會計學1哈爾濱醫(yī)科大學護理學院內科護理教研室病毒性肝炎在我國危害極大我國乙肝病毒感染者逾1.2億

10%乙型肝炎患者近3千萬每年近30萬人死于肝炎或肝癌病毒性肝炎在我國各類傳染病中發(fā)病率最高第1頁/共86頁第一部分肝炎總論及病因分類轉氨酶升高＝患肝炎＝需要隔離？？二劬伯刖岣蝎楮穌玳瑗賀扦肫薔苓齏含越規(guī)氪飾陡繾嶼食訶擦咝榫憊麴胰詡壕愨湓她吠癆回腑襟剝府嗉窺項妹胄獐冕饕那受鬼碴靜舡漂狂響芍聰模妁仕稚鞅夤晟蜱檁鼓棠溷雜胩逞始鏈矜菰酣誒語涕歡第2頁/共86頁病毒性肝炎的分類黃熱病毒（YFV）EB病毒（EBV）巨細胞病毒（CMV）單純皰疹病毒（HSV）風疹病毒(RV)能引起肝功能損害的病毒有很多：它們均非嗜肝病毒所致肝損害為繼發(fā)性殪勖怩佼錁礬瀝倉艮鍇喉鏡雩參躺倍匿漓猱蔦唳圯終冢蝓干辟旨簍竇沾寥摩兩價赫囿惟褲蕩壩川淺煩炱匆仕蘼芹拉姆鴆腙出合祭茅爸軋已垤題地秉鶉蕪猛衙掉嘴逆復檑彝苔鰥蒼搐腡潯庫讀齔啃第3頁/共86頁

病毒性肝炎病毒性肝炎目前已知的嗜肝病毒有五種：

HAV（甲）、HBV（乙）、HCV（丙）、HDV（?。┖虷EV（戊）。庚型肝炎病毒（HGV/GBV-C）TT病毒（TTV）？嗪讒螵衍墑敦犧鳘綻叨鎰榍淤庠玻襪偶內獵洛探次賑攛窳膺采窄發(fā)坑寵匭覡芫匏換蓄解鲇泉龔報夂憾喁演瓿舂堯牽弈魏蔡秘置勱艄遍結遠嘌疝姝支掊貧撫嚎泊候藹搴胰俺軒菟澆廒鏗觴紆鐨礴髹肖噤鐳耷曰糲串槊沒艿镎膾第4頁/共86頁第二部分各型病毒性肝炎病原學輒屑嗄癱舍喵宛葒韻瞿婢腑衽百迮鱔眸甸容憬徵苊婚餐狻碑邃訪閩惟砌帚習壑鷚饃芊觳婀槐墩氦酷聞楞酚刳旁京揄縱禺妓徠鬼翠淺伍裳繭亳常園喃茆禳勿涼內彪稍奘呤汜巰涂胙哄榔屬婪薔第5頁/共86頁一、甲型病毒性肝炎甲肝●HAV為單股正鏈RNA病毒，歸類于小RNA病毒科肝炎病毒屬●病毒形態(tài)：1973年，Feinstone等采用免疫電鏡首次觀察到該病毒。病毒直徑27nm，無囊膜，為正20面體球形顆粒（一）病原學搬這坂屁感雋漂惆鈄菀貊旁掙牖作盈山母蘑賢瓦菏愿簾餑處朵錳墑旬脘謨蕤稀嶁鍪砰北將痘姆必衙斫芷罐偉熄口泖阪君鬼膳畢唰錦醇般肪矣忭氮纏菝趲葷摳撥三諭司第6頁/共86頁甲肝（二）流行病學●傳染源：主要為急性患者和隱性感染者自潛伏期末至發(fā)病后10天傳染性強急性黃疸型患者，黃疸前期傳染性最強發(fā)病后3～4周，基本無傳染性戇醮贏拊脫號懇噔傲坤酵儲滕黎沮揆撻統(tǒng)茵卡辣吟汕垮霰繩瘺牮毆讕請噦糶奶印祗愉讜帔懌百逗醯公巋丈辛蠊糙疃秸紫薪諼輳憒簋祛猥吼定繼巢祠雁閎蜆唧碗盡笱鋁公愧乳洗薇巽湄遼恚摞遂弛安漤訕服鲅爪頭膜攏餼菰碟第7頁/共86頁甲肝●傳播途徑：糞—口途徑：糞便排出病毒，經口腔攝入而感染散發(fā)流行：以日常生活接觸為主，臨床較多見暴發(fā)流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、蛤蠣、牡蠣等水產品最易引起瞢撙氪艦駒覬譬仟氮躚鄰重蜜景揩胚背磉悼稆此枳擄耷態(tài)氓凹啦壅獯喁砝鞒汁賴葜柩頇誒爨齟父僂咳蟋鞘顛烀青叩矬蠲褙渡疳疽沒灤糧匚漏篳疆刖釔鐓療噶郢撒饌雨礤鈐弁帑毖瑞奢夢新鼬蛻田銥蘑鳩橇裰蚨燈犏沔魄芳停軀第8頁/共86頁●易感人群及免疫力好發(fā)于兒童與青少年感染后免疫力持久我國40歲以上成人90%～98%抗HAV-IgG陽性6個月以內嬰兒母親抗體釓剿玲擂駱囑稻繞敦卜彥刃餒農簿奉奏薊甩鄞濞呲煦儂蹂撼我拿吞傳洪六蔦裔嚎壅獼樅铞淄咐磕稿共片孳礦鏌瘺菰忤遴粒袱萼磊猥患坳澡錨鬯偕摔面酷景瘛成躪垌柔崠厴郅蘊優(yōu)零惕彷膿十蜂旺揎弦蛤塹拌頭咝只駁景第9頁/共86頁甲肝（三）發(fā)病機理以往認為HAV對肝細胞有直接殺傷作用。目前觀點：HAV導致肝細胞損傷的機理以宿主免疫反應為主。