假設(shè)干寄生蟲病臨床表現(xiàn)

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院黃建榮

學(xué)術(shù)成果獲得國家科技進步二等獎1項獲得省部級以上科技成果獎5項發(fā)表論文100多篇

黃建榮教授

研究方向——傳染病、寄生蟲病學(xué)術(shù)兼職中華醫(yī)學(xué)會感染病分會肝衰竭與人工肝學(xué)

組委員兼秘書浙江省醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會副主任浙江省醫(yī)師協(xié)會感染病分會副會長浙江省預(yù)防醫(yī)學(xué)會寄生蟲病分會副主任承擔(dān)科研工程主持國家863方案重大專項－“新型生物型人工肝的研制與應(yīng)用〞主持“十一五〞國家傳染病重大專項－“重型肝炎治療新方法、新方案研究〞主持“十二五〞國家傳染病重大專項－“重型乙型肝炎治療新方案研究〞承擔(dān)“十一五〞攻關(guān)、國家973、國家自然科學(xué)基金多項現(xiàn)任職務(wù)傳染病診治國家重點實驗室副主任中華臨床感染病雜志編輯部主任浙江省人工肝中心副主任浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院感染科副主任概況我國人體寄生蟲分布調(diào)查示寄生蟲總感染率為62.632%〔血吸蟲病、瘧疾、絲蟲病、黑熱病除外〕。其中原蟲、吸蟲、絳蟲、線蟲的感染率，分別依次為：10.315%、0.573%、0.195%、59.022%。我國地域遼闊，人口眾多，寄生蟲病種類多，分布廣，感染率高，各地經(jīng)濟開展不平衡等原因，防治任務(wù)仍然十分嚴峻，不容無視。現(xiàn)將我國寄生蟲病的假設(shè)干進展向大家作些介紹，以供參考。一、血吸蟲病世界血吸蟲病流行態(tài)勢曼氏血吸蟲病：非洲、地中海、加勒比海、南非，共53個國家。間插血吸蟲?。褐胁糠侵蓿?0個國家埃及血吸蟲?。悍侵夼c東地中海，共54個國家。日本血吸蟲?。褐袊?、菲律賓與印尼湄公血吸蟲病：老撾、柬埔寨我國防治血吸蟲病的策略過去目標：根本消滅和消滅現(xiàn)在目標：疾病控制、傳播控制、傳播阻斷我省防治目標不發(fā)生本地血吸蟲病急性感染和新感染病人〔畜〕遏制釘螺面積連年上升的勢頭，逐年縮小釘螺分布范圍查不到感染性釘螺壓縮重疫區(qū)突破輕疫區(qū)穩(wěn)固監(jiān)測地區(qū)血吸蟲病的診斷1、急性血吸蟲病〔1〕發(fā)病前2周至3個月有疫水接觸史；〔2〕發(fā)熱、肝腫大與周圍血液嗜酸性粒細胞增多為主要特征，伴有肝區(qū)壓痛、脾腫大、咳嗽、腹脹及腹瀉等；〔3〕間接血凝試驗〔IHA，滴度≥1：10〕、斑點金免疫滲-濾法〔DIGFA〕、酶聯(lián)免疫吸附試驗〔ELISA〕及環(huán)卵沉淀試驗〔COPT，環(huán)沉率≥3%〕陽性；〔4〕吡喹酮試驗性治療有效；〔5〕糞檢查獲血吸蟲卵或毛蚴。疑似病例：〔1〕+〔2〕臨床診斷病例：疑似病例+〔3〕+〔4〕確診病例：疑似病例+〔5〕浙江省183例輸入性血吸蟲病人特征對象1996～2021年183例輸入性血吸蟲病人監(jiān)測方法主動監(jiān)測和被動監(jiān)測診斷方法IHA、DIGFA、ELISA、COPT尼龍絹袋集卵孵化法結(jié)合沉渣鏡檢管理措施建立34個“省級血吸蟲病糞檢實驗室〞建立輸入性血吸蟲病人檔案年份分布發(fā)現(xiàn)地分布

