診斷學(xué)詳解診斷（diagnosis）的概念診斷－識(shí)別、判斷通過(guò)癥狀學(xué)、體征學(xué)及其他醫(yī)學(xué)檢查手段來(lái)判斷疾病的本質(zhì)和確定病變的名稱。即通過(guò)疾病的表現(xiàn)來(lái)認(rèn)識(shí)疾病內(nèi)在屬性的一道程序三種含義：診斷過(guò)程、診斷思維、診斷結(jié)論兩個(gè)程序：搜集資料、分析資料識(shí)別？判斷？診斷學(xué)（Diagnostics）

是研究診斷疾病的基本理論、基本知識(shí)、基本技能和診斷思維的臨床學(xué)科

通過(guò)對(duì)疾病的癥狀、體征及其他表現(xiàn)的識(shí)別與分析來(lái)判斷疾病的程序和方法

重要性？

（Howimportantisthecourse?）

入門(mén)、基礎(chǔ)、橋梁、工具……診斷學(xué)的內(nèi)容（一）采集病史：?jiǎn)栐\詢問(wèn)主觀感覺(jué)的異?；虿贿m癥狀：患者患病后對(duì)機(jī)體生理功能異常的自身體驗(yàn)和感覺(jué)診斷學(xué)的內(nèi)容

（二）體格檢查（Physicalexamination）

用感觀、簡(jiǎn)單工具作客觀檢查發(fā)現(xiàn)的異常征象體征（Signs）：患者的體表或內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生可察覺(jué)的改變體格檢查視頻診斷學(xué)的內(nèi)容三大常規(guī)：血、尿、糞常規(guī)肝腎功、電解質(zhì)及其他化驗(yàn)心電、內(nèi)鏡、肺功能其他特殊檢查

（三）化驗(yàn)即實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查臨床診斷

（ClinicalDiagnosis)

診斷是基本實(shí)踐活動(dòng)，沒(méi)有正確診斷就沒(méi)有正確治療完整診斷內(nèi)容意義例1例2病因最具指導(dǎo)意義細(xì)菌性肺炎風(fēng)濕性心臟病病理解剖定位、范圍性質(zhì)由臨床推斷右下大葉性肺炎二尖瓣狹窄回流病理生理功能變化低氧血癥心律不齊、房性早搏疾病的分型分期全面、完整中毒性休克Ⅲ級(jí)心功并發(fā)癥亞心炎伴發(fā)病乙型肝炎活動(dòng)期高血壓病Ⅱ期膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎學(xué)習(xí)診斷學(xué)的方法

逐步完成學(xué)生→醫(yī)生的轉(zhuǎn)換逐步完成基礎(chǔ)課→臨床課學(xué)習(xí)方法的轉(zhuǎn)換

多操作、多實(shí)踐將書(shū)本知識(shí)轉(zhuǎn)化為自己的經(jīng)驗(yàn)正確看待新技術(shù)的應(yīng)用，掌握基本技能

建立和完善正確的診斷思維具體要求

（－）問(wèn)診

獨(dú)立地、系統(tǒng)地問(wèn)診，了解其臨床意義

（二）查體

獨(dú)立地、全面地體檢

（三）掌握三大常規(guī)技術(shù)及臨床意義其他：肝腎功、體腔液、骨髓的檢查方法意義

重點(diǎn)的體檢及其臨床意義具體要求（四）掌握心電圖、內(nèi)鏡指征、結(jié)果解釋?zhuān)ㄎ澹?shū)寫(xiě)病歷、整理資料、規(guī)范化記錄（六）診斷疾病的步驟、臨床思維方法，學(xué)習(xí)診斷疾病，制定計(jì)劃，動(dòng)態(tài)觀查問(wèn)診

Interview問(wèn)診視頻概念

醫(yī)師對(duì)病人（或有關(guān)人員）的系統(tǒng)詢問(wèn)獲取病史資料，經(jīng)過(guò)綜合分析，提出臨床判斷的一種診法重要性

A.最基本的實(shí)踐活動(dòng)，提供診斷疾病的重要線索

了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、診治經(jīng)過(guò)、既往健康狀況、曾患疾病確定體檢的重點(diǎn)或方向一有的放矢可早期甚至直接診斷，忽視-漏診/誤診

