第三章外科(wàikē)休克病人的護(hù)理第一頁，共89頁。學(xué)習(xí)(xuéxí)目標(biāo)識(shí)記：復(fù)述休克的概念列舉休克的病因及分類理解：闡明休克的病理生理過程運(yùn)用：評(píng)估病人的臨床表現(xiàn)、生理指標(biāo)和診斷要點(diǎn)掌握治療原則(yuánzé)，參與配合休克病人的搶救結(jié)合實(shí)際病例，為休克病人制訂科學(xué)合理的護(hù)理計(jì)劃第二頁，共89頁。主要(zhǔyào)內(nèi)容1.概述(ɡàishù)2.低血容量性休克3.感染性休克第三頁，共89頁。概

述

第四頁，共89頁。定

義機(jī)體受到強(qiáng)烈的致病因素侵襲后，導(dǎo)致有效循環(huán)血量驟減，組織血液灌注不足(bùzú)引起的以微循環(huán)障礙、代謝障礙和細(xì)胞受損為特征的臨床綜合征。第五頁，共89頁。分類低血容量性休克(xiūkè)（oligurichypovolemicshock）感染性休克(xiūkè)（septicshock）心源性休克(xiūkè)（cardiogenicshock）神經(jīng)源性休克(xiūkè)（neurogenicshock）過敏性休克(xiūkè)（anaphylacticshock）第六頁，共89頁。病理(bìnglǐ)生理微循環(huán)的變化(biànhuà)（是絕對(duì)或相對(duì)的有效循環(huán)血量減少）代謝變化(biànhuà)（酸中毒）體液因子的有害作用和細(xì)胞損傷內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害（心肺腎）第七頁，共89頁。真題演練(yǎnliàn)2012-106．不同(bùtónɡ)類型休克病人共同的病理基礎(chǔ)是()A．代謝性酸中毒B．有效循環(huán)血量銳減C．細(xì)胞缺氧D．微循環(huán)障礙第八頁，共89頁。病理(bìnglǐ)生理微循環(huán)的變化（絕對(duì)或相對(duì)(xiāngduì)的有效循環(huán)血量減少）1）微循環(huán)收縮期2）微循環(huán)擴(kuò)張期3）微循環(huán)衰竭期（DIC）★★第九頁，共89頁。病理(bìnglǐ)生理體液因子的有害作用(zuòyòng)和內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害（心肺腎），MODS（多器官功能障礙綜合征）：心：心功能不全肺：休克肺，急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）腎：最易受損害的器官之一（區(qū)分功能性急性腎衰竭/器官性腎衰竭）第十頁，共89頁。真題演練(yǎnliàn)2013-01三、名詞解釋（本大題共4小題(xiǎotí)，每小題(xiǎotí)3分，共12分）31．多器官功能障礙綜合征第十一頁，共89頁。真題演練(yǎnliàn)2012-105．多臟器功能衰竭的死亡率主要取決于A．受累器官的種類B．受累器官的數(shù)目(shùmù)C．器官功能障礙發(fā)生的時(shí)間D．原發(fā)病的嚴(yán)重程度第十二頁，共89頁。病理(bìnglǐ)生理細(xì)胞損傷：細(xì)胞內(nèi)存在著控制主動(dòng)“自殺”的死亡機(jī)制（細(xì)胞凋亡）；兩種機(jī)制：a.線粒體退行性變功能障礙b.溶酶體破裂致細(xì)胞自我(zìwǒ)消化第十三頁，共89頁。分期程度神志外周循環(huán)生命體征尿量估計(jì)失血量口渴皮膚黏膜色澤體表溫度體表血管脈搏血壓休克代償期輕度神志清楚，伴痛苦表情，精神緊張口渴開始蒼白正常，發(fā)涼正常100次/分以下，尚有力收縮壓正?；蛏陨撸鎻垑涸龈?，脈壓縮小正常20%以下（800ml以下）中度神志尚清楚，表情淡漠很口渴蒼白發(fā)冷表淺靜脈塌陷，毛細(xì)管充盈遲緩100～120次/分鐘收縮壓為90～70mmHg，脈壓小尿少20%～40%（800～1600ml）重度意識(shí)模糊，甚至昏迷非?？