與當(dāng)年全國病人數(shù)比較

感染地分布

年齡分布

平均年齡28.6歲；男性占73.77%；女性占26.23%

職業(yè)分布

感染方式結(jié)果與分析潛在病人威脅有螺地區(qū)病人威脅全國疫情威脅易感人群防病意識缺乏2、慢性血吸蟲病〔1〕居住在流行區(qū)或曾到過流行區(qū)有疫水接觸史；〔2〕無病癥、或間有腹痛、腹瀉或膿血便。多數(shù)伴有以左肝葉為主的肝臟腫大，少數(shù)伴脾臟腫大；〔3〕無血吸蟲病治療史或治療3年以上的病人，血清學(xué)檢查陽性〔4〕糞檢查獲血吸蟲卵或毛蚴，或直腸活檢無治療史者發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵，有治療史者發(fā)現(xiàn)活卵或近期變性蟲卵。疑似病例：〔1〕+〔2〕臨床診斷病例：疑似病例+〔3〕確診病例：疑似病例+〔4〕3、晚期血吸蟲病〔1〕長期或反復(fù)的疫水接觸史，或有明確的血吸蟲病治療史；〔2〕臨床有門脈高壓病癥、體征，或有侏儒或結(jié)腸肉芽腫表現(xiàn)；〔3〕血清學(xué)檢查陽性〔工程見前〕；〔4〕糞檢查獲血吸蟲卵或毛蚴，或直腸活檢無治療史者發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵，有治療史者發(fā)現(xiàn)活卵或近期變性蟲卵疑似病例：〔1〕+〔2〕臨床診斷病例：疑似病例+〔3〕確診病例：疑似病例+〔4〕血吸蟲病的治療首選藥物：吡喹酮給藥方便、療程短、劑量小、療效高、平安性大。較重的副反響有頻發(fā)早博、血壓升高、誘發(fā)癲癇和癔病、共濟失調(diào)、轉(zhuǎn)氨酶增高、過敏性皮疹等。罕見嚴重反響有阿—斯綜合征、過敏性休克、上消化道出血等。伴有嚴重心律紊亂或心力衰竭未能控制，晚期血吸蟲病腹水肝代償機能差，腎功能嚴重障礙等癥的病例，一般不宜治療。對精神病及癲癇患者，用吡喹酮治療也應(yīng)極其謹慎。囊蟲病患者有血吸蟲感染時，吡喹酮治療血吸蟲必須謹慎。個體化療急性血吸蟲病人：總劑量為120mg/kg〔兒童140mg/kg〕的6天療法，其中二分之一劑量在第1及第2天分服完，其余二分之一劑量在3—6天內(nèi)服完。每天劑量分3次服用。慢性血吸蟲病人：總劑量為60mg/kg〔兒童70mg/kg〕的2天療法，每天劑量分3次服用。晚期血吸蟲病人：肝臟代償功能良好者，總劑量為60mg/kg的2天療法，每天劑量分3次服用；對年老、體弱、肝功能較差或有明顯夾雜癥者可用總劑量60mg/kg的3天療法。臨床診斷或疑似病人：總劑量為40mg/kg的頓服或1日2次分服。血吸蟲病吡喹酮治療血吸蟲病取得良好的療效，但近年療效有下降，是否血吸蟲已對此藥產(chǎn)生抗藥性，值得作進一步觀察和研究。青蒿素〔artemisine〕及其衍生物〔蒿甲醚、蒿乙醚、青蒿琥酯〕均有一定的抗血吸蟲作用，但其療效不如吡喹酮?？墒菍νx有較好作用，可用作預(yù)防用藥。國內(nèi)多項報道認為接觸疫水第7、14、21天各服一次青蒿琥酯〔artesunate〕300mg，其預(yù)防保護率可達90%~100%。二、瘧疾

