脂肪肝的CT診斷當肝細胞內脂質蓄積超過肝濕重的5％或組織學上每單位面積見1/3以上肝細胞脂肪變性時，稱為脂肪肝。隨著現(xiàn)代人們生活水平的逐漸提高以及飲食結構的變化，脂肪肝的發(fā)病率不斷增多。有報道認為[1]脂肪肝發(fā)病率可達16％左右。筆者分析47例經臨床證實的脂肪肝病例的CT表現(xiàn)，旨在提高CT對脂肪肝病例的診斷價值。1材料與方法1.1一般資料本組47例中，男性35例，女性12例。年齡26～70歲，平均年齡39.6歲。肥胖30例，不肥胖者17例；有飲酒史者28例，不飲酒者19例；既往有肝炎病史者4例，出現(xiàn)腹水者2例；有糖尿病史5例；膽囊炎6例；冠心病1例；腦動脈硬化3例。1.2臨床資料主要臨床表現(xiàn)為上腹部不適、腹脹、食欲減退、四肢乏力及肝區(qū)隱痛等，有18例無明顯癥狀；觸診肝腫大16例、壓痛14例、合并脾大5例；47例中有血脂升高46例（血甘油三脂TG、總膽固醇TCH增高）；肝功能酶系異常38例。1.3檢查方法檢查設備為Siemenssensation4排和16排CT，采用螺旋掃描，螺距1～1.2，120KV，320mA；窗寬250，窗位40；層厚、層距均為5mm。掃描范圍自膈頂往下直至肝臟及脾臟掃描結束。取肝、脾同一層面，分別測量肝、脾CT值，并進行比較，以肝脾CT值的比值的多少為標準分為輕度、中度及重度。本組病例中有8例作動態(tài)增強檢查，使用高壓注射器從肘靜脈團注（碘比樂350），注射速率2～3ml/s，總劑量80～100ml。2結果本組病例中，輕度脂肪肝19例，肝臟平均CT值47Hu（34~59Hu），16例表現(xiàn)為肝血管湮沒；中度脂肪肝16例，肝臟平均CT值31Hu（19~38Hu），11例表現(xiàn)為肝血管反轉顯示2；重度脂肪肝12例，肝臟平均CT值8Hu（3~25Hu），均表現(xiàn)為肝血管明顯反轉顯示，見圖1～3。不典型脂肪肝19例，包括肝島4例5個灶，局限性脂肪肝7例，不均勻脂肪肝8例，見圖4～6。3討論脂肪肝為常見病，其發(fā)生與多種因素有關，其中飲食、肥胖、高血壓、高血脂、高血糖及嗜酒有直接關系。本組47例中，血脂升高者46例，占98％；肥胖者30例，占64％；有飲酒史者28例，占60％；有糖尿病史者5例，占11％。正常人肝CT值因個體不同可有較大差異，但總是高于脾臟的CT值，且脾臟的CT值相對恒定，發(fā)生脂肪肝時，脂肪浸潤區(qū)CT值下降，與脾臟密度比值可倒置，臨床上就是根據肝、脾密度比值來對脂肪肝進行診斷及分類的。本組的肝、脾CT值比值與文獻報道數(shù)據相似[2]。本組47例經CT掃描均見肝臟實質密度減低，且低于同層脾臟CT值。脂肪肝嚴重程度根據肝脾CT值[3]比值分為輕度（肝脾比值≤1）、中度（肝脾比值≤0.7）、重度（肝脾比值≤0.5）。本組病例結果中可以看出輕、中、重三類脂肪肝患者肝臟密度均降低，CT值在3～59Hu之間。肝/脾CT值比值在0.12～0.92之間。脂肪肝的影像學分類目前還沒有形成統(tǒng)一供認的分類。一些文獻和書籍[4，5]將脂肪肝大致分為彌漫性和局限性兩種。彌漫性脂肪浸潤較易診斷，一般根據肝臟密度改變，并參照脾臟密度以及血管陰影的改變即可作出診斷。中、重度脂肪肝患者肝內血管呈相對高密度，如同增強后的CT表現(xiàn)。診斷較為困難的是局限性或不均勻即不典型的脂肪浸潤。局限性脂肪肝的脂肪浸潤表現(xiàn)多種多樣，若是發(fā)生在葉，段或亞段的均一脂肪浸潤，CT診斷較易。如果脂肪浸潤發(fā)生在肝門，膽囊床附近或形態(tài)呈斑片狀或小結節(jié)狀時，就必須和肝血管瘤、肝膿腫、肝癌等占位性病變相鑒別。這時可通過增強檢查，注射對比劑，動態(tài)掃描等措施加以鑒別，盡量避免誤診。