病歷書寫規(guī)范崗前培訓(xùn)考核試題及答案一、選擇題1.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時(shí)不影響主要內(nèi)容的情況下可不予修改應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上(正確答案)留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名(正確答案)不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡(正確答案)2.患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄入院記錄(正確答案)再次或多次入院記錄(正確答案)24小時(shí)內(nèi)入出院記錄(正確答案)24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄(正確答案)3.以下關(guān)于“再次或多次入院記錄”正確的是是指患者本人同一年內(nèi)再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。(正確答案)要求及內(nèi)容基本同入院記錄(正確答案)現(xiàn)病史只需包含本次入院情況，不需要前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過4.入院記錄因在患者入院（

）內(nèi)完成6小時(shí)12小時(shí)24小時(shí)(正確答案)48小時(shí)5.首次病程記錄因在患者入院（

）內(nèi)完成12小時(shí)8小時(shí)(正確答案)6小時(shí)4小時(shí)6.主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院（

）完成48小時(shí)(正確答案)24小時(shí)12小時(shí)8小時(shí)7.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后（

）據(jù)實(shí)補(bǔ)記即刻12小時(shí)8小時(shí)6小時(shí)(正確答案)8.常規(guī)院內(nèi)科間會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后（

）完成72小時(shí)內(nèi)48小時(shí)內(nèi)(正確答案)24小時(shí)內(nèi)12小時(shí)9.急會診時(shí)會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后（

）到場，并在會診結(jié)束后（

）完成會診記錄30分鐘內(nèi)；即刻30分鐘內(nèi)；2小時(shí)10分鐘內(nèi)；即刻(正確答案)10分鐘內(nèi)；2小時(shí)10.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在（

）內(nèi)完成術(shù)后12小時(shí)術(shù)后18小時(shí)術(shù)后24小時(shí)(正確答案)術(shù)后48小時(shí)11.手術(shù)安全核查記錄三方核查是指（

）三方手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士(正確答案)手術(shù)醫(yī)師、主管醫(yī)師、麻醉醫(yī)師手術(shù)醫(yī)師、主管醫(yī)師、巡回護(hù)士麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士、主管醫(yī)師12.出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后（

）完成6小時(shí)8小時(shí)12小時(shí)24小時(shí)(正確答案)二、判斷題13.病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。對(正確答案)錯14.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。對(正確答案)錯15.主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間。對(正確答案)錯16.首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。對(正確答案)錯17.搶救記錄書寫中記錄的搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(正確答案)錯18.手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。對(正確答案)錯19.手術(shù)安全核查記錄是指核對三方，是指在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，輸血的病人