TOC\o"1-5"\h\z引言 1\o"CurrentDocument"臨床研究 2一、 病例選擇 2（一） 病例來源 2（二） 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 2■?二、 一般資料 ……3（-）病例分組 * 3（-）一般情況 …. 3三、 治療方法 6（一） 基礎(chǔ)治療 6（二） 分組治療 6（三） 療程 6四、 觀察扌旨標(biāo) 6（一） 安全性指標(biāo) 6（二） 療效性指標(biāo) 7五、 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 7（-）中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn) 7（二） 中醫(yī)單項(xiàng)癥狀療效判定標(biāo)準(zhǔn) 7（三） 疾病綜合療效判定標(biāo)準(zhǔn) 8六、 統(tǒng)計(jì)方法 8七、 研究結(jié)果 8（―）中醫(yī)癥狀總療效 8（二） 中醫(yī)單項(xiàng)癥狀療效 8（三） 兩組治療前后對(duì)血糖、糖化血紅蛋白的影響 9（四） 兩組治療前后對(duì)血脂的影響 9（五） 兩組治療前后對(duì)血液流變學(xué)的影響 10（六） 兩組治療前后對(duì)24小時(shí)尿蛋白定量的影響 10（七） 兩組治療前后對(duì)腎功能的影響 11（A）兩組綜合療效比較 11八、 安全性觀察 12討論 13一、 祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)糖尿病腎病的認(rèn)識(shí) 13二、 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)糖尿病腎病的認(rèn)識(shí) 14（-）DN的發(fā)病機(jī)制 14（―）DN的防治 16三、 導(dǎo)師觀點(diǎn)：脾腎兩虛、瘀濁內(nèi)阻是臨床糖尿病腎病的重要病機(jī) 18（一） 脾腎兩虛是臨床糖尿病腎病的重要發(fā)病基礎(chǔ) 18（-）瘀濁內(nèi)阻是導(dǎo)致臨床糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展的重要病機(jī)… 19四、 健脾補(bǔ)腎、活血降濁是治療臨床糖尿病腎病的重要方法 .20（-）健脾補(bǔ)腎以治其本 ....21（-）活血降濁以治其標(biāo) 21五、 方藥探討 21（-）組方配伍 22（-）中藥溯源 22（三）現(xiàn)代藥理研究. ； 24六、 療效及機(jī)理分析 26（―）對(duì)中醫(yī)癥狀的總療效 26（二） 輔助改善糖代謝 27（三） 降低血脂，調(diào)節(jié)脂代謝紊亂 27（四） 改善血液流變學(xué) 27（五） 降低腎小球高濾過，減少或消除蛋白尿 27（六） 改善腎功能指標(biāo) 27結(jié)語 29\o"CurrentDocument"參考文獻(xiàn) 30綜述 32附錄 39致謝 41四）改 善 血 液 流 變

糖尿病腎病(diabeticnephropathy,DN)是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥，也是糖尿病患者的主要死亡原因之一，據(jù)報(bào)道在1型糖尿病中DN的發(fā)病率約為40%?50%,2型糖尿病中DN50%,2型糖尿病中DN的發(fā)病率約為20%。DN已成為西方家人群中終末期腎衰的主要病因。隨著我國(guó)生活水平的提高，糖尿病特別是2型糖尿病的發(fā)病率逐年上升,DN發(fā)病率也呈明顯的逐年增加的趨勢(shì)。.DN出現(xiàn)持續(xù)蛋白尿則病情不可逆轉(zhuǎn)，呈進(jìn)行性惡化直至終末期腎功能衰竭。目而運(yùn)前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在防治DN時(shí)除強(qiáng)調(diào)控制血糖、血壓等基礎(chǔ)治療外，尚無特效措用傳統(tǒng)中醫(yī)理論進(jìn)行辨證論治確能收到明顯療效。