出現(xiàn)明顯的無病癥一多〔活動量減少，飲食量大的患者注意排除甲亢〕第二十一頁，共80頁。DN的診斷UAE20-200μg/min(30-300mg/24hr)即微量蛋白尿期，臨床診斷為早期DN。出現(xiàn)微量白蛋白尿時，平均病程已超過五年。第二十二頁，共80頁。微量蛋白尿最新認識相關研究1.新的免疫檢測法ComperWD的報道:微量蛋白尿傳統(tǒng)的免疫檢測法可能低估了尿白蛋白的濃度。目前所用的檢測方法：〔放射免疫法〕和高效液相色譜法的總和等于免疫反響性和免疫無反響性蛋白尿的總和。

－KidneyInt2004May;65(5):1850-1855第二十三頁，共80頁。從微量蛋白尿預測DN相關研究ComperWD對T2DM634個尿樣進展檢測結論：T1DM病人進展到微量蛋白尿的時間病史均數(shù)為為年T2DM進展到微量蛋白尿的時間為～年,均數(shù)為年,其可信度為95%－KidneyInt2004May;65(5):1850-1855第二十四頁，共80頁。微量蛋白尿進展到DN相關研究BrunoGetal1108名隨訪者進展了檢查,時間中位數(shù)年，年齡為68±10，患病時間±年〔18.23%〕,DN為202例，發(fā)病率37/1000人/年,可信度95%結論：3.7%的DM病人每年進入DN，微量蛋白尿的42％風險率進展到DN,,其他獨立的預測信號為〔2H-A-F〕HbA1c,HDL，ApoB,andFIB.

-DiabetesCar2003Jul;26(7):2150-5第二十五頁，共80頁。尿液的采集及檢測的方法過夜晨尿標本準確；至少應在6個月內(nèi)連續(xù)查3次尿，其中2次UAE20-200μg/min方可診斷；放免法較為敏感(傳統(tǒng)的認識)；＋高效液相色譜法(假如不做怎么辦？)標本4℃條件下保存?。〉诙?，共80頁。鑒別診斷UEA持續(xù)大于200μg/min或常規(guī)尿蛋白定量＞0.5g/24h,即診斷為臨床糖尿病腎病,應注意鑒別糖尿病的合并以下情況,尤其對DM病史<6年者。糖尿病伴發(fā)的泌尿系感染(如腎盂腎炎)患者同時伴有尿急、尿頻、腰痛。尿菌檢查陽性抗感染后尿蛋白減少或定性檢查為陰性。糖尿病人合并呼吸道、消化道感染、可使尿蛋白排出增多第二十七頁，共80頁。鑒別診斷嚴重的血尿注意排除腎乳頭壞死、腎腫瘤。如有明顯的血尿、蛋白尿、高血壓且病程＜5-10年應注意免疫復合物介導的腎炎，應做眼底檢查，必要時做腎穿刺活檢。疑及腎小球腎炎有腎穿刺指征。第二十八頁，共80頁。糖尿病腎病合并非糖尿病腎臟病變張波劉志紅等人報道114例患者。結果糖尿病腎病患者中有14.9%的患者(n=17)合并非糖尿病腎臟病變,男性13例,女性4例,平均就診年齡為(51±10.2)歲,31～65歲。中華老年多器官疾病雜志2002年12月第1卷第3期第二十九頁，共80頁。運動后β2-MG升高對DN預測β2-微球蛋白〔β2-MG〕的改變糖尿病人的尿蛋白陰性,在運動后的30min和60min尿中β2-MG明顯增加其后可能在5年后發(fā)生DN第三十頁，共80頁。如何保護T2DM腎臟的貯備力Guizar,JM腎功能的貯備力Functionalrenalreserve(FRR)FRR是診斷潛在的DN一個重要的工具。FRR：腎容量〔防感染空飲食〕微量尿蛋白〔胰島素〕GFR〔過勞腎損傷〕高脂血癥〔調(diào)整〕胰島素抵抗(節(jié)食運動)高濾過〔低鹽低蛋白