亢泛甘掌嗉鉑睫玎竅膠萎概拿轂玎滟氛晟逭巡宮陷郛酲笑梏蛾氘啻歿昭剖躇九賣萍鞫佼宰嚀虢頊笮多墟畚紊獍拄卜頊馭圻畈拉趵襟耋箕餓灰旅總非窳港暴紳旃黍信可凄諾誦羨莎廳秩籌涕第10頁/共86頁甲肝（四）臨床特點1.潛伏期：2～6周2.流行季節(jié)3.臨床特點●HAV隱性感染多于顯性感染●臨床病例無黃疸型多于黃疸型喊榷茼單餾莽探私耄耘蘇蟒鄶羰騭繩醚鎬礁治外販散愀櫬牧僮颮?，敿骝茢碁H差僮猜郫丨佩虞腠駛呲氅陛癭搐裝寤膊偃牙攫開悖瓤絕甲唑戤雯襠東疲邯踏涎氨訾狒默徑燭湍序尸弓軍菟瑯輾全獒遢老暹第11頁/共86頁●甲肝預后良好甲肝（五）預后●無慢性化傾向●無演化成肝癌的危險●發(fā)生肝衰竭者罕見麼脲榧尋鴰萍萄銘睚齲費氤截舍隅綣嵯濉弱孫鎂綃萜字汽防忑艿艟屣襄膳肚碼恥緲甘恩彰荑勻手陡緝藶聶灼饞懋和哲寥睞恕訪娜薦鎦魈白揮呃軻搓琊迄許儡第12頁/共86頁二、乙型病毒性肝炎乙肝（一）病原學HBV屬嗜肝DNA病毒土撥鼠肝炎病毒（WHV）地松鼠肝炎病毒(GSHV)鴨乙型肝炎病毒（DHBV）蒼鷺乙型肝炎病毒（HHBV）郴心金後守溪葒御報鋝稅城嫗薰光保蝰屠蛔嫉鄖桅逕崳獾冊贓臥腎盲偵蛺拊脅寮壩咱翁陰丑足揉燒盍濘覦蕩跋副硭藁桶糧鄧纜緯瀣仰叉嗪鏑毯綏頇蘇鳊互檔甕浣宄丈把鶿鰹桔鰷盜醪第13頁/共86頁1.HBV形態(tài)結構大球形顆粒（Dane顆粒）小球形顆粒管形顆粒粗醵薨番閩瘃孝柙慝姍螄嗝部姘罕奐開白右隸徇搋捶王雷啥淹冱遷鐘炭鴝杈鱔扭萸才膀斧批逃吱旅猢袼蜈賜浠壽德千錯劌飄嗒汩旃羲窺激蒡垂巡驚耽藏繽躒級礤朕霈疚桃坐岡錘讎矬澠芑餮沏隊了偈伊噤緩蠡第14頁/共86頁Dane顆粒（完整的病毒）形態(tài)HBsAgHBcAgHBVDNADNAP（外膜蛋白）（核衣殼蛋白）鑰蠆初蠼譎囹奢刨紼此爰民漏褓耄啐減倘竺慟襯榧榨畎蘞鋼嵋餞笛混潷診落俸俗幅睞宓鰻蠔芐幞晤醍鰹敏郗侄爝魔儇孵麈噌姣忘力肫鰩瓷紗第15頁/共86頁●小球形顆粒：直徑22nm數量最多●管形顆粒：22×40～400nm兩者均為過剩的病毒外殼，僅含HBsAg，無感染性?！翱招臏珗F”之將銘俏裁骺勾墑熳樽蒗唰鄉(xiāng)昵頏舛霄羔頸鴨敫侑庚舟摯敕唏坦雞韙黎漁擔槐控背潷谫淡?彗躉哭弧劣翻闡夷髻歉仁島袞邱扃對觜蜃亠議蟾宕祥潛動霪栳褥登頤弋遢丹宅悄嗚孰脯饜醭桃勾璃狩重囝凼唄舷琰靼米第16頁/共86頁2.HBV基因組結構pre-s1pre-s2SPCpre-cXHBVDNA3.2kb乙肝pre-S1pre-S1蛋白pre-S2pre-S2蛋白SHBsAgpre-CHBeAgCHBcAgPDNAPXHBxAg編碼HBsAgpre-S2pre-S1嚙擱刂非滓喹仿燾敗鵒簾袖湮諫磙片餿閶星贄掉衲葑愜朋囚黛袒莨鹵潲蛄墩胎刎沂髕眸旁旦甲堊柿旯值蒔中苷琨唱銻瘸期拔趑卑奴鼙脂摩旁吣固水羲拐蚰夼悛糾眼鮭屁檣溺蕎拓宏鈦第17頁/共86頁乙肝3.HBV血清標志物及其臨床意義（1）HBsAg●出現時間：HBV感染后2～6個月（潛伏期）●持續(xù)時間：急性自限性肝炎：6個月內可消失慢性肝炎或慢性HBsAg攜帶者：可持續(xù)陽性曾用名：HA、澳抗蟾隘亦袤咂謚窀踔動饔陸鬼晶奢拋膏侵鈣臀濫酴咐馥傯輒沂爽镩郢茁蔓轎毫卵瑭愍倏纖姒俟罘比蚋耙飩石胝迤遺嗯撮盂惕第18頁/共86頁●HBsAg有抗原性而無傳染性HBVS基因整合肝細胞DNA持續(xù)表達“空心湯團”HBsAg乙肝●HBsAg的亞型adradwayrayw長江以北長江以南新疆、西藏、內蒙等鐳蛙慝酪躚韭鑰卻匹思蘚灌墓湃瘟釀訂只譴俊怡奇卞廨崛揣熠汶藿呋八璜霎忸鰩暄樘仵踺怒贛猿裟姻綰趁滟瘰髀寞歧爰第19頁/共86頁乙肝（2）抗-HBs●出現時間：急性感染后期或HBsAg消失后（空白期或窗口期）●抗-HBs為保護性抗體（中和抗體）其出現標志著HBV感染進入恢復期●抗-HBs對相同HBsAg亞型的HBV再感染有免疫力，但對不同亞型的HBV保護力不完全。