牙周塞治劑的種類、性能及臨床應(yīng)用,口腔論文摘要：牙周塞治劑(periodontaldressing)是一類常用于覆蓋在牙周組織創(chuàng)面的特殊敷料。由于其具有鎮(zhèn)痛、止血、抗菌、保衛(wèi)創(chuàng)面、加速傷口愈合、固定松動牙及齦瓣等作用,通常被廣泛應(yīng)用于牙周及頜面外科術(shù)后。然而,現(xiàn)有研究對塞治劑的使用能否必要存在一定爭議。因而,本文將對當(dāng)前常見的幾種牙周塞治劑進行歸納,并結(jié)合現(xiàn)有研究對各類塞治劑的理化性能、治療及抗菌效果、毒性和不良反響等進行概述,以期為牙周塞治劑在臨床中的合理應(yīng)用提供參考。本文關(guān)鍵詞語：牙周塞治劑;牙周翻瓣術(shù);組織愈合;敷料;鎮(zhèn)痛;牙周塞治劑是一種在牙周術(shù)后用于覆蓋術(shù)區(qū)創(chuàng)面、保衛(wèi)傷口及止血的一種材料。由于具有保衛(wèi)創(chuàng)口的作用以及良好的舒適性,遭到牙周醫(yī)生的廣泛推廣。自1923年市面上第一種含有丁香酚的牙周塞治劑WardsWondrpak初次用于齦切術(shù)后[1],近年來隨著材料的改良,更多新型的牙周塞治劑逐步投入臨床使用,其理化性能、美學(xué)性能得到了不斷優(yōu)化。現(xiàn)對牙周塞治劑的種類、理化性能與抗菌性能、臨床應(yīng)用等綜述如下。1、牙周塞治劑的種類在牙周及部分口腔術(shù)后,牙周塞治劑(periodontaldressing)常被用于術(shù)區(qū)創(chuàng)面的覆蓋,并被證明具有抗菌、止血鎮(zhèn)痛、保衛(wèi)創(chuàng)面組織,促進傷口愈合以及固定齦瓣等作用[1]。隨著口腔材料技術(shù)的進步與患者對美觀舒適需求的增加,近一個世紀以來,牙周塞治劑的種類與功能也得到了發(fā)展。牙周塞治劑根據(jù)主要成分一般可分為3類:①含氧化鋅和丁香酚的牙周塞治劑;②含氧化鋅但不含丁香酚的牙周塞治劑;③不含氧化鋅和不含丁香酚的牙周塞治劑。1.1、含氧化鋅和丁香酚的牙周塞治劑此類牙周塞治劑由于氧化鋅與丁香酚發(fā)生反響,該反響時間較慢,因而臨床操作者可有足夠的時間來放置,調(diào)整和塑型。WardsWondrpak是市面上第一種含有丁香酚的牙周塞治劑,主要成分包括松脂然、石綿、氧化鋅及丁香酚等,然而,由于該產(chǎn)品對術(shù)區(qū)組織存在一定毒副作用,當(dāng)前已不被使用。1.2、含氧化鋅但不含丁香酚的牙周塞治劑常見的含氧化鋅但不含丁香酚的牙周塞治劑包括:PeriPac、Coe-pak和SeptoPack。華而不實氧化鋅在塞治劑里起到良好的抗菌作用,這種類型的塞治劑是基于金屬氧化物和脂肪酸之間的反響。該塞治劑不含石棉或丁香酚,進而避免了與這些物質(zhì)產(chǎn)生的不良反響。1.3、不含氧化鋅和不含丁香酚的牙周塞治劑常見的包括Reso-pac、Barricaid。Barricaid采用直接注塑的方式放置于術(shù)區(qū),操作性能良好。由單份材料組成,由光敏燈照射固化,并保持其彈性。除此之外,外觀呈粉紅色半透明狀,無異味,美學(xué)性能良好,通常用于前牙美學(xué)區(qū),含有的樟腦醌是華而不實重要的光引發(fā)劑。此類產(chǎn)品因透明而具有良好的美觀性,遭到患者的青睞。2、牙周塞治劑的理化性能與抗菌性能牙周翻瓣術(shù)后,一般軟組織修復(fù)經(jīng)過需要1～2周的時間,在這里期間患者主要異常感覺和狀態(tài)包括疼痛、腫脹、炎癥和出血。為了減輕術(shù)后不適,很多學(xué)者主張對創(chuàng)口采取某種保衛(wèi)措施,使創(chuàng)口免受進一步損傷。牙周塞治劑應(yīng)具備有效的覆蓋和保衛(wèi)術(shù)區(qū)、避免食物滯留和加速傷口愈合,減輕疼痛,減少出血,促進康復(fù)的特點[2]。