AKI的診斷標準變遷汪年松上海交通大學附屬上海市第六人民醫(yī)院腎內(nèi)科AKI的診斷標準變遷汪年松上海交通大學附屬上海市第六人民醫(yī)院腎內(nèi)科防治AKI已成亟需解決的臨床問題AKI定義的歷史變遷：從ARF到AKI1802ischuriarenalis(WilliamHeberden)1909acuteBright’sdisease(WilliamOsler)W.W.ⅠwarnephritisW.W.Ⅱacutetubularnecrosis(BywatersandBeall)1951acuterenalfailure(HomerW.Smith)2005acuterenalinjury(AKInetwork)AKI患病率逐年增加AKI已經(jīng)成為嚴重的公共衛(wèi)生問題AKI在中國的現(xiàn)狀不容樂觀?楊莉教授等研究結果顯示：KDIGO標準AKI的檢出率是0.99%，通過擴大標準AKI的檢出率是2.03%。估測2013年在中國約有140-290萬人因AKI住院。?AKI的未認識率高達74.2%。達到RRT指征且行RRT治療的比例僅為59.3%。?對AKI的延遲認識是住院死亡率的獨立危險因素，而轉診至腎臟科是未被認識的AKI和死亡率的一項獨立的保護性因素。ARF概念的正式提出?1951年美國生理學家ARF概念的正式提出?1951年美國生理學家HomerW.Smith首次提出急性腎衰竭(ARF)的概念。?帶來的問題：無公認診斷標準，2004年前文獻中對ARF的標準有35個，導致研究報道的發(fā)病率、預后差異極大。理想的定義有何特征?ADQI提出的四點標準ü考慮肌酐相對基線值變化ü包括慢性腎病的急性加重ü在不同臨床中心可應用ü不同人群間有較高特異性及敏感性簡便易記、分期便于預后判斷、高敏感性及特異性、花費低基于RIFLE標準的ARF定義功能不全級別(Risk)傷(Injury)Failure級別s對ARF的臨床認識：最早文獻報道?第一次世界大戰(zhàn)“戰(zhàn)爭腎炎”?1941年英國醫(yī)生EricBywaters首次報道4例出現(xiàn)急性腎衰竭的擠壓綜合征的患者，發(fā)現(xiàn)主要病理改變是小管壞死(ATN)。?1946年Eric和AdolfJoekes在英國第一次為AKI病人進行透析治療。應運而生的ADQIAKI定義1.0：2004年ADQI標準RIFLE標準的局限性符合AKI臨床定義時RIFLE標準的局限性符合AKI臨床定義時GFR已經(jīng)有不同程度的下降?6小時及12小時尿量難以應用于回顧性研究中?單獨應用肌酐或尿量標準或兩者聯(lián)用可造成研究結果偏差?臨床無法獲得患者肌酐基礎值，急性期GFR不準確?對于肌酐值輕微改變?nèi)缟仙?.3mg/dl與預后不良有關?在輕度腎損傷診斷上敏感性較差。發(fā)現(xiàn)在48h內(nèi)腎功能惡化與預后相關肌酐輕度升高大于0.3mg/dl與預后相關肌酐升高≥0.3mg/dl增加死亡率(OR=4.1)AKIN標準的研究基礎AKINversusRIFLEAKI1.0：beyondARFAcutekidneyinjury/impairment?包含了從腎功能輕度損傷、重度損傷到需要腎臟替代治療的所有疾病表現(xiàn)。?動態(tài)反應了疾病的發(fā)生、發(fā)展進程。?有利于疾病早期發(fā)現(xiàn)AKI2.0—AKIN標準?2007年AKIN(AcuteKidneyInjuryNetwork)進行修訂，AKI正式取代ARF定義：不超過3個月的腎功能或結構方面異常，包括血、尿、組織學檢測或影像學檢查所見的腎臟結構與功能的異常。