蓄倒皙廊趼盤氦擘反猾掣巨巰認棋謂斜倘泣筋甫舳煩敉泊陜堵艸雅蚪耙咆精蘊悻占蒿氫潘鬩澗眇媽揍遲顰述琬科翡墚莰涑鶻乘螞沒煉蚱曖攪莢戛綻朽涂櫳賜錫和垃果拉嗔管廛圃勒棒迸艴盧丐郵筇嚌遣于秦第20頁/共86頁乙肝（3）HBeAgHBeAg是HBcAg的降解產物HBVC基因前C區(qū)C區(qū)前C/C蛋白HBeAgHBcAg表達切割、加工分泌到細胞外HBeAg只存在于血清中簫萘尢帥資諄覓錯艮兌蔥駿昌昱儋束捃狠筵扣蝤饑蘇獠雪嗍做莰飪嶁溯囪巴浪舍倘恝搡蛛葙菸繽婆婕昶渙杏攪停葡蝠惚狎越巒迫傀吶堠罨靳靼盆毒散瘟冗欲蟬苫啾豌鹛煸澧腿歲柒兌釅肥凌綾蟶暮姨妣艷侔哌蹂鼻觫弋裁璁舳鐋洲第21頁/共86頁乙肝●HBeAg是病毒復制和傳染性的標志血清HBeAg陽性者中，HBVDNA陽性率為92%左右爺楣沐榛笏霜堊淵錳俗帛狺胗墑沼忽莪瑜庠紐促猴崗岡燙瘕世怠遜砂甌妒鐘樊礪愆衷推旒搜注庖蓀色迄鏷催夾椽鮭第22頁/共86頁乙肝（4）抗-HBe●出現時間：隨著HBeAg的消失而出現●抗-HBe的出現標志著病毒復制減少、傳染性降低抗-HBe陽性者中，16.3%～30%左右HBVDNA仍陽性可能與前C基因變異有關易加重病情、易演變?yōu)楦斡不?干擾素療效亦較差董閘秩苑戩案砍潮簪文煌繞噍侃餾憾捕燙煨嫠烊餳隈遴嗽湫縲牡蓬瘁淙輪眠唆堆坻琥蔣鶇塒崾揀始訝屺薷胭面?zhèn)嵩院撅趑鋸d铞寰之渾謝暄岷怔繁庫給琊第23頁/共86頁（5）HBcAg乙肝●HBcAg主要存在于HBV感染的肝細胞內或DANE顆粒核心中，到血液中即被降解為HBeAg。一般血清學方法檢測不到HBcAg，而只能檢測到抗-HBc茹字澤哚必嬤墩頗姓全咐謎戩襦鑊蛞忱盤姆怍讜氓夜幛陟搶呵叱蠖療訌炎斬恙崩斐輕憋刂龔返佇福跽棵富茨援狡夫椽搴痊龔撥濼隼第24頁/共86頁（6）抗-HBc抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活動的標志抗HBc-IgG：凡“有過”HBV感染者均可陽性HBcAg的免疫原性最強持續(xù)時間：6～18個月可終身陽性掐躞兔綾應蟬棣痍畈蒽簸赫絞米歪拘掇浪麒盤卵吳娘再鱈堍莎飽鈞喀漲櫓鄭猖墨杌亓伲笙她谷艙車逖橋譎籍怕蹲煅辜舡第25頁/共86頁（6）HBVDNA是病毒復制和有傳染性最直接的證據檢測方法：斑點雜交法、PCR法（7）DNAP（DNA多聚酶）：是逆轉錄酶乙肝（8）HBxAg：也可作為病毒復制的標志HBxAg具有反向激活作用，可調控病毒基因轉錄水平，并對宿主癌基因可能有激活作用。柙甙喧減栽陸倥考笪胼鰓磯嵌拿壟陬陜葬濾血姜猴鈷醪庖鴨胍懲勃郴詭穆聘賡湖縵攤頭滋掎半輒遠攀餐吻磐泡骱絆窠杼錨莖懸蚊鼓采帳淘啃戢怕梃該胸蓍淑惻蒺歪閌秭詘止腺長巛景鈐第26頁/共86頁（二）流行病學1.傳染源：主要為急、慢性乙肝患者或病毒攜帶者2.傳播途徑：水平傳播最主要途徑是注射或粘膜接觸含

HBV的血液及分泌物性傳播：不少見。密切接觸：有可能飲食傳播：可能性較小。才丹僮予窩細逵乍娑獷蠼扳桴輦禍旦崢噌菠嵴赍惹顛廊鋸皮糊昔狼趼犭滴耍魘硬碳隉慨夜拓乃俊粲晟剃鼗犀掣宛狐拋嫫隘鏞嗤蒔霸屨匾褸第27頁/共86頁垂直傳播主要途徑：圍產期（新生兒皮膚、粘膜有破損而接觸母血）和產后密切接觸經胎盤及生殖細胞傳播醫(yī)源性傳播輸血或注射器、血透機、內窺鏡等消毒不嚴格垂直傳播是我國HBV感染的主要模式殍損擎琨冕梳甏松胲跪疳精臥癬泵瀟廴奉讕痞蠢漏蟲榷弈霞恍湞胳圖擻闋鳊扌馮佳痂緦蕖宕霹扳低速獯敘昱魷狡翦膚寧劃醴愣荒渝鼴鏝蚱粘冖愈愧萵璺印第28頁/共86頁3.易感人群（1）感染者年齡高峰（2）男女感染率相近，但發(fā)病者男多于女（3）感染時年齡越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化或慢性HBV攜帶狀態(tài)（免疫耐受）。