心力衰竭治療新進展第一頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日心臟是機體重要的生命器官之一，它的主要功能是為血液循環(huán)提供動力。第二頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日心血管疾病死亡率比重第三頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日心力衰竭流行病學美國現(xiàn)有心力衰竭病人500萬，每年新發(fā)生55萬。歐洲47個國家近10億人口，心力衰竭患者占5%。我國50家醫(yī)院住院病歷調(diào)查，心力衰竭住院率占同期心血管病的20%，死亡率卻占40%。第四頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日

在各種致病因素的作用下，心臟的收縮和/或舒張功能發(fā)生障礙，使心輸出量絕對或相對減少，以至不能滿足機體代謝需要的病理生理過程或綜合征稱為心力衰竭（heartfailure)。Concept第五頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日心功能不全與心力衰竭心功能不全Cardiacinsufficiency代償階段失代償階段心力衰竭發(fā)病學的本質(zhì)是相同的第六頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日心衰的發(fā)病環(huán)節(jié)心輸出量不足（缺血）

回流障礙（淤血）臨床表現(xiàn)心臟舒縮功能障礙，心輸出量減少第七頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日心功能不全病因、誘因與分類

代償反應(yīng)及其意義發(fā)生機制功能和代謝變化治療及進展第八頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日一、病因1.原發(fā)性心肌舒縮功能障礙2.繼發(fā)性心臟負荷過度第九頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日一、病因心肌結(jié)構(gòu)損害代謝異常1.原發(fā)性心肌舒縮功能障礙心肌炎、心肌病、中毒、冠心病嚴重貧血、甲亢及VitB1缺乏第十頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日一、病因容量負荷過重（前負荷preload）壓力負荷過重

（后負荷afterload）2.繼發(fā)性心臟負荷過度射血阻力舒張末期容積第十一頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日二、誘因1、各種感染

2、酸堿平衡及電解質(zhì)代謝紊亂3、心律失常4、妊娠與分娩5、治療措施不當凡能引起心肌供血減少、耗氧增加、收縮性減弱以及心臟負荷增加的因素均可誘發(fā)心衰。第十二頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日發(fā)熱交感神經(jīng)興奮外周阻力↑感染心率↑心肌耗氧量↑心臟舒張期↓心肌供血供氧↓內(nèi)毒素心肌收縮性↓呼吸道感染右心負荷↑心臟負荷↑心功能不全1.各種感染誘因第十三頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日2.酸堿平衡及電解質(zhì)代謝紊亂誘因競爭性抑制Ca2+與肌鈣蛋白結(jié)合抑制Ca2+內(nèi)流和肌漿網(wǎng)的Ca2+釋放抑制肌球蛋白ATP酶的活性ATP生成減少

酸中毒第十四頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日

高鉀血癥誘因

2酸堿平衡及電解質(zhì)代謝紊亂抑制Ca2+內(nèi)流導致心律失常第十五頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日

心率

舒張期縮短心肌耗氧量房室活動冠脈血流協(xié)調(diào)性紊亂

心肌缺血、缺氧

心室充盈心泵功能

心輸出量3.心律失常誘因第十六頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日妊娠血容量↑心臟負荷↑精神緊張、腹壓↑分娩心臟負荷↑臨產(chǎn)期可增加20%

4.妊娠與分娩誘因第十七頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日

5.治療措施不當誘因洋地黃制劑,β-R阻斷劑,抗心律失常藥物過量,過快輸液第十八頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日勞累緊張,情緒激動甲亢第十九頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日三、分類（一）根據(jù)病情嚴重程度（二）按起病及病程發(fā)展速度（三）按心輸出量的高低1.低輸出量性心力衰竭2.高輸出量性心力衰竭（四）按心力衰竭的發(fā)生部位（五）按心肌收縮與舒張功能的障礙第二十頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日

心力衰竭時機體的代償反應(yīng)及其意義完全代償不完全代償失代償?shù)诙豁?，共一百三十四頁?022年，8月28日心泵功能障礙組織器官供血↓心臟代償心外代償神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)機制第二十二頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日（一）心臟本身的代償1、心率加快2、心臟擴張3、心肌肥大與心室重構(gòu)（一）心臟本身的代償?shù)诙?，共一百三十四頁?022年，8月28日C.O↓

血壓↓壓力感受器交感神經(jīng)興奮心臟淤血↑容量感受器增加心率、心輸出量（急性代償，限度空間小）心率加快機制第二十四頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日

利一定范圍內(nèi)，心輸出量↑維持動脈血壓

弊心率過快(>180次/分)對機體不利:增加心肌耗氧量心臟舒張期過短，心室充盈不足心率過快，影響冠脈灌流，心肌缺血意義第二十五頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日（亞急性代償方式）

根據(jù)Frank-Starling定律，心肌收縮力與心肌纖維初長度成正比，在一定范圍內(nèi)由心肌纖維粗細肌絲互相重疊形成有效橫橋數(shù)目而定。2、心臟擴張第二十六頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日第二十七頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日緊張源性擴張：伴有心肌收縮力增強和心輸出量增加的心臟擴張。2、心臟擴張緊張源性擴張：伴有心肌收縮力增強和心輸出量增加的心臟擴張。緊張源性擴張：伴有心肌收縮力增強和心輸出量增加的心臟擴張。肌源性擴張：心肌過度拉長并伴有收縮力明顯下降的心臟擴張喪失代償意義的心臟擴張。第二十八頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日肌節(jié)長度1.7