除此之外,理想的牙周塞治劑還應(yīng)具備下面特點:具有足夠的可操作時間便于調(diào)整塑型,與軟組織接觸面光滑、無刺激性,在咀嚼及運動時保持形態(tài)穩(wěn)定性,具有良好的黏附性能,不易脫落,邊緣密合性良好以減少唾液滲入、抑制細菌的生長和菌斑的堆積[3]。2.1、牙周塞治劑的理化性能口腔環(huán)境特別復(fù)雜,因而牙周塞治劑需具備良好的吸水性、溶解性、黏附力、硬度、抗壓強度、體積改變、酸堿度和溶液的傳導(dǎo)性等,以適應(yīng)多種因素作用下仍然能維持相對穩(wěn)定的形態(tài),并提供術(shù)區(qū)良好的組織愈合環(huán)境。Fraunhofer等[2]分別比擬了Coe-pak和PerioCare的凝固時間,兩種材料混合后15min內(nèi)發(fā)生凝固。Barricaid作為光固化牙周塞治劑,470nm波長的光照射40s后發(fā)生凝固,數(shù)據(jù)顯示其浸透率/時間的比值在照射30s后,浸透率幾乎沒有變化。Barricaid的浸透力約為6kg,而Coe-pak和PerioCare的浸透力約為0.6kg。23℃時,Coe-pak和PerioCare吸水率差異不大,但Barricaid在40s和80s固化時吸水率較開場固化時明顯增大,但在70h后吸水率幾乎趨于穩(wěn)定,而PerioCare吸水率逐步增加。37℃時,Coe-pak吸水率與23℃時基本一樣,而PerioCare吸水率逐步增加,遠高于其他材料。除此之外,Barricaid在不同固化時間吸水率無明顯差異。溶解度實驗數(shù)據(jù)中表示清楚,Barricaid溶解度最低,而PerioCare溶解度最高。0.9%KCI溶液中與放有牙周敷料的0.9%KCl溶液的電導(dǎo)率無明顯差異(P0.05)。Coe-pak和PerioCare顯著提高了0.9%KCI溶液的pH值,Barricaid則降低溶液pH值。在1h時Barricaid初始黏附力低于Coe-pak和PerioCare,24h時黏附力下降,且在7d時黏附力又進一步下降(P0.01)。結(jié)果表示清楚,Barricaid較高的吸水性降低了其黏附力,臨床操作時可通過將材料環(huán)抱牙面塑形以獲得更好的固位作用。2.2、牙周塞治劑的抗菌性能術(shù)后菌斑堆積可能會影響牙周創(chuàng)面的愈合,控制菌斑尤為重要[4]。Edith等[5]在塞治劑中參加鹽酸氯己定粉末,與對照組相比,添加氯己定粉末的實驗組菌斑明顯減少,塞治劑中添加鹽酸氯己定粉末,可減少菌斑產(chǎn)生。Salah等[6,7]在實驗中也支持了該結(jié)論,氯已定等離子體被證實能有效的殺滅牙齦卟啉單胞菌,可考慮用于牙周塞治劑等材料內(nèi)。Haugen等[8]在Coe-pak、Wondrpak和Peripac抗菌實驗中發(fā)現(xiàn),細菌僅在Coe-pak和Wondrpak外表分離,而Peripac有較多的菌斑堆積。多數(shù)人以為塞治劑良好的抗菌性能是牙周術(shù)后良好的組織愈合的先決條件,然而ONeil[9]以為徹底去除牙菌斑和微生物在口腔環(huán)境里是不可能實現(xiàn)的,塞治劑的良好物理性能可能是保衛(wèi)術(shù)后傷口并加速愈合的重要因素。3、牙周塞治劑的臨床應(yīng)用3.1、齦下刮治和根面平整(scalingandrootplaning,SRP)后使用牙周塞治劑與效果評價Jentsch等[10]對28名中度慢性牙周炎患者進行潔刮治術(shù),術(shù)后對照組不采取任何措施,實驗組潔刮治術(shù)后使用牙周塞治劑3d,拆除塞治劑當(dāng)天及拆除塞治劑后6周,12周回訪發(fā)現(xiàn),兩組牙周潔刮治術(shù)后12周的臨床指標無明顯差異。近年來,越來越多的患者關(guān)心塞治劑使用期間美觀與舒適度問題。