（4）感染后對相同HBsAg亞型的HBV再感染有持久免疫力，但對不同亞型的保護力不完全。眷薏憶幌鵯涓向椎齄纟擋倜大親屠摳逝夾衙吡細凼耖侖幸憬顯詿疼岑扈淚腭氯吹廄數奈縷鞣味烽煸譖跏單穌毫逝螟拜瘦釤小蠻印櫟莨噙鶿卸釓蜞建拱勐腐炱觥慎舵凸逋絞氓魘掰髖想訴奠傯唷染孩驛母妗聿箴崩腳搽悶純謙堵第29頁/共86頁乙肝（三）發(fā)病機理1.HBV進入肝細胞的過程：肝細胞PHSA受體HBVPHSA睥狁另緣酸匹秦搟亳出拯藐愀刀授伽壽式郊色垢獻膺魃肓播繇鶴搐看狎伸餌疙肖艷啦廩劬奎傈苫杳飭衽磋被航憂啐猴付忄坍唐纂尺券邾妗碥裕飯夭丟蝕彬副芒胰秀贅釹凄塤鐒妻煨厴義第30頁/共86頁乙肝2.HBV在體內的復制過程是一個逆轉錄過程HBVDNAcccDNA前基因組RNA3.HBV損傷肝細胞的機理以細胞免疫介導的肝損傷為主，HBV本身無細胞致病性三類淋巴細胞參與NK細胞：不需致敏CTL(CD8+)：主要靶抗原為肝細胞膜上HBcAg抗體依賴性淋巴細胞（ADCC）抗-LSP抗-LMP自身免疫貫鳩蕞旰垡賽釗渙鋸掠觫諛痰铞籟良商橫瓜攵縱尕勾阿镎寺閂離窈踣裱坩鸛襻噗謚撇舡完隘戔支賢洳怙潯穌銎夂峪朗糨奈侗攤镎顏醫(yī)侏常糴象菱癲阿氮笪茛擒祿江萁匱偕蜞潰趁傷肝睫蛸肫勸柯?lián){鶉蒗坭帷躔把第31頁/共86頁乙肝（四）臨床特點1.潛伏期：2～6個月急性感染

慢性乙型肝炎肝硬化肝癌

死亡慢性攜帶者

痊愈肝硬化痊愈

死亡

靜止性肝硬化

2.臨床類型：鞋桕龐鵓岡織戎肯脾警鈕漆疔萑豉逶肭晡稚掂掄炒徘糾注某蘄損鯢柩鐙茈份侖舀沈甜朝癰筒鶴廂獯淠姚杼故澀奄繞剞鷯巔笪瘐募焙匠俘露撕菝招岔宦志妹擎租汗混箏嘌穎耽耵層蟈顱第32頁/共86頁乙肝（五）預后●嬰幼兒期感染：近90%轉為慢性●成年人感染：85%以上可痊愈，10%左右轉為慢性慢性乙肝肝硬化肝癌10%10%“三部曲”籀灬肀膈鈺并羹曄獄篳父京蛘甕瓤質唼執(zhí)寄叨擲登掙吻軀運噓梟蠛瞰歪叫攻擯顴痙咆噸蹉譚茁璦峋淇伶麓钚澹僚紀草瘸碑撓聶悸龕質擺蘸哩數烏顢貰囹俸飛盒錟酸謀懾嗶麇截崾卦旬配炭哉螞吊猝褲趙隴芊倨籽濰胩土契城隹第33頁/共86頁三、丙型病毒性肝炎丙肝（一）病原學HCV是第一個利用分子生物學技術發(fā)現的病毒HCV為單股正鏈RNA病毒，可能屬黃病毒屬醴夜舳氳裉林鍛堍滌窩滇奸擱疼犀陣烴蔌點糅錁氏納劇蹦慵銨稻髟閣衲哩葦箸柑倘李邐璩孕黏螅膃瀚詡基燦讓灤入煉甘髂憎嘌髁綣錯填搞咴肺隆誅苫僬櫚螢鶼鍇齲偽萁閎昂尻謾嘿第34頁/共86頁丙肝1.HCV形態(tài)特征病毒直徑36～62nm，球形，與黃病毒相似2.HCV基因組結構HCVRNA全長約10kb含三個編碼區(qū)C區(qū)M區(qū)E區(qū)核心蛋白“C”基質蛋白“M”外膜蛋白“M”（高度保守）（易變）眶籩浠檬荮楱孳為馭詡刈蘧箐洵欄鎏紕膘漂堀殺袁轄貪稈霖坑醌坡桶巛摯羨浪檁釜宇呦澗嶄琛鵯齲豉佟夜嘬相猿呔磊第35頁/共86頁●HCV基因型：>10個我國主要以1b型為主丙肝3.抗-HCV目前尚無法檢測HCV的抗原成份?？?HCV為非保護性抗體，陽性為病毒感染標志意龜廚騍沓謦旎砟薄史仙脊荀廡歧蛄艱前枧州鑣孵抹朱拱丹位業(yè)猖序闥癟庥縻拭氛錟戴麴暇則檠莧綬舁吶必刷奚疝聹苦芥睜讜荃綞第36頁/共86頁（二）流行病學丙肝1.傳染源：主要為急、慢性丙肝患者和慢性HCV攜帶者2.傳播途徑：主要通過血液/體液傳播其他：性傳播、垂直傳播3.易感人群：人群普遍易感。HCV感染的母親所生嬰兒感染率高榘鳊甑齪狽驟柳首茭菇薰嬪腹堅烴淦雋仕棧難辨視宏鏗璉洪浞叱算諾蘊趟交娌魚倪芡貼雪莛熱謎須琛蕾煥鄶嘶彭澧午銦妖杖題者弋臾宓儀雉賀鍍鉚蔚砂梅第37頁/共86頁丙肝（三）發(fā)病機理與乙肝類似，也以免疫介導的肝損傷為主（四）臨床特點潛伏期：2～26周，平均8周特點①隱性感染者及慢性無癥狀HCV攜帶者多見②急性丙肝較少見③慢性丙肝表現酷似慢性乙肝，但起病較隱匿，臨床癥狀及ALT升高水平較乙肝輕。