VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與防范

第一部分第三部分第二部分前言VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估VTE的防范導(dǎo)引前言靜脈血栓栓塞癥（VTE）因其高發(fā)病率、高致殘率、高漏診率和高病死率，越來越引起臨床廣泛關(guān)注。現(xiàn)已成為繼缺血性心臟病和卒中之后位列第三的心血管疾病，給人類健康帶來了嚴(yán)重的威脅。規(guī)范VTE的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、處理流程、預(yù)防及護(hù)理措施等標(biāo)準(zhǔn)對(duì)VTE的診斷、防治及轉(zhuǎn)歸起著關(guān)鍵的作用。第一部分VTE的防范第二部分010203DVT的誘因癥狀具體表現(xiàn)預(yù)防與自我護(hù)理

引起DVT的高危因素有很多，常見的有長期臥床、高齡、肥胖、制動(dòng)（如石膏或夾板固定）、活動(dòng)減少（如長時(shí)間乘坐飛機(jī)）、靜脈血栓史、惡性腫瘤、手術(shù)、創(chuàng)傷、妊娠期、長期口服避孕藥及一些自身免疫性疾病等。01DVT的誘因（一）局部表現(xiàn)1.患肢腫脹——最主要最常見的癥狀，患肢呈非凹陷性水腫。腫脹大多在起病后第2、3天最嚴(yán)重，可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，活動(dòng)后加重，抬高患肢可減輕癥狀。2.疼痛——最早出現(xiàn)的癥狀，多出現(xiàn)在小腿腓腸?。ㄐ⊥群髠?cè)）、大腿或腹股溝等區(qū)域。疼痛程度依血栓形成范圍、炎癥反應(yīng)輕重和個(gè)體對(duì)疼痛的敏感度不同而存在差異。3.淺靜脈曲張——DVT發(fā)生后人體的代償性反應(yīng)，主要表現(xiàn)為下肢淺靜脈突出皮膚表面，如蚯蚓狀。02癥狀具體表現(xiàn)（二）全身反應(yīng)深靜脈血栓形成后，會(huì)引起程度不同的全身反應(yīng)，包括體溫升高、脈率增快、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多等（一）預(yù)防措施DVT雖然危險(xiǎn)，但是它是可以預(yù)防的。當(dāng)處于臥床狀態(tài)時(shí)，在身體條件允許的情況下，可以通過以下幾個(gè)基本措施進(jìn)行預(yù)防。

1.穿著寬松、舒適的衣服。

2.定時(shí)更換體位，病情允許時(shí)，在床上勤翻身，多做運(yùn)動(dòng)，如踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌功能鍛煉，促進(jìn)靜脈血液回流。（具體方法參見下頁內(nèi)容。）

3.多喝水（病情許可情況下，每日2000ml以上），保證出入量平衡。

4.改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖及血脂。

5.多食用低脂、高蛋白、高膳食纖維的食物，如雜糧、蔬菜水果，保持大便通暢03預(yù)防與自我護(hù)理踝泵運(yùn)動(dòng)——分為踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸運(yùn)動(dòng)和踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)1.踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸運(yùn)動(dòng)平臥于床上，雙腿伸直、放松。緩緩勾起腳尖，盡力使腳尖朝向自己，至最大限度時(shí)保持10秒鐘，然后腳尖緩緩下壓，至最大限度時(shí)保持10秒鐘，然后放松，這樣一組踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸運(yùn)動(dòng)完成。雙腿可交替或同時(shí)進(jìn)行。建議每次20-30組，每日3-4次。可根據(jù)自身活動(dòng)耐受力適當(dāng)調(diào)整運(yùn)動(dòng)時(shí)間和頻次。2.踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)平臥于床上，雙腿放松，略分開。以踝關(guān)節(jié)為中心，做360°旋轉(zhuǎn)，盡力保持動(dòng)作幅度最大，旋轉(zhuǎn)一圈后放松?；顒?dòng)頻率和強(qiáng)度與踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸運(yùn)動(dòng)相同，可結(jié)合旋轉(zhuǎn)動(dòng)作一起鍛煉。03預(yù)防與自我護(hù)理股四頭肌功能鍛煉