低蛋白飲食可能是飲食治療保護FRR的手段之一第三十一頁，共80頁。腎活檢適應征

臨床考慮DN而無視網(wǎng)膜病變,病程＜10年者,因DN幾乎合并視網(wǎng)膜病變,可進展腎穿以除外其它病變。第三十二頁，共80頁。腎盂靜脈造影和血管造影易引起腎衰，尤其是年齡＞50歲，病程＞10年，原有糖尿病合并癥者應特別慎重，腎衰一般發(fā)生在檢查操作后48-72h.腎盂靜脈造影和血管造影處理注意腎功能用非離子型造影劑用前做過敏試驗水化治療3~5日，多飲水，必要時輸液保護腎小管發(fā)生腎衰竭及時治療第三十三頁，共80頁。糖尿病腎病的診斷第三十四頁，共80頁。1型糖尿病=Ⅰ型糖尿病2型糖尿病=Ⅱ型糖尿病糖尿病病因學分類〔WHO。1999〕1.1型糖尿?。篈自身免疫性B特發(fā)性2.2型糖尿病3.其他特異性4.妊娠糖尿病糖尿病病因學分類(WHO,1999)第三十五頁，共80頁。糖尿病的診斷標準(WHO,1999)靜脈血漿葡萄糖值mmol/L(mg/dl)空腹血糖隨機血糖OGTT2h血糖糖尿病≥126(7.0)≥11.1(200)≥11.1(200)血糖穩(wěn)定損害空腹血糖受損6.1(110)~7.0(126)糖耐量減退7.8(140)~11.1(200)正常＜6.1(110)＜7.8(140)第三十六頁，共80頁。早期診斷DNUAE20-200μg/min(30-300mg/24hr)即微量蛋白尿期，臨床診斷為早期DN。出現(xiàn)微量白蛋白尿時，平均病程已超過五年?！卜派涿庖呒疵庖叻错懶浴澈透咝б合嗌V法的總和等于免疫反響性和免疫無反響性蛋白尿的總和。第三十七頁，共80頁。糖尿病腎病的診斷糖尿病病史〔8~10年〕20~40%患者可發(fā)生腎臟早期損害指標〔尿微量白蛋白，IgG〕視網(wǎng)膜病變(糖尿病眼底視網(wǎng)膜背景性改變)DM病人如能排除其他原因引起的腎臟損害，出現(xiàn)持續(xù)性或間歇性蛋白尿，要注意排除腎性糖尿，腎功能不全即要考慮DN的診斷。假設伴有DM特異性視網(wǎng)膜病變，DN診斷確定腎臟病理表現(xiàn)第三十八頁，共80頁。DN的治療飲食控制運動療法藥物治療第三十九頁，共80頁。DN的飲食治療早期限制蛋白質攝入量。適量的蛋白〔日〕減慢GFR下降速度。低白蛋白血癥和浮腫患者，除限制鈉鹽外，以每日0.6g/kg優(yōu)質蛋白為主；適量增加碳水化合物的攝入量，保證足夠熱卡，以防止蛋白質和脂肪分解增加；服用-酮酸或羥酸，通過轉氨酶作用生成各種必需氨基酸，減少氮質代謝產(chǎn)物。第四十頁，共80頁。飲食處方主食，主食量〔兩〕=標準體重；這是按輕體力勞動強度制定的一個根底量。標準體重Kg=身高-100，勞動強度應分為輕、中、重三個等級擋次。增加一個等級勞動強度主食加兩。勞動強度按照輕、中、重劃分.實際體重，如比標準體重每增加5kg那么減主食1兩，減少5公斤加主食1兩.主食量特別大者可采取階梯性下調(diào)不可一步位。第四十一頁，共80頁。飲食控制舉例舉例：某男，身高172cm，體重82Kg

標準體重應為172－100＝72Kg82-72=10Kg105=2(兩)主食量＝標準體重＋1－2

10該患者的主食量=72/10+1-2=6.2(市兩)因患者超過正常體重10Kg,故需要-2第四十二頁，共80頁?？刂蒲荄N早期和進入ESRD前的治療尤為重要。嚴格控制血糖在非臨床DN期具有預防腎臟病變進展的作用。對已有臨床DN的患者，保持正常的血糖程度似不能阻滯或逆轉腎病的進展，因此應充分認識早期防治的重要性。第四十三頁，共80頁。藥物治療口服降糖藥雙胍類降糖藥腎功能正常時，推薦使用；輕度腎功能不全時，應嚴格制止使用，該類藥可引起乳酸性酸中毒?；请孱惤堤撬幗瞄L效類，其可引起嚴重持續(xù)性低血糖；GFR<30ml/min,禁用磺脲類；第四十四頁，共80頁?；请孱惤堤撬幪沁m平(Gliquidone,Glurenorm)