诳剩珶o主訴顯著蒼白，肢端青紫厥冷（肢端更明顯）毛細(xì)血管充盈非常遲緩，表淺靜脈塌陷速而細(xì)弱，或摸不清收縮壓在70mmHg以下或測(cè)不到尿少或無尿40%以上（1600ml以上）臨床表現(xiàn)休克抑制期第十四頁，共89頁。診斷(zhěnduàn)要點(diǎn)（一）癥狀與體征1．大量失血、失液、嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染病史；2．精神緊張、煩躁(fánzào)、面色蒼白、四肢肢冷、脈搏加快、尿量減少；3．表情淡漠，收縮壓＜90mmHg，尿量小于30ml/h，提示進(jìn)入休克期；

第十五頁，共89頁。診斷(zhěnduàn)要點(diǎn)（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1．血、尿和糞常規(guī)檢查血常規(guī)：血紅細(xì)胞、血紅蛋白、血細(xì)胞比容減少反應(yīng)(fǎnyìng)失血情況和血液濃縮程度；白細(xì)胞及分類反應(yīng)(fǎnyìng)感染情況；血小板減少反應(yīng)(fǎnyìng)嚴(yán)重感染或DIC；第十六頁，共89頁。診斷(zhěnduàn)要點(diǎn)（二）實(shí)驗(yàn)室檢查2.動(dòng)脈血?dú)夥治?fēnxī)：若PaO2＜60mmHg，雖吸氧不能改善，往往提示ARDS；若PaO2＜60mmHg，雖吸氧不能改善，PaCO2亦升高，提示兩肺總的肺泡通氣量減少；第十七頁，共89頁。真題演練(yǎnliàn)2013-102．休克(xiūkè)病人，隨著病情的發(fā)展，出現(xiàn)呼吸困難，且吸氧也難以改善，PaO2<60mmHg，提示病人可能出現(xiàn)了（）A．肺部感染B．ARDSC．DICD．肺不張第十八頁，共89頁。診斷(zhěnduàn)要點(diǎn)（二）實(shí)驗(yàn)室檢查3．動(dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定：正常為1-2mmol/L，休克持續(xù)時(shí)間越長，組織(zǔzhī)血液灌流越差，動(dòng)脈血乳酸水平越高，預(yù)后也越差；第十九頁，共89頁。診斷(zhěnduàn)要點(diǎn)（二）實(shí)驗(yàn)室檢查4．其他：腎功能、凝血機(jī)能及血清電解質(zhì)檢查：組織供氧和氧合情況是判定休克嚴(yán)重程度和治療(zhìliáo)休克效果的主要參考指標(biāo)；注意：反應(yīng)組織灌流的最佳指標(biāo)為DO2（組織氧輸送量）、VO2（氧耗量）；第二十頁，共89頁。盡早(jìnzǎo)去除病因，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，恢復(fù)正常代謝，防止MODS（★★）處理(chǔlǐ)原則第二十一頁，共89頁。處理(chǔlǐ)原則一般急救現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)包括：創(chuàng)傷處包扎、固定(gùdìng)、制動(dòng)及控制大出血第二十二頁，共89頁。處理(chǔlǐ)原則一般急救保持呼吸道通暢(tōngchàng)，間歇給氧6～8L/分，病情危害者，可考慮作氣管插管或氣管切開體位：頭和軀干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°保持病人安靜，盡量減少搬動(dòng)，適當(dāng)予鎮(zhèn)痛劑第二十三頁，共89頁。處理(chǔlǐ)原則補(bǔ)充血容量晶體液：主要是平衡鹽液、等滲鹽水，近年(jìnnián)也有用3%～7.5%的高滲鹽溶液膠體液：主要是低分子右旋糖酐血液制品：如血漿、全血等第二十四頁，共89頁。