第三節(jié)肝臟彌漫性疾病一、肝硬化（cirrhosis）㈠肝硬化分類⒈按病因分類

酒精性肝硬化肝炎后肝硬化壞死后性肝硬化膽源性肝硬化心源性肝硬化其他原因所致的肝硬化一、肝硬化（cirrhosis）

⒉按形態(tài)學(xué)分類

小結(jié)節(jié)性肝硬化大結(jié)節(jié)性肝硬化混合性肝硬化，一、肝硬化（cirrhosis）肝組織內(nèi)彌漫分布細(xì)小或大小不等的再生結(jié)節(jié)，1-2mm，大者1-2cm。肝體積縮小、變硬，以右葉縮小，尾葉相對增大。因?yàn)槔w維結(jié)締組織增生及肝細(xì)胞再生結(jié)節(jié)的壓迫，引起肝內(nèi)靜脈小分支的阻塞，是門靜脈血流受阻，導(dǎo)致門脈高壓。一、肝硬化（cirrhosis）一、肝硬化（cirrhosis）

㈢臨床表現(xiàn)慢性肝病史早期可無明顯癥狀。厭油膩，乏力，消化不良。晚期，肝病面容，黃疸、發(fā)燒、腹水。脾大，脾功能亢進(jìn)，上消化道出血化驗(yàn)檢查轉(zhuǎn)氨酶升高白蛋白/球蛋白倒置一、肝硬化（cirrhosis）⒉CT表現(xiàn)①肝臟體積縮小，肝右葉明顯。肝臟各葉比例失調(diào)肝左葉或右葉縮小，肝尾葉增大。②肝臟輪廓的變化肝邊緣不規(guī)整，凹凸不平，成分葉狀。肝裂增寬。③增強(qiáng)掃描肝臟密度密度不均一、肝硬化（cirrhosis）⑤門靜脈高壓⑥腹水的表現(xiàn)一、肝硬化（cirrhosis）3.MRI表現(xiàn)⑴形態(tài)改變：MR和CT一樣可顯示肝臟的外形和輪廓的改變。⑵信號(hào)改變肝硬化時(shí)肝臟的信號(hào)強(qiáng)度可以均勻或不均勻①T1WI斑片狀的高信號(hào)區(qū)②T1WI期上呈等或稍高信號(hào)，T2WI上呈等及稍低信號(hào)一、肝硬化（cirrhosis）⑶繼發(fā)性改變①血管表現(xiàn)為特定部位的結(jié)節(jié)狀、條索狀流空信號(hào)，有時(shí)可扭曲成團(tuán)塊②增強(qiáng)掃描肝內(nèi)血供減少③脾腫大判定標(biāo)準(zhǔn)和CT相同④腹水表現(xiàn)為肝周或脾周呈帶狀的長T1、長T2信號(hào)。一、肝硬化（cirrhosis）⒌診斷與鑒別診斷早期無特征性表現(xiàn)CT、MRI均表示肝臟增大，沒有特征性表現(xiàn)中晚期肝硬化典型表現(xiàn)肝臟大小、形態(tài)及輪廓改變要特別注意30%~50%合并肝癌㈡肝血色素沉著癥（hemachromatosis）⒉病理鐵離子在肝內(nèi)是以鐵蛋白的形式儲(chǔ)存；體內(nèi)含量增多時(shí)形成含鐵血黃素，沉積在肝細(xì)胞膽管上皮細(xì)胞，形成黃褐色顆粒。㈡肝血色素沉著癥（hemachromatosis）大體病理肝臟腫大、呈紅褐色，呈比較勻細(xì)結(jié)節(jié)性肝硬變，后期可轉(zhuǎn)變成結(jié)節(jié)性肝硬變。細(xì)胞病理肝細(xì)胞、膽管上皮細(xì)胞、增生的小膽管和拒斥細(xì)胞內(nèi)均可見到鐵的沉積㈡肝血色素沉著癥（hemachromatosis）⒊臨床表現(xiàn)⑴肝硬化臨床表現(xiàn)⑵皮膚有色素沉著⑶糖尿病性腺萎縮⑷轉(zhuǎn)鐵蛋白的飽和度⑸肝組織活檢可以明確診斷㈡肝血色素沉著癥（hemachromatosis）㈡肝血色素沉著癥（hemachromatosis）MRI表現(xiàn)⑴肝臟信號(hào)下降呈彌漫性，均勻，片狀分布特別是在SET2WI相和GRET2WI相，信號(hào)強(qiáng)度明顯下降形成全肝低信號(hào)，又被稱為“黑肝”㈡肝血色素沉著癥（hemachromatosis）㈡肝血色素沉著癥（hemachromatosis）⒌診斷與鑒別診斷該病影像診斷有特征性診斷較易明確特別注意肝癌肝硬化與該病并存㈢肝脂肪浸潤脂肪肝（FattyLiver）⒈病因脂肪肝為肝臟的代謝和功能異常，由肝內(nèi)脂肪過度積聚所致