一些局限性或不均勻脂肪肝，尤其肝的脂肪浸潤區(qū)域或殘存的正常肝區(qū)域，可以酷似占位性病變而導致誤診[6，7]。正常肝島是指彌漫性脂肪肝內殘留的正常肝組織，邊緣常清晰，形態(tài)不一，多呈圓形或不規(guī)則形，通常位于膽囊附近，葉間裂附近或包膜下，以左葉內側段最為常見，可能與局部有膽囊分支供應鄰近肝組織使其血供相對豐富有關。在CT平掃上，肝島需與脂肪肝基礎上合并的相對高密度的占位性病變相鑒別。如海綿狀血管瘤，轉移瘤，肝癌等，這些占位性病變通常各自有特征性的CT強化表現(xiàn)，這些是鑒別診斷最重要的。這些局限性的，不典型的肝脂肪浸潤的CT表現(xiàn)通常有以下特征。（1）非球形病灶：正常肝組織與病灶之間分界不清，呈移行性改變。如病灶在一個層面上有3～5cm大小，在以1cm層厚及層距連續(xù)掃描時，僅在1～2個層面上顯示病灶，表明病灶呈片狀；（2）無占位效應：增強掃描后可見血管影進入病灶內，而無血管推移受壓和侵蝕等改變，肝臟邊緣無局限性膨出；（3）病灶多數(shù)呈水樣或脂肪密度；（4）注射對比劑后，病變區(qū)CT值升高不及正常肝組織及脾臟，形成更明顯的密度差異；（5）作動態(tài)增強掃描時，其時間密度曲線與正常肝組織類似。局限性脂肪肝通常以右葉較左葉多見，這可能與腸系膜上血管內含量較高的脂肪酸主要流入肝右葉有關。局限性脂肪肝與肝臟一些占位性病變相鑒別時，要注意占位性病變的一些特征性表現(xiàn)。如肝癌或轉移瘤，病灶通常呈圓形或類圓形低密度影，鄰近血管有推移受壓改變，部分可侵犯門靜脈或形成門靜脈內瘤栓。血管瘤在增強掃描時具有典型的快進慢出現(xiàn)象可供鑒別。肝膿腫通常在增強時表現(xiàn)為邊緣環(huán)狀強化，中心無強化等改變。而局限性脂肪肝增強前后密度始終呈均勻改變?？傊?，CT對脂肪肝的診斷具有明顯的優(yōu)越性，一般平掃即可確診，且不受腹部脂肪和結腸等含氣臟器的干擾。不但可以清楚的顯示肝臟的形態(tài)和結構，而且能診斷肝臟有無合并其它占位性病變，并確認脂肪肝的存在、脂肪浸潤的程度和范圍。同時CT也是脂肪肝治療隨訪的重要手段，當平掃不能確診時，可行螺旋CT多期掃描相鑒別。

參考文獻1邱德凱.脂肪肝研究進展.當代醫(yī)學，2001，48(5)：232湯振華．脂肪肝的CT診斷．實用醫(yī)技雜志，2003，3：177．3中華醫(yī)學會肝臟病學會脂肪肝和酒精性肝病學組.非酒精性脂肪肝診療標準.中華肝臟病雜志，2003，11(2)：714HalvorsenRA，KorobkinM.RamPC，eta1．CTappearanceoffocalfattyinfiltrationoftheliver．AJR，1982，139：277－281．5LeeJKT，SagelSS，StanleyRJ，eta1．ComputedBodyTomography．Philadelphia：Lippincott-RavenPublisher，1998．722－723．6PetrikM，ZimmermannU，WoenckhausC．Focalfattyliver-oftendifficultdifferentialdiagnosisoflivermetastasis．RofoFortschrGebRontgenstrNeuenBildgebVerfahr，2004，176：422－424．7FujikawaK，ShirakiK，ItoT，eta1．Focalsparedareainfattylivermimickingatumor．Hepatogastroenterology，2002，49：1253－1254．1－肝島女，59歲，肝臟形態(tài)、大小在正常范圍之內，肝緣光滑，肝裂未見增寬，近膽囊窩處肝臟密度稍增高，余肝實質密度均勻減低，平掃CT值34HU，同層脾臟CT值為54HU，增強后同等程度強化。