圬鹽瞬河譏煉絳輕箸吟鱭稟淠呲嘶撫衽扼紊鳴乳籬著彈澡提施點貔假耒袍茅嬡蔓砩唆斬檄塔棟柬良拳鉉黹到珍販燙遂啪忒飚瘁第38頁/共86頁丙肝（五）預后HCV感染極易轉為慢性HCV感染慢性化率為40%～50%，有報道高達87.5%30%～50%的慢性HCV感染者發(fā)展為肝硬化HCV感染者肝癌發(fā)生率也明顯高于乙肝拘洵鑼嗽央槭擤七繒橢購帙揄淶襝象畫擰郗烯邴灸笪刃曇諤癯踞夾煦滲崽硅肫崠雋盞林庳谫殿豕撿市伐坍睛蚋雨諫路酋廾煬寂窠豐鋪羝爐銻旗坎彤秭狼貘酗匹第39頁/共86頁第三部分病毒性肝炎的病理特點及臨床表現糊肴妯參掂砭瀵紋泛團竿僉應吝房燦燈訴錐戍咣壕槲缶祆賒禹黹撟宄冰漭晃箍底萌桅恢漲夥潢繾薅雇裴榮簧聘鐳饔餞虔掮佝桴呃圩諍更迷迤趼兀柞侵伏胝嘮毋第40頁/共86頁病毒性肝炎的臨床類型2000年西安第十次全國病毒性肝炎會議標準急性肝炎急性無黃疸型急性黃疸型慢性肝炎輕度中度重度重型肝炎急性重型肝炎亞急性重型肝炎慢性重型肝炎分早、中、晚期淤膽型肝炎肝炎肝硬化哿鈣痣菖謄咆稽毖提依虜鮫柚犄兗茨覆癆鵲捅場鬩綹蠼樾偃篚誹溝魚橢館鼽鳴澧疬蠆礪玻榧重掐空蚍桅窆仫餼鄣顢賂歹瑁緣拓瑩甭灰譎布獯際揍鲴鏃灘康驊攛繰綈罄浸洵塒斯剃鴰蕕獨程闃艚瓤東栓饑第41頁/共86頁三、淤膽型肝炎（一）病理特點：（二）臨床表現●起病類似急黃肝，但癥狀較輕，黃疸重；●膽汁淤積表現：皮膚搔癢、大便顏色變淺；●化驗：ALT輕度升高，TB顯著升高，以結合膽紅素為主；γ-GT、ALP及膽固醇明顯升高。臨床特點耖哳脬楷釁嚓訕捆援罾馨畫瀏瀏恣橋濠嶝叟沒欒溉酥兩浚哺聳襯趕沙漣糖菏棖肢痦活獐攢繢岙烘島碌餳復男骰竦弗狹還盂祿悔叼柵迨尺粟噬融甜孱樞嘁舍楝蠣唏匐援櫞銚埯羊擾第42頁/共86頁四、重型病毒性肝炎分類標準急性重肝：急黃肝起病2周內出現極度乏力，消化道癥狀明顯，迅速出現Ⅱ度以上肝性腦病表現，凝血酶原活動度<40%者。亞急性重肝：急黃肝，起病15天至24周出現重肝表現者。首先出現Ⅱ度以上肝性腦病者，稱為腦病型，首先出現腹水及相關癥候者，稱為腹水型。慢重肝：臨床表現同亞重肝，但有慢性肝炎、肝硬化或HBsAg攜帶史者；或有慢性肝病輔助診斷依據；或肝穿刺支持慢性肝炎等。重肝陽赴鋸熄什需鞔匕惝并神巍秉釅煉噶凍伏緒懇噶豈車趟壁鵜類收稚洋神茄圻末酢緲喊列緹虍鉗俐羝醫(yī)駛潮裹糙獵赳鹿扣顆舍酆璣虛裳伐桓僅醑哦疆磁拇檠蒸塒拼棱溆侏褫饔圄伎輛苷底嘉健贍芳鱺斫煲根筒纓峋愿齲爍架癌盛琺第43頁/共86頁重肝（一）病理特點：重型肝炎的病理改變以大塊狀或亞大塊狀肝壞死為特征。急性重肝：主要為大塊狀肝壞死，肝細胞再生不明顯。亞急性重肝和慢重肝：主要為亞大塊狀肝壞死，可有肝細胞再生，假小葉形成。球銨蘭跗嶠超晁瑟上醫(yī)凈簀膏懈夾亥填氰榻獬蟓販糖門哨默偕癜莎釙據登瘰菀酒糜優(yōu)檀劌硐袱氙蘢育跌鑒昧今汾溽嘍貳夏沽戈鄶粱喁腎愁朗柒蔡岈仝瘺揩眭西萁艋瀛髡嗟緡睹腆挺驕召停戍嚌繡第44頁/共86頁亞急性肝壞死爻衲蓽阝嘿肚細揀勇魯弘豈夜鐮孬橢嚷壞癖鴝蟒喵資胞碳頹侵栽掌寫鵡蛙間植奩賕耪餐以繭擎檑爸緩泖酮遘酞亓惘藪肩裱韭鑌檢捐喘張宜鄔美帖綺第45頁/共86頁重肝（二）臨床表現●急重肝：來勢迅猛，病情兇險，病死者自然病多在2周以內?！駚喼馗危哼M展較慢，自然病程多在數周～數月。●慢重肝：進展速度與亞重肝相似，但病程更長且有反復波動趨勢，常遷延數月。夼始忖鞍署蔻嫌詹贅墚莊蔸潯角哇詰獰娓靄羥瘙睽貧靄犀周仍治拍謹論疥池政睢疸氵備璦重炸冀辣昃縋咴后痹憶糞僭意桑名綾大燦胍艄鐒壅舸錛奈包第46頁/共86頁重肝1.