因此，尋求有效的中醫(yī)藥治療DN并深入研究其作用機(jī)制有重要的理論意義和實(shí)用價(jià)值。總體來看，中醫(yī)藥治療糖尿病腎病，在改善臨床癥狀及相關(guān)療效指標(biāo)方面均顯示出優(yōu)勢(shì)。且隨著對(duì)DN研究的深入,在臨床和實(shí)驗(yàn)研究中采取了現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)和方法評(píng)價(jià)其療效，從微觀角度闡明中醫(yī)藥治療DN的藥理作用機(jī)理，驗(yàn)證了中醫(yī)藥治療DN的有效性和科學(xué)性。而運(yùn)導(dǎo)師根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為本病的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛為脾腎虧虛，導(dǎo)致氣機(jī)升降失常，清濁逆亂，標(biāo)實(shí)為瘀濁內(nèi)阻。根據(jù)這一認(rèn)識(shí)，確立了健脾補(bǔ)腎、活血降濁的治法，標(biāo)本兼顧。在臨床實(shí)踐中顯示出對(duì)DN的較好療效。本文嘗試探討根據(jù)上述病機(jī)組方的自制中藥方糖腎平治療臨床DN的機(jī)理，且進(jìn)一步驗(yàn)證健脾補(bǔ)腎、活血降濁法治療臨床DN的臨床療效。臨床研究一、病例選擇病例來源所選病例來自山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院門診或第二附屬醫(yī)院門診。(-)病例選擇標(biāo)準(zhǔn)???1?西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)?參照WHO修訂的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)(1999年)，符合2型糖尿病診斷；并按照國(guó)際公認(rèn)的Mogensen診斷分期標(biāo)準(zhǔn)，屬IV期DN(即臨床DN)患者為觀察對(duì)象。(1)有確切的糖尿病史；(2)3個(gè)月內(nèi)尿檢查連續(xù)兩次24h尿蛋白(PC定量>0.5g,并除外其它可能引起尿蛋白增加的原因，例如運(yùn)動(dòng)、泌尿系感染、心力衰竭、酮癥酸中毒、原發(fā)性高血壓、原發(fā)性腎臟疾病等；(3)血肌jJFW265uinol/L。2?中醫(yī)辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病(消渴病)分會(huì)制定的辨證標(biāo)準(zhǔn)，以及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(2002版)⑴中的“中藥新藥治療糖尿病的臨床研究指導(dǎo)原則”，證屬脾腎虧虛，瘀濁內(nèi)阻證者，癥見：神疲乏力，腰膝酸軟，面足浮腫，腹脹納呆，夜尿增多，大便澹薄或燥結(jié)，舌紫暗或有瘀斑、苔薄白或厚膩，脈沉細(xì)無力或細(xì)滑。病例納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述糖尿病及DN診斷標(biāo)準(zhǔn)及DN分期標(biāo)準(zhǔn)；符合中醫(yī)辨證屬脾腎虧虛.瘀濁內(nèi)阻證者；患者能堅(jiān)持治療，18歲W年齡W65歲。病例排除標(biāo)準(zhǔn)凡不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；年齡在18歲以下、65歲以上者；妊娠或哺乳期婦女；對(duì)本藥過敏者；其他原因引起的蛋白尿，如運(yùn)動(dòng)、泌尿系感染、各種原發(fā)性或繼發(fā)性腎小球疾病引起的腎損害、心力衰竭、糖尿病酮癥酸中毒等；近1個(gè)月有糖尿病酮癥酸中毒等急性代謝紊亂者；合并有心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病患者；血肌M>265umol/L或已進(jìn)行透析患者；