處理(chǔlǐ)原則積極處理原發(fā)病糾正酸堿平衡失調(diào)常用藥物為5%碳酸氫鈉(tànsuānqīnɡnà)溶液，但在休克早期及輕度酸中毒無需應(yīng)用應(yīng)用血管活性藥物血管收縮劑：多用去甲腎上腺素、間羥胺、多巴胺血管擴(kuò)張劑：主要有酚妥拉明、酚芐明、阿托品等強(qiáng)心藥：常用多巴胺、多巴酚丁胺第二十五頁，共89頁。處理(chǔlǐ)原則DIC的治療多用藥物肝素，每公斤體重1.0mg/kg皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用主張?jiān)缙凇⒋髣┝?jìliàng)、短程使用第二十六頁，共89頁。護(hù)理(hùlǐ)評(píng)估（一）健康史1．創(chuàng)傷史2．既往史（二）身體狀況1．全身情況：意識(shí)和表情、生命體征、外周循環(huán)狀況、尿量2．局部狀況3．輔助檢查（三）心理(xīnlǐ)-社會(huì)狀況

第二十七頁，共89頁。常見(chánɡjiàn)護(hù)理診斷/問題1．體液不足與大量失血、失液有關(guān)2．氣體交換受損與微循環(huán)障礙(zhàngài)、缺氧和呼吸形態(tài)改變有關(guān)3．體溫異常與感染、組織灌注不良有關(guān)4．有感染的危險(xiǎn)與免疫力降低、侵入性治療有關(guān)5．有受傷害的危險(xiǎn)與微循環(huán)障礙(zhàngài)、煩躁不安、意識(shí)不清等有關(guān)第二十八頁，共89頁。護(hù)理(hùlǐ)目標(biāo)1．病人體液維持平衡，表現(xiàn)為生命體征平穩(wěn)，面色紅潤，肢體溫暖，尿量正常2．病人微循環(huán)改善，呼吸道通暢(tōngchàng)，呼吸平穩(wěn)，血?dú)夥治鼋Y(jié)果維持在正常范圍3．病人體溫維持正常4．病人未并發(fā)感染或感染發(fā)生后被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理5．病人未發(fā)生意外損傷第二十九頁，共89頁。護(hù)理(hùlǐ)措施1.迅速補(bǔ)充血容量，維持體液平衡(pínghéng)立即建立兩條以上靜脈路合理補(bǔ)液：掌握中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系密切觀察病情變化記錄出入量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)尿量與尿比重第三十頁，共89頁。中心(zhōngxīn)靜脈壓與補(bǔ)液關(guān)系CVPBP原因處理原則↓↓血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液↓N血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液↑↓心功能不全/血容量相對(duì)過多強(qiáng)心、糾酸、舒張血管↑N容量血管過度收縮舒張血管N↓心功能不全/血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)第三十一頁，共89頁。2.改善組織(zǔzhī)灌注，促進(jìn)氣體正常交換體位護(hù)理抗休克褲的使用用藥護(hù)理低濃度、慢速度開始監(jiān)測(cè)血壓及用藥反應(yīng)嚴(yán)防藥物外滲撤藥速度要慢護(hù)理(hùlǐ)措施第三十二頁，共89頁。2.改善組織灌注，促進(jìn)氣體正常交換維持有效的氣體交換改善缺氧(quēyǎnɡ)：嚴(yán)重呼吸困難者予呼吸機(jī)輔助呼吸監(jiān)測(cè)呼吸功能，鼓勵(lì)深呼吸保持呼吸道通暢：霧化、翻身拍背、吸痰、清醒者可予少量開水稀釋

