建立醫(yī)療事故責任和

職業(yè)風險分擔機制

張朝凱醫(yī)師.陳美齡醫(yī)師.王倫奕醫(yī)師.劉淳熙醫(yī)師.張鼎業(yè)醫(yī)師.林玉凰醫(yī)師.戴文瑛醫(yī)師.蕭清仁博士臺灣諾貝爾醫(yī)療集團整理課件社會對醫(yī)師的期望仁心仁術、杏林春暖華陀在世、今之扁鵲藥到病除、一刀救命救命之恩、功同再造起死回生、恩同天地海上明燈：人生苦海中的救生員良醫(yī)良相：醫(yī)民醫(yī)國、醫(yī)人醫(yī)國整理課件病人對醫(yī)師的期待（1）把病治好，把痛苦解除。關心，友善，有耐心。瞭解病人需要，講話速度適中，解說簡單易懂。告訴病人醫(yī)療方法，用藥及可能發(fā)生的不良副作用及如何處理。整理課件病人對醫(yī)師的期待（2）說明處方、看病仔細。重視病人是否了解治療過程、解說治療預期結果。詳細說明診斷及其建議的療法。告知病人有那些選擇（Alternatives）。告知病人不接受治療會有什麼後果整理課件醫(yī)師的五心FiveHearts愛心Lovingheart耐心Patientheart有心Concerningheart信心trustingheart貼心Comfortingheart整理課件醫(yī)者形象聖耳：專業(yè)倫理—傾聽、關心口：專業(yè)溝通—說明、同理心、教育、支持王：專業(yè)技術—uptodateknowledgeandexpertise>>李明濱整理課件醫(yī)病關係的變遷從前1.德性（Virtue-based）2.施括救濟（Charity）3.杏林春暖4.治癒感謝，失敗認命；感激醫(yī)師已盡力了！現(xiàn)在1.權利與義務（RightandDuty-based）2.消費行為（Consumerism）保險給付治療應該，失敗挨告。整理課件現(xiàn)代醫(yī)病關係的特徵與趨勢1.醫(yī)師為主之醫(yī)療(physician-centeredmedicine)病人為主之醫(yī)療(Patient-centeredmedicine)2.德行為基礎之倫理(Virtue-basedethics)權利義務為基礎之倫理(Duty&right-basedethics)

(蔡甫昌，從醫(yī)病關係談病情告知的倫理，全國律師95年8月號)整理課件現(xiàn)代醫(yī)病關係的特徵與趨勢3.醫(yī)療父權(Medicalpaternalism)病患告知同意與選擇(Informedconsent/choice)4.醫(yī)療是博愛利他精神之發(fā)揮(Medicalphilanthropy)醫(yī)療的商業(yè)化、消費化者化與契約化(Commercialism/Consumerism/Contractualism)(蔡甫昌，從醫(yī)病關係談病情告知的倫理，全國律師95年8月號)整理課件醫(yī)病溝通的特色與因難資訊的不對稱-增加溝通的時間與障礙醫(yī)療不確定性-疾病發(fā)生的不確定性與治療效果不確定性醫(yī)病認知與期待的差異影響溝通品質客觀環(huán)境的限制-保險給付與執(zhí)業(yè)條件的現(xiàn)實社會價值的變化整理課件醫(yī)學的目的不在於開啟廣大智慧之門，而在於為無窮的錯誤設下界線BertholdBrecht醫(yī)生是人，是人就會犯錯！