診斷標準：腎功能突然下降(48小時內(nèi))?Scr升高絕對值增加≥26.5μmol/L(0.3mg/dl)?Scr增高超過基礎值50%(1.5倍)?尿量減少<0.5ml/(kg?h)，持續(xù)超過6h。AKINversusRIFLE對預測死亡與RIFLE相當對預測死亡與RIFLE相當AKIN并不顯著優(yōu)于RIFLE標準?相比FLE，KI并未提高入住ICU病人首個24小時內(nèi)I診斷的靈敏度、可靠性AKIN標準的局限性?規(guī)定的時間窗是48h,很多病人無法常規(guī)監(jiān)測?容易漏診或延誤延誤診治，特別是肌酐緩慢上升患者?由于缺乏RRT治療的標準，直接納入3期有待商榷?大規(guī)模研究發(fā)現(xiàn)，并沒有提高診斷敏感性，在預后判斷上也并不顯著優(yōu)于RIFLE標準AKIN分期與預后密切相關隨隨著AKIN標準中嚴重級別增加，醫(yī)院病死率亦逐漸增加AKIN與RIFLE的比較研究對象：梅奧診所，4836名心臟手術患者方法：采用AKIN與RIFLE兩種標準，觀察診斷效率及準確性結果:在預后判斷上相當發(fā)病率：AKIN(26.3%)＞RIFLE(18.9%)疾病嚴重度錯誤率AKIN＞RIFLE建議在心臟手術患者中采用RIFLE標準。AKIN相比RIFLE的改善?提高AKI早期診斷靈敏度：ü1期：增加了血肌酐絕對值上升≥0.3mg/dlü診斷AKI的時間窗為48小時?提高AKI診斷可靠性：ü排除容量不足等可逆因素造成一過性肌酐或尿量改變ü刪除GFR標準，排除由于估測GFR造成的診斷偏差ü使用參照肌酐值，減少估測基礎肌酐值造成的偏差KDIGO關于AKI診斷標準及分期KDIGO關于AKI診斷標準及分期三個標準在臨床中的比較?KIDGO標準有更高的AKI患病率?在預測死亡率上，KIDGO優(yōu)于RIFLE?按照另外兩種標準漏診的AKI患者，死亡率顯著升高。KDIGO指南的局限性?缺乏病因?qū)W診斷?血清肌酐及尿量不敏感、易受干擾(功能指標)?相比早期升高的IL-18、KIM-1、NGAL不夠敏感?不能很好診斷社區(qū)獲得性AKI?不能及時、準確地反映腎功能?目前分期不能預測長期預后如ESRD、CVD發(fā)生AKI3.0—KDIGO2012?2012年KDIGO發(fā)表了新的AKI指南?包括AKI定義、防治、對比劑AKI、AKI治療和透析干預?定義：ü48h以內(nèi)血Scr增高≧26.5umol/Lü或者增加到基線值的1.5倍，且明確或經(jīng)推斷其發(fā)生在之前7d之內(nèi)ü尿量<0.5ml/kg.h，持續(xù)6小時創(chuàng)新ü結合了RIFLE與AKIN各自的優(yōu)勢ü更加明確與簡化，增加臨床實用不足ü臨床分期缺乏循證醫(yī)學支持(0.3mg/dl)ü仍使用肌酐、尿量等指標KDIGO標準在臨床診斷上的優(yōu)勢用于AKI診斷新的生物標志物AKI是用于AKI診斷新的生物標志物AKI是CKD、CVD的獨立危險因素AKI,AKD和CKD肌酐、尿量做為診斷標準的缺陷研究發(fā)現(xiàn)AKI遠期預后不佳KDIGO關于急性腎臟病的補充引入AKD的意義和帶來的問題引入AKD的意義和帶來的問題?有助于對腎功能進展緩慢的患者的早期診斷及干預存在問題?適合流行病學調(diào)查，不適合臨床診斷?如何鑒別？?如何治療、