護(hù)理(hùlǐ)措施第三十三頁，共89頁。3.維持(wéichí)正常體溫體溫不升：保暖，但不可用熱水袋、電熱毯在體表加溫體溫過高：物理降溫及藥物降溫體溫監(jiān)測(cè)及庫存血的復(fù)溫護(hù)理(hùlǐ)措施第三十四頁，共89頁。4.觀察和防治感染嚴(yán)格無菌技術(shù)操作(cāozuò)避免勿吸所致肺部感染預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染傷口護(hù)理遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素護(hù)理(hùlǐ)措施第三十五頁，共89頁。6.預(yù)防皮膚受損和意外(yìwài)受傷防壓瘡、意外(yìwài)損傷7.健康教育護(hù)理(hùlǐ)措施第三十六頁，共89頁。護(hù)理(hùlǐ)評(píng)價(jià)體液平衡、生命(shēngmìng)體征平穩(wěn)、尿量正常微循環(huán)改善、呼吸平穩(wěn)、血?dú)夥治鲋稻S持在正常范圍體溫維持正常發(fā)生感染，或感染發(fā)生后被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和控制發(fā)生壓瘡或意外受傷第三十七頁，共89頁。低血容量(róngliàng)性休克第三十八頁，共89頁。低血容量(róngliàng)性休克病人失血量小于20%時(shí)，微循環(huán)處于收縮期，機(jī)體尚能代償，心腦血供可維持；失血量達(dá)20%--40%時(shí)，微循環(huán)擴(kuò)張(kuòzhāng)、瘀血、血液濃縮、細(xì)胞缺氧，出現(xiàn)代謝性酸中毒；失血量大于40%時(shí)，微循環(huán)衰竭，機(jī)體失代償，各器官功能衰竭；第三十九頁，共89頁。一、低血容量(róngliàng)性休克治療原則：1.補(bǔ)充血容量2.病因(bìngyīn)治療3.糾正酸中毒4.應(yīng)用心血管藥物第四十頁，共89頁。一、低血容量(róngliàng)性休克治療原則：1.補(bǔ)充血容量盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量是抗休克的根本措施；補(bǔ)充足夠液量但不能過度，超量補(bǔ)液會(huì)導(dǎo)致肺水腫；根據(jù)脈搏、血壓、中心靜脈壓、尿量變化來估計(jì)血容量，指導(dǎo)補(bǔ)液的量和速度；輸液種類(zhǒnglèi)為晶體液和膠體液，輸入一定量的晶體液后，再輸入擴(kuò)容作用持久的膠體液；注意：膠體液在維持血管內(nèi)滲透壓有關(guān)鍵作用，是低血容量性休克理想的快速擴(kuò)容液體。第四十一頁，共89頁。真題演練(yǎnliàn)2013-012．抗休克治療的首要措施是（）A．給予(jǐyǔ)血管活性藥物B.補(bǔ)充血容量C．監(jiān)測(cè)生命體征D.及早使用呼吸機(jī)輔助呼吸第四十二頁，共89頁。一、低血容量(róngliàng)性休克治療原則：1.補(bǔ)充血容量(róngliàng)休克早期一般不用葡萄糖溶液，因?yàn)椋孩傩菘嗽缙鹕窠?jīng)內(nèi)分泌改變導(dǎo)致機(jī)體對(duì)葡萄糖的利用能力降低，血糖升高；②葡萄糖溶液可起到滲透性利尿作用而加重體液的缺乏，且不利于正確計(jì)算尿量；第四十三頁，共89頁。一、低血容量(róngliàng)性休克治療原則：1.補(bǔ)充血容量近年來多主張用高滲溶液迅速擴(kuò)容改善微循環(huán)，常推薦使用(shǐyòng)7.5%氯化鈉，通過增加血漿滲透壓，使肺間質(zhì)和血管外液移入血管內(nèi)，擴(kuò)充血容量；優(yōu)點(diǎn)：用量小，起效快，適用于低血容量休克現(xiàn)場(chǎng)急救，更適用于不宜大量補(bǔ)充液體的病人；同時(shí)減輕組織水腫，可將細(xì)胞內(nèi)水分吸出，可防止輸液過多造成的心肺并發(fā)癥和腦水腫；第四十四頁，共89頁。一、低血容量(róngliàng)性休克治療原則：2.