運用醫(yī)學(xué)信息

促進(jìn)臨床學(xué)科發(fā)展

提高對ebm的重視

及對其解讀、應(yīng)用能力

王海燕 北京大學(xué)腎臟疾病研究所 北京大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科臨床工作中獲得信息資料的誤區(qū)根據(jù)經(jīng)驗、直覺、推理，（盲目性）過分信任個例經(jīng)驗或觀察性研究的結(jié)果（局限性）依賴各種講座和“專家意見”（片面性）依賴醫(yī)藥公司提供信息（片面性）

治療的盲目性：

治療不恰當(dāng)、不充分 治療浪費

臨床醫(yī)生要善于主動學(xué)習(xí)、重視讀書、善于讀書信息爆炸時代1992年: 20,000+種生物醫(yī)學(xué)雜志年增長率6.7%一個醫(yī)生需不間斷地讀19篇文獻(xiàn)/天 中國循征醫(yī)學(xué)2001;8pleaseindicatetheaveragetimeyouspendeverydayonreadingmedicaldata英國某醫(yī)院上周閱讀專業(yè)文獻(xiàn)學(xué)會自我更新知識和技能變灌入式為以實踐中的問題為基礎(chǔ)（pbl）選擇現(xiàn)有最好的研究證據(jù)進(jìn)行評價和分析應(yīng)用于臨床實踐并檢驗、豐富、發(fā)展將知識及經(jīng)驗系統(tǒng)化,并提出進(jìn)一步研究的設(shè)想

創(chuàng)造知識臨床工作中傳統(tǒng)的讀書內(nèi)容動物實驗結(jié)果零散的、非系統(tǒng)的臨床資料對療效的判斷多偏重近期檢驗指標(biāo)循征醫(yī)學(xué)為防治依據(jù)經(jīng)驗醫(yī)學(xué)（experience-basedmedicine)循征醫(yī)學(xué)

(evidence–basedmedicine)

臨床醫(yī)學(xué)行為模式的革命臨床學(xué)科的發(fā)展經(jīng)驗醫(yī)學(xué)時代醫(yī)學(xué)科學(xué)時代醫(yī)療教學(xué)科研袢利尿劑在atn的應(yīng)用:

278名病人被認(rèn)為有潛在的aki，

其中25%通過簡單的水化治療就可以恢復(fù)。

96名病人入選rct試驗shillidayetal.nephroldialtransplant11,1684,1996.百分比數(shù)據(jù)庫分析：利尿劑對于arf病人死亡率的影響總不用利尿劑用利尿劑icu住院天數(shù)10(5~22)9(4~20)11(5~22)住院天數(shù)22(11~44)21(9~44)23(12~45)icu死亡率%51.648.253.4住院死亡率%60.557.162.4出院不需rrt，%34.738.232.7出院需要rrt，%4.84.64.9病人chimoetalcritcaremed2004,32(8):1669-1677.9rcts849pts活動性狼瘡性腎炎的

循證醫(yī)學(xué)治療研究

（25個rct研究）一、比較ctx+Ｐ（aＺa+Ｐ）~單用Ｐ

12個二、血漿置換+cytotoxicagents~單用cytotoxicagents

7個三、cysa 2個四、mmf 1個五、misoprostol 1個六、ivig 1個七、ivmp 1個ajkd,2004什么是循征醫(yī)學(xué)證據(jù)隨機(jī)、對照、前瞻性研究

(randomisedcontroltrials,rct)對于上述研究的數(shù)學(xué)整合、薈萃分析

(metaanalysis)

收集rct資料、進(jìn)行評價、系統(tǒng)綜述

(cochrance中心systematicreview)其它，如好的病例對照(case-controlstudy)

好的隊列研究(cohortstudy)rct是ebm研究中最精華的內(nèi)容rct

病例對照(case-controlstudy)

隊列研究(cohortstudy)為什么需要rct研究?