瘧疾是一種傳播快、易復(fù)發(fā)的傳染病，全世界有102個國家或地區(qū)流行傳播，全球約二分之一人口受威脅，估計全世界瘧疾年發(fā)病數(shù)約1.2億，帶蟲者約近3億，非洲每年還有百萬兒童死于瘧疾。間日瘧在我國流行最廣，其次是惡性瘧，三日瘧、卵形瘧僅發(fā)現(xiàn)數(shù)例，近年我們較多見的是國外輸入的病例。臨床表現(xiàn)典型發(fā)作：1.寒戰(zhàn)期:突起畏寒、寒戰(zhàn)，嘴唇發(fā)紺，脈速有力。寒戰(zhàn)持續(xù)10分鐘以上。2.高熱期：寒戰(zhàn)開始后，體溫迅速上升，常達40℃，伴有口渴、煩躁，約持續(xù)2～6小時。3.大汗期：高熱后期全身大汗淋漓，體溫降至正常。自覺病癥明顯緩解，約為1～2小時。4.間歇期:在兩次發(fā)作間有間歇期，病癥緩解。臨床表現(xiàn)間日瘧和卵型瘧呈間日發(fā)作，三日瘧為三日發(fā)作一次。惡性瘧熱型多不規(guī)那么，可持續(xù)發(fā)熱，也可每天或間日發(fā)作。可表現(xiàn)為肝脾腫大，也有血清ALT增高。常有貧血，尤其以惡性瘧為明顯。腦型瘧疾最為嚴重，多發(fā)生在惡性瘧疾。尤其多見于缺乏免疫力的小孩與初進入瘧區(qū)的外來人口。急起高熱、劇烈頭痛、嘔吐、譫妄、昏迷、抽搐。腦脊液壓力增高，白細胞大多正常，蛋白質(zhì)輕度增高、糖與氯化物正常。臨床表現(xiàn)復(fù)發(fā)間日瘧與卵型瘧距初發(fā)病后半年以后，由肝細胞內(nèi)的瘧原蟲再次侵入紅細胞內(nèi)引起的發(fā)作者稱為復(fù)發(fā)。再燃是由血液中殘存的瘧原蟲引起的，四種瘧疾都有發(fā)生的可能，多見于病后1~4周,可屢次出現(xiàn)。診斷流行病學(xué)資料在疫區(qū)居住或旅游史，近年有瘧疾發(fā)作史或輸血史。臨床表現(xiàn)典型的間歇性定時寒戰(zhàn)、高熱發(fā)作，脾腫大與貧血。實驗室檢查血或骨髓找瘧原蟲。診斷性治療疑診病人可試驗性應(yīng)用氯喹或青蒿素類藥物。并發(fā)癥黑尿熱：瘧疾病人的一種急性血管內(nèi)溶血。臨床表現(xiàn)為急起寒戰(zhàn)、高熱與腰痛、醬油樣尿〔血紅蛋白尿〕，急性貧血及黃疸，嚴重者可發(fā)生急性腎功能衰竭。原因：①抗瘧藥，尤其是伯氨喹啉，②G-6-PD酶缺乏，③瘧原蟲釋放的毒素，④人體的過敏。并發(fā)癥及預(yù)后：A組：并發(fā)癥2例，肝損及心律失常各1例。B組：并發(fā)癥7例，大多為繼發(fā)細菌感染。死亡共3例，其中腦型瘧2例，繼發(fā)敗血癥1例。實驗室檢查1.血象:白細胞總數(shù)正常或減少，大單核細胞增多?？捎袊乐刎氀?。2.血或骨髓查找瘧原蟲。(薄或厚血片)3.血清學(xué)檢查:免疫熒光、間接血凝與ELISA法，陽性率可達90%。當(dāng)?shù)貝盒辕懠惨园l(fā)熱、畏寒寒戰(zhàn)、出汗為主，與國內(nèi)惡性瘧疾類似。中國人中高熱、畏寒寒戰(zhàn)較多，可能與外來人口進入疫區(qū)，病癥較重有關(guān)。非洲人中肝脾腫大、貧血較多，可能系屢次發(fā)作、病程長有關(guān)。青蒿素類藥物抗瘧療效好，副作用輕，為一平安、有效的藥物。診斷流行病學(xué)資料在疫區(qū)居住或旅游史，近年有瘧疾發(fā)作史或輸血史。臨床表現(xiàn)典型的間歇性定時寒戰(zhàn)、高熱發(fā)作，脾腫大與貧血。實驗室檢查血或骨髓找瘧原蟲。診斷性治療疑診病人可試驗性應(yīng)用氯喹或青蒿素類藥物。治療1對癥治療高熱昏迷腦型瘧疾的治療脫水劑腎上腺糖皮質(zhì)激素治療2病原治療1.控制發(fā)作〔殺滅紅細胞內(nèi)裂殖體〕氯喹奎寧青蒿素及衍生物青蒿琥酯蒿甲醚雙青青蒿素治療32.防止復(fù)發(fā)及傳播伯氨喹

1.殺滅肝細胞內(nèi)的瘧原蟲裂殖體和休眠子病因預(yù)防和防止復(fù)發(fā)2.殺滅紅細胞內(nèi)瘧原蟲配子體防止傳播,但不能控制發(fā)作副作用有頭暈、惡心、腹痛及溶血等。

