受限空間平安作業(yè)證申請單位申請人作業(yè)證編號受限空間所屬單位受限空間名稱作業(yè)內(nèi)容受限空間內(nèi)原有介質(zhì)名稱作業(yè)時間自年月日時分始至年月口時分止作業(yè)單位負責(zé)人監(jiān)護人作業(yè)人涉及其他特殊作業(yè)危害辨識□1.存在有毒氣體；口2.有可燃性氣體；口3.氧含量缺乏；口4.動力電未拉斷；口5.管道盲板隔斷不到位；口6.受限空間清洗、置換不到位；口7.低溫受凍或高溫燙傷危險；補充識別：分析分析工程有毒有害介質(zhì)可燃氣體氧含量時間部位分析人分析標準分析數(shù)據(jù)序號主要平安措施確認人1對進入受限空間危險性進展分析2所有與受限空間有聯(lián)系的閥門、管線加盲板隔離，列出盲板清單，落實抽堵盲板責(zé)任人3設(shè)備經(jīng)過置換、吹掃、蒸煮4設(shè)備翻開通風(fēng)孔進展自然通風(fēng)，溫度適宜人員作業(yè)；必要時采用強制通風(fēng)或佩戴空氣呼吸器，不能用通氧氣或富氧空氣的方法補充氧5相關(guān)設(shè)備進展處理，帶攪拌機的設(shè)備已切斷電源，電源開關(guān)處加鎖或掛“制止合閘〃標志牌，設(shè)專人監(jiān)護6檢查受限空間內(nèi)部已具備作業(yè)條件，清罐時〔無需用/已采用）防爆工具7檢查受限空間進出口通道，無阻礙人員進出的障礙物8分析盛裝過可燃有毒液體、氣體的受限空間內(nèi)的可燃、有毒有害氣體含量9作業(yè)人員清楚受限空間內(nèi)存在的其他危險因素，如內(nèi)部附件、集渣坑等10作業(yè)監(jiān)護措施：消防器材1）、救生繩（）、氣防裝備〔）11作業(yè)涉及的平安風(fēng)險及其他控制措施具體見附件：作業(yè)平安風(fēng)險分析和控制措施清單申請單位意見簽字：年月日時審批單位意見簽字:完工驗收簽字:特殊作業(yè)平安風(fēng)險分析和控制措施工作環(huán)節(jié)：受限空間作業(yè)工作場所：分析人員：分析時間：序號風(fēng)險分析平安措施選項V1作業(yè)人員身體狀況不好體質(zhì)較弱的人員不宜進入2作業(yè)人員不清楚現(xiàn)場危險作業(yè)前進展平安教育3系統(tǒng)內(nèi)存在危險品進展置換、沖洗至分析（提前30min）合格，涂刷具有揮發(fā)性溶劑的涂料時應(yīng)連續(xù)分析4系統(tǒng)未隔絕所有連通生產(chǎn)管線閥門必須關(guān)死，不能用盲板或拆卸管道徹底隔絕的須經(jīng)平安部門批準5存在攪拌等轉(zhuǎn)動設(shè)備切斷電源，并懸掛警示標志6通風(fēng)不好翻開人孔、手孔、料孔、風(fēng)門、煙門等，必要時強制通風(fēng)，不準向內(nèi)充氧氣或富氧空氣7高處作業(yè)辦理高處作業(yè)證8需動火時辦理動火作業(yè)證9監(jiān)護不力指派專人監(jiān)護，并堅守崗位；險情重大的作業(yè)，應(yīng)增設(shè)監(jiān)護人員10不佩戴勞動防護用品按規(guī)定佩戴平安帶、防毒用品等11易燃易爆環(huán)境消除易燃易爆環(huán)境12使用的設(shè)備、工具不平安更換平安的設(shè)備和工具13未準備應(yīng)急用品安排專人準備應(yīng)急用品14內(nèi)外人員聯(lián)絡(luò)不暢作業(yè)時，配備相應(yīng)的聯(lián)絡(luò)信號或?qū)χv機15人員進出通道不暢清理通道，將通道和檢修區(qū)設(shè)圍擋16無事故情況下的應(yīng)急措施17吊拉物品時滑脫吊拉作業(yè)時檢查相關(guān)緊固措施是否到位18穿插作業(yè)檢修時，盡量停頓穿插作業(yè)活動19拋擲物品傷人檢修時，不允許將檢修物品隨意亂放，應(yīng)按5S定置管理要求實施20出現(xiàn)危險品泄漏檢修前將設(shè)備內(nèi)的危險品清理干凈21作業(yè)人員私自卸去平安帶、防毒面具或違反平安規(guī)程制止隨意解除平安防護用品，現(xiàn)場專人監(jiān)管，發(fā)生起教育