（7）凡雖符合納入標(biāo)準(zhǔn)，未按規(guī)定用藥，無法判定療效或資料不全等影響療效二、一般資料（一） 病例分組將入選的符合標(biāo)準(zhǔn)的60例患者隨機(jī)分為兩組，治療組30例，對(duì)照組30例。（二） 一般情況1?性別分布（見表1）表1兩組患者性別分布比較組別?例數(shù)男性女性男女比例治療組3016141.14:1對(duì)照組3018121.50:1注：兩組患者性別分布比較，經(jīng)屮檢驗(yàn)，P>0.05,無顯著性差異，具有可比性。2.年齡分布（見表2）表2兩組患者年齡分布比較組另U例數(shù)年齡分布（歲）平均年齡x±s40?50?60?治療組3051411?56.41+6.46對(duì)照組30417956.13+6.19注：兩組患者年齡分布比較，經(jīng)Ridit分析，P>0.05,平均年齡比較采用t檢驗(yàn)，P>0.05,無顯著性差異，具有可比性。3.病程分布（見表3）表3兩組病程分布比較組別例數(shù) —病程（年）5?10?15?治療組3014115對(duì)照組3016104注：經(jīng)Ridit分析，兩組病程分布比較無顯著性差異（P>0?05）,具有可比性。4.主要并發(fā)癥分布（見表4）

表4兩組主要并發(fā)癥分布比較組別例數(shù)糖尿病神經(jīng)病變糖尿病視網(wǎng)膜病變冠心病治療組30172010對(duì)照組30201812注：經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩組主要并發(fā)癥情況比較均無顯著性差異(P>0.05),具有可比性。5.癥狀體征比較(見表5). ?表5中醫(yī)單項(xiàng)癥狀體征比較癥狀合計(jì)-治療組(n=30)一合計(jì)對(duì)照組(n=30)輕中重輕中重神疲乏力2591242410113腰膝酸軟239113208102面足浮腫2571442610133腹脹納呆201262161051夜尿增多2512103271791大便澹薄或燥結(jié)266137254183注：經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩組中醫(yī)單項(xiàng)癥狀體征比較無顯著性差異(P>0.05),具有可比性。兩組治療前糖代謝情況比較(見表6)表6兩組治療前血糖、糖基化血紅蛋白的比較項(xiàng)目治療組(30)對(duì)照組(30)FBG(mmol/L)7.81±1.747.60±1.372hPPG(mmol/L)11.62±1.6611.24±1.72HbAlc(%)7.18±0.787.09±0.68注：經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩組治療前血糖、糖基化血紅蛋白比較無顯著性差異(P>0.05),具有可比性。7?兩組治療前血脂情況比較(見表7)健脾補(bǔ)腎、活血降濁法治療臨床糖尿病腎病的臨床研究表7兩組治療前血脂情況比較項(xiàng)目治療組（30）對(duì)照組（30）TC(mmol/L)6.96±0.856.86±1.06TG(mmol/L)2.60土1.062.54±0.82HDL-C(mmol/L)1.11土0.321.15±0.30LDL-C(mmol/L)3.77±0.933.53±0.87注：經(jīng)t檢驗(yàn)，兩組治療前血脂情況比較無顯著性差異（P>0.05）,具有可比性。.8.兩組治療前血液流變學(xué)比較（見表8）■表8兩組治療刖血枚流變學(xué)比較1項(xiàng)目治療組5=30）對(duì)照組（n=30）全血粘度高切（mpa?s）6.89±0.916.80±0.78全血粘度低切（mpm.s）11?95±1?1811.92±1.32血漿粘度（mpa.s）1.97土0.502.05±1.01紅細(xì)胞壓積（％）49.31+4.9248.47±5.57纖維蛋白原（g/L）5.12土0.575.16土0.69■注：經(jīng)t檢驗(yàn)，兩組治療前血液流變學(xué)比較無顯著性差異（P>0.05）,具有可比性。9.兩組治療前24小時(shí)尿蛋白定量比較（見表9）表9兩組治療前24小時(shí)尿蛋白定量比較項(xiàng)目治療組（n=30）對(duì)照組（n=30）24小時(shí)尿蛋白定量（g/24h）1.37±0.471?32土0?35注：經(jīng)t檢驗(yàn)，兩組治療前24小時(shí)尿蛋白定量比較無顯者性差異（P>0.05）,具有可比性。