中西醫(yī)科醫(yī)療質(zhì)量安全培訓計劃2019年度一、需要改進的內(nèi)容（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血管理制度等。的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。（二）病歷書寫1。《病歷書寫規(guī)范》的再學習和再領會,《住院病歷質(zhì)量檢查評分表》講解和學習；2。病歷書寫中的及時性和完整性,字跡的清楚性；3.體檢的全面性和準確性；4。上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；5（6。治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄,醫(yī)?；颊咦再M＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）;7）；8(三）醫(yī)院感染管理清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；手衛(wèi)生與自身防護落實；抗菌藥物合理使用；二、改進措施的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等‘認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評價、反每月醫(yī)療質(zhì)量控制培訓內(nèi)容一月份：病歷書寫規(guī)范基本要求二月份：三級查房制度三月份：死亡病例討論和疑難病例討論四月份：交接班制度五月份：查對制度六月份：會診制度七月份：知情談話制度九月份：危急值報告制度十一月份;醫(yī)院感染報告十二月份：醫(yī)院感染暴發(fā)的應急處理醫(yī)療質(zhì)量與安全教育/培訓記錄時間時間2019。01.10地點中西醫(yī)科醫(yī)生辦主持人曹薇公室參加人員簽到：病歷書寫規(guī)范基本要求第一條病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急)診病歷和住院病歷.第二條 病歷書寫是指醫(yī)務人員通問、查體、輔檢、診斷、治療、護理等醫(yī)療活獲得有關資料，并進歸、分、整理形成醫(yī)療活動記錄行。第三條 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。第四條 病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油的圓珠筆。計算機打印的病歷應當合歷保的要.第五條 病歷書寫應當使用中,通用的外文縮寫和無正式中文譯名癥體征疾病名等可以使用外.第六條 病歷書寫應規(guī)范使醫(yī)術語，文字工整，字跡清表述準確，語句通順，標點正確.第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字,應當用雙線劃在錯字保留原記錄清楚可并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡.上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任.第八條 病歷應當按規(guī)的內(nèi)容書并由相應醫(yī)務人員簽名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24第十條 對需取患書面同意方可進行的醫(yī)療活,應當由患者本人簽知情同意患者不具備完全民事行能時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況,可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。定代理人或者關系人簽署同意書。醫(yī)療質(zhì)量與安全教育/培訓記錄時間時間2019.02.08地點中西醫(yī)科醫(yī)生辦主持人曹薇公室參加人員簽到：三級醫(yī)師查房制度一、查房頻次及時限1、科主任、副主任醫(yī)師查房 每周至少1次，應有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護士長等有關人員參.住院期間，對一般病情的新入院患者的首次查房應在其入院48小時內(nèi)完成。對危重患者，副主任醫(yī)師以上人員應即時查房，并有查房記錄。、主治醫(yī)師查房 對一般病情患者的查房每日至少1次由住院醫(yī)師及有關人員參住院醫(yī)師負責記錄和落實診療計劃對危重患者應隨時查房，但至少不少于每日兩次。、住院醫(yī)師 對所管患者要全面負責，對一般患者每日至少查房兩次危重患者隨時觀察病情變化并及時檢查處理執(zhí)行上級醫(yī)師指示書寫整理病歷及時完成病程記錄，匯總、歸納、整理、分析各種檢查化驗結果，出現(xiàn)情況及時報告上級醫(yī)負責檢查醫(yī)囑執(zhí)行情.參加科室值班。二、查房基本規(guī)范1控制，避免故此失彼。2、下級醫(yī)師及參加查房的護理人員應做好相應準備工作,如病歷、影像學資料、化驗檢查報告、所需檢查器材等。3、查房應嚴格掌握醫(yī)師級別，做到自上而下逐級嚴格要求。45但應與主要查房人員保持一定距離，以確保充分的檢查空間。6、帶教學生應在上級醫(yī)師指導下進行各種檢查與操作，并必須征得患者本人同意方可進行。三、查房內(nèi)容要求1、科主任、副主任醫(yī)師查房 應及時解決疑難病例的診斷和治療，并能體現(xiàn)出當前國內(nèi)外最新醫(yī)療水平的進展。審查對新入院疑難病癥或危重患者的診斷、治療計劃。審查重大手術的適應及術前準備情況。進行必要的教學工作，包括對各級醫(yī)師的指重點幫助主治醫(yī)師解決在診療工作中未能解決的問題。抽查醫(yī)囑和護理執(zhí)行情況及病歷書寫質(zhì)量。2、主治醫(yī)師查房3、住院醫(yī)師查房醫(yī)療質(zhì)量與安全教育/培訓記錄時間時間2019。03。07地點中西醫(yī)科醫(yī)生辦公主持人曹薇室參加人員簽到：疑難病例討論制度一、出現(xiàn)疑難病例隨時進行病例討論,由科主任主持。二、由科室主任確認病例討論時間、參加人員，并負責協(xié)調(diào)院內(nèi)、外疑難病例討論。三、參加討論的醫(yī)師必須親自查看病人,主管醫(yī)師必須將病歷相關資料準備齊全、匯報病歷.