治療4治療方案氯喹聯(lián)合伯氨喹

青蒿類藥物聯(lián)合伯氨喹蒿甲醚聯(lián)合伯氨喹啉治療

惡性瘧疾的研究

二組間平均退熱時間及臨床治愈率無差異。

聯(lián)合組瘧疾復(fù)燃率明顯低于對照組。

治療觀察A組：頭痛、寒戰(zhàn)等病癥均在３天內(nèi)消失，乏力、納差及全身酸痛可持續(xù)７－１０天。５天后復(fù)查肝脾腫大均恢復(fù)正常。B組：有效者頭痛、寒戰(zhàn)等病癥也多在3天內(nèi)消失，5天后復(fù)查肝腫大有縮小者12例次〔57.1％〕，脾有縮小者15例〔36.6％〕。三、阿米巴病溶組織阿米巴具有致病性，可引起阿米巴痢疾和阿米巴肝膿腫阿米巴痢疾是由溶組織內(nèi)阿米巴寄生于結(jié)腸而引起的，因臨床上常出現(xiàn)腹痛、腹瀉和里急后重等痢疾病癥，病變部位主要在盲腸、升結(jié)腸，其次為乙狀結(jié)腸和直腸，嚴重病例整個結(jié)腸和小腸下段均可受累，病變?yōu)榘榻M織溶解液化的壞死性炎癥，可分為急性期和慢性期。慢性阿米巴痢疾病變病變甚為復(fù)雜。一些潰瘍已愈合，而另一些潰瘍可繼續(xù)存在并擴大，甚至已愈合的潰瘍又再發(fā)生壞死。壞死、潰瘍、肉芽組織增生和瘢痕形成同時并存，粘膜可增生形成息肉，最終可使腸粘膜完全失去正常形態(tài)。腸壁可因纖維組織增生而增厚變硬，甚至引起腸腔狹窄。有時可因肉芽組織增生過多，而形成局限性包塊，稱為阿米巴腫〔amoeboma〕，多見于盲腸，臨床上易誤診為結(jié)腸癌。急性阿米巴痢疾主要為腸道病癥，表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、大便量增多因含粘液和大量血液及壞死溶解的腸壁組織而呈紫紅或暗紅色的糊狀，伴腥臭。糞檢時易找到阿米巴滋養(yǎng)體。由于本病的直腸及肛門病變較輕，故里急后重病癥不如細菌性痢疾明顯，全身中毒表現(xiàn)也很輕微。急性期多數(shù)可治愈。少數(shù)情況下，因潰瘍過深，可引起腸穿孔。少數(shù)因治療不夠及時、徹底而轉(zhuǎn)入慢性期。阿米巴痢疾診斷：腸道阿米巴病的診斷仍以糞便中發(fā)現(xiàn)阿米巴原蟲為可靠依據(jù)。血清中抗體的測定有一定的參考價值，但抗體測定難以區(qū)分急性感染和治療后保存的抗體。純化抗體——捕獲夾心ELISA方法檢測糞抗原，可望提高診斷率。常見的臨床治療(1)急性阿米巴痢疾：目前治療的首選藥物仍為甲硝唑(滅滴靈)。由于甲硝唑口服后在腸道內(nèi)吸收甚好，吸收后藥物可隨血流到達腸壁而消滅進入腸壁的蟲體，所以服藥劑量應(yīng)在1．8g／天以上。但因藥物在腸腔內(nèi)的濃度甚低，不能消滅腸腔內(nèi)的蟲體，故需同時服用雙碘喹啉類藥物，以消滅腸腔內(nèi)的蟲體而防止復(fù)發(fā)。替代藥物為巴龍霉索。(2)慢性阿米巴痢疾：在急性發(fā)作時可以服用甲硝唑或巴龍霉素或兩者合用。六氯對二甲苯對慢性遷延性病例也有良好的療效。阿米巴性肝膿腫阿米巴肝膿腫是〔amebicliverabscess〕阿米巴腸病最常見的并發(fā)癥，以長期發(fā)熱、右上腹或右下胸痛、全身消耗及肝臟腫大壓痛、血白細胞增多等為主要臨床表現(xiàn)，且易導(dǎo)致胸部并發(fā)癥。采用IFAT、ELISA法、對流免疫電泳等檢測阿米巴肝膿腫患者的膿標本中的阿米巴滋養(yǎng)體，對于臨床診斷、療效考核、預(yù)后判斷均具有重要意義。病史患者，男，64歲，因“反復(fù)中上腹痛半年，納差半月。〞入院?；颊哂诎肽昵盁o明顯誘因出現(xiàn)中上腹隱痛，無發(fā)熱，無明顯惡心、嘔吐，無明顯腹脹，無腹瀉，無發(fā)熱咳嗽，未引起患者重視，半月前開始出現(xiàn)胃納減少，伴乏力、腹脹，體重進行性下降，半年內(nèi)體重下降約5公斤，2天前到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，具體診療不詳。查CT示：右肝后段低密度影占位。AFP正常。患者為求進一步診治，至我院門診，擬“肝占位〞收住入院。入院查體