10.兩組治療前腎功能比較（見表10）表10兩組治療刖腎功能比較項(xiàng)目治療組（30）對(duì)照組（30）BUN(mmol/L)7.78±2.097.37±1.23Scr(umol/L).160.93±28.36157.65土27.30Ccr(ml/min)56.26±18.3759.80±17.78注：經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩組治療前腎功能比較無顯著性差異（P>0.05）,具有可比性。三、治療方法（―）基礎(chǔ)治療1?教育及飲食治療：對(duì)所選患者進(jìn)行糖尿病教育；嚴(yán)格控制飲食，低鹽，低脂,低磷，限制蛋白攝入量，腎功能正常者每日予優(yōu)質(zhì)蛋白0.8g/kg體重，腎功能不全者每FI予優(yōu)質(zhì)蛋白0.6g/kg體重；（3）保證足夠熱量，輕體力勞動(dòng)每日熱量攝入25-30千卡/kg體重，中體力勞動(dòng)者每日熱量攝入30-35千卡/kg體重，重體力勞動(dòng)者每日熱量攝入40千卡/kg體重?？刂蒲牵簯?yīng)用胰島素或口服降糖藥糖適平等控制血糖水平，使空腹血糖VOnuno1/L,餐后血糖V10?0mmol/L,糖化血紅蛋白<7.0%。3?控制血壓：應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）類或血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）類等降壓藥物，將血壓控制在〈135/85mmHg。（二）分組治療1?治療組采用基礎(chǔ)治療并加服中藥方糖腎平（中藥按1：5的容積比用水浸泡30min,煎煮40min,煎煮兩次，濾取兩次煎液約300ml,早晚各一次溫服，日一劑）。糖腎平藥物組成：生黃英30g、黨參15g、山萸肉12g、枸杞子15g、茯苓15g、澤瀉12g.當(dāng)歸15g、枳殼9g、鬼箭羽15g、葛根20g、熟大黃6g對(duì)照組在基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上給予中成藥尿毒清顆粒（廣州康臣藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，口服，每次1包，每日3?4次。尿毒清顆粒由黃茂、黨參、制何首烏、大黃、白術(shù)、茯苓、車前草、制半夏、川茸、丹參等組成）。— ~（三）療程兩組均連續(xù)用藥8周為一療程，觀察一個(gè)療程。四、觀察指標(biāo)（一）安全性指標(biāo)一般體檢:T頁目：包括身高、體重、發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、血壓等；血、尿、大便常規(guī)，試驗(yàn)前后各檢查1次；肝功、腎功、心電圖，試驗(yàn)前后各檢查1次；^不良反應(yīng)：觀察服用本藥后有無不適感覺，并結(jié)合血、尿、大便常規(guī)和肝、腎功能檢查，觀察本藥有無毒副作用。(-)療效性指標(biāo)中醫(yī)癥狀、舌、脈，采用中醫(yī)癥狀記分法試驗(yàn)前后各評(píng)價(jià)1次；空腹血糖(FBG)及餐后2小時(shí)血糖(2hPPG),試驗(yàn)前、試驗(yàn)第四周及試驗(yàn)后分別測(cè)一次；糖基化血紅蛋白(HbAlc),試驗(yàn)前后各測(cè)1次；血脂：總膽固醇(TC)、甘油三脂(TG)、高密度脂蛋白(HDL-C).低密度脂蛋白(LDL-C),.試驗(yàn)前后各測(cè)1次;血液流變學(xué)檢測(cè)，試驗(yàn)前后各測(cè)?1?次；24小時(shí)尿蛋白定量，試驗(yàn)前后各測(cè)1次；7?腎功：尿素氮(BUN).血肌酹(Scr),試驗(yàn)前后各測(cè)1次；8?