股四頭肌功能鍛煉（即“股四頭肌運(yùn)動(dòng)”）主要包括股四頭肌等長收縮（繃腿練習(xí)）和股四頭肌非負(fù)重直腿抬高（抬高練習(xí)）。（1）股四頭肌等長收縮（繃腿練習(xí)）方法：平臥于床上，雙腿放松，略分開。在不增加疼痛的前提下，繃直雙腿，股四頭肌肌肉收縮，保持這種狀態(tài)10秒，放松休息10秒，這樣一組股四頭肌等長收縮動(dòng)作完成。雙腿可同時(shí)或交替進(jìn)行。建議每次20-30組，每日3-4次?？筛鶕?jù)自身的活動(dòng)耐受能力適當(dāng)調(diào)整運(yùn)動(dòng)時(shí)間和頻次。（2）股四頭肌非負(fù)重直腿抬高（抬腿練習(xí)）方法：平臥于床上，用力使腳背向上勾，伸直雙腿并抬高至離床面20cm左右高度，為此5-10秒，再將雙腿緩緩放平，這樣一組股四頭肌非負(fù)重直腿抬高動(dòng)作完成。雙腿可同時(shí)或交替進(jìn)行。建議每次20-30組，每日3-4次。可根據(jù)自身的活動(dòng)耐受能力適當(dāng)調(diào)整運(yùn)動(dòng)時(shí)間和頻次。03預(yù)防與自我護(hù)理

與此同時(shí)，若為發(fā)生DVT的高危人群，還可以通過一些物理方法（包括穿彈力襪和使用靜脈足底泵等）和服用抗凝藥物進(jìn)行預(yù)防，但使用前要咨詢專業(yè)醫(yī)務(wù)人員。03預(yù)防與自我護(hù)理彈力襪穿著方法【操作目的】通過在下肢施加漸進(jìn)式壓力，促進(jìn)靜脈血液回流【操作步驟】1.一手伸進(jìn)彈力襪筒內(nèi)，捏住彈力襪足跟部，另一手把彈力襪筒翻至彈力襪足跟部中間位置，并展順。2.兩手拇指撐在襪內(nèi)側(cè)，其余四指抓緊彈力襪，把腳伸入襪內(nèi)，兩手協(xié)調(diào)把彈力襪拉向踝部，并把彈力襪跟部置于足跟處。3.把襪子腿部循序往回翻并向上拉，穿好后將襪子貼身撫平。注意，對(duì)于大腿長型彈力襪，織法變化的地方應(yīng)位于膝關(guān)節(jié)以下2.5-5cm處，確保三角緩沖繃帶位于大腿內(nèi)側(cè)股動(dòng)脈上，防滑帶應(yīng)位于臀溝。4.脫彈力襪時(shí)，手指協(xié)調(diào)抓緊彈力襪的內(nèi)外側(cè)，將彈力襪外翻，順腿脫下。【注意事項(xiàng)】1.穿著彈力襪之前，建議抬高雙腿5-10分鐘。2.建議穿彈力襪期間日夜均穿著（每天18個(gè)小時(shí)以上），除非活動(dòng)量增加，DVT風(fēng)險(xiǎn)降低。3.建議每天檢查皮膚情況2-3次，特別是足跟、踝部及襪口處，用溫水擦拭雙下肢。4.定時(shí)觀察雙下肢的皮膚顏色、溫度及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況；檢查彈力襪是否穿著平整、有無下滑或穿戴方式不正確等現(xiàn)象。5.如果下肢皮膚出現(xiàn)斑紋、灼熱等情況，應(yīng)停止使用彈力襪并尋求醫(yī)務(wù)人員的幫助。6.如果無法忍受穿著彈力襪，建議咨詢醫(yī)務(wù)人員采取更合適的預(yù)防措施7.洗滌彈力襪時(shí)要用中性洗滌劑在溫水中清洗，不要用力擰干，用手?jǐn)D或用干毛巾吸收多余水分，于陰涼處晾干，勿置于陽光下或人工熱源下（如烤燈、取暖器等）晾曬或烘烤。若彈力襪出現(xiàn)破損情況，應(yīng)及時(shí)更換（二）自我護(hù)理1.飲食與營養(yǎng)（1）飲食需使用低脂、高纖維素的飲食。盡量不吃動(dòng)物內(nèi)臟、肥肉，多吃蔬菜、水果。在保證營養(yǎng)充足的同時(shí)，保持大便通暢。若正在服用華法林，需要注意盡量保持飲食結(jié)構(gòu)穩(wěn)定（2）戒煙煙草中的尼古丁刺激會(huì)引起血管收縮，可能會(huì)導(dǎo)致血栓脫落，另外，其還會(huì)損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞導(dǎo)致血栓復(fù)發(fā)，所以一定要戒煙。2.活動(dòng)鍛煉回家之后，要根據(jù)醫(yī)生的出院指導(dǎo)，加強(qiáng)日常鍛煉，如快走、慢跑或打太極等，短期內(nèi)禁止打球、快跑等劇烈運(yùn)動(dòng)，同時(shí)避免長久站立或坐位，促進(jìn)靜脈回流，預(yù)防新血栓的形成。若處于長期臥床制動(dòng)狀態(tài)，可以讓家屬協(xié)助進(jìn)行床上運(yùn)動(dòng)，如：1-2小時(shí)翻身一次，協(xié)助做四肢的鍛煉。同時(shí)不要在膝下墊硬枕、使用過緊的腰帶和穿緊身衣物，因?yàn)檫@些都會(huì)影響靜脈血液的回流。03預(yù)防與自我護(hù)理（二）自我護(hù)理3.用藥護(hù)理（1）遵醫(yī)囑用藥出院后，一定要遵醫(yī)囑服用抗凝藥物及定期檢測(cè)血液凝血指標(biāo)，并密切觀察是否有出血傾向，如皮下出血點(diǎn)，鼻、牙齦出血，穿刺點(diǎn)和傷口滲血，血尿或黑便等。若出現(xiàn)需要及時(shí)就醫(yī)。（2）保護(hù)靜脈若需要靜脈輸液，應(yīng)盡量保護(hù)靜脈，告知護(hù)士自己患有DVT。4.及時(shí)復(fù)查和就診（1）遵醫(yī)囑復(fù)查出院后請(qǐng)按照醫(yī)生指導(dǎo)定期到醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查。（2）及時(shí)就診若突然出現(xiàn)下肢劇烈脹痛、淺靜脈曲張伴有發(fā)熱等，應(yīng)警惕新發(fā)下肢深靜脈血栓形成的可能，要及時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行檢查。此外，若出現(xiàn)氣喘、呼吸不暢，吸氣時(shí)有劇烈胸痛、咳嗽或咯血以及心跳加速等癥狀，尤其是這些癥狀在很短的時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)或出現(xiàn)后越來越嚴(yán)重，需要立即就診?？赡苁前l(fā)生肺栓塞，不及時(shí)處理會(huì)危及生命。5.使用物理預(yù)防（1）若條件允許，應(yīng)長期穿彈力襪，相關(guān)事宜如前。（2）當(dāng)長期臥床時(shí)，若條件允許，可自行購置間歇充氣加壓裝置（IPC）或靜脈足底泵（VFP），但在使用前需咨詢專業(yè)醫(yī)務(wù)人員。03預(yù)防與自我護(hù)理第三部分VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