㈢肝脂肪浸潤脂肪肝（FattyLiver）⒉病理正常肝臟的脂肪含量低于5%，如超過5%就可以導(dǎo)致脂肪肝。脂肪肝的脂肪含量可達(dá)40%-50%㈢肝脂肪浸潤脂肪肝（FattyLiver）鏡下見肝細(xì)胞胞漿有大量脂肪堆積細(xì)胞胞漿內(nèi)出現(xiàn)脂肪滴。脂肪肝最早出現(xiàn)在中心靜脈周圍?？衫塾?jì)整個(gè)肝小葉。也可以出現(xiàn)肝壞死，肝臟腫大。㈢肝脂肪浸潤脂肪肝（FattyLiver）⒊臨床表現(xiàn)

肥胖肝大血脂、血膽固醇升高臨床可以沒有任何癥狀㈢肝脂肪浸潤脂肪肝（FattyLiver）⒋影像表現(xiàn)CT表現(xiàn)⑴彌漫性脂肪肝ⅰ肝實(shí)質(zhì)密度減低，低于脾臟，胰腺，腎臟。肝CT值/脾CT值＜0.85ⅱ肝臟輪廓增大㈢肝脂肪浸潤脂肪肝（FattyLiver）⑵限局性脂肪肝：ⅰ平掃境界不鮮明的低密度區(qū)域，如地圖狀。少數(shù)呈圓形或類圓形低密度區(qū)。ⅱ增強(qiáng)掃描病變范圍及形態(tài)不變，無占位效應(yīng)。ⅲ無門靜脈、肝靜脈等阻塞、移位征象㈢肝脂肪浸潤脂肪肝（FattyLiver）肝島：在彌漫脂肪肝低密度影中，正常未脂肪化肝組織，表現(xiàn)為島狀高密度影，CT平掃、增強(qiáng)掃描均為高密度影特點(diǎn)：內(nèi)有正常血管通過呈片狀無占位效應(yīng)㈢肝脂肪浸潤脂肪肝（FattyLiver）㈢肝脂肪浸潤脂肪肝（FattyLiver）MRI表現(xiàn)SE序列對脂肪肝的敏感性較低⑴T1WI和T2WI的信號(hào)強(qiáng)度增加⑵反相圖像上的信號(hào)和同相相比為低信號(hào)⑶肝島在T1W上為等低信號(hào)，T2W上和脂肪肝的信號(hào)幾乎一致，反相圖像上表現(xiàn)局灶性的略高信號(hào)區(qū)㈢肝脂肪浸潤脂肪肝（FattyLiver）㈢肝脂肪浸潤脂肪肝（FattyLiver）㈢肝脂肪浸潤脂肪肝（FattyLiver）5.診斷與鑒別診斷