當(dāng)病例對照或隊列研究不能闡明

研究因素與研究后果之間的因果關(guān)系時(因為因果關(guān)系的相關(guān)性強度不是很大、干擾因素很多)以吸煙與肺癌關(guān)系為例：

英國發(fā)現(xiàn)1921~1939與1940~1944二個階段 男性＞45歲肺癌死亡率↑6x

而1900以后香煙售出數(shù)有平行↑

case-controlstudy

倫敦20家醫(yī)院709肺癌病人（1948.4~1949.10）

709健康對照tobaccoconsumptionbycase/controlstudiesbysexforpatientsinlondonhospitals

(adaotedfrom:dollandhill,bmj1950)noofcigs/daymalefamalecasescontrolscasescontrolsnever-smokers2(0%)27(4%)19(32%)32(53%)1-433(5%)55(8%)7(12%)12(20%)5-14250(39%)293(45%)19(32%)10(17%)15-24196(30%)190(29%)9(15%)6(10%)25-49136(21%)71(11%)6(10%)050ormore32(5%)13(2%)00total649(100%)649(100%)60(100%)60(100%)1951年募集39，000英國醫(yī)生

進(jìn)行10年追蹤觀察

(cohortstudies)lungcancermortalityrate

perthousandformalebritishdoctors

(doll&hill,1964)lengthnever-ofsmokersfollowupcigarettesmokers(no/day)1-145-24<2510years0.070.571.392.2740years0.141.052.083.55上述觀察性研究的局限性:

1.

沒有隨機(jī)、配對的對照組 不能排除其他因素的影響、使對照有 “偏差”

2.

需要足夠的例數(shù)和足夠長的觀察時間排除“偏差”帶來的影響。觀察性研究可信的條件

（可不需要rct的條件）

證據(jù)顯著、不容置疑青霉素用于降低大葉肺炎死亡率

95%15%除顫用于發(fā)作性室顫 ＞90%存活rct的設(shè)計特點：1.

所有觀察對象（病人）隨機(jī)地進(jìn)入對照組與干預(yù)組2.

根據(jù)統(tǒng)計學(xué)要求設(shè)定觀察例數(shù)

—使二組不一致的偏倚降低到可忽略不計3.

以疾病的轉(zhuǎn)歸作為觀察終點如何評價“rct”的質(zhì)量（１）

分組的隨機(jī)研究方法是否采用盲法

來氟米特治療活動性ln中華內(nèi)科雜志2005,44(9):672新型異惡唑類免疫抑制劑型抑制：嘧啶合成酪氨酸激酶活性

lep組 p40-60mg/d+lep0.8mg/kg/d×3d →4w后減量→30mg/d ctx組 同上 +ctxiv

共半年

多中心研究入組病人的基本情況lep(初治組)ctx(初治組)lef(復(fù)治組)性別(女/男)18/416/012/1年齡(歲)31.4±8.432.1±13.430.4±9.0病程(月)4.6±4.55.4±4.472.8

±51.1血肌酐76.9±22.984.0±75.0127.2±152.1血漿白蛋白25.9±6.327.7±5.726.8±6.024小時尿蛋白定量5.2±4.33.7±2.14.9±4.0血c30.49+-0.340.42+-0.130.54+-0.18sledai19.0±5.721.6±4.117.2±4.6iii型[例數(shù)(比例)]3(14.3%)1(5.9%)3(21.4%)iv型[例數(shù)(比例)]16(76.2%)14(82.4%)8(57.2%)v+iii型[例數(shù)(比例)]001(7.1%)v+iv型[例數(shù)(比例)]2(9.5%)2(11.7%)2(14.3%)病理活動指數(shù)病理慢性化指數(shù)血壓(收縮壓)131±18128±19123±11血壓(舒張壓)80±1177±1185±9療效lep初治組(22例)ctx初治組(16例)lef復(fù)治組(13例)例數(shù)比例例數(shù)比例例數(shù)比例總有效率1986.4%1487.5%969.2%完全緩解836.4%531.3%17.7%部分緩解1150%956.2%861.5%無效313.6%212.5%430.8%不良反應(yīng)

lef(初治) lef(復(fù)治)發(fā)生不例數(shù) 例數(shù) 例數(shù)