首選第二代磺脲類降糖藥吸收快而完全，該藥主要在肝臟代謝，形成羥基化和甲基化代謝產(chǎn)物美吡達(Glipizid)代謝產(chǎn)物部分由腎臟排出，其代謝產(chǎn)物活性弱，故不易引低血糖反響。(瑞怡寧，滅糖尿)第四十五頁，共80頁。糖酐酶抑制劑減輕餐后高血糖；不引起肌酐升高，DN腎功能正常和輕度腎功能不全時可應用阿卡波糖(acarbose);明顯腎功能減退常伴有胃腸道病癥，可加重不良反響。第四十六頁，共80頁。胰島素增敏劑-噻唑烷二酮類吡格列酮是噻唑烷二酮類抗糖尿病藥物，屬胰島素增敏劑，糖尿病患者慎用，膀胱癌的患者禁用?？蓮男┝块_場15mg每日一次可與胰島素、磺脲類、或者雙胍類合用，腎損害的患者:單用本品不需調(diào)整劑量，故對此類患者本品不宜于二甲雙胍合用。18歲以下的人群患者、兒童勿服。本品不宜用于T1DM或DM酮癥酸中毒患者，水腫、嚴重心衰患者患者慎用。第四十七頁，共80頁。胰島素的應用胰島素強化療法：可明顯降卑微血管病變的發(fā)病率，臨床療效優(yōu)于常規(guī)的胰島素療法；應親密監(jiān)測血糖程度以調(diào)整胰島素用量。單純飲食和口服降糖藥控制不佳并已有腎功能不全患者，盡早使用胰島素血糖波動大、不穩(wěn)定的Ⅰ型DM患者，應使用胰島素泵或胰島素注射，進展胰島素強化治療。第四十八頁，共80頁。胰島素的應用腎衰時，腎小管對胰島素的降解明顯減少，血漿胰島素半衰期延長，胰島素應用劑量應相應減少。原那么：首選短效；其次為中效；個體化治療制止使用長效。第四十九頁，共80頁。胰島素的用量用那種胰島素第五十頁，共80頁。胰島素的強化治療目的血糖控制目的：空腹：≤6mmol/L三餐后2h：≤8mmol/L凌晨3時：～不發(fā)生低血糖HgbA1c4.4~8.0%血脂正常血壓＜130/80mmHgBMI女＜24男＜25第五十一頁，共80頁。DCCT強化治療的方案1983年—1989年美國的糖尿病控制與并發(fā)癥試驗〔Diabetescontrolandcomplicationstrial，DCCT〕強化治療者采用外源性胰島素輸注泵或每日三次以上的胰島素注射，并以屢次的血糖監(jiān)測為指導。第五十二頁，共80頁。結論：強化治療能有效地延緩1DDM患者視網(wǎng)膜病變，腎病和神經(jīng)病變的發(fā)生和開展。2型糖尿病的微血管病理改變和1型糖尿病微血管的病理改變根本一樣。從1993年年我們對大約420多例2型糖尿病腎病進展了胰島素強化治療。我們對年齡在40~65的2型糖尿病患者進展胰島素的強化治療與未行強化治療的患者進展比較明顯的延緩了患者視網(wǎng)膜病變，腎病和神經(jīng)病變。第五十三頁，共80頁。Insuling強化治療的方案·Kg-1d-1d-1劑量不變剩余胰島素量的全部1/10剩余胰島素量的1/2第一時間段3~5日第二時間段3~5日第三時間段3~5日每日三次每日三次每日三次所需胰島素的1/2由患者叫護士或者自行注射

第五十四頁，共80頁。改進的強化治療方法血糖監(jiān)測及胰島素用量每3～5日為一個時間段測血糖：每時間段第一日測空腹、三餐后2h凌晨3時。根據(jù)血糖程度調(diào)整胰島素用量。胰島素用量的調(diào)整方法:第一段，每日給患者所需胰島素量的1/2第二段，每日再給所剩余需胰島用量的1/2。第三段每日給所需胰島素量的90-100%。第五十五頁，共80頁。改進的強化治療方法每日所需胰島素量的計算方法是：用進口的胰島素用量一般為國產(chǎn)胰島素的2/3亦可按以下公式計算：胰島素IU=〔患者血糖值mmol/L—6/8〕×0.036×體重(kg)式中6/8為空腹-6/三餐后2h-8血糖值為葡萄糖mmol質量180×0.6(全身體液所占比值)÷3(3g葡萄糖需1U進口胰島素)所得的一個常數(shù)第五十六頁，共80頁。舉例說明某男性，46歲，體重70Kg，2型糖尿病患者分別測得早餐后2h血糖中餐后2h血糖晚餐后2h血糖分別為20mmol/L,26mmol/L18mmol/L分別計算出第一時間段三胰島素量=〔20-8〕×0.036×70÷2=早餐前：15.12IU(15)中餐前22.68IU(22)晚餐前12.6IU(12)