MRI診斷不如CT和USCT和US表現(xiàn)較為典型，診斷不難㈣布一查綜合征（Budd-ChiariSyndrome）Chiari（1899）和Budd（1945）分別報(bào)告了肝靜脈血栓形成病例的臨床病理特點(diǎn)，以后將肝靜脈阻塞引起的癥狀群稱Budd-Chiari綜合征。㈣布一查綜合征（Budd-ChiariSyndrome）1.病因肝靜脈阻塞或下腔靜脈肝段阻塞的原因主要有：①肝靜脈血栓形成，歐美國家多見②下腔靜脈肝段阻塞，多為先天性，亞洲國家多見③腫瘤壓迫肝靜脈或下腔靜脈。㈣布一查綜合征（Budd-ChiariSyndrome）2.病理因肝靜脈回流障礙可致肝硬化和門脈高壓。

㈣布一查綜合征（Budd-ChiariSyndrome）3.臨床表現(xiàn)

⑴病程較長⑵下腔靜脈阻塞和門脈高壓的表現(xiàn)下肢浮腫、靜脈曲張、腹壁靜脈曲張、肝脾腫大、腹水等癥狀⑶小腿及踝部部色素沉著㈣布一查綜合征（Budd-ChiariSyndrome）4.影像學(xué)表現(xiàn)CT表現(xiàn)①肝臟密度不均勻，肝臟體積增大②增強(qiáng)掃描肝臟強(qiáng)化延遲，分布不均勻③肝段下腔靜脈、肝靜脈狹窄/阻塞③尾葉為中心的區(qū)域強(qiáng)化較明顯，肝外周密度下降，具有特征性④門脈高壓的表現(xiàn)㈣布一查綜合征（Budd-ChiariSyndrome）MR表現(xiàn)

①肝臟形態(tài)改變同CT②肝段下腔靜脈/肝靜脈狹窄、阻塞③T1WI信號(hào)低T2WI信號(hào)高

㈣肝臟外傷總述肝臟損傷是腹部創(chuàng)傷中比較多見的而又急需處理的致命損傷在腹部外傷中，脾損傷居首位，肝臟次于脾臟、腎和小腸，居第四位，也有報(bào)告肝損傷次于脾臟居第二位。㈣肝臟外傷⒈病因肝損傷與平時(shí)、戰(zhàn)時(shí)均可發(fā)生。分為：開放性損傷閉合性損傷㈣肝臟外傷⒉病理

①被膜下破裂②中央性破裂③完全性破裂㈣肝臟外傷3.臨床表現(xiàn)

①有上腹部外傷史②上腹部疼痛，腹脹，及全腹疼痛。③出血性休克。臨床因受傷方式及程度不同，臨床表現(xiàn)輕重也不同。㈣肝臟外傷4.影像表現(xiàn)應(yīng)注意強(qiáng)調(diào)，嚴(yán)重?fù)p傷要以搶救為主。當(dāng)病情允許或癥狀不典型需要鑒別時(shí)在做CT檢查。一般不做強(qiáng)化，平掃來判斷。㈣肝臟外傷CT平掃ⅰ肝包膜下新月型或半月型低/高密度區(qū)。肝內(nèi)血腫，呈圓形或半圓形高密度/或低密度。ⅱ邊緣清楚，光滑銳利ⅲ相鄰肝實(shí)質(zhì)受壓便平，肝輪廓凹陷。病變密度隨時(shí)間推移逐漸降低。5.肝血管瘤【病理】海綿狀血管瘤多為單發(fā)，也可多發(fā)，多發(fā)者占10％左右。大小各異，小者為數(shù)毫米，大者可達(dá)10cm以上，超過5cm，稱為巨大海面狀血管瘤。腫瘤內(nèi)有擴(kuò)張的異常血竇組成，內(nèi)襯單層的血管內(nèi)皮細(xì)胞。血竇內(nèi)纖維組織不完全間隔，呈海綿狀結(jié)構(gòu)。內(nèi)充滿鮮血。腫瘤內(nèi)可以有血栓形成，也可以有鈣化。5.肝血管瘤(Cavernoushemangiomaofliver)5.肝血管瘤(Cavernoushemangiomaofliver)【臨床表現(xiàn)】