整理課件錯誤的例子給錯藥：醫(yī)師、藥師、護理師輸錯血：醫(yī)師、血庫、傳送、病房開錯刀：送錯病人、開錯左右、開錯位置推車壞了：摔下嬰兒被單上或垃圾桶內誤留空針，扎傷人地上潮溼滑倒人牆上、櫃上、架上物品掉落傷到人整理課件臺灣醫(yī)療糾紛案件樣本的特性1案件特性件數(shù)％所有案件解決方式病人撤回和解或調處司法訴訟111747346917510042.342.015.7整理課件臺灣醫(yī)療糾紛案件樣本的特性2訴訟案件的性質民事刑事（+民事）17577144％44.0％82.3％訴訟案件的結果病人勝訴病人敗訴訴訟中不詳175614519515.7％3.4％82.9％10.9％2.8％整理課件自力救濟所有案件1117100.0％恐嚇或勒索抬棺騷擾或棄屍個人或家中身體傷害929132586.3％11.3％2.8％整理課件醫(yī)療法第二十四條醫(yī)療機構應保持環(huán)境整潔、秩序安寧，不得妨礙公共衛(wèi)生及安全。為保障病人就醫(yī)安全，任何人不得以強暴、脅迫、恐嚇或其他非法之方法，滋擾醫(yī)療機構秩序或妨礙醫(yī)療業(yè)務之執(zhí)行。違反前項規(guī)定者，警察機關應協(xié)助排除或制止之。整理課件醫(yī)療糾紛的產生原因醫(yī)病雙方對醫(yī)療結果/醫(yī)療品質認知之差異（很多病人期待醫(yī)療完美無缺）病患對醫(yī)療權利意識之提升（訴訟黃牛之慫恿）醫(yī)療保險制度之導入醫(yī)病關係僵化及溝通不良高科技醫(yī)療所帶來的醫(yī)源疾?。↖atrogenicDisease）增加整理課件對醫(yī)療人員的建議（1）視病猶親：常保持親切的態(tài)度充份溝通：隨時與病人及家屬說明病情進展及處置計畫充實自已，不斷進修：保持符合當時當?shù)氐尼t(yī)療水準整理課件對醫(yī)療人員的建議（2）完整的病歷記載：包括追蹤的計畫不要隨便批評別的醫(yī)師（事後先見之明）「我的醫(yī)師說要打點滴及氧氣」「每個醫(yī)師有不一樣的用藥習慣」尊重病人及家屬維持歷久不衰的「愛心」與「笑容」，是行醫(yī)成功的不二法門。整理課件告知的內容告知的內容應讓理智的病人可以作合理的決定。病人的現(xiàn)在醫(yī)療狀況以及不治療可能發(fā)生的結果。建議處置的方法，其預後如何？處置的危險性及好處？專業(yè)上有無其他治療方式？醫(yī)師在最好的臨床判斷下，作最好的建議。整理課件告知的藝術一位老祖母因為聽說手術可能有1%的死亡機率，而拒絕接受手術一位病人問：”Hey,Doc.,what’stheworst?”醫(yī)師回答:”Well,theworstisyoumaydie!”如何勸服患腦膜瘤的病人住院接受手術與穿越馬路的危險做比較整理課件告知同意下醫(yī)療溝通的實質意義(1)現(xiàn)代醫(yī)學之複雜以及醫(yī)療本質上的不確定性，使得病人必須依賴醫(yī)師之專業(yè)知識，以對各式各樣的資訊加以評估，方能進有意義之告知後同意，換言之，唯有透過醫(yī)師的協(xié)助，才能達到真正的病人自主。若過度強調病人的獨立性，反而可能使醫(yī)師在情感上對病人的照護漠不關心，導致病人被棄置於空虛的自主中，陷入自生自滅的窘境。整理課件告知同意下醫(yī)療溝通的實質意義(2)告知後同意是一段溝通與討論的過程，而非一紙告知後同意書。告知同意的內涵，是希望透過充分而完全的說明溝通，讓病患參與醫(yī)療決策，更重要的是能因此而重新尋回醫(yī)病關係間日漸消失的信賴感，實證研究顯示許多醫(yī)療糾紛的發(fā)生，其實是醫(yī)病雙方溝通與認知不良所造成，而非因醫(yī)療技術的過失。