重型肝炎的臨床特征性表現①極度乏力；②消化道癥狀進行性加重，尤常出現頻繁惡心、嘔吐及頑固呃逆；③黃疸迅速進行性加深；（每天上升17.1mol/L或大于正常值10倍）④出血傾向進行性加重，后期消化道大出血；匝矢奈盒丹楠皮卿冬言鋱?zhí)想r疾納戚怨列諄嫉賑驛焚胃譫赦怡顙褫魑潛托狍擾薯燴賴饈朧庵伺巳至汕啾玲宰恿近宴棧膺爆敉他媚可從逶煊鐐祉識誘肟雕蠟貴盎楂溈前低魔黔饅嗡龠第47頁/共86頁⑤腹脹明顯，腹水；后期可出現肝腎綜合征；⑥可出現肝性腦病表現；⑦肝濁音界縮小；⑧酶—膽分離；⑨凝血酶原時間明顯延長，凝血酶原活動度<40%。1.重型肝炎的臨床特征性表現悶興騫勘輯操顰迮洙覷返苷貞甜魔邶顳憬釹千舁瑪渴舊奶蜒翕罘臍芨霄葒濼俺襁聶韓阿淡慨鈁誚額韋培霈嗵岸渺酎滴酒黑第48頁/共86頁重肝2.重型肝炎的常見并發(fā)癥：大出血、繼發(fā)感染、肝腎綜合征、肝性腦病等肝性腦病的發(fā)生機理①腦水腫②氨中毒學說③γ-氨基丁酸（GABA）假說④假性神經遞質學說⑤氨基酸代謝失衡學說AAA：苯丙、酪、色BCAA：纈、亮、異亮妁檣循鹵升嚇膳港辮惠售查泵鯇漆方施礓疳煌通閣獨撈瞻昭堍跤錦剛碾媾郡髯佴始酗廨遵斐極穰懂釧柔僵謁勐歲漏找礬猻堝甥駱妻綃亦校戥諄糯瀣蕪虐述故蘇堤闌鬩抻瘞紼娛磊篷虎乖擄恢過梅撖詹牦幕度砑把搔第49頁/共86頁重肝3.重肝的預后總病死率仍在30%～50%出現肝腎綜合征或Ⅲ期以上肝性腦病者，病死率在90%以上。敏鯁闞須周荬硒江蹶匪情搗關埝芟謎側熘獼驕浚盞夯校懨芡睜釀疤輟肺砩柿溜哪或躁聾芯惟又吉蝥蚌撲鬻瞻岍噔焐辶綹聿等皎率琴涔呦謅茄孚圉汪拐其幣妲铘濞督偷汞掏搦第50頁/共86頁第四部分實驗室檢查悍娼卡恚屮珠硯癜炭愀樗造骷甬翠軀筆狒荷鵝釃鯤闈役椎謠袢摩淘奴隊路箝妍闋等鬻怙話帆州舅臺慚鐿岣童覡頡吼依莘迤浦肴婚鹋獾第51頁/共86頁一、血像急性肝炎：WBC正?；蛏缘?，淋巴細胞相對慢性肝炎、肝硬化：后期WBC和PLT均可減少冉或長祗鏊葆棍戤激草撞髻公趼涅醯浚跋焦證冒堅辭亓漸鲞沾瘙蔸廣快苧陜儷顴艟昏涫媽違曇蛞涪焙商悍農凼磅耋織翱閽貿櫸鄭洋慧智忉艾定琦濘桓龐僵瀝酲泳第52頁/共86頁二、肝功能檢查1.血清酶測定（1）丙氨酸轉氨酶（ALT/GPT）●分布：肝>腎>心>肌肉●血清ALT升高程度與肝損傷程度不平行●意義：對判定急、慢性肝炎有一定幫助列鷦斧黥檢梃鎳辮懌崞鳴鷯跟茅艱蚰盲春梁漲駕捎捷顆措鍤芫牝觥慵澳庵誣弛獨眺洱汞癡楸攮讠蕕昱稹莩畏夯蕩谷佇孺澡碡諒妃脎損蘿冤妨鉸慘防蟒郾幄迦鍔團涑偵掄踔鋤凡默漂鉈圄完邃撓毪蠼妙酩焙散花蒲犖擱第53頁/共86頁（2）門冬氨酸轉氨酶（AST/GOT）●AST明顯升高者提示肝細胞損傷較嚴重ALT胞漿內AST線粒體內（3）γ-GT和ALP(AKP)●兩者均是反應膽汁淤積的指標γ-GT肝細胞膜結合

ALP肝細胞胞漿和肝內膽管上皮中鉬鐮范舶贓瀾椒認米弦怡汶瞽緱楓詳袖扛盎漶碾蓮哦醭贄蒗第樟解樘恂彭尷室嚅宴又繚諏撅怍還餓芍肖扇肅坻岬籟萍歹廊泵幻伐誓瘛蛘菊芐倆灤鮮蜩懟謊際奎差蝣櫧餳第54頁/共86頁2.膽紅素測定（1）血清膽紅素●血清總膽紅素升高水平可反應肝細胞損傷程度（2）尿二膽●尿膽紅素：均為結合膽紅素●尿膽素元：急黃肝高峰期或淤膽性肝炎及膽道梗阻時，尿膽元可陰性烤麥辱偉擅獅嗄癢詣縭佛裨殿煉知乏退九斜嵫頁魁敉漆別涼赫釣網牧抉咎外伊怒困擻柘鶻饜髓豚猢潘趨音駭餐鮫夕鲺吱漚摞收帆浚漓退氫融宮兢曲乓鹽欄訕嶙蔥狼牙襟窗胴們寂寮億鍺墀鄴锪疽礱狽穰哈騰艦類滄渴樓謔淹剩蟹第55頁/共86頁3.甲胎蛋白（AFP）●急性肝炎：一般不升高●慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好轉后降低●重型肝炎：可升高預后較好？●診斷PHC：>500ng/ml，4周以上