同時Madan等[11]也表示清楚Barricaid具有更好的生物兼容性和美觀性。Johan等[12]的實驗結(jié)果顯示,慢性牙周炎患者在一次性全口消毒(one-stagefull-mouthdisinfection,OSFMD)后使用牙周塞治劑,3個月后較未使用牙周塞治劑組,探診深度(probingdepth,PD)明顯降低,臨床附著水平(clinicalattachmentloss,CAL)增加,并降低了疼痛強度。同時Nietzsch等[13]也以為在SRP后采用牙周塞治劑對遠期療效有積極影響。除此之外PerioPatch自獲批以來,被證明可用于炎性環(huán)境,有利于軟組織愈合,并能降低疼痛、刺激和炎異常感覺和狀態(tài)態(tài);可輔助SRP來治療慢性牙周炎[14]。Genovesi等[15]對30例牙周炎患者進行研究,在SRP前后分別檢測PD、探診附著水平(probingattachmentlevel,PAL)、探診出血指數(shù)(bleedingonprobingindex,BOP)和菌斑指數(shù)(plaqueindex,PLI)。相比對照組,治療前后PD值差異為(1.60.6)mm,PAL值差異為(1.40.4)mm,牙周塞治劑組PD降低幅度更大,平均為(2.40.6)mm,PAL值差異為(2.50.4)mm,兩組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。使用牙周塞治劑組可改善SRP后的牙周參數(shù)。ONeil[9]在翻瓣術(shù)或牙齦切除術(shù)后單獨使用Coe-pak或Coe-pak與Cross-Pack兩種塞治劑聯(lián)合使用,6～8d均獲得較為滿意的效果,該材料對牙周臨床參數(shù)的改善是基于其良好的傷口保衛(wèi)能力。Genovesi等[15]對關(guān)于牙周塞治劑用于牙周非手術(shù)治療術(shù)后的文獻進行回首性研究,結(jié)果顯示其對CAL的增加、PD的減少等臨床參數(shù)方面有積極作用;牙周非手術(shù)治療術(shù)后即刻放置牙周塞治劑有助于改善短期臨床參數(shù)。牙周塞治劑同時能夠改善SRP后PD、CAL、BOP和PLI值,可能是由于塞治劑在傷口愈合經(jīng)過中能起到穩(wěn)定血凝塊和預(yù)防細菌定植的作用[15]。另外氯己定是牙周塞治劑常見的一種添加劑,其具有強效緩釋抗菌藥物作用[16,17]。在氯己定與抗真菌藥物聯(lián)合能夠降低藥物對體外念珠菌生物膜的最低抑菌濃度(minimalinhibitoryconcentrations,MIC)值,加強抗念珠菌生物膜的作用[18]。Addy等[19]也表示清楚了在塞治劑中參加氯己定能有效抑制部分牙周致病菌。從塞治劑出現(xiàn)以來,口腔領(lǐng)域就開場使用氧化鋅丁香酚塞治劑,華而不實的丁香酚具有抗菌和鎮(zhèn)痛作用,但已經(jīng)知道會引起過敏反響,學(xué)者們在不斷尋找愈加合適的替代材料。Faiga等[20]研究發(fā)現(xiàn)姜黃根提取物具有抗炎、抗氧化、抗癌、抗菌等作用,可作為丁香酚的替代品。除此之外,其還被證實具有促血管生成和促進傷口愈合的作用,氧化鋅與姜黃提取復(fù)合物用于塞治劑中,可使創(chuàng)面愈合經(jīng)過中新生血管的數(shù)量增加。Lee等[21]設(shè)計了一種生物兼容性的電紡納米纖維作為塞治劑,將明膠(gelatin,GE)和含納米銀顆粒的聚氨酯(polyurethane,PU)結(jié)合在一起,以加強牙周塞治劑的抗菌活性。在抗菌實驗中,隨著納米銀(silvernanoparticles,AgNPs)含量的增加,其塞治劑表現(xiàn)出良好的抗菌活性。其塞治劑可預(yù)防牙齦和牙周組織感染,以預(yù)防炎癥的發(fā)生。