整理課件結語「告知後同意」試圖打破傳統(tǒng)以來，由醫(yī)師掌控醫(yī)療資訊的局面，鼓勵醫(yī)病溝通和對話，尊重病人對自己生命、身體的自主權。但是，它並非改善醫(yī)病關係的萬靈丹，真正欲達成醫(yī)病平等對話關係的理想，必須是醫(yī)師誠心相信病人的自主權首選擇權；這必須藉由醫(yī)師專業(yè)倫理和醫(yī)學教育來達成。整理課件告知義務的法律規(guī)範醫(yī)療法第81條：醫(yī)療機構診治病人時，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。醫(yī)師法第12-1條：醫(yī)師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。整理課件違反告知義務的法律責任行政責任：醫(yī)師法第29條、醫(yī)療法第103條及諸多相關醫(yī)療法規(guī)等皆有行政處罰之規(guī)定。民事責任：侵權行為(違反保護他人之法律)或違反契約之損害賠償責任。刑事責任：違反告知義務=刑法上之業(yè)務過失？(最高法院94年臺上字2676號刑事判決)整理課件交付病歷複製本之時限

(衛(wèi)署醫(yī)字第0930217501號93.0930)檢查檢驗報告複製本、英文病歷摘要：-以一個工作天內為原則，最遲不得超過三個工作天全本病歷複製本-以三個工作天內為原則，最遲不得超過十四個工作天中文病歷摘要-以十四個工作天內為原則整理課件醫(yī)療紛爭之解決醫(yī)療糾紛之現(xiàn)況醫(yī)療糾紛之處理機制調解和解仲裁醫(yī)療糾紛處理法草案訴訟（民事、刑事、行政）整理課件醫(yī)療糾紛之處理機制和解：雙方當事人相互讓步，而達成協(xié)議民訴377：不問訴訟程度如何，得隨時試行和解民訴380：和解成立者，與確定判決有同一之效力。調解：經由調解委員居中協(xié)調（無拘束力），雙方達成協(xié)議民法403-1-7：醫(yī)療糾紛發(fā)生爭執(zhí)者，於起訴前應經法院調解鄉(xiāng)鎮(zhèn)市調解條例27：調解經法院核定後，不得再行起訴、告訴或自訴?！c民事確定判決有同一之效力。仲裁：經由雙方合意選出之仲裁人斤為之判斷，雙方同意受其約束訴訟：經一方提起訴訟後，法院作成判決，雙方必須受其拘束。整理課件1和解意義：當事人約定互相讓步，以終止紛爭或防止紛爭發(fā)生之契約即以當事人之合意自行解決紛爭整理課件民事訴訟法第377條法院不問訴訟程度如何，得隨時試行和解。受命法官或受託法官亦得為之。第377-1條當事人和解之意思已甚接近者，兩造得聲請法院、受命法官或受託法官於當事人表明之範圍內，定和解方案。前項聲請，應以書狀表明法院得定和解方案之範圍及願遵守所定之和解方案。整理課件第379條試行和解而成立者，應作成和解筆錄。第380條和解成立者，與確定判決有同一之效力。整理課件2調解意義：當事人合意，共推私人第三人（即調解人），從中調和排解當事人間之紛爭當事人對調解人所作成的調解方案並無接受之義務任何一方對調解民訴403-1-7：醫(yī)療糾紛發(fā)生爭執(zhí)者，於起訴前應經法院調解鄉(xiāng)鎮(zhèn)市調解條例27：調解經法院核定後，不得再行起訴、告訴或自訴。…與民事確定判決有同一之效力整理課件民事訴訟法第403條下列事件，除有第四百零六條第一項各款所定情形之一者外，於起訴前，應經法院調解︰七因道路交通事故或醫(yī)療糾紛發(fā)生爭執(zhí)者。