μm肌節(jié)長度2.2μm心室淤血室內(nèi)壓↑心腔適度擴大肌節(jié)適度拉長收縮力↑意義：增加每搏心輸出量。第二十九頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日

為適應(yīng)心臟負荷增加，使心肌及心肌間質(zhì)在細胞結(jié)構(gòu)、功能、代謝、數(shù)量及遺傳表型方面所出現(xiàn)的適應(yīng)性、增生性的變化稱為心室重構(gòu)。從心肌細胞水平觀察——心肌肥大從組織水平觀察——心肌改建從心臟器官水平觀察——心室重構(gòu)3、心肌肥大與心室重構(gòu)第三十頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日可以增加心肌收縮力，有助于維持心輸出量；降低室壁張力，降低心肌耗氧量，有助于減輕心臟負擔。細胞表型改變心肌順應(yīng)性降低

利

弊（慢性經(jīng)濟、持久的代償方式）第三十一頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日(二)、心臟以外的代償1.增加血容量

1、降低腎小球濾過率

2、增加腎小管對水鈉重吸收

2.血流重分布

1、保證心、腦血液供應(yīng)

2、外周供血不足，導致器官功能紊亂第三十二頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日3.紅細胞增多刺激腎臟產(chǎn)生紅細胞生成素→骨髓造血功能增強→紅細胞增多。4.組織細胞利用氧的能力增強細胞線粒體數(shù)量增多、呼吸酶活性增強→細胞內(nèi)呼吸功能改善，利用氧能力增強。肌肉中肌紅蛋白增加,改善肌肉對氧的儲存利用第三十三頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日各種心衰病因?qū)е滦妮敵隽俊桓小I上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮刺激垂體后葉ADH增多水重吸收血容量兒茶酚胺心率、心收縮力腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)內(nèi)皮素血管收縮灌注壓血流重分配保證心腦血液供應(yīng)腎排水、排鈉血容量心排血量(三)神經(jīng)-體液代償作用第三十四頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日各種心衰病因?qū)е滦妮敵隽俊桓小I上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮心肌重構(gòu)心率心收縮力心肌耗氧鈉水潴留前負荷血管收縮后負荷心律失常氧化應(yīng)激心肌損傷心功能心排血量神經(jīng)-體液損傷作用第三十五頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日發(fā)生機制一、心肌收縮性減弱二、心室舒張功能異常三、心臟各部舒縮活動協(xié)調(diào)性障礙第三十六頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日心肌興奮收縮耦聯(lián)障礙心肌結(jié)構(gòu)破壞心肌能量代謝紊亂Ca2+復(fù)位遲緩肌球-肌動蛋白復(fù)合體解離障礙心肌順應(yīng)性↓心室舒張勢能↓心律失常心肌收縮性↓心肌舒張功能異常心臟各部位舒縮活動不協(xié)調(diào)心力衰竭（發(fā)生機制）第三十七頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日

機體的功能和代謝變化一、心功能的變化

二、靜脈系統(tǒng)淤血及主要變化

三、動脈系統(tǒng)充盈不足及主要變化

第三十八頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日一.心功能的變化1.心力貯備cardiacreserve（

)2.心排血量(CO)及心指數(shù)(CI)（

)3.射血分數(shù)

EF（）4.心室舒張末期壓力VEDP（或容量）、肺動脈楔壓和中心靜脈壓（

）

↑第三十九頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日二、靜脈系統(tǒng)淤血及主要變化

左心衰竭，肺淤血右心衰竭，體循環(huán)淤血

第四十頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日三、動脈系統(tǒng)充盈不足的表現(xiàn)皮膚蒼白、發(fā)紺

疲乏無力、失眠、嗜睡

血壓偏低、脈壓縮小、心源性休克尿少

第四十一頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日心力衰竭↓↓↓↓肺循環(huán)充血體循環(huán)淤血動脈充盈不足↓↓↓呼吸困難肺水腫↓↓↓↓頸靜脈怒張靜脈壓上升水腫肝功能異常↓↓↓↓↓皮膚蒼白發(fā)紺疲乏無力失眠嗜睡血壓偏低脈壓縮小心源性休克尿少心功能變化心衰的臨床表現(xiàn)第四十二頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日

心力衰竭的治療一、積極治療原發(fā)病二、消除誘因三、改善心臟舒縮功能四、減輕心臟前、后負荷五、綜合性治療第四十三頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日

急性左心衰第四十四頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查心電圖胸部X線檢查超聲心動圖動脈血氣分析常規(guī)實驗室檢查心肌壞死標志物：

心肌肌鈣蛋白T或I（cTnT或cTnI）

肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）

肌紅蛋白第四十五頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查

心衰標志物——B型利鈉肽（BNP）及其N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）的濃度增高已成為公認診斷心衰的客觀指標，也是心衰臨床診斷上近幾年的一個重大進展。