——Caprini評(píng)估表

Caprini評(píng)估表右鍵點(diǎn)擊圖片選擇設(shè)置圖片格式可直接替換圖片。您可以點(diǎn)擊文字框輸入您的描述說明，或者通過復(fù)制粘貼，在此錄入上述圖表的綜合描述說明。在此錄入上述圖表的綜合描述說明，在此錄入上述圖表的綜合描述說明，在此錄入上述圖表的綜合描述說明，在此錄入上述圖表的綜合描述說明，在此錄入上述圖表的綜合描述說明。是一種有效、簡(jiǎn)單方便、經(jīng)濟(jì)實(shí)用的VTE風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)估工具；能有效幫助臨床醫(yī)生鑒別VTE高?；颊?，輔助預(yù)防方案的選擇，從而減少VTE發(fā)生率，改善患者預(yù)后及生活質(zhì)量，減少醫(yī)療費(fèi)用。應(yīng)用于所有住院患者，包含一般情況、體質(zhì)指數(shù)、VTE病史等40個(gè)危險(xiǎn)因素，按不同因素對(duì)VTE風(fēng)險(xiǎn)的影響不同，危險(xiǎn)因素分別賦值，每個(gè)危險(xiǎn)因素的評(píng)分1～5分。適用范圍：南充市身心醫(yī)院年齡體重指數(shù)（BMI）1分2分3分>30kg/m2>40kg/m2>50kg/m2大手術(shù)1分2分3分5分近期大手術(shù)大手術(shù)（<60mim）大手術(shù)>2-3h大手術(shù)>3h1分計(jì)劃小手術(shù)臥床的內(nèi)科患者炎癥性腸疾病下肢水腫靜脈曲張肺功能異常，COPD1個(gè)月內(nèi)：嚴(yán)重的肺部疾病，含肺炎急性心肌梗死充血性心力衰竭敗血癥輸血下肢石膏或肢具固定中心靜脈置管其他高危因素僅針對(duì)女性：口服避孕藥或激素替代治療妊娠期或產(chǎn)后（1個(gè)月）原因不明的死胎史，復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)（≥3次），由于毒血癥或發(fā)育受限原因早產(chǎn)2分腹腔鏡手術(shù)（>60min）關(guān)節(jié)鏡手術(shù)（>60min）既往惡性腫瘤3分VTE病史血栓家族史現(xiàn)患惡性腫瘤或化療肝素引起的血小板減少未列出的先天或后天血栓形成抗心磷脂抗體陽性凝血酶原20210A陽性因子Vleiden陽性狼瘡抗凝物陽性血清同型半胱氨酸升高5分