B.建立良好醫(yī)患關(guān)系的最重要時(shí)機(jī)患者無(wú)誘因突然大叫，隨即全身肢體抽搐，臉色青紫，雙眼上翻，意識(shí)喪失，持續(xù)約1min后，四肢變軟，隨即進(jìn)入昏睡狀態(tài)約30min。整個(gè)發(fā)作不伴有舌咬傷、尿便失禁一周前開(kāi)始在騎車(chē)上坡時(shí)感心前區(qū)痛，并向左肩放射，經(jīng)休息可緩解，二天來(lái)走路快時(shí)亦有類(lèi)似情況發(fā)作，每次持續(xù)3-5分鐘，含硝酸甘油迅速緩解，為診治來(lái)診，發(fā)病以來(lái)進(jìn)食好，二便正常，睡眠可，體重?zé)o明顯變化。既往有高血壓病史5年包括一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、系統(tǒng)回顧、個(gè)人史、月經(jīng)史、婚姻史、生育史、家族史問(wèn)診內(nèi)容的框架包括姓名、性別、年齡、婚否、籍貫、民族、職業(yè)、住址、入院日期、記錄日期、病史敘述者、可靠程度等一、一般項(xiàng)目（二）主訴（Chiefcomplaints,CC）患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征，也就是本次就診最主要的原因及持續(xù)時(shí)間1、簡(jiǎn)明扼要2、按時(shí)間先后順序記錄3、主訴要有意向性或特征性。4、主訴一般不用診斷、使用癥狀體征，要使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)

問(wèn)診內(nèi)容（調(diào)查提綱）

舉例五月前右下腹疼痛加劇，并伴有惡心、嘔吐、乏力發(fā)現(xiàn)乳腺包塊5年，骨痛半年咳嗽、咳痰、氣短胸悶1年余，近有癥狀加重伴胸部腫脹1月有余發(fā)現(xiàn)血糖升高30年，納差?lèi)盒膰I吐四天發(fā)作性意識(shí)喪失伴全身抽搐20年發(fā)作性意識(shí)喪失3次患糖尿病3年20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，1個(gè)月來(lái)心悸氣短2周前超聲檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石起病情況及患病時(shí)間病因及誘因主要癥狀和特點(diǎn)：部位、性質(zhì)、放射部位、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作頻度、程度、加重與緩解因素（三）現(xiàn)病史（Historyofpresentillness,HPI）

即疾病的全過(guò)程，是病史的主體，包括疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變及診治經(jīng)過(guò)的全過(guò)程，是問(wèn)診中的重點(diǎn)內(nèi)容。病情發(fā)展與演變：主要癥狀的變化新癥狀的出現(xiàn)伴隨癥狀：重要陰性癥狀也應(yīng)反映診治經(jīng)過(guò)：病名、藥名、劑量、療程…病后一般情況變化患兒，8歲。主訴腹痛嘔吐10余小時(shí)。嘔吐為非噴射性。無(wú)腹瀉，入院后出現(xiàn)雙手顫抖新生兒，就診時(shí)主要表現(xiàn)為咳嗽、喉中痰鳴、呼吸困難，查體發(fā)現(xiàn)：煩燥不安，雙肺聞及大量痰鳴音及細(xì)濕羅音，心音低鈍，HR150次／分（哭鬧、煩燥），肝肋下2.5cm。

書(shū)寫(xiě)要求用醫(yī)學(xué)科學(xué)的思維與知識(shí)整理加工內(nèi)容詳盡，語(yǔ)言簡(jiǎn)練順序清楚，段落分明，完整句子多個(gè)問(wèn)題最好分別敘述

患者男性，57歲，建筑師，已婚，川籍，因咳嗽6周，加重伴咯血1周入院6周前受涼后始覺(jué)咳嗽，為輕咳帶少量白色泡沫痰，無(wú)明顯發(fā)熱、胸痛，自視為“感冒”，服用“感冒清”及中藥沖劑（名不詳）3天無(wú)效，未再治癥狀的來(lái)龍去脈要描述清楚

3周前咳嗽加重，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，可至5分鐘，致使患者氣緊耗竭。痰變粘稠漸有發(fā)熱、畏寒，寒熱往來(lái)，午后明顯，汗多但無(wú)夜間盜汗。數(shù)日后覺(jué)左胸上部鈍痛，咳嗽、深呼吸及右側(cè)臥時(shí)加重，在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院門(mén)診胸片為左上肺炎，用青霉素肌注（量不詳）每日2次1周無(wú)效