臨床意義：（1）心衰的診斷和鑒別診斷：如BNP＜100ng/L或NT-proBNP＜400ng/L，心衰可能性很小，其陰性預(yù)測值為90%；如BNP＞400ng/L或NT-proBNP＞1500ng/L，心衰可能性很大，其陽性預(yù)測值為90%。急診就醫(yī)的明顯氣急患者，如BNP/NT-proBNP水平正?；蚱?，幾乎可以除外急性心衰的可能性。（2）心衰的危險分層：有心衰臨床表現(xiàn)、BNP/NT-proBNP水平又顯著增高者屬高危人群。（3）評估心衰的預(yù)后：臨床過程中這一標志物持續(xù)走高，提示預(yù)后不良。第四十六頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日急性左心衰、肺水腫的急救治療治療目標：①糾正缺O(jiān)2②維持BP和組織灌注③降低PCWP→減輕肺水腫④增加SV→改善動脈供血治療原則：強心、利尿、擴血管、抗神經(jīng)內(nèi)分泌第四十七頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日各自優(yōu)先順序如何？（緊急時同時用）利尿：最基礎(chǔ)—因有鈉水潴留擴血管：最迅速—能迅速改善血流動力學強心：最次要—因SNS激活強心作用已很強抗神經(jīng)內(nèi)分泌：最重要—既能擴血管，又能改善預(yù)后第四十八頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日急性肺水腫的急救措施持續(xù)心電監(jiān)測持續(xù)血壓監(jiān)測面罩加壓吸純O2→PO2>100mmHg，SO2>98%速尿20-40mgiv推注→30’-1h后尿500ml-1000mlNTG0.6mgSL×3-4次+ivgtt10-50ug/min（心肌缺血時用）NP5-50ug/minivgtt第四十九頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日西地蘭0.2-0.4mgiv推注（10-15’）（適用快速Af時減HR）Dob3-5-10ug/kg/minivgtt（心肌收縮力很差者）Dop3-5-10ug/kg/minivgtt（血壓偏低者）左西孟旦起始10min12-24ug/kg負荷劑量靜滴，而后以0.1ug/kg/min的速度維持，用藥30-60min后，觀察藥物的療效，滴速可調(diào)整致用藥6-24小時。（LIDO研究、REVIVE-2研究：鈣增敏劑，開放平滑肌鉀通道，擴張動脈、冠脈。改善心衰癥狀、提高耐力和生活質(zhì)量。不增加死亡率）

其正性肌力作用獨立于β腎上腺素能刺激，可用于正接受β受體阻滯劑治療的患者。

NE1-3-5-10ug/kg/minivgtt（適合DOP仍不能維持血壓者）喘啶0.2mgivgtt（慢）（適合于喘鳴者）抗菌素（預(yù)防肺感染用）血氣分析，必要時糾代酸（NaHco3）第五十頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日

rhBNP

該藥近幾年剛應(yīng)用于臨床，屬內(nèi)源性激素物質(zhì)，與人體內(nèi)產(chǎn)生的BNP完全相同。國內(nèi)制劑商品名為新活素，國外同類藥名為奈西立肽（nesiritide）。

主要藥理作用是擴張靜脈和動脈（包括冠狀動脈），從而降低前、后負荷，在無直接正性肌力作用情況下增加CO，故將其歸類為血管擴張劑。實際該藥并非單純的血管擴張劑，而是一種兼具多重作用的治療藥物；可以促進鈉的排泄，有一定的利尿作用；還可抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)，阻滯急性心衰演變中的惡性循環(huán)。

第五十一頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日

rhBNP

VMAC和PROACTION研究表明，該藥的應(yīng)用可以帶來臨床和血流動力學的改善，推薦應(yīng)用于急性失代償性心衰。國內(nèi)的一項Ⅱ期臨床研究提示，rhBNP較硝酸甘油靜脈制劑能夠更顯著地降低PCWP，緩解患者的呼吸困難。

應(yīng)用方法：先給予負荷劑量1.500μg/kg，靜脈緩慢推注，繼以0.0075～0.0150μg.kg-1.min-1靜脈滴注；也可以不用負荷劑量而直接靜脈滴注。療程一般3d，不超過7d。

第五十二頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日新活素藥代動力學起效時間2-15min最大藥效時間30minT1/218min獨特的代謝/排泄途徑C型受體分解失活(血管內(nèi)皮細胞)中性肽鏈內(nèi)切酶腎臟過濾清除(<2%)第五十三頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日

新活素作用機制和代謝失活

cGMP新活素中性肽鏈內(nèi)切酶GCRARCcGMPGTP選擇性的擴張血管、利尿排鈉、拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌、抗心臟重塑、心肌細胞保護PKG-1GC=鳥苷酸環(huán)化酶;cGMP=環(huán)一磷酸鳥苷；GTP＝三磷酸鳥苷；PKG-1=cGMP依賴蛋白激酶;RA=特異性A型利鈉肽受體；RC＝C型利鈉肽受體資料來源：BurnettJCJr.JHypertens.1999;17(suppl1):S37–S43.藥理作用第五十四頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日

新活素治療急性失代償性心力衰竭、慢性心力衰竭急性發(fā)作的安全性和療效的2160例IV期臨床試驗第五十五頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日研究時間及參與單位八個中心 牽頭人北京中心（北京、山西、內(nèi)蒙、新疆） 胡大一教授上海中心（上海、合肥） 葛均波教授廣東中心（廣東、廣西、海南） 林曙光教授東北中心（黑龍江、吉林、遼寧） 李為民教授湖南中心 趙水平教授浙江中心 王建安教授湖北河南中心 黃從新教授福建中心 浦曉東教授第五十六頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日試驗方案組別給藥劑量給藥時間試驗組10.01μg/kg/min24小時試驗組20.01μg/kg/min48小時試驗組30.015μg/kg/min24小時試驗組40.015μg/kg/min48小時