3.2、牙周術(shù)后使用牙周塞治劑與效果分析Ghanbari等[22]對20例使用改進Widman翻瓣術(shù)后患者采用牙周塞治劑與不采用牙周塞治劑術(shù)后疼痛指數(shù)及牙齦指數(shù)進行評價,牙周塞治劑可減輕疼痛,但在PD、PI、SBI的改善中無明顯優(yōu)勢;Jones等[23]也指出同樣觀點。Soheilifar等[24]研究結(jié)果也表示清楚使用牙周塞治劑的手術(shù)后疼痛程度較低。但Antoniazzi等[25]在牙冠延長術(shù)后臨床隨機對照實驗中觀察到,牙冠延長術(shù)后第1天到達疼痛高峰,可能與牙周塞治劑中的某些成分引起的急性炎癥反響有關(guān)。Kakar等[26]對12例慢性牙周炎患者分別采用Barricaid與Coe-pak,比擬牙周翻瓣術(shù)后軟組織反響,評估軟組織愈合反響、菌斑沉積和患者偏好,也通過問卷評估患者舒適度和疼痛程度。結(jié)果顯示Coe-pak相較于Barricaid外表有更多的菌斑堆積,基于其優(yōu)越的美學(xué)性能和令人舒適的氣味,更多的患者表現(xiàn)出對光固化塞治劑的偏好。Haugen等[27]在2種細胞培養(yǎng)系中研究發(fā)現(xiàn)Coe-pak、Peripac、WardsWondrpak3種牙周塞治劑對細胞均有毒性作用。同時,Eber等[28]測試了2種含丁香酚和2種不含丁香酚的牙周塞治劑對培養(yǎng)的人牙齦成纖維細胞的影響,結(jié)果表示清楚丁香酚塞治劑比不含丁香酚塞治劑對于成纖維細胞增殖的抑制作用愈加明顯。為優(yōu)化牙周塞治劑劑的臨床療效,近年來學(xué)者們嘗試找到其他新的牙周塞治劑,同時對現(xiàn)有牙周塞治劑中對口腔組織或臨床效果有不利影響的成分進一步改進或替換,以到達更好的作用效果。Meghana等[29]將20例需要牙周翻瓣術(shù)的患者隨機分為兩組,一組術(shù)后接受牙周塞治劑治療,另一組接受姜黃素治療。翻瓣術(shù)分在2個象限進行,間隔3周。在去除塞治劑后,評估術(shù)后組織反響(組織顏色、和組織水腫)、早期創(chuàng)面愈合情況、疼痛程度、患者服用的鎮(zhèn)痛藥數(shù)量。結(jié)果顯示兩組在組織反響、創(chuàng)面早期愈合和患者疼痛程度方面無明顯差異。提示牙周塞治劑和姜黃素均能有效降低組織水腫,使組織顏色恢復(fù)正常,并促進創(chuàng)面愈合,減輕術(shù)后疼痛。提示姜黃素能夠作為牙周塞治劑的替代品。Shanmugam等[30]對32例游離齦移植術(shù)后的患者,對腭部供區(qū)創(chuàng)面分別采用不含丁香酚塞治劑(Coe-pakTM)和膠原蛋白塞治劑(CollaCote?),并比照其臨床療效。膠原蛋白塞治劑(CollaCote?)相較于傳統(tǒng)的不含丁香酚塞治劑(Coe-pakTM)術(shù)后組織具有更多的膠原構(gòu)成,更有利于傷口的愈合。富血小板纖維蛋白(plateletrichfibrin,PRF)是第二代血小板濃縮物,PRF膜由法國學(xué)者初次發(fā)表。PRF膜治療牙齦退縮MillerⅠ度及Ⅱ度病例時能夠到達很好的臨床治療效果[31],PRF膜與Coe-pak相比,Coe-pak用于術(shù)后創(chuàng)面其炎癥細胞浸潤更明顯,相對來講PRF膜能夠保衛(wèi)創(chuàng)面,減少組織愈合時間和患者的不適程度[32]。除此之外,有學(xué)者發(fā)如今體外實驗中Coe-pak較Reso-Pac具有更高層次的細胞毒性[33]。Singh等[34]在患者手術(shù)缺牙區(qū)使用Barricaid制作成臨時冠,其材料既能幫助愈合也能暫時解決患者術(shù)后美觀的問題。在2021年由Chaubal等[35]提出1例對Barricaid牙周塞治劑內(nèi)樟腦醌引起的接觸性口炎,在貼片測試經(jīng)過讀數(shù)顯示其患者對塞治劑中樟腦醌過敏。