2周前咳嗽更頻，痰量增多，每天約50ml，色黃，發(fā)熱亦漸升高伴氣緊。一周前痰中帶血，繼有三日咯出全血，每天約10-20ml，氣緊加重，而發(fā)熱胸痛反有減輕患病以來(lái)患者神差，睡眠不好，食納大減，體重下降約6kg，大便干結(jié)，小便黃少主要癥狀可用圖示說(shuō)明

6W12354體重咳嗽痰量發(fā)熱胸痛血痰呼吸困難一般健康情況曾患疾病，包括傳染病外傷手術(shù)史預(yù)防接種史過(guò)敏史特別是與現(xiàn)患疾病密切關(guān)系的情況（四）過(guò)去史（Pasthistory，PH）

①最后一遍搜集病史資料，避免遺漏②短時(shí)間內(nèi)了解除其他系統(tǒng)：尚存或已愈疾病及與現(xiàn)癥的因果；（五）系統(tǒng)回顧（Reviewofsystem，ROS）

1.呼吸系統(tǒng)2.循環(huán)系統(tǒng)3.消化系統(tǒng)4.泌尿系統(tǒng)5.造血系統(tǒng)6.內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)7.神經(jīng)及精神系統(tǒng)8.肌肉骨骼系統(tǒng)

①一般生活史料（社會(huì)經(jīng)歷）：出生、居留、教育、愛(ài)好職業(yè)、工作條件習(xí)慣與嗜好冶游史（六）個(gè)人史（Personalhistory，PH）一女孩，12歲，主因胸悶、氣短、乏力1周入住我科，此患兒半年前曾因左側(cè)肢體癱瘓?jiān)谖以荷窠?jīng)外科住院治療，頭顱CT檢查提示顱內(nèi)出血，無(wú)外傷史，當(dāng)時(shí)未查明顱內(nèi)出血原因，僅手術(shù)切除血塊后，肢體功能恢復(fù)正常出院，本次入院后，心臟B超提示心包積液，并在B超引導(dǎo)下行心包穿刺術(shù)，抽出少量血性積液

記述未婚或已婚，結(jié)婚年齡，對(duì)方健康狀況、性生活情況、夫妻關(guān)系等。

(七)婚姻史（maritalhistory）

(八)月經(jīng)史（menstrualhistory）初潮年齡，月經(jīng)周期，經(jīng)期天數(shù)，經(jīng)血的量和色，經(jīng)期癥狀，有無(wú)痛經(jīng)、白帶，末次月經(jīng)日期、閉經(jīng)日期，絕經(jīng)年齡等。

記錄格式：

包括妊娠與生育次數(shù)，人流或自然流產(chǎn)的次數(shù)，有無(wú)早產(chǎn)、死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、產(chǎn)褥熱及計(jì)劃生育狀況等。男性病人應(yīng)記述有無(wú)生殖系統(tǒng)疾病。(九)生育史（childbearinghistory）

（十）家族史（Familyhistory,FH）

雙親、兄弟姊妹及子女健康情況有否同類(lèi)疾病、遺傳疾病

入院病歷

姓名劉華工作單位上海橡膠公司性別

女住址上海市蒙古路202號(hào)年齡

32歲病史陳述者

本人民族

漢可靠程度可靠婚姻已婚入院日期1999.5.30職業(yè)工人病史記錄日期

1999.5..30

病史

主訴：怕熱、多汗、多食、消瘦5年，心悸1月

現(xiàn)病史：

患者于1994年1月始乏力、怕熱、多汗。時(shí)有心悸、氣促。多食、易饑，每餐主食200～240g，每日進(jìn)4～5餐。同年3月起，失眠、性情急躁，激動(dòng)時(shí)全身發(fā)抖。在本市海東醫(yī)院門(mén)診發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大收治。診斷甲狀腺功能亢進(jìn)，給予他巴唑每日30mg,，2個(gè)月后好轉(zhuǎn)出院，繼續(xù)服藥8個(gè)月，病情穩(wěn)定，自行停藥。自1987年開(kāi)始月經(jīng)紊亂、量少、周期延長(zhǎng)。今年4月勞動(dòng)時(shí)胸悶、氣急、心悸，無(wú)心前區(qū)痛。4月4日在本院急診體檢；心率140±/min，甲狀腺較前增大。門(mén)診診斷為甲亢而入院。