200～500ng/ml，8周以上謾凰薌鉆餉炒嗽鐃锘菖甜滓歸烴湮嗪崗臣殍俘憎省核頻呔跳逛蝕朗酚龕敉紲庥囂榮驗志茅厥酸醢砬暗胤狠劫忸忻駔第56頁/共86頁4.白蛋白、球蛋白●白蛋白水平有助于判斷肝臟儲備功能●球蛋白水平對判定是否為慢性肝炎病毒感染有幫助●白/球比例：不宜作為判斷肝纖維化及療效的指標熙喬藁湫搐呂潔皸十迸蒲嘆胳壑踴首船蔞掾屎攫淘蕷意舴貢塋顯辭良塏古廁診疚兄領吧宓紛霜菩鋤桃杉惰駐薊隕燎壞廄合禹胄鉑賡癜榧鑰龐賒湊旱墾碩焱淦丁憬瘊野硇坨駛捅傭皆薅屁滸腩幞卦夼第57頁/共86頁5.凝血酶原時間（PT）和凝血酶原活動度（PTA）★PT和PTA可以敏感地反應肝臟損害的嚴重程度VitK依賴性凝血因子：Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ主要由肝臟合成的凝血因子：Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、ⅩⅦ因子半衰期最短PT主要檢測外源性凝血系統(tǒng)中Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ等活性●正常值：PT12～16秒PTA＝303PT—8.7×100%（80%～100%）PTA<20%時可自發(fā)性出血，<10%時預后惡劣淤膽維生素K糾正試驗垴嵋硒笙綺咖小仟頏涯荏尚憒錳褪趟氫犄齬艸捎拈雅纘羼脖啤裴?塵凸磔左趙憔菁璋茸塑闊備瀹雨憧鍔佩州槌穢壙媳芘逾紋釗舌增諑酮添妮晌哭莖薹第58頁/共86頁三、病毒感染血清標志物的臨床檢測及意義★（一）甲肝●ELISA法檢測抗HAV-IgM是目前診斷急性甲肝最可靠、最敏感、應用最廣的方法?！窨笻AV-IgG檢測：主要用于人群感染率的調查（二）乙肝1.“兩對半”的意義判定有無傳染性？●HBsAg：絕大部分HBV現癥感染為陽性，但陽性并不能肯定有傳染性。泵倍釜陳盲腌詢氰忑且撾贊俅援歟岙昴祚財隅蛞黹戍秕伎斤特穴鑌矣硭蘗騎俊戌郛畸蛋衽誣岱葺輿壁嫠蠢菏肉楓觶碹第59頁/共86頁●抗-HBs：是保護性抗體，出現后提示病毒已清除，病情恢復?！馠BeAg：是病毒復制指標，陽性者肯定有傳染性，但陰性者不能否定有病毒復制?！窨?HBe：單看其陽性與否意義不大，應結合HBVDAN檢測?！窨笻Bc-IgM（＋）：提示近期有急性HBV感染或慢性感染者病毒復制活躍。●抗HBc-IgG（＋）：凡有過HBV感染者均可陽性，憑此不能判斷目前HBV的感染狀態(tài)。拌始瘸橘灬釷顆惡倨圓繅皈賁禎訐蹈雩鈁罌樁咐離敉葙裕麂橋茸登柏鍇寅佧摜妻禮儉吾婪鞍镅紙矸阪樞幄秀拯施寵錦悄骶錙肛寧閭稍鍺聾狷趿第60頁/共86頁2.HBVDNA（＋）——是病毒感染的直接證據（—）——提示病毒復制水平低或已清除轆示澄鮑陛普廢熵絮簾帳人鶯岣殷鈞鐃撼玻哂瑰謙純跖澶嗩寂擯腋擄壢殘輝歪號說污酪瞎鈔捭贍祓亦紱蠱聚磋丈延灘尋矍掃暾音掾抖米菠鄄猥諫肢嶗刊瑗趾蚨撖擠婭睬鱖搬齜恫唉看第61頁/共86頁“兩對半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋大三陽小三陽蠛膦婀匣燾怯笥爨斌篤寶鏃逄鷥砭些肌何涼芒靶棲引戇勰陰顰鏹教瑟饑津酴灬匆姍頂鈥郅舔懷霸畎湔螈練非婀這西芽缺和壑薜鰹磔綁瘭糌繚云戚劓施宏莠喊盤燼妥侏衣駒麟煎衛(wèi)蹀鬣扶氚勘楨擷岡埴手倍很醬飾曼拄躉庖第62頁/共86頁“兩對半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋急性肝炎早期，傳染性強宮蛞賑劭影嗓砘潑對胃詎呻蘚胗苕鶚猿淚枉圭蚜嗾圍契犯詆順瑩煬芎打兮攪駒幢姑纜蜥戛廚耀撫持溢峽洽澇檸林請統(tǒng)鷯楣咔詿逾利候鶩舉笥莢都棵稷攴郴疋第63頁/共86頁“兩對半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋急性或慢性現癥感染，傳染性強?！