22 13

感染 6 1

上呼吸道感染 1 0

尿路感染 1 1

帶狀瘡疹 4 0腹瀉 1 2脫發(fā) 3 2轉(zhuǎn)氨酶升高 3 0血壓升高 3

1研究對象的收入與排除有無選擇性偏倚:年齡（兒童、老年）、疾病時相、 階段、疾病分型 排除條件是否通過嚴(yán)格的匹配以排除其它影響結(jié)果的干擾因素 其它影響預(yù)后的因素 其它伴隨治療丟失率(超過20%的結(jié)果不可信)

如何評價“rct”的質(zhì)量（2）allhat33357人 55歲以上原發(fā)性高血壓病人（1、2期）amlodipine,氯噻酮，lisinopril，133.9/75.4，134.7/74.6，135.9/75.4終點：致命chd，mi結(jié)論：amlodipine和lisinopril不優(yōu)于氯噻酮共有448例esrd，三個治療組之間無差別

eccramlodpine75.1ml/min lisinopril 70.7ml/min

氯噻酮70.0ml/min

allhat開始之前90%病人已用降壓藥

——改變藥物的影響35%為黑人 而黑人對利尿劑的降壓反應(yīng)較acei好 （收縮壓差別為4mmhg)16/714/6921/7117/6937/7121/69意向治療分析p=nsp=0.005p=0.009反應(yīng)率百分?jǐn)?shù)完全緩解部分緩解完全或部分緩解slidefromdrginzler,2005mmf與靜脈用ctx進(jìn)行誘導(dǎo)治療的比較iii,iv,

v級狼瘡腎炎、多中心、隨機(jī)、開放性研究mmf1gtid

初步結(jié)果–6個月時的完全緩解率

治療3個月時如無明顯效果，則換用另一組的用藥年齡-歲女性-病例數(shù)（%）sle患病時間（月）種族-病例數(shù)（%）黑人白人西班牙人亞洲人其他根據(jù)who分級腎活檢結(jié)果-病例數(shù)（%）

如何評價“rct”的質(zhì)量

(3)

觀察例數(shù)是否滿足統(tǒng)計學(xué)要求

觀察時間是否夠長

steroidsvsraasblockage?seminnephrol2008jasn,2007rctlvjczhanghchenyq...wanghy.amjkidneydis2009,53:26-32

如何評價“rct”質(zhì)量(4)研究終點是否過硬：以生存、致命性cvd、mi、esrd為終點

以scr2為終點以尿蛋白%，ccr%

尿rbc數(shù)高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)研究

（可信度quality，偏差度bias）一.足夠量病例（個例）數(shù)據(jù)，防止受試人群的偏移二.

診斷方法：金標(biāo)準(zhǔn)雙盲對照

治療方法：雙盲、隨機(jī)對照研究三.研究終點:以疾病的轉(zhuǎn)歸作為觀察終點四.追蹤時間、丟失率五.嚴(yán)格的監(jiān)控六.多中心、再驗證什么是最佳臨床研究證據(jù)隨機(jī)、對照、前瞻性研究

(randomisedcontroltrials,rct)對于上述研究的數(shù)學(xué)整合、薈萃分析

(metaanalysis)

收集rct資料、進(jìn)行評價、系統(tǒng)綜述

(cochrance中心systematicreview)其它，如好的病例對照(case-controlstuady)