用藥方法：所有患者均接受常規(guī)治療（包括利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等），在此基礎(chǔ)上，隨機分配到各試驗組的患者先分別給予負荷劑量（靜脈推注3-5分鐘）,再以維持劑量持續(xù)給藥（持續(xù)靜脈滴注24或48小時）

注：福州中心的0.015μg/kg/min持續(xù)靜脈滴注72小時組沒有放在此報告中。第五十七頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日新活素IV期臨床試驗總結(jié)（1）療效評價四組用藥后30min、用藥結(jié)束后和治療前、用藥結(jié)束后24h與治療前相比，呼吸困難明顯改善，具有臨床意義（P＜0.05）四組用藥結(jié)束后24h和治療前相比，尿量顯著改善，具有臨床意義（P＜0.05）重組人腦利鈉肽治療結(jié)束后、治療后30天與治療前相比較，左室射血分數(shù)明顯改善，具有臨床意義（P＜0.05）重組人腦利鈉肽治療后5-7天和治療前NT-proBNP相比，有顯著下降趨勢（P＜0.05）。四個組間沒有差異（P＞0.05），0.015μg(48h)組NT-proBNP下降值有優(yōu)于其他三組的趨勢。

第五十八頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日

安全性評價1、2160例的IV臨床的結(jié)果表明：用藥后低血壓的發(fā)生率為1.4%。低于說明書上的1.9%。

其中0.015μg(24h)組低血壓的發(fā)生率為1.35%，在0.015μg(48h)組發(fā)生率為2.62%，0.01μg(24h)組發(fā)生率為0.91%，0.01μg(48h)組發(fā)生率為1.94%。2、肌酐在治療結(jié)束和基線比（除0.015μg(24h)組外），治療前后無差異（P＞0.05）。在治療后5-7天和基線比較時（除0.015μg(24h)組外），與治療前相比，肌酐得到了改善（P＜0.05）新活素IV期臨床試驗總結(jié)（2）第五十九頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日新活素IV期臨床試驗總結(jié)（3）

安全性評價

3、30天內(nèi)再住院率的觀察根據(jù)美國Adhere2004年的報道，心衰患者出院后30天內(nèi)再住院率為20%，而本次研究30天內(nèi)2160例患者再住院率為5.6%，低于文獻報道的再住院率，是否因為使用了重組人腦利鈉肽的緣故，值得進一步研究探索。第六十頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日新活素IV期臨床試驗總結(jié)（4）安全性評價4、30天病死率的觀察根據(jù)2007年中國慢性心衰指南中報道：我國42家醫(yī)院1980、1990、2000年3個年段，心衰院內(nèi)死亡率分別為15.4%、8.2%、12.3%。而2010中國急性心衰指南中指出美國流行病學資料報道60d病死率為9.6%。而本次2160例病例報道30天病死率為9.4%，略低于美國報道急性心衰60天死亡率，低于國內(nèi)報道的慢性心衰住院內(nèi)死亡率。提示使用重組人腦利鈉肽可降低心衰患者30天死亡率。第六十一頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日AHA2010第六十二頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日AHA2010第六十三頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日AHA2010第六十四頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日AHA2010第六十五頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日國外腦利鈉肽的指南收載美國2004年2月美國臨床治療指導協(xié)會(ICSI)急性心衰伴肺水腫診斷治療指南2004年5月美國醫(yī)師繼續(xù)教育協(xié)會(CME-TODAY)心肺病專業(yè)協(xié)會推薦急性心衰一線治療2004年5月美國聯(lián)邦健康服務(wù)基金會(UHS)急性心衰一線治療藥2005年10月美國ACC/AHA收入慢性心衰指南2009年3月美國ACC/AHA收入成人心力衰竭診斷與治療指南歐洲2005年2月歐洲心臟病學會急性心衰診斷治療指南2005年5月歐洲心臟病學會慢性心衰診斷治療指南2008年8月歐洲ESC急、慢性心衰診斷治療指南第六十六頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日新活素最佳治療時間

美國ADHERE2007報道：與住院后(平均為15.5h)再開始使用腦利鈉肽治療相比,在急診室(來院2.8h)即對ADHF患者進行早期腦利鈉肽靜脈輸注可顯著改善預(yù)后。

早期、及時、適量使用Cardiology.2007;107(1):44-51.第六十七頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日松弛素是一種大小和形態(tài)與胰島素相近，男性和女性體內(nèi)均存在，為適應(yīng)女性懷孕對心血管系統(tǒng)所造成的負荷會自然分泌的激素。松弛素可以通過激活NOS誘導血管擴張。并且可以優(yōu)先擴張狹窄血管，同時還具有抗炎反應(yīng)、抗缺血、抗細胞凋亡、抗纖維化等作用。Pre-RELAX-AHF研究結(jié)果顯示：對急性心力衰竭早期連續(xù)靜脈48小時用松弛素可使癥狀改善，住院期間心衰癥狀和體征好轉(zhuǎn)。出院后臨床終點60天心血管原因死亡或心衰/腎衰再入院率和180天心血管死亡率明顯下降。30ug/kg/day是最有效劑量。第六十八頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日