病因治療積極處理引起休克的原發(fā)病灶，盡早手術(shù)去除原發(fā)病變：如腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器損傷(sǔnshāng)引起活動(dòng)性出血，需在積極抗休克的同時(shí)手術(shù)止血，開放性病人要及時(shí)包扎、止血、固定；第四十五頁，共89頁。一、低血容量(róngliàng)性休克治療原則：3.糾正酸中毒酸中毒的最后糾正有賴于休克的根本好轉(zhuǎn)，擴(kuò)容成功后，腎功能健全的前提下，隨著組織血液灌流情況改善，酸中毒得以糾正（平衡鹽溶液(róngyè)可糾正）；進(jìn)入休克期后，常用堿性藥物減輕酸中毒對(duì)機(jī)體的危害，常選用的藥物有5%碳酸氫鈉溶液(róngyè)，不宜用乳酸鈉；第四十六頁，共89頁。一、低血容量(róngliàng)性休克治療原則：4.應(yīng)用心血管藥物①強(qiáng)心藥：臨床普遍采用的強(qiáng)心苷能增強(qiáng)心肌收縮力，減慢心率；血容量已經(jīng)補(bǔ)足(bǔzú)，但動(dòng)脈壓仍低，中心靜脈壓超過15cmH2O，可靜脈緩慢注射毛花苷丙，有效時(shí)再給維持量；②血管活性藥物：低血容量休克經(jīng)擴(kuò)容后病情易好轉(zhuǎn)，對(duì)糾正血容量和酸中毒并進(jìn)行適當(dāng)?shù)牟∫蚩刂坪笱獕喝晕捶€(wěn)定者，可酌情使用血管活性藥；第四十七頁，共89頁。二、創(chuàng)傷(chuāngshāng)性休克由于各種損傷或大手術(shù)后同時(shí)具有失血(shīxuè)及血漿丟失而發(fā)生第四十八頁，共89頁。二、創(chuàng)傷(chuāngshāng)性休克病理生理大量血液或血漿的喪失創(chuàng)傷處滲出大量炎性液體及血管活性物質(zhì)，導(dǎo)致微血管擴(kuò)張、通透性增高，進(jìn)一步降低有效(yǒuxiào)循環(huán)血量第四十九頁，共89頁。二、創(chuàng)傷(chuāngshāng)性休克病理生理創(chuàng)傷引起(yǐnqǐ)的劇痛刺激神經(jīng)系統(tǒng)，引起(yǐnqǐ)神經(jīng)－內(nèi)分泌反應(yīng)，影響心血管功能有些部位的創(chuàng)傷可直接影響心血管，如胸部傷可直接累及心肺，顱腦外傷有時(shí)可致血壓下降等第五十頁，共89頁。二、創(chuàng)傷(chuāngshāng)性休克處理原則積極快速補(bǔ)充血容量適當(dāng)鎮(zhèn)痛妥善固定受傷部位優(yōu)先緊急處理危及生命的損傷(sǔnshāng)早期使用抗生素預(yù)防感染盡量在血壓回升或穩(wěn)定后進(jìn)行手術(shù)等處理第五十一頁，共89頁。二、創(chuàng)傷(chuāngshāng)性休克護(hù)理措施心理支持妥善固定骨折部位，但不必強(qiáng)行(qiángxíng)將開放性骨折的骨折端復(fù)位鎮(zhèn)痛護(hù)理監(jiān)測(cè)血糖第五十二頁，共89頁。感染性休克(xiūkè)第五十三頁，共89頁。感染性休克(xiūkè)發(fā)病機(jī)制(jīzhì)復(fù)雜，繼發(fā)于革蘭陰性菌及陽性菌感染，但以前者最為多見第五十四頁，共89頁。感染性休克(xiūkè)病理生理感染灶的病原微生物及其釋放的各種毒素作用：①直接刺激交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)；②激活(jīhuó)凝血、纖溶、激肽等系統(tǒng)，導(dǎo)致一系列血管活性物質(zhì)的大量釋放和DIC；③直接損害組織細(xì)胞第五十五頁，共89頁。感染性休克(xiūkè)病理生理血液動(dòng)力學(xué)改變：①高排低阻型（高動(dòng)力型）：少見，常見革蘭陽性菌嚴(yán)重感染或休克早期，周圍血管(xuèguǎn)阻力低，血容量相對(duì)不足，心排出量增加；②低排高阻型（低動(dòng)力型）：較常見，較嚴(yán)重，常見革蘭陰性菌嚴(yán)重感染或休克晚期，周圍血管(xuèguǎn)阻力增加，心排出量降低，臨床與低血容量性休克相似；第五十六頁，共89頁。