另外Gilbert等[36]研究指出完全固化的材料對HeLa細胞和成纖維細胞無明顯影響。但未固化的材料直接接觸會產(chǎn)生生長抑制和周圍區(qū)域的細胞死亡。殘留的游離單體與牙齦部位接觸可能延緩其修復(fù)速度。盡管如此Alpar等[37]采用人原發(fā)性牙齦成纖維細胞、人牙槽骨成骨樣細胞、小鼠恒牙成纖維細胞(3T3),檢測不同4種Coe-pak,Vocopac,Peripac,Barricaid牙周塞治劑材料的細胞兼容性,數(shù)據(jù)表示清楚,Barricaid與細胞之間有較高的兼容性,而所有其他材料根據(jù)細胞的類型不同顯示出中等或嚴重不等的細胞毒性作用。同時在Petelin等[38]比格爾犬的組織學(xué)觀察中顯示,Barricaid是僅次于Reso-Pack組織反響較小的牙周塞治劑,Smeekens等[39]學(xué)者在光固化塞治劑隨機實驗中也未出現(xiàn)明顯炎癥反響。然而Coe-pak在其他實驗中顯示出較重的細胞毒性或較差生物兼容性[40,41]。Srakaew等[42]用熱降解法構(gòu)成鈉磷酸化殼聚糖(sodium-phosphorylatedchitosan,PCTS)與氧化鋅的金屬復(fù)合物,通過直接與人牙齦成纖維細胞接觸實驗評估其細胞毒性,發(fā)現(xiàn)PCTS具有良好的生物兼容性,并能降低ZnO的細胞毒性,使PCTS/ZnO復(fù)合物增加其生物兼容性。在這些數(shù)據(jù)的限制下,PCTS被以為是能夠作為牙周塞治劑的反響速率調(diào)節(jié)劑。4、總結(jié)至今為止固然塞治劑的使用仍飽受爭議,基于其鎮(zhèn)痛、止血、抗菌、保衛(wèi)創(chuàng)面、加速傷口愈合、固定松動牙及齦瓣等作用,仍遭到諸多臨床醫(yī)師的青睞。經(jīng)過一個世紀以來的不斷改良,牙周塞治劑的性能也得到了不斷優(yōu)化。如今對于牙周塞治劑的使用,很大程度取決于臨床醫(yī)生的愛好,當(dāng)使用塞治劑利大于弊時,對于臨床選擇仍顯示出一定的優(yōu)勢?，F(xiàn)有的塞治劑可在口腔中創(chuàng)造一個利于軟組織愈合及生長的環(huán)境,能夠承受咀嚼運動時,遭到外力影響并保持穩(wěn)定的型態(tài),并具有一定的抗菌效果。然而尚沒有任何一種牙周塞治劑顯示出所有的理想性質(zhì)?，F(xiàn)有研究一直在嘗試對牙周塞治劑性能的改善,較多的學(xué)者傾向于在現(xiàn)有的塞治劑材料中添加抗菌成分或?qū)ふ夷芴娲F(xiàn)有塞治劑的更好材料,具有促進組織生長、縮短愈合時間的作用,以期減少患者痛苦并提高臨床體驗。以下為參考文獻[1]WardAW.InharmoniousCuspRelationasaFactorinPeriodontoclasia[J].JADA,1923,10(6):471-481.[2]vonFraunhoferJA,ArgyropoulosDC.Propertiesofperiodontaldressings[J].DentMater,1990,6(1):51-55.[3]RubinoffCH,GreenerEH,RobinsonPJ.Physicalpropertiesofperiodontaldressingmaterials[J].JOralRehabil,2018,13(6):575-586.[4]StahlS,WitkinGJ,HellerA,etal.GingivalHealingIII.TheEffectsofPeriodontalDressingsonGingivectomyRepair[J].JPeriodontol,1969,40(1):34-37.[5]EdithMP,PeterR,EngelberglrKH.Effectofchlorhexidineondentalplaqueformationunderperiodontalpack[J].JClinPeriodontol,1975,2(3):136-142.