急性左心衰藥物使用推薦級別第六十九頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日急性左心衰竭的藥物治療（1）（一）鎮(zhèn)靜劑

主要應(yīng)用嗎啡

（推薦強度Ⅱa類，證據(jù)強度C級）（二）支氣管解痙劑

一般應(yīng)用氨茶堿，亦可應(yīng)用二羥丙茶堿。

（推薦強度Ⅱa類，證據(jù)強度C級）

此類藥物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛所致的急性心衰患者。

（推薦強度Ⅱb類，證據(jù)強度C級）（三）利尿劑適用于急性心衰伴肺循環(huán)和（或）體循環(huán)明顯淤血以及容量負荷過重的患者。（推薦強度Ⅰ類，證據(jù)強度B級）第七十頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日藥物治療（2）（四）血管擴張藥物

(1)硝酸酯類藥物：急性心衰時此類藥在不減少每搏心輸出量和不增加心肌氧耗情況下能減輕肺淤血，特別適用于急性冠狀動脈綜合征伴心衰的患者。

（推薦強度Ⅰ類，證據(jù)強度B級）

(2)硝普鈉適用于嚴重心衰、原有后負荷增加以及伴心原性休克患者。

（推薦強度Ⅰ類，證據(jù)強度C級）第七十一頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日藥物治療（3-1）

（3）rhBNP

該藥近幾年剛應(yīng)用于臨床，屬內(nèi)源性激素物質(zhì)，與人體內(nèi)產(chǎn)生的BNP完全相同。國內(nèi)制劑商品名為新活素，國外同類藥名為奈西立肽（nesiritide）。

主要藥理作用是擴張靜脈和動脈（包括冠狀動脈），從而降低前、后負荷，在無直接正性肌力作用情況下增加CO，故將其歸類為血管擴張劑。實際該藥并非單純的血管擴張劑，而是一種兼具多重作用的治療藥物；可以促進鈉的排泄，有一定的利尿作用；還可抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)，阻滯急性心衰演變中的惡性循環(huán)。

第七十二頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日藥物治療（3-2）

（3）rhBNPVMAC和PROACTION研究表明，該藥的應(yīng)用可以帶來臨床和血流動力學的改善，推薦應(yīng)用于急性失代償性心衰。國內(nèi)的一項Ⅱ期臨床研究提示，rhBNP較硝酸甘油靜脈制劑能夠更顯著地降低PCWP，緩解患者的呼吸困難。

應(yīng)用方法：先給予負荷劑量1.500μg/kg，靜脈緩慢推注，繼以0.0075～0.0150μg.kg-1.min-1靜脈滴注；也可以不用負荷劑量而直接靜脈滴注。療程一般3d，不超過7d。

（推薦強度Ⅱa類，證據(jù)強度B級）第七十三頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日藥物治療（4）（4）烏拉地爾

該藥具有外周和中樞雙重擴血管作用。

（推薦強度Ⅱa類，證據(jù)強度C級）（5）ACEI類

急性心衰的急性期、病情尚未穩(wěn)定的患者不宜應(yīng)用。

（推薦強度Ⅱb類，證據(jù)強度C級）

急性心肌梗死后的急性心衰可以試用，但須避免靜脈應(yīng)用，口服起始劑量宜小。

（推薦強度Ⅱa類，證據(jù)強度C級）

在急性期病情穩(wěn)定48h后逐漸加量，療程至少6周，不能耐受ACEI者可以應(yīng)用ARB。

（推薦強度Ⅰ類，證據(jù)強度A級）第七十四頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日藥物治療（5）

（五）正性肌力藥物

（1）洋地黃類

此類藥物能輕度增加CO和降低左心室充盈壓；對急性左心衰患者的治療有一定幫助。

（推薦強度Ⅱa類，證據(jù)強度C級）

（2）多巴胺

此藥應(yīng)用個體差異較大，一般從小劑量起始，逐漸增加劑量，短期應(yīng)用。

（推薦強度Ⅱa類，證據(jù)強度C級）

第七十五頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日藥物治療（6）（3）多巴酚丁胺

該藥短期應(yīng)用可以緩解癥狀，但并無臨床證據(jù)表明對降低病死率有益。

（推薦強度Ⅱa類，證據(jù)強度C級）（4）磷酸二酯酶抑制劑

米力農(nóng)，氨力農(nóng)。常見不良反應(yīng)有低血壓和心律失常。

（推薦強度Ⅱb類，證據(jù)強度C級）

（5）左西孟旦

其正性肌力作用獨立于β腎上腺素能刺激，可用于正接受β受體阻滯劑治療的患者。

（推薦強度Ⅱa類，證據(jù)強度B級）

第七十六頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日非藥物治療（1）（一）主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）

適應(yīng)證：（1）急性心肌梗死或嚴重心肌缺血并發(fā)心原性休克，且不能由藥物治療糾正；（2）伴血流動力學障礙(如機械并發(fā)癥）的嚴重冠心?。唬?）心肌缺血伴頑固性肺水腫。

（推薦強度Ⅰ類，證據(jù)強度B級）第七十七頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日非藥物治療（2）（二）機械通氣1．無創(chuàng)呼吸機輔助通氣

