家庭醫(yī)生式效勞解讀公共衛(wèi)生科李冬梅2021年8月14日家庭醫(yī)生式服務方案解讀家庭醫(yī)生制度簡介背景介紹背景介紹慢性病已經成為居民健康的第一殺手政府投入相對缺乏醫(yī)療衛(wèi)生資源分配不均老齡社會的挑戰(zhàn)公立醫(yī)院補償機制亟待完善醫(yī)保保障水平低藥品價格虛高深化醫(yī)改工作的要求2021年衛(wèi)生部等15部門聯(lián)合發(fā)布?中國慢性病防治工作規(guī)劃〔2021-2021〕?公布，我國慢性病發(fā)病人數(shù)近年來快速上升，目前確診患者已達2.6億人，死亡人數(shù)已占總死亡人數(shù)1030萬的85%，疾病負擔已占總疾病負擔的70%。四種最為常見的慢病為：心血管疾病、腫瘤、慢性阻塞性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病。慢病的四個特點：一是慢病屬于常見病、多發(fā)病，潛伏期較長，沒有明確的得病時間，二是病因復雜，發(fā)病與多個行為因素有關，三是病程長，隨著疾病的開展，表現(xiàn)為功能進行性受損或失能，四是很難徹底治愈，表現(xiàn)為不可逆性。2021年省部聯(lián)合減鹽防控高血壓工程基線調查結果顯示，18∽69歲成人居民高血壓患病率為23.44%，據(jù)此估計全省高血壓患者約為1600萬。此外，6∽17歲人群血壓偏高檢出率也較高，總檢出率到達14.1%。全省居民高血壓患病率高，知曉率、治療率和控制率低的現(xiàn)象十分突出。18∽69歲人群高血壓治療率為34.45%，僅占1/3;高血壓患者進行藥物治療的僅26.27%；高血壓患者能夠將血壓水平控制在正常范圍內的僅14.90%。慢病已成為我國重要的公共衛(wèi)生問題慢病患病率、死亡率持續(xù)、快速增長；腦血管病發(fā)病率是歐美的4-5倍，是日本的3.5倍；惡性腫瘤與英國、美國、法國接近，卻明顯高于亞洲其他國家〔日本、印度和泰國〕；每年有300萬人死于心血管疾病，約相當于每天8000人；每年新發(fā)心肌梗死患者到達50萬人；每年新發(fā)偏癱患者200萬人。病人亞健康人群高危人群無病癥人群我國吸煙人數(shù)為3.5億,到達世界煙民的1／3，居世界各國之首。制煙、銷煙和吸煙均為全球第一大國。目前,我國人群中遭受被動吸煙危害的人數(shù)高達5.4億,其中15歲以下兒童有1.8億，約有3／4的人口生活在煙霧的籠罩之中。我國與煙草使用有關的死亡人數(shù)2005年為156萬人,2030年將增加到232萬人。美國哈佛大學一項研究提出，未來25年內中國將有8300萬人死于吸煙及污染引發(fā)的肺部疾??！居民食物結構提示，自1982年到2002年，糧谷類食物的供能比逐漸下降，不管是在城市還是在農村，而脂肪的供能比逐漸攀升，這正慢性病高發(fā)的非常直接的因素；我國肥胖發(fā)生率從92年到2002年的十年里，人群超重率上升37.5%，肥胖率上升了70%；體育鍛煉的頻數(shù)表里面，50歲以上的人群，每天參加體育鍛煉的比重到達了11%，在20歲到49歲這個年齡組，體育鍛煉人數(shù)的頻率比非常缺乏。

食鹽攝入量世界衛(wèi)生組織推薦的每日每人食鹽攝入量是6克，但在我們國家城市居民每天每人11克左右，在農村達12.4克，要下降一半的食鹽攝入量這對于我們這樣的飲食習慣的國家人群是非常困難的一件事情。

國家“九五〞攻關工程研究說明：在健康和疾病預防工作上投資1元錢，可以節(jié)省8.5元醫(yī)療費和100元的搶救費用，可見社區(qū)慢性病預防十分重要，其經濟效益和社會效果巨大。12

■政府投入相對缺乏。我國人口占世界的22%，但衛(wèi)生總費用僅占世界總額的3%。2021年衛(wèi)生總費用中政府投入占24.7%，不僅遠低于興旺國家水平〔平均為75％左右〕，也低于很多開展中國家水平〔平均為55％左右〕。