四、從解決現(xiàn)存診療中的疑難問題入手進行全程討論，討論后的一天內(nèi)，由主管住院醫(yī)師完成討論記錄的整理，整理后的討論記錄由科主任決定記入病歷中的部分。五、討論后的診療計劃由科主任、主管醫(yī)師負責實施。死亡病例討論制度一、死亡病例討論必須在病人死亡后一周內(nèi)進行,不得超過兩周。二、死亡病例討論由科主任主持，討論結果要詳細記錄在專用本上，由科主任決定收錄于病案中的內(nèi)容。三、討論內(nèi)容包括：患者死因、評估及診治搶救的過程、經(jīng)討論確認在診治及搶救過程中存在明顯缺陷時，討論記錄應上報辦公室，必要時進行院死亡病例討論。四、死亡病例討論記入病歷部分按死亡病例討論格式書寫。醫(yī)療質(zhì)量與安全教育/培訓記錄時間時間2019。04。12地點中西醫(yī)科醫(yī)生辦公主持人何佳室參加人員簽到：醫(yī)生值班、交接班制度一、各值班人員必須堅守崗位、履行職責，保證各項醫(yī)療工作；間斷進行。對新入院者進行初步檢診，下達醫(yī)囑，并寫入院記錄及首次病程記錄。化,危重病人應床頭交接班。四、值班人員應將當班的新入院、危重病員、手術病人病情及診治記入交接班記錄本。五、門診各臨床科室、醫(yī)技科室應將遺留工作交班。醫(yī)療質(zhì)量與安全教育/培訓記錄時間時間2019。05。10地點中西醫(yī)科醫(yī)生辦公主持人陳春梅室參加人員簽到:查對制度（一）臨床科室１．開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法.３．清點藥品時和使用藥品前,要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用.４．給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復核對;靜脈給藥要注意有(二）手術室１．接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、術前用藥。２．手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥.３．凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。（三）藥房２．發(fā)藥時,查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡,并交代用法及注意事項。（四）血庫１．血型鑒定和交叉配血試驗,兩人工作時要“雙查雙簽"，一人工作時要重做一次。(五）檢驗科５．發(fā)報告時，查對科別、病房.（六）病理科（七）放射線科（八）理療科及針灸室(九)供應室（十）特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等）２．診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。３．發(fā)報告時查對科別、病房。醫(yī)療質(zhì)量與安全教育/培訓記錄時間時間2019。06。07地點中西醫(yī)科醫(yī)生辦公室主持人曹薇參加人員簽到：醫(yī)療質(zhì)量與安全教育/培訓記錄時間時間2019。07。12地點中西醫(yī)科醫(yī)生辦公室主持人曹薇參加人員簽到:醫(yī)療質(zhì)量與安全教育/培訓記錄時間 2019。08。09 地點 中西醫(yī)科醫(yī)生辦公室 主持人 曹參加人員簽到：醫(yī)療質(zhì)量與安全教育/培訓記錄時間 2019.09.13 地點 中西醫(yī)科醫(yī)生辦公室

主持人 曹薇參加人員簽到：醫(yī)療質(zhì)量與安全教育/培訓記錄時間 2019。10。11 地點 中西醫(yī)醫(yī)生辦公室

主持人 曹薇參加人員簽到：藥品不良反應報告制度一、目的:建立產(chǎn)品不良反應監(jiān)察報告制度，以保證藥物的安全有效.二、范圍:公司生產(chǎn)的所有產(chǎn)品。四、規(guī)定藥品不良反應監(jiān)測范圍:（1)涉及生命、致殘直至喪失勞動力或死亡的不良反應。（2)疑為藥品所致的突變、癌變、畸形。(3）各種類型的過敏反應。（4)藥物依賴性.（5）(6)新藥投產(chǎn)使用后發(fā)生的各種不良反應。(7)其他一切意外的不良反應。指定專人負責藥品質(zhì)量投訴和不良反應監(jiān)察.加強質(zhì)量監(jiān)督和質(zhì)量分析工作，最大限度減少藥物不良反應的發(fā)生率。不良反應病例作好詳細記錄，按季度以書面形式向四川省不良反應監(jiān)測專業(yè)機構集中報告。對公司上市五年以上的產(chǎn)品，要重點收集嚴重、罕見或新的藥品不良反應病例，必2415個工作日。醫(yī)療質(zhì)量與安全教育/培訓記錄時間時間2019.11。08地點中西醫(yī)科醫(yī)生辦主持人曹薇公室參加人員簽到:醫(yī)院感染報告制度臨床各科室應如實、及時、準確報告本科室發(fā)生醫(yī)院感染的情況。一、人員構成各臨床科室成立醫(yī)院感染監(jiān)控小組，由分管業(yè)務的科主任、護士長、一名兼職醫(yī)師(住院總）和一名兼職護士組成。二、判斷標準1、無明確潛伏期的感染，規(guī)定入院48小時后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染;有明確潛伏期的感染，自入院時起超過平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。2、本次感染直接與上次住院有關。3（除外膿毒血癥遷徙灶基礎上又分離出新的病原體（排除污染和原來的混合感染）的感染.三、醫(yī)院感染的報告與控制1、當出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時,兼職醫(yī)師和兼職護士應共同協(xié)商填寫院感病例登記表，并于次月5日前將本月醫(yī)院感染所有病例報告到院感辦。2、當出現(xiàn)醫(yī)院感染的暴發(fā)流行（例）3125由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導致患者死亡。3醫(yī)療質(zhì)量與安全教育/培訓記錄時間時間2019.12.13地點中西醫(yī)科醫(yī)生辦主持人曹薇公室參加人員簽到：醫(yī)院院內(nèi)感染爆發(fā)應急處理預案1。臨床科室發(fā)現(xiàn)在病區(qū)內(nèi)短時間內(nèi)發(fā)現(xiàn)多種