適用對象：Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭患者經(jīng)常規(guī)吸氧和藥物治療仍不能糾正時應(yīng)及早應(yīng)用。主要用于呼吸頻率≤25次/min、能配合呼吸機通氣的早期呼吸衰竭患者。2．氣道插管和人工機械通氣

應(yīng)用指征：心肺復(fù)蘇時、嚴重呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療不能改善者，尤其是出現(xiàn)明顯的呼吸性和代謝性酸中毒并影響到意識狀態(tài)的患者。第七十八頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日非藥物治療（3）（三）血液凈化治療

出現(xiàn)下列情況之一時可以考慮采用：

（1）高容量負荷如肺水腫或嚴重的外周組織水腫，且對襻利尿劑和噻嗪類利尿劑抵抗；

（2）低鈉血癥（血鈉＜110mmol/L）且有相應(yīng)的臨床癥狀如神志障礙、肌張力減退、腱反射減弱或消失、嘔吐以及肺水腫等，在上述兩種情況應(yīng)用單純血液濾過即可；

（3）腎功能進行性減退，血肌酐＞500μmol/L或符合急性血液透析指征的其他情況。

（推薦強度Ⅱa類，證據(jù)強度B級）第七十九頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日缺血性循環(huán)衰竭（shock）：IABP原理：插球囊→降主A內(nèi)：左室收縮期—球囊抽癟→增加射血左室舒張期—球囊充盈→增加冠脈血流作用：左室后負荷↓→CO↑50%LVEDP↓40%

冠脈血流↑，達100%第八十頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日療效：心臟負荷↓→心肌耗O2量↓心臟收縮功能↑→CO↑BP↑

左室充盈壓↓→肺水腫↓冠脈供血→改善心肌缺血↑因此，能維持血流動力學穩(wěn)定第八十一頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日指征：MI→shock（Bp<90/60mmHg）缺血性心衰、肺水腫→shock

（Bp<90/60mmHg）嚴重心肌缺血（心絞痛發(fā)作）→

shock(Bp<90/60mmHg）嚴重心肌缺血、心衰、血流動力學不穩(wěn)定者：CAA、PCI或CABG前的保駕

第八十二頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日禁忌癥：AIA夾層

A瘤外周血管病變血栓性疾病撥管：心肌缺血已控制（藥物、PCIorCABG）心衰、shock已糾正血流動力學已穩(wěn)定第八十三頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日并發(fā)癥：感染：穿刺局部血行血管：肢體缺血血栓、梗塞夾層假性動脈瘤第八十四頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日無尿或腎衰：血濾（Hemofiltration）和透析（Dialysis）原理：通過壓力（內(nèi)生血壓or外泵）和濾膜，從血液中濾出多余水、電解質(zhì)和小分子物質(zhì)心衰患者合并無尿或腎衰，應(yīng)給予血濾作用：去水去電解質(zhì)（K+Na+）療效：治療肺水腫治療腎衰第八十五頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日模式：A—濾膜—VV—泵—V

超濾—透析持續(xù)—間歇第八十六頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日晚期心衰、嚴重呼衰：ECMOECMO（ExtracorporealMembraneOxygenator）體外膜肺氧合器機理：體外循環(huán)呼吸機作用：循環(huán)輔助呼吸替代指征：終末期心衰，藥物治療效果顯著等待心臟移植的終末期心衰并發(fā)呼衰者第八十七頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日第八十八頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日小結(jié)急性心力衰竭的治療原則：“去水”是基礎(chǔ)，不“去水”不可能治好心衰“去負荷”是關(guān)鍵，不“去負荷”難以使病情穩(wěn)定“去神經(jīng)內(nèi)分泌因子”最重要，否則預(yù)后好不了“強心”為次要，特殊情況（Af、Ms）下應(yīng)用有特效“非藥物治療”不可少，難治性心衰時顯神效。第八十九頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日慢性心力衰竭治療

（不包括急性心力衰竭）第九十頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日診斷依據(jù)基礎(chǔ)疾病心臟擴大證據(jù)EF下降BNP、Pro-N-BNP不如急性左心衰敏感第九十一頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日

去除或緩解基本病因原發(fā)性瓣膜病手術(shù)修補或置換瓣膜缺血性心肌病伴心絞痛、左室功能低下、冠狀動脈血管有存活心肌重建術(shù)甲狀腺功能亢進對因治療

心力衰竭一般治療（一）第九十二頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日心力衰竭一般治療（二）

去除誘發(fā)因素控制感染治療心律失常房顫并快速心室律糾正貧血、電解質(zhì)紊亂是否并發(fā)肺梗死第九十三頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日心力衰竭一般治療（三）

改善生活方式飲食宜低脂、低鹽每日稱體重以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留動態(tài)運動（如步行）避免作用力的等長運動第九十四頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日心力衰竭一般治療（四）不推薦應(yīng)用營養(yǎng)制劑或激素治療

注意避免應(yīng)用的藥物非甾體類抗炎藥（消炎痛）Ⅰ類抗心律失常藥大多數(shù)鈣拮抗劑第九十五頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日心力衰竭的藥物治療

肯定為標準治療的藥物

利尿劑

ACEⅠ

β-受體阻滯劑

洋地黃制劑

第九十六頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日心力衰竭的藥物治療中成藥-芪藶強心膠囊改善心肌能量代謝藥-曲美他嗪Na/K-ATPase抑制劑-istroxime鈣增敏劑-左西孟旦血管加壓素受體拮抗劑-托伐普坦竇房結(jié)抑制劑-伊伐布雷定BNP