一般無臨床癥狀。達(dá)到一定大小時(shí)，出現(xiàn)腹部腫塊。肝區(qū)脹疼不適。據(jù)統(tǒng)計(jì)，極少數(shù)腫瘤發(fā)生破裂導(dǎo)致肝內(nèi)或腹腔內(nèi)出血，此時(shí)，死亡率可高達(dá)80％。5.肝血管瘤(Cavernoushemangiomaofliver)【影像表現(xiàn)】①CT平掃ⅰ肝實(shí)質(zhì)內(nèi)圓形類圓形低密度腫塊。CT值30Huⅱ邊界清楚，無移行帶。ⅲ條狀間壁，鈣化。（少見）5.肝血管瘤(Cavernoushemangiomaofliver)②CT增強(qiáng)掃描CT增強(qiáng)掃描操作要求：兩快一慢。注射造影劑的速度要快；開是掃描要快；延遲掃描要長。

血管瘤的強(qiáng)化特點(diǎn)呈現(xiàn)“早出晚歸”的特點(diǎn)。5.肝血管瘤(Cavernoushemangiomaofliver)ⅰ動(dòng)脈期邊緣開始出現(xiàn)棉絮狀強(qiáng)化，同大血管的密度。ⅱ門脈期病灶強(qiáng)化向中央擴(kuò)展。造影劑互相融合。ⅲ延遲掃描整個(gè)腫瘤均勻充填。強(qiáng)化密度高于肝實(shí)質(zhì)。

ⅳ腫瘤中心可無強(qiáng)化的不規(guī)則低密度區(qū)。代表纖維化或血栓形成。5.肝血管瘤(Cavernoushemangiomaofliver)5.肝血管瘤(Cavernoushemangiomaofliver)MRI平掃表現(xiàn)

①T1WI圓形類圓形底信號(hào)小血管瘤均勻低信號(hào)較大血管瘤混雜信號(hào)②T2WI病灶呈高信號(hào)‘亮燈’征‘燈泡’征纖維瘢痕病灶內(nèi)低信號(hào)血栓，囊變呈高信號(hào)

5.肝血管瘤(Cavernoushemangiomaofliver)5.肝血管瘤MRI增強(qiáng)掃描

早期邊緣片絮狀強(qiáng)化，強(qiáng)化信號(hào)高

延時(shí)掃描逐漸向內(nèi)充填

5.肝血管瘤診斷與鑒別診斷肝血管瘤CT、MRI有特征性表現(xiàn)肝癌轉(zhuǎn)移瘤肝囊腫6.肝細(xì)胞腺瘤(Hepaticadenoma)

肝細(xì)胞腺瘤比較少見，但在肝良性腫瘤中僅次于血管瘤。歐美報(bào)告，在口服避孕藥的年輕女性中發(fā)病率較高。

6.肝細(xì)胞腺瘤(Hepaticadenoma)【病理】腫瘤一般為單發(fā)，多為圓形，被覆被膜，大小不一，據(jù)報(bào)告，有4—30cm直徑不等。也有的帶帶向肝外生長。鏡下觀察，腫瘤細(xì)胞比正常肝細(xì)胞體積稍大，可有空泡形成。間質(zhì)為纖細(xì)的毛細(xì)血管及結(jié)締組織，易出血，形成腫瘤內(nèi)出血或腹腔內(nèi)出血6.肝細(xì)胞腺瘤(Hepaticadenoma)6.肝細(xì)胞腺瘤(Hepaticadenoma)【臨床表現(xiàn)】①腫瘤小時(shí)無任何癥狀。②腫瘤大時(shí)，出現(xiàn)腹部腫塊、腹脹及鈍痛。③壓迫膽管時(shí)，可出現(xiàn)黃疸。6.肝細(xì)胞腺瘤(Hepaticadenoma)【影像表現(xiàn)】