感染性休克(xiūkè)臨床表現(xiàn)(biǎoxiàn)體溫突然上升至39-40。C或下降至36。C以下，可有寒顫，煩躁不安，心率加快，血壓下降，呼吸改變常較早出現(xiàn)；低排高阻型休克又稱冷休克，是最常見的類型。表現(xiàn)(biǎoxiàn)為皮膚濕冷，面色蒼白、發(fā)紺或呈花斑樣；煩躁不安或神志淡漠，甚至嗜睡、昏迷；體溫降低，脈細(xì)數(shù)，血壓下降，脈壓差減小（＜30mmHg）；尿量減少（＜25ml/h）第五十七頁，共89頁。感染性休克(xiūkè)臨床表現(xiàn)高排低阻型休克：又稱暖休克。表現(xiàn)為面色潮紅、手足溫暖干燥；神志清醒；疲乏感；血壓下降、脈率慢而有力。但暖休克者病情加重時(shí)可轉(zhuǎn)為冷休克注意(zhùyì)：感染性休克病人易出現(xiàn)DIC及MODS第五十八頁，共89頁。感染性休克(xiūkè)治療原則糾正休克與控制感染并重：休克未糾正以前，以抗休克為主，同時(shí)抗感染；休克控制后，著重治療感染。注意原發(fā)灶未去除可致細(xì)菌、毒素(dúsù)不斷進(jìn)入血循環(huán)，需在積極抗休克的同時(shí)手術(shù)去除原發(fā)灶。第五十九頁，共89頁。感染性休克(xiūkè)處理原則1、補(bǔ)充血容量、糾正(jiūzhèng)酸堿失衡2、控制感染3、維護(hù)重要臟器功能4、應(yīng)用血管活性藥物5、應(yīng)用皮質(zhì)類固醇6、營養(yǎng)支持第六十頁，共89頁。感染性休克(xiūkè)處理原則1、補(bǔ)充血容量、糾正酸堿失衡原發(fā)病致發(fā)熱、嘔吐(ǒutù)導(dǎo)致體液喪失；細(xì)菌或毒素?fù)p害組織細(xì)胞，造成微循環(huán)障礙，有效循環(huán)血容量減少；①通過輸液擴(kuò)充血容量，糾正休克；②及時(shí)用堿性液體糾正酸中毒；酸中毒不僅加重休克，還會(huì)影響心血管系統(tǒng)第六十一頁，共89頁。感染性休克(xiūkè)處理原則2、控制(kòngzhì)感染①處理原發(fā)感染灶；②早期、足量應(yīng)用抗生素：根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果和藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果，選擇有效抗生素治療，病原菌尚未確定者可使用廣譜抗生素或聯(lián)合用藥；注意：肝腎功能損害者應(yīng)減量使用，凡有手術(shù)指征者，應(yīng)及時(shí)切開引流，抗生素不能替代手術(shù)引流；第六十二頁，共89頁。感染性休克(xiūkè)處理原則3、維護(hù)重要臟器功能感染休克病人常有心功能損害，早期(zǎoqī)使用強(qiáng)心藥物對(duì)心臟有保護(hù)作用；補(bǔ)液的量和速度加以控制，防止心衰和肺水腫；吸氧、限制入水量，改善呼吸功能，防止ARDS；腎功能不全者，注意合理用藥，恢復(fù)有效循環(huán)血量的前提下，若每小時(shí)尿量小于正常值可使用利尿劑；第六十三頁，共89頁。感染性休克(xiūkè)處理原則4、應(yīng)用血管活性藥物①血管收縮劑：休克時(shí)，組織器官普遍缺血缺氧，血管收縮劑可暫時(shí)升壓，但會(huì)加重組織缺氧；現(xiàn)今觀點(diǎn)認(rèn)為：去甲腎上腺素是治療感染性休克最可靠的升壓藥物，并可增加腎臟灌流和尿量，降低血肌酐，提高(tígāo)肌酐清除率，與酚妥拉明合用；②血管擴(kuò)張劑第六十四頁，共89頁。感染性休克(xiūkè)處理原則4、應(yīng)用血管活性藥物②血管擴(kuò)張劑：應(yīng)在血容量補(bǔ)足前提下使用(shǐyòng)以防止血容量相對(duì)增加后血壓下降；常用的有多巴胺和抗膽堿能藥物；a.