內(nèi)生肌酹清除率：計(jì)算公式【2】：(140-年齡)X體重(kg)男：內(nèi)生肌軒清除率(ml/min)= 72X血肌酹濃度(mg/dl)(140-年齡)X體重(kg)女：內(nèi)生肌酊清除率(ml/min)=85X血肌酹濃度(mg/dl)五、療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照衛(wèi)生部《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(2002年版)⑴：(一)中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)1?顯效：臨床癥狀、體征消失，或證候總積分值下降$70%；2?有效：臨床癥狀、體征總積分值下降〉30%但V70%；3?無效：臨床癥狀、體征總積分值下降W30%。療效指數(shù)n=[(治療前積分一治療后積分)*治療前積分]X100%(-)中醫(yī)單項(xiàng)癥狀療效判定標(biāo)準(zhǔn)1?顯效：癥狀消失或癥狀改善在2級(jí)以上；2?有效：癥狀改善1級(jí)而未消失；3?無效：癥狀無變化。（三）疾病綜合療效判定標(biāo)準(zhǔn)1?顯效：中醫(yī)臨床癥狀體征明顯改善，證候積分減少270%；空腹以及餐后2小時(shí)血糖下降至正常范圍，或空腹血糖以及餐后2小時(shí)血糖值下降超過治療前的40%,糖化血紅蛋白值下降至6.2%以下，或下降超過治療前的30%,24小時(shí)尿蛋白定量較治療前減少30%以上，腎功能異常者Ccr上升>30%或Scr下降>30%。2.有效：中醫(yī)的臨床癥狀均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少$30%；空腹血糖以及餐后2小時(shí)血糖下降超過治療前的20%,但未達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)，糖化血紅蛋白值下降超過治療前的10%,但未達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)，24小時(shí)尿蛋白定量較治療前減少10%—30%,.Ccr、Scr、BUN等指標(biāo)未加重。3?無效：臨床癥狀無明顯改善或加重，證候積分減少<30%；空腹血糖以及餐后2小時(shí)血糖無下降，?或下降未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)，糖化血紅蛋白值無下降，或下降未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)，24小時(shí)尿蛋白定量未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)者。Ccr>Scr>BUN等指標(biāo)加重。六、 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用Ridit分析。所有計(jì)量資料均用G土s）表示。七、 研究結(jié)果（-）中醫(yī)癥狀總療效（見表11）治療一個(gè)療程后，治療組、對(duì)照組的中醫(yī)癥狀總有效率分別為90.0%、66.7%,兩組間比較有差異性（PC0.05）。表11兩組中醫(yī)癥狀總療效比較組別例數(shù)顯效有效無效總有效率（%）治療組301116390.0對(duì)照組305151066.7注：經(jīng)Ridit分析，兩組癥狀總療效比較有顯著性差異（P<0?05）。（二）中醫(yī)單項(xiàng)癥狀療效（見表12）治療一個(gè)療程后，治療組的中醫(yī)各單項(xiàng)癥狀均有明顯改善，兩組間比較有顯著性差異（P<0.05）o.

表12兩組中醫(yī)單項(xiàng)癥狀療效比較治療組(30例)對(duì)照組（30例）癥狀例數(shù)顯效有效有效率（%）例數(shù)顯效有效有效率（%）神疲乏力25101392.00a245750.00腰膝酸軟2313891.30*206555.00面足浮腫25101288.00*266750.00腹脹納呆2011790.00*164450.00夜尿增多251012?88.00a27?15?84&15舌質(zhì)2410979.17*234747.82大便26131088.46*256960.00注：經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組單項(xiàng)癥狀療效比較有顯著性差異AP（P<0?01）, ★P（P<0?05）。