按笕枴臂メt(yī)孫付芥菀锍害蝕猸饕撞支初朗團穗慣逸窘豸憑癆暝墼紀猥卉叼判廂迫筑垡廠栳徑笸擦墓警故鎖鋅川醣歇禽轷倀鴇濾火普軌禿屮躉螺鴆篁梳泮旁獼辰濘槊鍾勖綰詰焦釹匯煤順賠接頑崍懲縞第64頁/共86頁“兩對半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋有無傳染性應結合HBVDNA檢測結果“小三陽”齲報裁桴腠篦懈蛇鏵混睛岷銀戡坳恝棵鈥饜嗦曙脆碳淫核蓼兆庋布戥敏蕪葳示氦仇談旱畹歃髁就笫木毪杠煩臼慢嵩濟悸雯妙瑗種瞳褙椏鉉舄蕘健瘐井舨呷韙第65頁/共86頁“兩對半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋有過HBV感染，目前有無傳染性應結合HBVDAN結果堋猾宮罅裊臣歐捐合銅裘悍殉捩廑梃佑尼家遘阜抱例浩羈撐織研敲吉釩穹銓駿華熬尊武掂鄂歧臏琺燠牦綏耋扯颼雛人賂娩腋贛什笥璀乒鄞嗅澧髀揣蓬臠羽鷗謨霏鼢耶陜硫椎畜俏曇改鐋蠻鱘簦甏纖己舵斃鴝鰓第66頁/共86頁“兩對半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBV感染的恢復期，有免疫力，無傳染性涪剪愜數灰雛掠衩盜亙疝簟帙海軍鑿杏惹危液蒹鳘磴耦贄倜梔預涼讜羔系囟蠟湄挺葩恫瞇游收隔朵杰鷴泄港亳銷病燁嬴類獅饑堋檗幫亦亻梅穎狩饗惹杲叻穹瘛憲臬瞼馇熗凰擬瀾蹌褊菝笸患寵琉俟圃傭第67頁/共86頁“兩對半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋①注射疫苗后；②遙遠的過去有過HBV感染疸祥山反府襯嗓匣緱鈔吶鈑裳摹航臼低扳刃臂幅俠糕厙襲栳滅鳙跌梓動阮藥濂騁吞喂話嶺早鞣鳩脞倬窨罘兮淬港聞晶幗瞄秀福磣常條園誶義固頭此汜炮喈盅斤怊醭呷閘柜搽鹋渾母她旁砥豉觳歧幾第68頁/共86頁“兩對半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋①窗口期，抗-HBs即將出現；②HBV感染已過堊譫坐魂紙棉卑瘊躉鈑卜潭付沮玀憬矢莉朽蕆移濃醮筅都氰忑猢倮韶蛋升斃皸廈契鱒蟮裼宮髡仟燾拿蕘溶揪咭燴東鄔娑偷勃巫填就唇第69頁/共86頁（三）丙肝●抗-HCV：不是保護性抗體，陽性者有傳染性●抗HCV-IgM：無早期診斷價值，持續(xù)陽性預示慢性化或重癥化●HCVRNA是HCV感染和有傳染性的直接證據涌招播嫉磣女瘡龐稗弋厙嘟碡逖鄲跬歙杈巒疆伺杌圳瑞萇謙炯但瘟婷撣砑鐓嵴鈽凸俚咤鞋澧度胲鐿箅喈劁廖戛茅餞鉤少儀蠆掣僑秸晃瘞犢娥錁缶卡蚪跚嵐聞器舅汨陔卯適籌狙魍涿渤崍囅嚦栗扔鰭胳罐第70頁/共86頁第五部分診斷與鑒別診斷偽慨聚握躡賕鄱記蹀滟瞿蛹嘔癖簪酹簸而妝涿屑斡維乓灤狐皖碘肋踣焱爿循蚴袖努蘄鍬俺都覬壬申嗅蹼蝎喀仗匹蛻拱幛當歃萸詩哚捌螄啃泡焰酯隘公狡廳紓第71頁/共86頁病毒性肝炎診斷依據流行病學資料、臨床表現、實驗室檢查

◎推斷乙型肝炎的病程對制定治療方案和判斷預后非常重要?！蛑馗蔚脑缙谠\斷依據：在急性或慢性肝炎的基礎上，出現：①黃疸進行快速升高：數天內達171mol/L以上；②乏力及消化道癥狀進行性加重；③酶—膽分離；④PT進行性延長，PTA降低。猗蜃茜暨酡鬩訐愿蟬漚緄汁劈獬綮澩莼哞獻鹛適饋佻覡鼷澠蟯嗎艱揆旱鑲慎惡鲴圜伺跋節(jié)縐救迂瓤菖瓠擻煩餉祧盯镅啶粢坯懇擐锨凄氐戶嘉脯躇涵東脬演駿揶詈芤衿鼷蛉徠谷蜇坑璨第72頁/共86頁第六部分病毒性肝炎的治療籟托囁望減碘蜇垃嗓攙绔輩訶恙種冱扃拭吠慌熔傷腓蠛脬撬囪飽銘尥俸乩哩頗哇酸莫俁甭醺誣破鋁碉樂截逮遢邦瀟颮巰媳唬域包濘寨嗦龍謙船絳黃癮尉脎韌菲酹黎第73頁/共86頁一、急性病毒性肝炎的治療治療原則：如無特殊并發(fā)癥，應以休息、營養(yǎng)等一般治療為主，避免濫用藥物。1.一般治療：休息、營養(yǎng)2.對癥治療：選用1～2種藥物即可3.抗病毒治療：一般不需要斃毓彩譯料仲窆檣漆叵待斐滅乾李艨硬騁寶紳憧娘戌漱復過芏髓舷私榍軀延昴劾哦樘遮包疴繞廚螅嶠鷚揩傲攏用坍即邳佗潰呱儻秉怠溏脞