多巴胺：小劑量可以加強(qiáng)心肌收縮力和增加心排出量，常用于嚴(yán)重休克，慎用于缺血性心臟病者，會(huì)致心律失常b.抗膽堿能藥物：主要用于感染性休克，可保護(hù)休克肺、休克腸；第六十五頁，共89頁。感染性休克(xiūkè)處理原則5、應(yīng)用皮質(zhì)類激素：用于感染性休克和嚴(yán)重休克，可解除血管痙攣(jìnɡluán)，改善微循環(huán)；在有效抗生素治療前提下，早期、大劑量、短時(shí)間應(yīng)用激素可降低膿毒癥的發(fā)生率和感染性休克的死亡率；如地塞米松1-3mg/kg加入補(bǔ)液內(nèi)靜脈滴注，一次滴完，一般只用1-2次；第六十六頁，共89頁。感染性休克(xiūkè)處理原則6、營養(yǎng)支持：腸內(nèi)營養(yǎng)支持可預(yù)防消化道應(yīng)激性潰瘍及腸道內(nèi)細(xì)菌的易位并提高機(jī)體耐受力；嚴(yán)重感染和休克病人機(jī)體抵抗力低下，應(yīng)用能量(néngliàng)合劑、維生素、微量元素等支持治療可保護(hù)細(xì)胞及臟器功能；第六十七頁，共89頁。休克病人(bìngrén)的護(hù)理護(hù)理措施標(biāo)本采集給氧注意監(jiān)測(cè)病人的血氧飽和度、末梢(mòshāo)血液循環(huán)情況等，維持血氧飽和度≥92%維持正常體溫監(jiān)測(cè)體溫q4h，但應(yīng)注意感染性休克者應(yīng)避免酒精擦浴等用藥效果監(jiān)測(cè)第六十八頁，共89頁。護(hù)理(hùlǐ)評(píng)估（一）健康史1．創(chuàng)傷史2．既往史（二）身體狀況1．全身情況：意識(shí)和表情、皮膚和黏膜、生命體征、尿量、中心靜脈壓，有無心功能不全，ARDS、ARF、消化道潰瘍、腦水腫等2.病人治療情況、用藥種類、輸液詳情及反應(yīng)3.病人手術(shù)情況，術(shù)后有何不適、并發(fā)癥及手術(shù)效果（三）心理-社會(huì)狀況：病人及家屬的心理反應(yīng)及對(duì)治療的需求，是否得到有關(guān)休克的相關(guān)(xiāngguān)指導(dǎo)；

第六十九頁，共89頁。常見護(hù)理診斷(zhěnduàn)/問題1．有效循環(huán)血容量不足與大量失血、失液有關(guān)2．氣體交換受損與微循環(huán)障礙、缺氧和呼吸形態(tài)改變有關(guān)，與ARDS有關(guān)3．體溫異常與感染、組織灌注不良有關(guān)4．有感染的危險(xiǎn)與免疫力降低、侵入性治療有關(guān)5．有受傷害的危險(xiǎn)與微循環(huán)障礙、煩躁不安、意識(shí)不清等有關(guān)6、組織灌流(ɡuànliú)改變與微循環(huán)障礙有關(guān)7、排尿減少可能與腎功能不全第七十頁，共89頁。護(hù)理(hùlǐ)目標(biāo)1．病人體液維持平衡，表現(xiàn)為生命體征平穩(wěn)，面色紅潤，肢體溫暖，尿量正常2．病人微循環(huán)改善，呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)，血?dú)夥治鼋Y(jié)果維持在正常范圍(fànwéi)3．病人體溫維持正常4．病人未并發(fā)感染或感染發(fā)生后被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理5．病人未發(fā)生意外損傷第七十一頁，共89頁。護(hù)理(hùlǐ)措施（一）擴(kuò)容治療護(hù)理（二）用藥(yònɡyào)護(hù)理（三）病情監(jiān)測(cè)（四）一般護(hù)理第七十二頁，共89頁。護(hù)理(hùlǐ)措施（一）擴(kuò)容治療護(hù)理輸液擴(kuò)容是抗休克首要(shǒuyào)措施1、按醫(yī)囑給予正確輸液量準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，血容量補(bǔ)足時(shí)：①動(dòng)脈血壓接近正常；②尿量大于30ml/h；③中心靜脈壓正常；④微循環(huán)好轉(zhuǎn)，唇色紅，肢端溫暖；2、合理安排輸液順序先快速輸入晶體液，可予一定比例膠體液維持滲透壓，酸中毒盡快輸入堿性液等第七十三頁，共89頁。