■醫(yī)療資源分布不均。70%左右的衛(wèi)生資源在城市，高新技術、優(yōu)秀衛(wèi)生人才集中在大城市的大醫(yī)院，廣闊農村只擁有30%左右的衛(wèi)生資源。一些大醫(yī)院過度開展，而農村和城市社區(qū)等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構不僅設備和條件差，而且普遍缺乏合格的全科醫(yī)師，病人紛紛涌向大城市大醫(yī)院。

到2006年底，我國60歲以上的老年人口數(shù)為1.49億，占總人口的11.3%，占全球老年人口的21.4%，居世界首位，到2050年將達4億，占總人口比例25％。截至2007年底，山東全省60歲以上老年人口已達1317萬人，占全省總人口的14.06%，占全國老年總人口的8.6%。

■老齡社會的挑戰(zhàn)

■公立醫(yī)院補償機制亟待完善。目前，我國71%的醫(yī)院都是公立醫(yī)院，承擔的效勞量占全國醫(yī)院效勞量的80％以上。由于政府長期投入缺乏，公立醫(yī)院公益性淡化，形成了“以藥補醫(yī)〞的模式，導致醫(yī)院和醫(yī)務人員傾向于開大處方，爭相使用大型設備，致使醫(yī)療費用大幅攀升。

■醫(yī)保保障水平低。截至2021年年底，我國職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農合等覆蓋了12億多人口，但仍有1億多人沒有根本醫(yī)保。而居民醫(yī)保和新農合的保障水平仍然偏低，個人自付比例占總費用的一半左右。因此，很多群眾仍然需要自費就醫(yī)，承受著生理、心理和經濟三重壓力。

■藥品價格虛高。我國藥企數(shù)量多、規(guī)模小，“賣藥的比吃藥的還多〞。由于市場競爭劇烈、監(jiān)管不到位、藥品和醫(yī)用器材生產流通秩序混亂、局部廠商虛報本錢、肆意加價等現(xiàn)象嚴重。醫(yī)院主動控制藥物本錢的動力缺乏。雖然連續(xù)20屢次降低藥價，企業(yè)采取換名、換包裝、換成分比例、重新審批等方法避開國家的降價約束，群眾仍然感到沒有得到應有的實惠。

■此外，各種新藥、新技術不斷出現(xiàn)，加上人口老齡化、疾病模式的轉變的影響，衛(wèi)生效勞本錢增長很快；局部群眾缺乏對根本醫(yī)療和健康知識的了解，不管大病小病都直奔大醫(yī)院，局部患者甚至主動要求醫(yī)生提供大檢查、多開貴重藥品，加重了看病難問題。醫(yī)改目標---建立根本醫(yī)療衛(wèi)生制度,人人享有根本醫(yī)療衛(wèi)生效勞。根本醫(yī)療衛(wèi)生效勞是指人人應該享有的、表達社會公平的、與經濟社會開展相適應的衛(wèi)生效勞。把根本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產品向全民提供。

深化醫(yī)改工作的要求實行家庭醫(yī)生式效勞是把根本公共衛(wèi)生效勞工程落實到實處的重要舉措。家庭醫(yī)生式服務方案解讀家庭醫(yī)生制度簡介背景介紹全科醫(yī)學=家庭醫(yī)學 全科醫(yī)學是一門面向社區(qū)和家庭，整合臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學、康復醫(yī)學以及人文社會學科相關內容于一體的綜合性臨床二級學科，是指導全科醫(yī)生的理論依據(jù)。全科醫(yī)生=家庭醫(yī)生全科醫(yī)生是全科醫(yī)學的執(zhí)行者，是經過全科醫(yī)學專門訓練的，工作在基層的臨床醫(yī)生，為個人、家庭和社區(qū)發(fā)生的身體、心理及社會方面的問題，提供連續(xù)、綜合、方便、經濟、有效、一體化的基層醫(yī)療保健效勞，進行生命、健康與疾病的全過程、全方位負責式管理的醫(yī)生。1.家庭醫(yī)生是指對效勞對象實行全面的、連續(xù)的、有效的、及時的和個性化醫(yī)療保健效勞和照顧的新型醫(yī)生；

2.家庭醫(yī)生是指具有全面系統(tǒng)的預防、保健、醫(yī)療、康復知識，具有較強語言表達能力、人際溝通能力、工作協(xié)調能力，能提供及時、有效效勞的，對工作認真負責，對人們極端熱情的新型醫(yī)療參謀和健康管理者。