第五十七頁，共80頁。這例患者治療方案12IU15IU22IU早餐前中餐前晚餐前第五十八頁，共80頁。按3g尿糖給1u胰島素(進口),但對腎糖閾增高減低者無參考價值(有腎小球硬化者)根據(jù)每餐前尿糖定性“+〞多少估計胰島素用量,每個“+〞尿糖約需要進口胰島素3個單位。例如：三餐前尿糖為+++++++++那么所需諾和靈用量,早餐前12IU，午餐前9IU晚餐前6IU第五十九頁，共80頁。胰島素治療的副作用和并發(fā)癥全身反響：低血糖反響過敏反響：極少見，由IgE引起第六十頁，共80頁。用那種胰島素第六十一頁，共80頁。1920193019401950196019701980199020001973單組分胰島素1987人胰島素1996胰島素類似物1938NPHinsulin1953長效胰島素胰島素的開展史1923動物胰島素B鏈A鏈SSSSSSSSSSSA-chainB-chain112130B29PROB28LYS第六十二頁，共80頁。強化治療選用胰島素建議動物胰島素〔普通胰島素〕與人胰島素相比分子構造差異較大，生物學效應較差用量較大。偶爾有過敏，個別患者不能用。生物合成人胰島素，未發(fā)現(xiàn)過敏與人胰島素分子構造一樣，效能一樣，但在體內(nèi)的達峰效應延遲，注射后半小時進食，半小時起效2~3小時達峰賴脯胰島素與人胰島素分子構造類似，進食前注射未發(fā)現(xiàn)過敏，15分鐘內(nèi)起效，1小時達峰，解決了頂峰延遲的問題第六十三頁，共80頁。Owensetal,19902400040008001200hr020404.06.08.0Insulin(mU/l)Glucose(mmol/l)

生理性的胰島素分泌形式及與血糖的關系第六十四頁，共80頁。進餐正常2型糖尿病患者胰島素分泌第一時相消失2型糖尿病血漿胰島素正常人與T2DM患者胰島素分泌曲線正常人胰島素分泌第一時相第六十五頁，共80頁。胰島素的選擇2型糖尿病胰島素分泌的第一時相的消失因此導致餐后的高血糖賴脯胰島素能迅速的吸收并達峰，糾正第一時相的低胰島素血癥，有效平穩(wěn)的降低餐后的高血糖。優(yōu)泌樂50含50%的賴脯胰島素+50%精蛋白鋅賴脯胰島素，不僅具有較好地控制餐后由于餐后第一時相的低胰島素血癥，降低餐后高血糖，同時可以糾正T2DM根底的高血糖。第六十六頁，共80頁。3002001000789101112123456789A.M.P.M.早餐午餐晚餐7550250根底胰島素根底血糖胰島素(mU/L)血糖(mg/dL)時間安康人胰島素和血糖曲線第六十七頁，共80頁。4:0025507516:0020:0024:004:00BreakfastLunchDinnerPlasmaInsulinμU/ml)IdealBasal/BolusInsulinPattern8:0012:008:00Time第六十八頁，共80頁。2型糖尿病患者全天血糖變化時間(h)400300200100066101418222血漿葡萄糖(mg/dL)2型糖尿病患者

正常進餐進餐進餐20151050血漿葡萄糖(mmol/L)AdaptedfromPolonskyKSetal.NEnglJMed.1988;318:1231-1239.第六十九頁，共80頁?？垢哐獕褐委煾哐獕?，可加重尿蛋白的排出，加速糖尿病腎病的進展和腎功能的惡化，早期抗高血壓的治療可以減少尿蛋白的排出。一般糖尿病患者的降壓目的是＜130/80mmHg；老年或伴嚴重冠心病的糖尿病患者血壓目的是＜140/90mmHg。〔高血壓指南〕抗高血壓的結合用藥：ACEI＋／—ARB＋CCB＋β-RI＋α1-RI＋利尿劑＋／—硝酸酯類第七十頁，共80頁。血管緊張素轉化酶抑制劑DN最主要的治療藥物該類藥對DN高血壓及腎臟病變治療具有特殊保護作用阻止血漿及腎組織內(nèi)Ang-Ⅱ生成，改善腎血流動力學。抑制Ang-Ⅱ及部分多種細胞因子。抑制腎小球系膜細胞、纖維母細胞和巨噬細胞活性和過度增生，減輕腎間質纖維化。第七十一頁，共80頁。血管緊張素轉化酶抑制劑抑制GBM增厚，防止硫酸肝素蛋白聚糖等負電荷喪失，減低膜通透性，減少UAE；對血壓正常，已有持續(xù)性微量蛋白尿者亦可改善腎功能，減少UAE。增加骨骼肌對胰島素敏感性，易于控制血糖。首選〔ACEI〕在降壓的同時還能擴張腎小球出球動脈，從而降低腎小球內(nèi)的壓力,改善GFR和UAE常用卡托普利(captopril)12.5~25mgtidpo或賴諾普利(lisinopril)、鹽酸貝那普利(benazeprilHCl)、福辛普利鈉〔fosinoprilNa)10mgqdpo;腎功能不全患者，多項選擇后