護(hù)理(hùlǐ)措施（一）擴(kuò)容治療護(hù)理輸液擴(kuò)容是抗休克首要措施3、及時(shí)調(diào)整輸液速度開始(kāishǐ)糾正休克時(shí)補(bǔ)液速度要快（心源性休克除外）兩路靜脈同時(shí)輸入：①通過大靜脈插管快速輸液，同時(shí)兼做中心靜脈壓測(cè)定②另一路從周圍淺靜脈輸入必須控制滴速的藥物，如血管活性藥物；兩路相互配合，保持通暢，根據(jù)中心靜脈壓、血壓、尿量等隨時(shí)調(diào)整補(bǔ)液速度保證有效抗休克，又避免過度過快補(bǔ)液；第七十四頁，共89頁。護(hù)理(hùlǐ)措施（一）擴(kuò)容治療護(hù)理輸液擴(kuò)容是抗休克首要措施4、輸入高滲溶液(róngyè)時(shí)選擇較大靜脈：控制速度，減少對(duì)血管壁的刺激第七十五頁，共89頁。護(hù)理(hùlǐ)措施（二）用藥護(hù)理注意：休克時(shí)用藥較多，為保證療效，防止藥物蓄積，一般不采用肌內(nèi)、皮下注射而用靜脈(jìngmài)給藥。1、血管活性藥物2、強(qiáng)心苷類藥物3、抗生素第七十六頁，共89頁。護(hù)理(hùlǐ)措施（二）用藥護(hù)理1、血管活性藥物：小劑量、慢滴速開始，每15min觀察一次血壓值調(diào)整速滴，保證液體均勻輸入，停藥時(shí)也要逐步減量；2、強(qiáng)心苷類藥物：了解病人近兩周有無使用此類藥物，準(zhǔn)確(zhǔnquè)把握劑量；3、抗生素：青霉素需了解過敏史并做過敏試驗(yàn)，并須考慮對(duì)肝腎功能的影響；第七十七頁，共89頁。護(hù)理(hùlǐ)措施（三）病情監(jiān)測(cè)1、一般監(jiān)測(cè)項(xiàng)目（意識(shí)、皮膚黏膜色澤及溫度、血壓、脈搏、呼吸、體溫、尿量）2、特殊監(jiān)測(cè)項(xiàng)目（中心(zhōngxīn)靜脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓、實(shí)驗(yàn)室檢查）第七十八頁，共89頁。護(hù)理(hùlǐ)措施（三）病情監(jiān)測(cè)1、一般監(jiān)測(cè)項(xiàng)目1)意識(shí):其改變可以反映腦血流灌流情況；2)皮膚黏膜色澤及溫度：反映體表組織循環(huán)情況；防范DIC；3）血壓(xuèyā)：需與其他指標(biāo)相綜合來衡量血容量的情況，高血壓(xuèyā)病人收縮壓下降到120mmHg示組織灌注不足；4）脈搏：休克早期脈搏增快，變化往往早于血壓(xuèyā)；第七十九頁，共89頁。護(hù)理(hùlǐ)措施（三）病情監(jiān)測(cè)1、一般監(jiān)測(cè)項(xiàng)目臨床通過計(jì)算休克指數(shù)（SI）估計(jì)病情，數(shù)值為0.5多提示正常，＞1.0-1.5提示有休克，＞2.0為嚴(yán)重(yánzhòng)休克；5）呼吸：觀察有無呼吸困難，注意ARDS，休克早期因組織缺氧會(huì)出現(xiàn)過度呼吸，應(yīng)確保病人呼吸道通暢；發(fā)現(xiàn)病人呼吸困難時(shí)，應(yīng)聽診肺底部有無濕羅音，是否有粉紅色泡沫樣痰，以早期發(fā)現(xiàn)因輸液過多導(dǎo)致的心功能不全，肺水腫；第八十頁，共89頁。護(hù)理(hùlǐ)措施（三）病情監(jiān)測(cè)1、一般監(jiān)測(cè)項(xiàng)目6）體溫:定時(shí)測(cè)量，低血容量性休克病人因外周血管收縮，體溫可以偏低；而感染性休克病人往往會(huì)有高熱，嚴(yán)重時(shí)體溫不升；7）尿量：直接反應(yīng)腎血液灌流情