第九十七頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日利尿劑的應(yīng)用要點利尿劑是唯一能充分控制心衰患者液體潴留的藥物，是標準治療中心不可少的組成部分。所有心衰患者有液體潴留的證據(jù)或原先有過的液體潴留者，均應(yīng)給予利尿劑（1類，A級）。階段B患者因無液體潴留，不需應(yīng)用利尿劑。利尿劑必須最早應(yīng)用。因利尿劑緩解癥狀最訊速，數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)即可發(fā)揮作用，而ACE1和β受體阻劑則需數(shù)周和數(shù)月。襻利尿劑應(yīng)作為首選。噻嗪類僅適用于輕度液體潴留，伴高血壓和腎功能正常的心衰患者（Ⅰ類，B級）第九十八頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日利尿劑通常從小劑量開始（氫氯噻嗪25mg/d,呋塞米20mg|的，托塞米10mg/d),逐漸加量。氫氯噻嗪100mg/d已達最大效應(yīng)，呋塞米計量不受限制。一旦病情限制(肺部羅音消失，水腫消退，體重穩(wěn)定）即以最小有效量長期維持。在長期維持期間，仍應(yīng)根據(jù)液體潴留情況隨時調(diào)整劑量。每日體重變化是最可靠檢驗利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標。長期服用利尿劑特別在服用劑量大和聯(lián)合用藥時，應(yīng)嚴密觀察不良反應(yīng)(如電解質(zhì)絮亂，癥狀性低血壓以及腎功能不全）的出現(xiàn)。第九十九頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日在使用利尿劑過程中，如出現(xiàn)低血壓和氮質(zhì)血癥而患者已無液體潴留，則可能是利尿劑過量，血容量減少所致，應(yīng)減少利尿劑劑量。出現(xiàn)利尿劑抵抗時（常伴有心衰惡化）的處理對策；呋塞米靜脈注射40mg,繼以持續(xù)靜脈滴注（10-40mg/h)；可2種或2種以上利尿劑聯(lián)合使用；或短期應(yīng)用小劑量的增加腎血流的藥物（如多巴胺100-250ug/min).第一百頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日ACE抑制劑的應(yīng)用要點第一、全部慢性心力衰竭必須應(yīng)用ACEI，包括階段B無癥狀性心力衰竭和LVEF＜40-45%者，除非有禁忌癥或不能耐受，ACEI需終身應(yīng)用。階段A人群也可應(yīng)用。第二、ACEI一般與利尿劑合用，如無液體儲留即可單獨應(yīng)用。第三、ACEI與β受體阻滯劑合用有協(xié)同作用。ACEI與阿司匹林合用并無相互不良作用。對冠心病患者的利大于弊。第一百零一頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日ACEI的應(yīng)用方法；（1）采用臨床試驗，所規(guī)定的目標劑量，如不能耐受，可應(yīng)用中等劑量或患者能夠耐受的最大劑量。(2)從極小劑量開始，如能耐受則每隔1-2周內(nèi)應(yīng)監(jiān)測血壓，血鉀和腎功能，以后定期復(fù)查。肌酐增高<30%為預(yù)期反應(yīng)，不需特殊處置，但應(yīng)加強監(jiān)測。肌酐增高＞30%—50%為異常反應(yīng)，ACEI應(yīng)減量或停用。（3）應(yīng)用ACEI不應(yīng)同時加用鉀。第一百零二頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日禁忌證

對ACEⅠ曾有致命性不良反應(yīng)

妊娠婦女

須慎用

雙側(cè)腎動脈狹窄肌酐水平顯著升高（>225.2μmol/L)

高血鉀癥（>5.5mmol/L)

低血壓第一百零三頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日起始劑量和遞增方法從小劑量起始，逐漸遞增，直至目標劑量劑量調(diào)整快慢取決于個人

目標劑量和最大耐受劑量ATLAS中l(wèi)isinopril大劑量組（32.5～35mg/d)減少死亡和住院的復(fù)合危險性作用優(yōu)于小劑量組(2.5～5.0mg/d)第一百零四頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日應(yīng)用方法

維持應(yīng)用劑量調(diào)整到目標劑量或最大耐受劑量，終生使用不同類型的效果和選擇均無差別臨床實踐中，各種ACEⅠ均可應(yīng)用第一百零五頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日ARB在心力衰竭中的應(yīng)用要點有效，但未證實優(yōu)于ACEI未應(yīng)用過ACEI和能耐受ACEI的不宜用ARB取代可用于不能耐受ACEⅠ者可引起低血壓、高血鉀、腎功能損害惡化對β-受體阻滯劑有禁忌證時,可用ARB+ACEⅠ第一百零六頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日

β-受體阻滯劑第一百零七頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日第一百零八頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日β-受體阻滯劑在心力衰竭中

應(yīng)用要點所有慢性收縮性心力衰竭，NYHAⅡ、Ⅲ級，LVEF<40%,病情穩(wěn)定均需β受體阻滯劑，且需終身服用，除非禁忌或不能耐受。

NYHAⅣ級者，病情穩(wěn)定（4天內(nèi)未靜點，已無水鈉儲留并體重恒定），嚴密監(jiān)護應(yīng)在ACEⅠ和利尿劑基礎(chǔ)上使用第一百零九頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日β-受體阻滯劑的禁忌證支氣管痙攣性疾?。恍膭舆^緩（心率<60次/min）；二度及以上房室傳導阻滯；有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時不能應(yīng)用第一百一十頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日β-受體阻滯劑的起始和維持起始治療前病情已穩(wěn)定從極小劑量開始，逐漸增加