選擇性下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)髖關(guān)節(jié)、骨盆或下肢骨折1個(gè)月內(nèi)：腦卒中急性脊髓損傷（癱瘓）多發(fā)性創(chuàng)傷

舉例：評(píng)估患者VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)：60歲接受開腹胃癌根治術(shù)的正常體重的男性患者1、分析患者的風(fēng)險(xiǎn)因素：年齡41-60歲——1分

大手術(shù)(>60分鐘)——2分臥床（>72h）——2分

惡性腫瘤——2分中央靜脈通路——2分

患者不滿足高出血風(fēng)險(xiǎn)2、計(jì)算患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：1+2+2+2+2=9分1.低危風(fēng)險(xiǎn)；1分：DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)＜10%，盡早活動(dòng)，基礎(chǔ)預(yù)防；2.中危風(fēng)險(xiǎn)：2分：DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)10%～20%，藥物預(yù)防+物理預(yù)防；3.高危風(fēng)險(xiǎn):3～4分：DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)20%～40%，藥物預(yù)防+物理預(yù)防；4.極高危風(fēng)險(xiǎn):≥5分：DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)40%～80%，死亡率1%～5%，藥物預(yù)防+物理預(yù)防。5.如存在5分項(xiàng)危險(xiǎn)因素，直接定為極高危。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)及護(hù)理措施：出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估凝治療可增加患者出血性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，因此在治療前以及治療過程中應(yīng)注意對(duì)患者出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，并據(jù)評(píng)估結(jié)果確定相應(yīng)的治療方案。目前有多種評(píng)估方法應(yīng)用于臨床，其中HAS-BLED評(píng)分系統(tǒng)被認(rèn)為是最為簡(jiǎn)便可靠的方案（表3）。評(píng)分為0~2分者屬于出血低風(fēng)險(xiǎn)患者，評(píng)分≥3分時(shí)提示患者出血風(fēng)險(xiǎn)增高。表3——HAS-BLED評(píng)分HAS-BLED評(píng)分

舉例：評(píng)估患者VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)：60歲接受開腹胃癌根治術(shù)的正常體重的男性患者1、分析患者的風(fēng)險(xiǎn)因素：年齡41-60歲——1分