（三）兩組治療前后對(duì)血糖、糖化血紅蛋白的影響（見表13）治療一個(gè)療程后，治療組FBG、2hPPG.HbAlc均明顯降低，與治療前比較有顯著性差異（P<0.05）。但與對(duì)照組比較不存在顯著性差異（P>0.05）o表13兩組治療前后對(duì)血糖、糖基化血紅蛋白的影響項(xiàng)目 .治療組對(duì)照組治療前治療后治療刖治療后FBG(mmol/L)7.81±1.746.55±0.697.60±1.376.83±0,712hPPG(mmol/L)11.62±1.669.57±1.0911.24±1.729.20±1.10HbAlc(%)7.18土0.786.70±0.977.09±0.686.62±0.73注：治療前后比較有顯著性差異（P<0.05）,治療組與對(duì)照組比較無顯著性差異（P>0.05）°（四）兩組治療前后對(duì)血脂的影響（見表14）治療一個(gè)療程后，治療組TC、TG、LDL-C均明顯降低，HDL-C明顯升高，與治療前比較有顯著性差異（P<0?05）,與對(duì)照組相比有顯著性差異（P〈0.05）。

表14兩組治療前后血脂的比較項(xiàng)目治療組對(duì)照組治療前治療尼亍治療前治療后TC(mmol/L)6.96±0.855.78±0.63a6.86±1.066.29土0.78*TG(mmol/L)2.60±1.061.60±0.4/2.54土0.821.90±0.49aHDL-C(mmol/L)1.ll±0.321.34±0.25*1.15±0.301.20±0.27LDL-C(mmol/L)3.77土0.933.13±0.61a3.53土0.873.45土0.56注：治療前后自身比較有顯著性差異△P(P<0?01), ★P(P<0?05)；治療組與對(duì)照組相比有顯著性差異(P〈O.O5)。兩組治療前后對(duì)血液流變學(xué)的影響(見表15)治療一個(gè)療程后，治療組的血液流變學(xué)有明顯改善，與治療前比較有顯著性差異(P<0.05),與對(duì)照組比較有顯著性差異(P<0.01)。表15兩組治療前后血液流變學(xué)的比較.項(xiàng)目 -治療組對(duì)照組治療前治療后治療刖治療后全血粘度高切(mPa.s)6.89±0,914.63±0.53*6.80±0.785.64±0.64*全血粘度低切(mPa.s)11.95±1.189.33土0?73*11.92±1.3210.69土1.10*血漿粘度(mPa.s)1.97±0.501.36±0.28*2.05±1.011?73±0.28*紅細(xì)胞壓積(％)49.31±4.9242.29±2.79*48?47±5?5745.18±3.58*纖維蛋白原(g/L)5.12±0.573.69土0.52a5.16±0.694.49±0.51*注：治療前后自身比較有顯著性差異△P(PCO.Ol),★P(P<0?05)；治療組與對(duì)照組比較有顯著性差異(P〈0.01)。兩組治療前后對(duì)24小時(shí)尿蛋白定量的影響(表16)治療一個(gè)療程后，治療組24小時(shí)尿蛋白定量明顯降低，與治療前比較有顯著性差異(PC0.05),與對(duì)照組比較有顯著性差異(P<0.01)o

表16兩組治療前后24小時(shí)尿蛋白定量的比較組別n治療前治療后治療組301.37+0.470.76±0.30對(duì)照組301.32±0,350.99±0.26注：治療前后自身比較有顯著性差異（P<o.05）,治療組與對(duì)照組相比有顯著性差異（P<0.01）o（七）兩組治療前后對(duì)腎功能的影響（表17）..治療一個(gè)療程后，治療組尿素氮、血肌酊明顯降低，尿肌酊清除率明顯升高，與治療前比較有顯著性差異（P<0.05）,與對(duì)照組比較有顯著性差異（P〈0?05）o表17兩組治療前后腎功能的檢測(cè)結(jié)果比較治療組 對(duì)照組項(xiàng)目治療冃u治療后治療冃|J治療后BUN(mmol/L)7.78土2.096.35土0.74*7.37土1.236.78±0.81*Scr(umol/L)160.93土28?36130.9±19.39*157.65±27.30142.7±17.52*Ccr(ral/min)56.26±18.3769.79±16.73a59.80±17.7866.06±16.36注：治療前后自身比較有顯著性差異（P<0.05）,AP（P<0.01）,治療組與對(duì)照組相比有顯著性差異（P〈0.05）。