抗菌藥物的合理應(yīng)用一、概述㈠定義抗菌藥物是一種能抑制或殺滅體內(nèi)病原微生物的藥物㈡對(duì)抗菌藥物的評(píng)價(jià)主要著重于以下幾方面

1．抗菌譜大小 2．抗菌力強(qiáng)弱 3．耐藥性產(chǎn)生情況 4．藥代動(dòng)力學(xué)特性 5．毒副作用㈢抗菌藥物分類：分兩大類1．抗生素：⑴β-內(nèi)酰胺類（青霉素類、頭孢菌素類、其他類）⑵氨基糖苷類⑶大環(huán)內(nèi)酯類⑷林可霉素類⑸多肽類⑹利福霉素類⑺氯霉素類⑻四環(huán)素類2．人工合成抗菌藥物⑴喹諾酮類⑵磺胺類⑴抗菌譜：PG：G+菌、螺旋體、放線菌感染一代：對(duì)產(chǎn)青霉素酶的菌株有良好抗菌作用二代：廣譜，對(duì)G+、G-菌的均有抗菌作用三代：廣譜，對(duì)綠膿桿菌有較強(qiáng)抗菌活性⑵用法：用NS稀釋，每天用藥2~3次⑶副作用：A、過敏反應(yīng)：皮疹、藥物熱、過敏性休克B、毒性反應(yīng)：肌注可發(fā)生周圍神經(jīng)炎，過量應(yīng)用可引起青霉素腦?、茸⒁馐马?xiàng)：A、用注射用水或NS溶解PGB、不與堿性藥物（氨茶堿）配伍使用C、均要皮試2．頭孢菌素類：分四代⑴一代頭孢菌素：對(duì)G+菌作用較強(qiáng)；對(duì)青霉素酶穩(wěn)定，但對(duì)其它β-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定；對(duì)腎臟有一定毒性，與氨基糖苷或強(qiáng)利尿劑合用時(shí)尤其易發(fā)生。常用藥物有頭孢氨芐、頭孢唑啉、頭孢拉定。⑵二代頭孢菌素：對(duì)G+、G-菌均有較強(qiáng)抗菌作用。對(duì)β-內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定；對(duì)腎臟毒性小。常用者有頭孢呋辛。⑶三代頭孢菌素：對(duì)G-菌有較強(qiáng)的抗菌作用，對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，可滲入腦脊液，對(duì)腎臟幾乎無毒性。常用者有頭孢他定、頭孢哌酮。3．其他β-內(nèi)酰胺酶類抗生素⑴碳青霉烯類：抗菌譜最廣，抗菌活性強(qiáng)，對(duì)多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，與第三代頭孢菌素?zé)o交叉耐藥性，MIC與MBC（最低殺菌濃度）非常接近，對(duì)G-菌有一定抗生素后效應(yīng)（PAE）。包括亞胺培南、美洛培南等。對(duì)G+、G-、厭氧菌等均有效，但MRSA、腸球菌耐藥。用法：NS40ml+Tienam或美洛培南0.5ivq6h~q8h。存在問題與副作用：①對(duì)CNS有一定毒性；②半衰期短（<1h）；③可被碳青霉烯酶分解；④久用易合并二重感染。⑵單環(huán)β-內(nèi)酰胺類：常用者有氨曲南（君刻單）等，對(duì)G-菌有強(qiáng)大抗菌作用，但對(duì)G+菌和厭氧菌無作用，為窄譜抗生素。⑶β-內(nèi)酰胺酶抑制劑：含棒酸、舒巴坦、他唑巴坦等。棒酸（克拉維酸）、舒巴坦（青霉烷砜）、他唑巴坦均為不可逆的競爭性β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，本身抗菌活性低，但對(duì)多種β-內(nèi)酰胺酶具有強(qiáng)大抑制作用。4．副作用：⑴腎毒性⑵耳毒性：聽力減退、耳聾⑶過敏反應(yīng)5．藥物相互作用⑴與強(qiáng)利尿藥（如速尿）聯(lián)用，耳毒性會(huì)加強(qiáng)⑵與其他有耳毒性的藥物（如紅霉素）聯(lián)用，耳毒性也加強(qiáng)⑶與其他頭孢菌素聯(lián)用，腎毒性加強(qiáng)⑷與堿性藥物聯(lián)用，抗菌效能可能增強(qiáng)，但毒性也增加㈢大環(huán)內(nèi)酯類1．作用機(jī)理：作用于核糖體23SRNA，抑制蛋白質(zhì)合成。2．抗菌譜：稍窄，對(duì)G+菌、軍團(tuán)菌、支原體、衣原體、部分G-菌有效。3．種類與用法：第一代：紅霉素、麥迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素。第二代：羅紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素。第二代大環(huán)內(nèi)酯對(duì)酸穩(wěn)定，藥動(dòng)學(xué)性能明顯改善。4．副作用：⑴消化道：惡心、嘔吐、納差⑵肝毒性：GPT↑⑶靜脈給藥濃度過高時(shí)可致耳鳴和聽覺障礙⑷藥物相互作用：抑制茶堿代謝，使其血藥濃度↑。4．副作用：⑴耳腎毒性，輕癥感染、腎衰者、高齡老人、新生兒不宜使用，定期復(fù)查尿常規(guī)，腎功能，注意聽力。⑵可引起靜脈炎⑶過敏反應(yīng)㈤喹諾酮類1．作用機(jī)理：作用于細(xì)菌的DNA旋轉(zhuǎn)酶，干擾DNA合成。2．氟喹諾酮抗菌譜：廣，G-菌、G+菌均有較強(qiáng)抗菌活性，但對(duì)厭氧菌療效較差。司帕沙星對(duì)G-菌活性與環(huán)丙沙星相似，但對(duì)MRSA、支原體、衣原體、結(jié)核分支桿菌的抗菌活性強(qiáng)。4．副作用：⑴胃腸道反應(yīng)：惡心、納差、腹瀉⑵CNS：頭暈、頭痛、失眠⑶過敏反應(yīng)：皮疹、瘙癢、光敏反應(yīng)⑷肝損害：如GPT↑⑸影響軟骨發(fā)育，致軟骨損害，孕婦，兒童慎用。