體溫39℃脈搏104次/分呼吸18次/分血壓105/73mmHg，神志清，精神可，皮膚鞏膜無黃染，無淤點淤斑，淺表淋巴結(jié)未及腫大，未見肝掌蜘蛛痣，兩肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心律齊，未及病理性雜音，腹平軟，中上腹輕度壓痛，無反跳痛，肝肋下未及，無肝區(qū)叩擊痛，無肝區(qū)按壓痛，脾肋下2厘米，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，雙下肢無浮腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無殊。

入院輔檢上腹部MR示：右肝后段異常信號，原發(fā)性肝癌伴壞死考慮，請做進一步檢查。血常規(guī)：WBC11.2*10^9/L，N79.7％，E5.7%，HGB125g/L，PLT287*10^9/L，肝功能：TP81.6G/L,A36.3G/L,B45.3G/L總膽紅素達85umol/L，ALT/AST102/59U/L,GGT156U/L。凝血時間為25秒，血清HBV-DNA2.91x10?copies/ml，HBsAg陽性、HBeAg陽性、HBcAb陽性MRI病例特點①64歲男性，②反復(fù)中上腹痛半年，納差、消化道病癥為主要起病表現(xiàn)、有明顯消瘦。③中毒病癥輕，入院測體溫39攝氏度。④查體除有中上腹部輕度壓痛外，脾腫大，無其它陽性體征。⑤B超檢查提示有右肝占位，核磁共振報告示為原發(fā)性肝癌伴壞死。⑥實驗室檢查：血常規(guī)示血象高，肝功能有損害，乙肝病毒陽性。肝占位常見病因感染性病毒細菌〔肝膿腫、肝結(jié)核〕寄生蟲〔阿米巴肝膿腫、肝包蟲病〕非感染性肝硬化肝腫瘤〔肝癌、血管瘤、炎性假瘤〕肝囊腫鑒別診斷本例根據(jù)病史特點需考慮以下可能1.肝占位原因待查肝膿腫？原發(fā)性肝癌？肝癌與肝膿腫的鑒別診斷肝膿腫肝癌臨床表現(xiàn)以惡寒寒戰(zhàn)、高熱、右上腹疼痛進行性消瘦，食欲不振，右季肋部疼痛，如有發(fā)熱也為低熱查體肝腫大、肝區(qū)叩擊痛，按壓痛肝腫大，質(zhì)硬，結(jié)節(jié)狀實驗室檢查白細胞明顯增多，中性粒左移，AFP多正常AFP，γ-GGT升高，血象多正常影像學(xué)檢查B超，CT首選可顯示最小腫瘤大?。焊蝿用}造影1-2cm，CT<2cm，B超灰階掃描2-3cm，同位素肝掃描3-5cm，MRI，PET-CT診斷性抗炎治療有效無效肝穿可穿刺出膿液病理可明確診斷肝膿腫與肝癌的影像學(xué)鑒別肝膿腫肝癌X線較大的膿腫可見右膈膨隆，肝區(qū)含氣或氣液平面右膈膨隆B超膿腔無回聲，膿腫壁強回聲，周圍低回聲，即“環(huán)中環(huán)征”肝實質(zhì)內(nèi)均勻或不均勻的弱回聲、強回聲、混雜回聲團塊，包膜低回聲，完整或不完整CT低密度的膿腔，環(huán)形強化的膿腫壁及周圍無強化的低密度水腫帶，即“環(huán)征”，環(huán)征及膿腫內(nèi)的小氣泡為肝膿腫的特征性表現(xiàn)低密度腫塊腫瘤假包膜對比增強螺旋CT多期掃描：“快顯快出”現(xiàn)象MRI膿腔T1為均勻或不均勻的低信號T2為極高信號T2為稍低或等信號T1為稍高信號肝動脈造影血管受壓移位，膿腫周圍可見新生血管，膿腫壁染色，膿腔內(nèi)無染色肝動脈擴張，腫瘤內(nèi)顯示病理血管，腫瘤染色，肝血管受壓拉直或移位，動靜脈瘺，腫瘤湖征肝膿腫肝癌肝膿腫肝癌本例入院后輔檢血常規(guī)：WBC8.9*109