3.家庭醫(yī)生以家庭醫(yī)療保健效勞為主要任務，提供個性化的預防、保健、治療、康復、健康教育效勞和指導，使您足不出戶就能解決日常健康問題和保健需求、得到家庭治療和家庭康復護理等效勞。

家庭醫(yī)生制度家庭醫(yī)生制度是社區(qū)衛(wèi)生效勞建設的重要組成局部，是政府主導、社區(qū)參與、上級衛(wèi)生機構領導，以基層醫(yī)療衛(wèi)生機構為依托，合理使用衛(wèi)生資源和適宜技術，以健康為中心、家庭為單位、社區(qū)為范圍、需求為導向，以婦女、兒童、老年人、慢性病患者、殘疾人和脆弱人群為重點，以解決社區(qū)主要問題、滿足社區(qū)根本衛(wèi)生需求為目的，融健康教育、預防、保健、康復、方案生育技術指導、根本醫(yī)療為一體的，為家庭提供的有效、經濟、方便、綜合、連續(xù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生效勞。

家庭醫(yī)生制度

家庭醫(yī)生制度依靠醫(yī)療保障體系，實施社區(qū)守門人戰(zhàn)略，構建雙向轉診體系，開通信息網絡效勞資源。最終目的是保護居民健康、提高居民生活質量以及降低醫(yī)療總費用，它是社會經濟開展和社區(qū)文明建設的必要條件和重要組成局部，是維護社會開展人力資源生產和再生產的根本保證，也是表達國家和民族興旺興旺的一個重要標志。

家庭醫(yī)生式效勞是開展以社區(qū)衛(wèi)生效勞團隊為核心、以居民健康管理為主要內容、在充分告知、自愿簽約、自由選擇、標準效勞的原那么下，社區(qū)衛(wèi)生效勞團隊與效勞家庭簽訂協(xié)議并通過與居民建立相對穩(wěn)定的效勞關系，為居民提供主動、連續(xù)、綜合的健康責任制管理。開展家庭醫(yī)生式效勞的主要目的是通過這種效勞模式的改革和實施，暢通社區(qū)醫(yī)生與居民聯(lián)絡渠道，建立穩(wěn)定的、信任的效勞關系，讓居民〔不僅僅是病人〕享受到更為便捷、貼心的社區(qū)衛(wèi)生效勞。這種做法完全符合國際全科醫(yī)學“讓醫(yī)生與居民做朋友〞的醫(yī)學慣例，既可以改變醫(yī)患關系緊張的狀態(tài)，又可以讓醫(yī)生更加深入細致的了解居民的健康狀況，從而做出更好的醫(yī)療決定?？傮w認識：家庭醫(yī)生效勞是人口老齡化、以慢性病群體持續(xù)增加為主要特點的疾病譜變化、疾病負擔沉重和現(xiàn)行的社區(qū)衛(wèi)生效勞結果。其核心內涵是“以人為中心，本錢可預算、可控制，融合預防和臨床效勞的健康管理和疾病管理〞，是社區(qū)衛(wèi)生效勞的可預見未來，以定點醫(yī)療、單病種費用管理為代表的管理化、精細化時代的核心效勞載體，是健康守門人責任實現(xiàn)的重要前提條件之一。在國外，全科醫(yī)生占醫(yī)生總數(shù)30%-60%以上，衛(wèi)生業(yè)務量占一半以上，家庭醫(yī)生根本都在碩士學歷以上的層次，獨立執(zhí)業(yè)，而且可以效勞于多家醫(yī)療機構，工資收入超過多數(shù)專科醫(yī)生，社會地位很高。全科醫(yī)生是家庭成員一輩子的健康保護神，是國家衛(wèi)生效勞支出的看門人，也是引導?？漆t(yī)療的經紀人。

英國1948年起實施的國民衛(wèi)生保健制度是具有社會福利性質的公費醫(yī)療制度，以家庭醫(yī)生為主題的社區(qū)首診制在其中發(fā)揮了極其重要的作用。