肝內、外膽管未見明顯陽性結石影及擴張，膽囊縮小，囊內無異常密度影。胰腺形態(tài)、大小正常，其內未見異常密度灶，胰管未見擴張，胰周脂肪間隙清楚，周圍血管無受壓推移征象。脾臟近肝左葉處見一直徑32mm的無強化囊性灶，邊界清楚，余未見異常。肝門區(qū)、腹膜后區(qū)無腫大淋巴結。中度脂肪肝，近膽囊窩處肝島，脾囊腫。余肝臟及上腹部未見異常密度灶。2－局灶性脂肪肝男，77歲，肝臟形態(tài)、大小在正常范圍之內，肝緣光滑，肝裂未見增寬，右肝見大片狀密度稍低區(qū)，增強后無異常強化，余肝實質內未見異常密度影。肝內、外膽管未見明顯陽性結石影及擴張，膽囊大小、形態(tài)正常，囊內無異常密度影。胰腺形態(tài)、大小正常，其內未見異常密度灶，胰管未見擴張，胰周脂肪間隙清楚，周圍血管無受壓推移征象。脾臟形態(tài)、大小、密度未見異常。肝門區(qū)、腹膜后區(qū)無腫大淋巴結。右肝局灶性脂肪浸潤。膽、脾、胰未見異常。3－肝島，不均勻脂肪肝男，52歲肝臟形態(tài)正常，大小在正常范圍之內，肝緣光滑，肝裂未見增寬，肝實質密度不均勻減低，CT值34HU，同層脾臟CT值54HU，平掃肝實質內見灶樣相對高密度或等密度影，邊界欠清，增強三期掃描后，動脈期見對比進入呈高密度，靜脈期及延遲期未見對比劑退出，其最大直徑小于等于10mm。肝內、外膽管未見明顯陽性結石影及擴張，膽囊大小、形態(tài)正常，囊內無異常密度影，胰腺形態(tài)、大小正常，其內未見異常密度灶，胰管未見擴張，胰周脂肪間隙清楚，周圍血管無受壓推移征象。脾臟形態(tài)、大小、密度未見異常。肝門區(qū)、腹膜后區(qū)無腫大淋巴結。肝臟多發(fā)小血管瘤（約4－5枚）。肝臟不均勻脂肪浸潤伴肝島。余上腹部未見異常。4－重度脂肪肝女，52歲，肝臟密度明顯低于同層脾臟(平掃肝臟CT值約10hu，同層脾臟CT值52hu)。兩側腎臟大小、形態(tài)正常，左腎實質內見斑點狀陽性結石影。兩側腎盂、腎盞及輸尿管上端無擴張、積水征象，其內未見軟組織腫塊。腎周脂肪間隙清晰，所見腹膜后區(qū)無腫大淋巴結。平掃：肝臟脂肪浸潤(重度)。5－局灶性脂肪肝女，45歲6－均勻性脂肪肝（重度）男，50歲，肝臟形態(tài)正常，大小在正常范圍之內，肝緣光滑，肝裂未見增寬，肝實質密度明顯降低（平掃CT值26HU，脾臟58HU），肝內血管呈相對高密度，肝內未見占位灶，肝內、外膽管未見明顯陽性結石影及擴張，膽囊大小、形態(tài)正常，囊內無異常密度影，胰腺形態(tài)、大小正常，其內未見異常密度灶，胰管未見擴張，胰周脂肪間隙清楚，周圍血管無受壓推移征象。脾臟形態(tài)、大小、密度未見異常。肝門區(qū)、腹膜后區(qū)無腫大淋巴結。右側腎上腺區(qū)可見一大小約23*20mm的結節(jié)灶，邊界清楚，與腎上腺相連。重度肝臟脂肪浸潤；7－均勻性脂肪肝（重度）男，47歲。附見肝臟密度明顯減低(平掃肝臟CT值8.9HU；脾臟54.3HU)。肝臟重度脂肪浸潤。8－均勻性脂肪肝（中度）男，58歲。肝實質密度均勻性減低，CT值約37hu，低于同層脾臟CT值（52hu）。脂肪肝9－不均勻脂肪肝（輕度）男，43歲肝臟形態(tài)正常，大小在正常范圍之內，肝緣光滑，肝裂未見增寬，肝實質密度均勻性減低，CT值約41－48hu，以肝右葉為明顯，局部肝緣未見隆起。其余肝臟平掃時未見局限性異常密度影。肝臟輕度不均勻脂肪浸潤，10－脂肪肝（重度）男，50歲。肝臟形態(tài)正常，大小在正常范圍之內，肝緣光滑，肝裂未見增寬，肝臟密度普遍低于同層脾臟密度，肝臟CT值為30HU，脾臟CT值55HU，右肝多發(fā)血管瘤；重度脂肪肝；11－脂肪肝