過(guò)去史：

平素身體健康。4歲時(shí)患麻疹二周痊愈。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等急性傳染病史。幼年曾種牛痘苗，1986年接種四聯(lián)菌苗一次。無(wú)青、鏈霉素等藥物過(guò)敏史。五官、呼吸、循環(huán)、消化、

血液系

、內(nèi)分泌、泌尿生殖、神經(jīng)精神系統(tǒng)回顧，均無(wú)重要病史。

個(gè)人史：生于江蘇鹽城市。10歲來(lái)滬，20歲當(dāng)工人，未去過(guò)外地。無(wú)血吸蟲(chóng)疫水接觸史，無(wú)煙酒嗜好。

月經(jīng)及婚姻史：月經(jīng)132～3/28~301999.4.5，無(wú)痛經(jīng)。22歲結(jié)婚，丈夫體健，懷孕3胎，流產(chǎn)一胎，足月順產(chǎn)2胎，現(xiàn)一子7歲，一女5歲。已行絕育術(shù)。

家族史：

父母早亡，死因不明，子、女均健康。一妹患有慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎。問(wèn)診方法與要求方法：從禮節(jié)性交談開(kāi)始問(wèn)診一般先主訴，再有順序的提問(wèn)避免暗示性提問(wèn)和逼問(wèn)避免重復(fù)提問(wèn)避免醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)及時(shí)核實(shí)不確切、有疑問(wèn)的情況

特殊情況的問(wèn)診技巧1、緘默與憂傷：注意觀察、耐心詢問(wèn)2、焦慮與抑郁3、多話與嘮叨4、憤怒與敵意：5、多種癥狀并存6、說(shuō)謊和對(duì)醫(yī)生不信任7、危重晚期患者8、老年人和兒童問(wèn)診的五個(gè)基本要素

靜聽(tīng)（Audition）誠(chéng)懇而細(xì)致地聽(tīng)取病人的敘述

評(píng)價(jià)（Evaluation）判斷各種資料的相關(guān)關(guān)系及其重要性

詢問(wèn)（Inquiry）詢問(wèn)出完整的史料，抓住重點(diǎn)，深入追詢，盡量引證核實(shí)

觀察（Observation）觀察病人的面容表情、姿勢(shì)，注意體語(yǔ)

理解（Understanding）領(lǐng)會(huì)病人關(guān)注的問(wèn)題，對(duì)疾病的看法及對(duì)診斷、治療的期望等總結(jié)1.癥狀、體征、主訴的概念？2.現(xiàn)病史包括哪些？3.既往史包括哪些？4.掌握問(wèn)診的定義及其內(nèi)容習(xí)題（單選題）1．主訴的含義是A．指病人的主要癥狀或體征及其看病時(shí)間B．指病人的主要癥狀及其起病時(shí)間C．指病人的主要癥狀或體征及其持續(xù)的時(shí)間D．指病人的主要癥狀或體征及其發(fā)作頻率E．指病人的主要癥狀或體征及其嚴(yán)重程度2．病史的核心是A．既往史B．主訴C．現(xiàn)病史D．家族史E．系統(tǒng)回顧單選題3．現(xiàn)病史是指A．疾病的原因和誘因B．疾病的發(fā)生、發(fā)展和演變C．病人就診的主要原因D．疾病診治經(jīng)過(guò)E．主要癥狀的特點(diǎn)單選題4．既往史不包括下列哪一項(xiàng)？A．傳染病史及接觸史B．手術(shù)、外傷史C．家族史、遺傳病史D．預(yù)防接種史及藥物過(guò)敏史E．地方病史單選題問(wèn)診技巧不正確的是A．首次會(huì)見(jiàn)病人，應(yīng)禮節(jié)性地自我介紹B．開(kāi)始提出一般性問(wèn)題C．避免重復(fù)提問(wèn)D．提問(wèn)注意有條理性E．對(duì)腹瀉患者應(yīng)問(wèn)“有里急后重嗎？”單選題與既往史內(nèi)容不符合的是A．傳染病史及傳染病接觸史B．外傷手術(shù)史C．預(yù)防接種史D．過(guò)敏史E．職業(yè)史單選題關(guān)于系統(tǒng)回顧的臨床意義錯(cuò)誤的是A．避免問(wèn)診中的遺漏或忽略的部分B．提醒病人遺忘的病史特別是與現(xiàn)病史有關(guān)的部分C．了解其他疾病與現(xiàn)癥的因果關(guān)系D．有助于了解社會(huì)