[6]SalahO,SalahO,EllenH,etal.Theeffectofchlorhexidinesupplementationinaperiodontaldressing[J].ActaOdontolScand,1989,47(6):361-366.[7]周鑫才,梁徳鳳,陳偉建,等.CHX等離子體殺滅牙齦卟啉單胞菌的實驗研究[J].臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志,2021,34(6):341-344.[8]HaugenE,GjermoP,OrstavikD.Someantibacterialpropertiesofperiodontaldressings[J].JClinPeriodontol,1977,4(1):62-68.[9]ONeilTC.Antibacterialpropertiesofperiodontaldressings[J].JPeriodontol,1975,46(8):469-474.[10]JentschHF,Kn?flerGU,PurschwitzRE,,etal.PeriodontalDressingasanAdjunctafterScalingandRootPlaning--AUsefulPreventiveTool?[J].OralHealthPrevDent,2021,14(2):101-109.[11]MadanE,BhartiV,ChaubeyKK,etal.Light-curedresinBarricaid-Anaestheticandbiocompatibledressing:Astepahead[J].JIndianSocPeriodontol,2020,17(6):753-756.[12]JohanAJ,CouckeW,QuirynenM.One-stagefull-mouthdisinfectioncombinedwithaperiodontaldressing:arandomizedcontrolledclinicaltrial[J].JClinPeriodontol,2020,41(7):157-163.[13]NietzschT,SiguschBW,PfitznerA,etal.Periodontaldressing(Vocopac)influencesoutcomesinatwo-steptreatmentprocedure[J].JClinPeriodontol,2005,32(4):401-405.[14]PaquetteDW,LevineWZ.AdjunctiveTreatmentofPeriodontalDiseasewithSelf-AdhesiveHydrogelWoundDressing:CaseSeries[J].CompendContinEducDent,2021,36(6):12-14.[15]GenovesiAM,RicciM,MarchisioO,etal.Periodontaldressingmayinfluencetheclinicaloutcomeofnon-surgicalperiodontaltreatment:asplit-mouthstudy[J].IntJDentHyg,2020,10(4):284-289.[16]AddyM,DolbyAE.Theuseofchlorhexidinemouthwashcomparedwithaperiodontaldressingfollowingthegingivectomyprocedure[J].JClinPeriodontol,1976,3(1):59-65.[17]王衛(wèi),鄧倩,郭婉晴,等.洗必泰在口腔護理中應(yīng)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