成為家庭醫(yī)生需要9年的時間，其中醫(yī)學院校學習5年、臨床實踐1年、全科醫(yī)師培訓3年，最后需要通過皇家全科醫(yī)生學院考試。家庭醫(yī)生通過家庭醫(yī)生協(xié)會與地方衛(wèi)生局簽訂合同，可單獨行醫(yī)、合作行醫(yī)或集體行醫(yī)。每位年滿16周歲的社區(qū)居民均有資格在當?shù)刈杂傻剡x擇一名家庭醫(yī)生，并且登記注冊，16周歲以下那么由其父母或監(jiān)護人代為注冊。每一名家庭醫(yī)生負責1800-3200個居民的醫(yī)療和預防，居民患病時首先到家庭醫(yī)生處就診，遇有疑難病或需要住院治療的必須經家庭醫(yī)生的介紹，才能轉到?？漆t(yī)院或上一級醫(yī)院繼續(xù)治療。在某種情況下，家庭醫(yī)生也可請求專家到患者家中出診。家庭醫(yī)生的收入主要來自政府的津貼，此外還有局部收費效勞工程的收入。

古巴世界上人均家庭醫(yī)生最多的國家，覆蓋面積到達99%以上。培養(yǎng)模式：醫(yī)學院畢業(yè)后再學習2年綜合性醫(yī)學科目。有的家庭醫(yī)生是已有工作經驗的醫(yī)生再經過專業(yè)培訓而成。人員配備：一般每人負責社區(qū)中120戶家庭，約600-700居民。市政府提出全面推行建立家庭醫(yī)生制度，同時逐步實行家庭醫(yī)生首診制，探索醫(yī)保按效勞人口付費機制。通過家庭醫(yī)生制度建設，家家戶戶可在家接受遠程專家轉診和會診以及定時定點個性化健康指導?，F(xiàn)擔任家庭醫(yī)生的不僅有全科醫(yī)生，還可以由二、三級醫(yī)院的醫(yī)生申請多點執(zhí)業(yè)后兼任。家庭醫(yī)生的效勞范圍包括了轄區(qū)內的流動人口，通過信息化手段，加強了疾病的實時監(jiān)測和工作人員的績效考核。每個家庭醫(yī)生負責2000-3000個居民。家庭醫(yī)生不僅上門問診，還負責轉診等工作。上海市濟南市2021年，濟南市天橋區(qū)衛(wèi)生局率先推出家庭醫(yī)生式簽約效勞社區(qū)居民足不出戶就可享受到家庭醫(yī)生團隊提供的個性化效勞。真正實現(xiàn)了“讓每戶居民擁有自己的家庭醫(yī)生〞的目標。同時，還得到了醫(yī)保政策和綜合醫(yī)院的鼎力支持。這一重大惠民舉措得到了上級領導的高度重視和廣闊市民的普遍贊譽。目前，該市共成立319支責任醫(yī)生效勞團隊，簽訂7.45萬份協(xié)議。家庭醫(yī)生式服務方案解讀家庭醫(yī)生制度簡介背景介紹臨邑縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機構家庭醫(yī)生式效勞工作方案一、工作目標二、工作原那么〔一〕以群眾自愿為原那么，廣泛宣傳充分告知?！捕骋匀罕娊】禐橹行?，構建和諧醫(yī)患關系。〔三〕以特殊人群為重點，優(yōu)先簽約優(yōu)先效勞?！菜摹骋詷藴市跒楹诵?，努力提高效勞水平?！参濉骋孕畔⑵脚_為支撐，實施健康動態(tài)管理?！擦骋月》乐螢橹髫煟岣呓】抵R知曉率?！财摺骋哉疄橹鲗?，部門協(xié)作，社會參與。