初始劑量靶劑量

美托洛爾12.5mg/d125mg/d

比索洛爾1.25mg/d10mg/d

卡維地洛3.125mgBid25mgBid達最大耐受量或目標劑量后長期維持第一百一十一頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日β-受體阻滯劑應(yīng)用時的監(jiān)測低血壓液體潴留和心力衰竭惡化心動過緩和房室阻滯第一百一十二頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日洋地黃制劑第一百一十三頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日洋地黃在心衰中的應(yīng)用要點應(yīng)與利尿劑、ACEI和β-受體阻滯劑聯(lián)用不主張早期應(yīng)用（NYHAI級）常用劑量0.25mg/d70歲以上，腎功能減退者宜用0.125mg,1日1次或隔日1次。與傳統(tǒng)觀念相反，地高辛是安全的，耐受良好。不良反應(yīng)主要見于大劑量，但治療心衰并不需要大劑量。第一百一十四頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日其它藥物醛固酮拮抗劑RALES試驗常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用螺內(nèi)酯1663例重度心衰患者總死亡率降低27%，住院率降低36%耐受性良好

第一百一十五頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日醛固酮拮抗劑

長期以來，并不重視螺內(nèi)酯在心衰治療中的地位，原因沒有意識到醛固酮逃逸現(xiàn)象的存在，認為ACE抑制劑或ARB阻止RAAS，足以阻止醛固酮的生成由于螺內(nèi)酯與ACE抑制劑合用可能產(chǎn)生高鉀血癥螺內(nèi)酯的利尿效果相對較弱。第一百一十六頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日臨床應(yīng)用建議

根據(jù)中華醫(yī)學會心血管分會和中華心血管病雜志編輯委員會制訂的慢性心力衰竭治療建議。對近期或目前為NYHA心功能IV級心力衰竭患者，可考慮應(yīng)用小劑量螺內(nèi)酯20mg/d至于醛固酮拮抗劑在輕、中度心力衰竭的有效性和安全性則尚待確定。肝腎功能衰竭或高鉀血癥禁忌。第一百一十七頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日螺內(nèi)酯治療心衰的給藥指征和劑量

盡管ACEI/利尿劑治療，患者仍處于重度心衰（NYHAIII－IV級）血鉀<5.0mmol/L，肌酐<250μmol/L)螺內(nèi)酯25mg/d（我國20mg/d）服藥4～6天復(fù)查血鉀和肌酐如果血鉀>5-5.5mmol/L,減少螺內(nèi)酯劑量50％如血鉀>5.5mmol/L，停服螺內(nèi)酯第一百一十八頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日副作用高鉀血癥*與鉀劑、ACE抑制劑合用時要注意發(fā)生高鉀血癥的性*用藥過程中應(yīng)監(jiān)測血鉀和心電圖改變，以便及時發(fā)現(xiàn)及早處理。男性乳腺增生癥

*RALES試驗中，發(fā)生男性乳腺增生為8％～9％。*新的選擇性醛固酮受體拮抗劑eplerenone對雄激素和孕酮受體親和力低于螺內(nèi)酯,可能發(fā)生男性乳腺發(fā)育的危險降低，但需進一步評價第一百一十九頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日鈣拮抗劑在心衰治療中的作用要點不宜用于心力衰竭只有氨氯地平（PRAISE）、非洛地平（V-HeFTⅢ）有臨床試驗顯示長期用藥的安全性，但不提高生存率第一百二十頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日cAMP正性肌力藥的靜脈應(yīng)用不主張對慢性心衰患者長期、間歇靜脈滴注此類藥

適應(yīng)證：心臟移植前的終末期心衰心臟手術(shù)后的急性心力衰竭難治性心力衰竭短期應(yīng)用3～5天多巴酚丁胺：2～5μg·kg-1·min-1;米力農(nóng)：50μg/kg,繼以0.375～0.75μg·kg-1·min-1第一百二十一頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日新型鈣增敏劑-左西孟旦適應(yīng)癥：心力衰竭用法：1-4mg2-4次/日第一百二十二頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日中成藥：芪藶強心膠囊李立新等（南京醫(yī)科大）JACC.2013.05.035（N=512）多中心、隨機、雙盲、安慰劑平行對照芪藶強心膠囊治療慢性心力衰竭的臨床研究結(jié)論：1.12周后治療組47.95%患者的NT-pro-BNP含量降低30%以上，安慰劑組為31.98%。2.12周后治療組改善生活質(zhì)量優(yōu)于安慰劑組。3.NYHA分級、LVEF、6分鐘步行距離優(yōu)于安慰劑組第一百二十三頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日曲美他嗪葛均波等16項慢性心力衰竭隨機安慰劑對照研究（N=884）結(jié)論：LVEF↑6.46%第一百二十四頁，共一百三十四頁，2022年，8月28日Na/K-ATPase抑制劑-istroxime通過刺激鈣離子經(jīng)由心肌缺血后胞質(zhì)膜Na/