㈥其它： 如四環(huán)素類、氯霉素類、 林可霉素類等（略）三、抗菌藥物應(yīng)用的基本原則

合理用藥的“標(biāo)準(zhǔn)”：在對(duì)患者全面了解及掌握藥理作用的基礎(chǔ)上，安全有效地選用藥物，使病人在冒最小風(fēng)險(xiǎn)下，獲得最大的經(jīng)濟(jì)效益。㈠及早確定感染性疾病的病原診斷確立正確診斷，盡早分離病原菌。感染病人應(yīng)先取其分泌物行革蘭染色，根據(jù)染色結(jié)果及臨床經(jīng)驗(yàn)選擇用藥，注意藥物療效。如臨床療效欠佳，應(yīng)根據(jù)感染病原菌的種類、特點(diǎn)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果更換抗菌藥物。㈢按照患者的生理、病理、免疫等狀態(tài)合理選藥，注意患者對(duì)藥物反應(yīng)的特殊性。如G-GPD缺乏者不用磺胺藥，新生兒不用磺胺、氯霉素，小兒不用四環(huán)素、喹諾酮類。老年人用量宜偏小。㈣選用適當(dāng)?shù)慕o藥方案、劑量和療程

氨基糖苷類抗生素如慶大霉素、鏈霉素口服吸收差，達(dá)不到有效血藥濃度，故用其治療全身感染必須注射給藥，口服無效。濃度依賴性抗菌藥物如氨基糖苷類、喹諾酮類等，血藥濃度越高，病原菌清除越快，故應(yīng)將其一天的藥物分1~2次（最好1次）于較短時(shí)間內(nèi)注入體內(nèi)，以便達(dá)到較高的峰濃度。時(shí)間依賴性抗菌素如β-內(nèi)酰胺類抗生素，其殺菌是時(shí)間依賴性的。故多數(shù)β-內(nèi)酰胺類抗菌素應(yīng)將每天藥物分成2~6次使用較合理。五、細(xì)菌耐藥性

細(xì)菌耐藥性的發(fā)生和發(fā)展是抗菌藥物廣泛應(yīng)用，特別是無指征濫用的結(jié)果。細(xì)菌耐藥的主要機(jī)制有：1.細(xì)菌產(chǎn)生抗生素滅活酶，包括β-內(nèi)酰胺酶（青霉素酶、頭孢菌素酶、超廣譜酶、金屬酶），氯霉素滅活酶、氨基糖苷類鈍化酶等，占80%。2．改變抗生素靶位蛋白，降低和抗生素的親和力。如MRSA產(chǎn)生PBP2α取代PBPs從而產(chǎn)生耐藥。3．細(xì)菌改變細(xì)胞外膜的通透性，阻止抗生素的進(jìn)入。如綠膿桿菌，占5%。4．細(xì)菌將抗生素主動(dòng)外排出細(xì)胞外，如綠膿桿菌。5．細(xì)菌表面藻酸鹽聚集形成生物膜，如綠膿桿菌。

在細(xì)菌耐藥的防治工作中應(yīng)注意：1．合理應(yīng)用抗菌藥物，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。2．爭取及早作出病原學(xué)診斷，根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)有針對(duì)性選用抗生素。如MRSA應(yīng)選萬古霉素；產(chǎn)ESBLs用亞胺培南、美洛培南，也可選用舒普深、特治星、特美汀、丁胺卡那霉素；產(chǎn)AmpC酶細(xì)菌感染宜選用亞胺培南、阿米卡星、環(huán)丙沙星、馬斯平等，禁用三代頭孢菌素及酶抑制劑。3．避免頻繁更換抗生素。4．重癥感染合理聯(lián)用抗菌藥物。5．減少抗生素的外用。6．監(jiān)測細(xì)菌耐藥性，控制某些藥物的使用。7．在ICU等耐藥菌嚴(yán)重單位，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止耐藥菌的交叉感染。㈡肝功能減退時(shí)抗菌藥的作用分類 藥物可選用的抗菌藥青霉素、頭孢唑啉、頭孢他啶、氨基糖苷類、氟喹諾酮類 甲硝唑、氨曲南、亞胺培南、乙胺丁醇、萬古霉素慎用或減量的抗菌藥苯唑西林、頭孢哌酮、林可霉素、克林霉素 紅霉素、5-氟胞嘧啶、哌拉西林、阿洛西林、頭孢噻肟不宜選用的抗菌藥紅霉素酯化物、利福平、異煙肼、兩性霉素B、 酮康唑、土霉素、磺胺、氯霉素、四環(huán)素㈢腎功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用劑量不變 劑量需適當(dāng)調(diào)整劑量必須減少不宜應(yīng)用大環(huán)