①CT平掃時(shí)ⅰ表現(xiàn)為低密度或等密度占位性病變，出血、鈣化部位可為高密度。ⅱ邊緣光滑，周圍可見“透明環(huán)”影，常為特異性表現(xiàn)。6.肝細(xì)胞腺瘤(Hepaticadenoma)②CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期病灶可見明顯強(qiáng)化。靜脈期病灶密度下降與正常肝組織呈等密度。延遲掃描病灶呈低密度。與肝細(xì)胞癌相比其增強(qiáng)較為均勻。無結(jié)節(jié)中結(jié)節(jié)征象，也無被膜之環(huán)形增強(qiáng)征象。其瘤周之透明環(huán)狀影無強(qiáng)化表現(xiàn)。6.肝細(xì)胞腺瘤(Hepaticadenoma)6.肝細(xì)胞腺瘤(Hepaticadenoma)6.肝細(xì)胞腺瘤(Hepaticadenoma)6.肝細(xì)胞腺瘤(Hepaticadenoma)MRI平掃

T1WI病灶呈略低信號(hào)略高信號(hào)高低混雜信號(hào)等信號(hào)包膜較細(xì)低信號(hào)帶

6.肝細(xì)胞腺瘤(Hepaticadenoma)T2WI病灶呈略高信號(hào)或等信號(hào)病灶內(nèi)異常信號(hào)出血、壞死呈高信號(hào)鈣化低信號(hào)6.肝細(xì)胞腺瘤(Hepaticadenoma)6.肝細(xì)胞腺瘤(Hepaticadenoma)MRI增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化病灶中心不強(qiáng)化壞死區(qū)和脂肪變門脈期和延時(shí)期等低信號(hào)等高信號(hào)6.肝細(xì)胞腺瘤(Hepaticadenoma)診斷與鑒別診斷

有服藥史無肝硬化，AFP不高CT、MRI可見包膜動(dòng)脈期均勻強(qiáng)化門脈期、延時(shí)期強(qiáng)化密度信號(hào)下降較慢鑒別肝癌、FNH血管瘤7.肝局灶性結(jié)節(jié)增生（FocalNodularhyperplasia)肝局灶性結(jié)節(jié)增生（FNH)為一種良性占位性病變，但不是良性腫瘤。自1958年Edmonhon從病理學(xué)上明確以來，歐美報(bào)告較多，7.肝局灶性結(jié)節(jié)增生（FocalNodularhyperplasia)【病理】病變多為單發(fā)，20％為多發(fā)。境界清楚，周圍肝組織受壓萎縮形成假包膜，大小不一，范圍為4一7cm，大的可達(dá)20cm。病變由正常的肝細(xì)胞、血管、膽管和kupffer細(xì)胞組成，但無正常的肝小葉結(jié)構(gòu)。病灶中央為星狀纖維瘢痕，向周圍放射分隔。無包膜，與正常肝實(shí)質(zhì)分解清楚。。

7.肝局灶性結(jié)節(jié)增生（FocalNodularhyperplasia)7.肝局灶性結(jié)節(jié)增生（FocalNodularhyperplasia)【臨床表現(xiàn)】無特殊臨床癥狀，多偶然發(fā)現(xiàn)?？杀憩F(xiàn)為腹部腫塊。少數(shù)病例可自發(fā)性破裂而大出血。7.肝局灶性結(jié)節(jié)增生（FocalNodularhyperplasia)【影像表現(xiàn)】CT平掃ⅰ呈低密度或等密度腫塊。ⅱ邊界不清楚

7.肝局灶性結(jié)節(jié)增生（FocalNodularhyperplasia)7.肝局灶性結(jié)節(jié)增生（FocalNodularhyperplasia)CT增強(qiáng)掃描ⅰ動(dòng)脈期表現(xiàn)腫塊明顯增強(qiáng)，且較均勻。ⅱ靜脈期腫塊增強(qiáng)密度逐漸下降。ⅲ延時(shí)期呈較低密度腫塊。ⅳ腫塊內(nèi)的纖維分隔延遲強(qiáng)化為特征性表現(xiàn)7.肝局灶性節(jié)結(jié)增生（FocalNodularhyperplasia)MRIT1WI等信號(hào)T2WI等信號(hào)邊界清楚，有分葉放射狀分隔“星狀瘢痕征”T1WI低信號(hào)T2WI高信號(hào)

7.肝局灶性節(jié)結(jié)增生（FocalNodularhyperplasia)診斷與鑒別診斷

CT、MRI能夠發(fā)現(xiàn)病變，準(zhǔn)確定位典型征象