好的隊列研究(cohortstudy)薈萃分析（meta-analysis）

（后分析、綜合分析）客觀地了解某一臨床研究內(nèi)容的價值用方差例數(shù)權(quán)衡各個數(shù)據(jù)差異一方，差異大者影響??；樣本大者影響大根據(jù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)評分、進(jìn)行數(shù)據(jù)整合指導(dǎo)進(jìn)一步的臨床設(shè)計薈萃分析步驟闡明對隨機(jī)對照試驗進(jìn)行綜述的目的并說明研究入選的標(biāo)準(zhǔn)檢索出符合入選標(biāo)準(zhǔn)的試驗研究列表說明每一入選試驗的特征并評估其方法學(xué)質(zhì)量依照入選的標(biāo)準(zhǔn)判斷哪些試驗被剔除把各個完整的數(shù)據(jù)資料組合起來，如可能、可求助于原作者的幫助分析入選的隨即對照試驗結(jié)果，應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)的數(shù)據(jù)綜合方法如果可能，將應(yīng)用不同分析方法得到的結(jié)果進(jìn)行比較對文獻(xiàn)給予評論性總結(jié)，說明綜述的目的、材料、方法和結(jié)果等動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄治療

的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對于腎血管性疾病的治療，不采用介入治療是不應(yīng)考慮的。

hmed.clin.noamericam,1997對于腎動脈狹窄的治療，介入治療是否有必要考慮？

eritznengljmed,2000aras藥物治療與介入治療

的隨機(jī)對照研究jhumhypertens1998;12:329–335hypertension1998;31:823–829（emma）nengljmed2000;342:1007–1014(drastic)結(jié)果

49例，追蹤6個月術(shù)后6個月平均血壓無差別。術(shù)后6個月腎功能無差別。介入組的治療分?jǐn)?shù)≥2的可能性降低60％。（rr0.4,95%ci0.2-0.7）介入治療組的并發(fā)癥比藥物治療組高3倍（26%vs8%）。短期內(nèi)介入治療對血壓控制更容易，但并發(fā)癥的發(fā)生率較高。hypertension1998;31:823–829（emma）jhumhypertens1998;12:329–335分別對雙側(cè)aras和單側(cè)aras的病人進(jìn)行了研究。兩種治療方法在隨訪6個月時，無論病變類型，兩種治療的血肌酐和血壓均無顯著差異。但比較雙側(cè)病變的末次隨訪血壓，介入治療組對收縮壓的降低作用明顯好于藥物治療組(34mmhgvs8mmhg，p<0.05)。結(jié)果

103例rct，追蹤12月3個月時，兩組血壓無統(tǒng)計學(xué)差異，但介入治療組服用降壓藥量種類較少（介入組2.1+1.3種，藥物組2.1+1.3種，p<0.001）。12個月時，兩組間血壓、降壓藥用量均無統(tǒng)計學(xué)差異。介入組血壓控制無效為9%，藥物組為33%，p=0.002。nengljmed2000;342:1007–1014評論在drastic試驗和emma試驗中，藥物治療組有相當(dāng)比例的患者因頑固性高血壓而改行介入治療(分別為44%和27%)，作者將這一部分的資料計入介入治療組，可能對作用的評價有一定影響。樣本量小，隨訪時間短，對保護(hù)腎功能的作用評價力度不夠。對于3個rct的薈萃分析－sbp變化ivesnjetal.ndt2003對于3個rct的薈萃分析－dbp變化ivesnjetal.ndt2003薈萃分析比較隨訪6個月時的血壓與基礎(chǔ)血壓的差值時，介入組的收縮壓差、舒張壓差分別比藥物治療組高6.3mmhg和3.3mmhg（p=0.02,0.03）。顯示出介入治療對血壓作用優(yōu)于藥物治療組。對于3個rct的薈萃分析－scr變化ivesnjetal.ndt2003薈萃分析當(dāng)比較與治療前的肌酐、肌酐清除率的差值時，介入組的肌酐差值為6.2umol/l，與藥物治療組無統(tǒng)計學(xué)差異。同樣的統(tǒng)計學(xué)結(jié)果出現(xiàn)于肌酐清除率的差值的分析，也無證據(jù)說明介入治療對腎功能的保護(hù)作用優(yōu)于其它治療方式。stentplacementinpatients

withatheroscleroticrenalarterystenosis

andimpairedrenalfunction

arandomizedtrial

anninternalmed.2009;vol150|pa