第406-1條調解程序，由簡易庭法官行之。調解由法官選任調解委員一人至三人先行調解，俟至相當程度有成立之望或其他必要情形時，再報請法官到場。但兩造當事人合意或法官認為適當時，亦得逕由法官行之。整理課件第416條調解經當事人合意而成立；調解成立者，與訴訟上和解有同一之效力。調解不成立者，法院應付與當事人證明書。第422條調解程序中，調解委員或法官所為之勸導及當事人所為之陳述或讓步，於調解不成立後之本案訴訟，不得採為裁判之基礎。整理課件鄉(xiāng)鎮(zhèn)市調解條例第1條鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、市公所應設調解委員會，辦理下列調解事件：一、民事事件。二、告訴乃論之刑事事件。第10條聲請調解，由當事人向調解委員會以書面或言詞為之。第11條聲請調解，民事事件應得當事人之同意；告訴乃論之刑事事件應得被害人之同意，始得進行調解。整理課件第12條第一審法院得將下列事件，裁定移付調解委員會調解：一、民事訴訟法第四百零三條第一項規(guī)定之事件。二、適宜調解之刑事附帶民事訴訟事件。三、其他適宜調解之民事事件。第20條當事人無正當理由，於調解期日不到場者，視為調解不成立。第27條調解經法院核定後，當事人就該事件不得再行起訴、告訴或自訴。經法院核定之民事調解，與民事確定判決有同一之效力；經法院核定之刑事調解，以給付金錢或其他代替物或有價證券之一定數(shù)量為標的者，其調解書得為執(zhí)行名義。整理課件3仲裁的意義仲裁法第1條：有關現(xiàn)在或將來之爭議，當事人得訂立仲裁協(xié)議，約定由仲裁人一人或單數(shù)之數(shù)人成立仲裁庭仲裁之。前項爭議，以依法得和解者為限。仲裁協(xié)議，應以書面為之。當事人間之文書、證券、信函、電傳、電報或其他類似方式之通訊，足認有仲裁合意者，視為仲裁協(xié)議成立。整理課件仲裁協(xié)議之效力（妨訴抗辯權）仲裁法第4條仲裁協(xié)議，如一方不遵守，另行提起訴訟時，法院應依他方聲請裁定停止訴訟程序，並命原告於一定期間內提付仲裁。但被告已為本案之言詞辯論者，不在此限。原告逾前項期間未提付仲裁者，法院應以裁定駁回其訴。第一項之訴訟，經法院裁定停止訴訟程序後，如仲裁成立，視為於仲裁庭作成判斷時撤回起訴。整理課件仲裁判斷之效力

（與法院判決同一效力）確定力形式確定力仲裁判斷書送達當事人後，當事人不得對仲裁庭聲明不服（沒有上訴救濟制度）仲裁庭本身也不得撤回或變更實質確定力判決確定後，不得有與仲裁判斷內容相牴觸之判斷整理課件仲裁之優(yōu)點（1）迅速性仲21：六個月內作成仲裁判斷書，必要時得延長三個月訴訟則需三審定讞經濟性仲費規(guī)25：依仲裁標的之金額，採累退方（超過320萬之標的，僅0.5％）訴訟則固定約1％整理課件仲裁之優(yōu)點（2）專業(yè)性可自由選任醫(yī)學專家，來擔任仲裁人法官多僅具有法律專業(yè)知識無法選擇法官醫(yī)療法修正：成立醫(yī)事專業(yè)法庭隱密性病人隱私與醫(yī)界聲譽（商業(yè)機密之保護）仲23：仲裁程序，不公開之仲32：仲裁判斷之評議，不得公開訴訟則須公開審判，判決亦需公開整理課件仲裁之缺點（１）常淪為當事人的代理人需中立判斷，而非當事人之代理人欠缺安定性與預測性個別仲裁人之專業(yè)與價值判斷不受法律或判例之拘束折衷式的鄉(xiāng)愿式判斷不調查對錯與曲直，一味濫好人整理課件仲裁之缺點（2）無上訴救濟制度一審定讞，若有失誤難獲救