大手術(shù)(>60分鐘)——2分臥床（>72h）——2分

惡性腫瘤——2分中央靜脈通路——2分

患者不滿足高出血風(fēng)險(xiǎn)2、計(jì)算患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：1+2+2+2+2=9分3、判斷患者的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)：總分>5分，為VTE極高危人群4、相應(yīng)的推薦預(yù)防方法：藥物預(yù)防（LMWH）和物理預(yù)防評(píng)估時(shí)機(jī)及記錄頻次1.新入院患者本班內(nèi)完成評(píng)估與記錄，入院行急癥手術(shù)患者返回后完成評(píng)估，遇搶救等情況可延長至6小時(shí)內(nèi)完成記錄。2.低風(fēng)險(xiǎn)患者：每周評(píng)估一次，并勾選相應(yīng)護(hù)理措施。3.中度風(fēng)險(xiǎn)患者：每周至少評(píng)估2次，并勾選相應(yīng)護(hù)理措施。4.高風(fēng)險(xiǎn)、極高風(fēng)險(xiǎn)患者：每日評(píng)估，并勾選相應(yīng)護(hù)理措施。5.患者出現(xiàn)病情變化，如手術(shù)、分娩、病情惡化等隨時(shí)評(píng)估?！禫TE風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防護(hù)理措施單》記錄要求：1.患者入院后進(jìn)行初次評(píng)估，評(píng)估結(jié)果記錄在《Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》內(nèi)，如果評(píng)估≥1分，建立《VTE風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防護(hù)理措施單》，并勾選相應(yīng)措施。2.住院期間進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后將評(píng)估分?jǐn)?shù)直接寫在《VTE風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防護(hù)理措施單》內(nèi)，并勾選相應(yīng)措施。并填寫日期、時(shí)間、簽名。VTE風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防護(hù)理措施一、警示標(biāo)識(shí)：高危患者在床邊放置VTE高風(fēng)險(xiǎn)警示標(biāo)識(shí)。二、環(huán)境：保持病室安靜、空氣清新、使患者保持良好的精神狀態(tài)三、基礎(chǔ)預(yù)防：1.術(shù)中和術(shù)后適度補(bǔ)液、飲水、避免脫水；2.抬高患肢：抬高下肢20～30°（略高于心臟水平），禁止腘窩及小腿下單獨(dú)墊枕；3.改善生活方式，戒煙戒酒，控制血糖、血脂；4.盡量避免深靜脈穿刺和下肢靜脈穿刺輸液；5.早期活動(dòng)，盡早下床；被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：雙下肢不能自主活動(dòng)的患者給予按摩比目魚肌、腓腸肌并給予踝關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：臥床、清醒后或麻醉作用消失后，指導(dǎo)患者主動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)VTE風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防護(hù)理措施四、物理預(yù)防1.間歇性充氣加壓裝置2.其他：梯度壓力襪、足底靜脈泵五、藥物預(yù)防：遵醫(yī)囑給予抗凝藥物六、健康宣教1.基本宣教：戒煙戒酒，保證充足的液體入量；衣服不要太緊2.飲食指導(dǎo)3.活動(dòng)指導(dǎo)4.術(shù)后按照基礎(chǔ)預(yù)防內(nèi)容指導(dǎo)患者進(jìn)行預(yù)防鍛煉5.用藥指導(dǎo)：指導(dǎo)患者正確服藥及用藥注意事項(xiàng)6.心理指導(dǎo)：減輕患者心理壓力。7.出院指導(dǎo):若出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛或出血現(xiàn)象，請(qǐng)盡快就醫(yī)。VTE的護(hù)理管理流程完成患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后，護(hù)士依據(jù)護(hù)理管理流程對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)患者采取針對(duì)性的處理措施。（一）低?；颊撸罕M早活動(dòng)，健康宣教，進(jìn)行基礎(chǔ)預(yù)防。（二）中危及以上患者：向醫(yī)生匯報(bào)評(píng)估情況，關(guān)注患者D-二聚體、深靜脈彩超，遵醫(yī)囑給予基礎(chǔ)預(yù)防、物理預(yù)防、藥物預(yù)防。說明

1.骨科住院患者使用《Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》評(píng)估后，中低危風(fēng)險(xiǎn)患者使用《VTE風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防護(hù)理措施單》。南充市身心醫(yī)院說明高危、極高危使用《深靜脈血栓觀察護(hù)理單》。高危、極高危組使用《深靜脈血栓觀察護(hù)理單》，如全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、股骨頭置換術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、骨盆骨折、脊柱手術(shù)、老年髖部骨折等患者每天評(píng)估記錄一次。發(fā)生深靜脈血栓患者使用《深靜脈血栓觀察護(hù)理單》觀察內(nèi)容（下肢）腘動(dòng)脈搏動(dòng)（正常、變?nèi)?、不能觸及）足背動(dòng)脈搏動(dòng)（正常、變?nèi)?、不能觸及）下肢皮膚顏色（淡紅、紫色、紅色、正常）homan's癥（陰性、陽性）疼痛尺評(píng)分腫脹（無、Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度）皮膚溫度（溫暖、涼）主觀感覺麻痹（無、有）小腿周徑（cm）下肢皮膚顏色（淡紅、紫色、紅色、正常）顏色的排序正常嗎？Homan’s征：Homans征（即直腿伸踝試驗(yàn)）：檢查方法是讓病人仰臥，膝關(guān)節(jié)伸直，檢查者手持病人足部用力使踝關(guān)節(jié)背屈，牽拉腓腸肌。如小腿后部明顯疼痛，屬陽性反應(yīng)。足背動(dòng)脈搏動(dòng)疼痛尺深靜脈血栓觀察護(hù)理單腫脹評(píng)估：Ⅰ度腫脹:皮紋變淺；Ⅱ度腫脹：皮紋消失；Ⅲ度腫脹：出現(xiàn)水泡。小腿周徑指小腿最粗部位的周長。每日測(cè)量雙下肢同一平面的周徑（大腿以髕骨上緣15cm點(diǎn)、小腿以髕骨下緣10cm點(diǎn)測(cè)周長）進(jìn)行患肢和健肢的比較，如患肢周徑明顯增大，需及時(shí)匯報(bào)主管醫(yī)師處理。雙側(cè)前后相差>lcm即考慮有臨床意義。測(cè)量周徑，首先要確定髕骨位置。.確定髕