“家庭醫(yī)生團隊-社區(qū)居民”模式“全科醫(yī)學團隊-家庭健康醫(yī)生-社區(qū)居民”模式效勞模式效勞模式

〔一〕“家庭醫(yī)生團隊-社區(qū)居民〞模式。原那么上由社區(qū)衛(wèi)生效勞中心成立家庭醫(yī)生團隊，根據(jù)團隊情況、效勞能力和效勞區(qū)域進行合理的分片、分小區(qū)、分家庭，確定每個家庭醫(yī)生團隊負責的戶數(shù)，原那么上每個家庭醫(yī)生團隊負責300-500戶家庭，人數(shù)在2000人左右?！捕场叭漆t(yī)學團隊-家庭健康醫(yī)生-社區(qū)居民〞模式。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院成立全科醫(yī)生團隊，根據(jù)實際情況確定家庭健康醫(yī)生數(shù)量、效勞區(qū)域，原那么上家庭醫(yī)生由鄉(xiāng)醫(yī)組成，每名家庭健康醫(yī)生效勞不超過200戶，人數(shù)在600人左右。家庭健康醫(yī)生原那么上要具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、允許居民在所屬基層醫(yī)療衛(wèi)生機構范圍內，根據(jù)自身意愿自由選擇并簽約，每戶〔位〕居民同期只能選擇一個家庭醫(yī)生〔家庭健康醫(yī)生〕。憑身份證明或戶口簿、暫住證進行簽約。簽約周期可視情況靈活掌握，原那么上一個周期不應少于一年，期滿后如需解約需告知家庭醫(yī)生〔家庭健康醫(yī)生〕并簽字確認，不提出解約視為自動續(xù)約。四、效勞內容簽約居民在享受根本醫(yī)療效勞和?國家根本公共衛(wèi)生效勞工程標準〔2021版〕?所規(guī)定的根本公共衛(wèi)生效勞工程的根底上，還可享受到以下幾類個性化的效勞和優(yōu)惠措施：〔一〕“健康生活方式干預〞—針對簽約家庭成員的健康狀況，將個性化的健康教育處方送至簽約家庭，每年不少于2份；優(yōu)先將健康教育講座信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約家庭，每年不少于2次；指導簽約家庭合理膳食、戒煙限酒、平衡心態(tài)、運動健身，形成良好的健康生活方式?！捕场皞€人健康狀況評估〞—根據(jù)居民的個人健康信息，每年對其進行1次健康狀況評估，根據(jù)評估結果，制定個性化的健康規(guī)劃，指導居民進行自我干預?！踩场坝H情上門效勞〞—對于空巢、行動不便的老年人等確有需要的簽約居民提供上門訪視、家庭出診、家庭護理、家庭病床、咨詢、預約效勞和家庭康復指導等?！菜摹场稗D診綠色通道〞—簽約居民病情超出基層衛(wèi)生效勞機構診療能力的，由全科醫(yī)生團隊通過雙向轉診綠色通道轉往上級幫扶醫(yī)院，優(yōu)先安排掛號、檢查、住院，病情穩(wěn)定后可轉回社區(qū)康復治療。五、工作流程〔一〕廣泛宣傳告知。在轄區(qū)社區(qū)居委會〔村委會〕的配合下，積極爭取社區(qū)物業(yè)管理部門的大力支持，允許家庭醫(yī)生團隊〔家庭健康醫(yī)生〕在每個小區(qū)、門棟、街邊宣傳欄設置家庭醫(yī)生宣傳牌，公開家庭醫(yī)生團隊成員的姓名、效勞工程、效勞時間、聯(lián)系方式和監(jiān)督等內容，讓每個居民知曉自己的家庭醫(yī)生。充分利用新聞媒體、網絡、社區(qū)義診、開展健康教育活動、建立居民健康檔案和門急診等工作時機，大力宣傳家庭醫(yī)生式效勞模式。結合日常健康教育，診療活動等進行宣傳

充分利用社區(qū)健康教育大課堂、門診、健康管理、上門效勞及主題日宣傳活動等時機，向就診患者和社區(qū)居民發(fā)放家庭醫(yī)生式效勞宣傳資料。嚴格標準，標準行為

開展針對性宣傳〔二〕建立分片包戶制。各基層醫(yī)療效勞機構根據(jù)家庭醫(yī)生〔家庭健康醫(yī)生〕效勞能力，對效勞區(qū)域進行合理的分片、分小區(qū)、分家庭，確定家庭醫(yī)生負責的戶數(shù)，對戶籍居民實施家庭醫(yī)生健康管理包戶制，即家庭醫(yī)生〔家庭健康醫(yī)生〕對自己所負責效勞的家庭按需要提供公共衛(wèi)生效勞和根本醫(yī)療效勞，并簽訂家庭醫(yī)生效勞承諾書?！踩抽_展標準效勞。家庭醫(yī)生團隊〔家庭健康醫(yī)生〕要根據(jù)自己所效勞的家庭數(shù)量、健康需求合理的安排好到社區(qū)、家庭的巡診時間。要認真管理簽約居民健康信息，及時將信息輸入社區(qū)衛(wèi)生效勞信息系統(tǒng)。上門效勞時須統(tǒng)一制服和佩戴胸牌，攜帶工作包、工作記錄本，在巡診、出診過程中，注意工作人員的人身平安，如遇有疑難、急重癥或根底醫(yī)療條件限制符合雙向轉診規(guī)定的病