（八）兩組綜合療效比較（見表18）綜合臨床癥狀體征的積分值以及各項(xiàng)檢查指標(biāo)，統(tǒng)計(jì)糖腎平對(duì)臨床DN患者的綜合療效為：顯效率為33.3%%,有效率為53.3%,總有效率為86.7%；對(duì)照組的總療效為：顯效率為16.7%,有效率為33.3%，總有效率為66.7%；治療組和對(duì)照組總有效率比較有顯著性差異（P<0?05）o表18 治療后綜合療效比較組別例數(shù)顯效有效無效總有效率治療組3010(33.3%)16(53.3%)4(13.3%)86.7%對(duì)照組305(16.7%)15(50.0%).10(33.3%)?66.7%注：治療組和對(duì)照組比較有顯著性差異（P〈0?05）。

八.安全性觀八.安全性觀在臨床觀察過程中，兩組患者治療前后均做了三大常規(guī)、肝功、腎功、心電圖等監(jiān)測(cè)，未發(fā)現(xiàn)異常。臨床表現(xiàn)亦未發(fā)現(xiàn)患者對(duì)藥物有過敏反應(yīng)及不耐受現(xiàn)象，未發(fā)現(xiàn)明顯毒副作用。一、祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)糖尿病腎病的認(rèn)識(shí)糖尿病腎病是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，祖國(guó)醫(yī)學(xué)雖無此稱謂，但中醫(yī)文獻(xiàn)中記載的消渴病日久出現(xiàn)的水腫、脹滿、尿濁、腎消等證與糖尿病腎病的臨床表現(xiàn)十分相似。如隋代巢元方《諸病源候論》載云廠“消渴……其病變，或發(fā)癰疽，或發(fā)水疾”。宋《圣濟(jì)總錄》云：“消渴病久，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，氣化失常，開闔不利，水液聚?于體內(nèi)而為水腫/《仁齋直指方》云：“消渴……甚而水氣浸漬，溢于肌膚，則脹為?腫滿。”清?《雜病源流犀濁》云：“有消渴后身腫者，有消渴面目足膝腫而小便少者。”均指出消渴病日久可并發(fā)水腫、脹滿。明代戴原禮《證治要訣》提出：“消渴久而小便不臭，反作甜氣，在溺中滾涌，更有浮溺，面如豬脂，此精不禁，真氣竭矣”。這種尿濁如脂多見于糖尿病腎病患者尿中有大量蛋白者。唐代王惹《外臺(tái)秘要》所引隋種尿濁如脂多見于糖尿病腎病患者尿中有大量蛋白者。唐代王惹《外臺(tái)秘要》所引隋陰痿弱,代甄立言《古今錄驗(yàn)方》：“消渴，病有三：……渴而飲水不能多，小便數(shù),陰痿弱,?■但腿腫，腳先瘦小，此腎消病也”。金元時(shí)代李東垣《蘭室秘藏?消渴門》曰：“下消-者，煩躁引飲，耳輪焦干，小便如此腎消也”。這里描述的腎消癥狀很類似于者，煩躁引飲，耳輪焦干，小便如此腎消也”。這里描述的腎消癥狀很類似于糖尿病腎病晚期的表現(xiàn)。以往中醫(yī)對(duì)DN的病因概括為：稟賦不足、飲食勞倦、六淫七情所傷，導(dǎo)致臟腑虛弱，津虧液耗，引發(fā)諸邪。其病程久遠(yuǎn)，初發(fā)以陰虛燥熱為主，漸轉(zhuǎn)為氣陰兩虛或陰陽兩虛，兼夾瘀、夾濕、夾濁毒，即“本虛標(biāo)實(shí)”之癥。林氏⑶提出DN是在糖尿病氣陰兩虛的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，久病必瘀，久病必虛，久病及腎，脾腎兩虛，水液輸布失常，氣化不利。劉洪陸等⑷認(rèn)為，先天不足，腎元虧虛是內(nèi)因，易感因素是外因，致脾虛生痰貯于百脈，痰瘀交結(jié)，阻于腎絡(luò)，痰瘀是貫穿始終的病邪。張澤生等⑸認(rèn)為本病的病因病機(jī)主要是脾不升清，腎不藏精，瘀血阻絡(luò)，濁毒內(nèi)停，并指出脾腎兩虛為DN病理基礎(chǔ)，瘀濁內(nèi)停為病理產(chǎn)物，主要的病理關(guān)鍵在于本虛標(biāo)實(shí)。曹和欣等⑹認(rèn)為DN的病機(jī)是一個(gè)動(dòng)態(tài)演變過程，病變?cè)缙陉幪摓楸?，日久耗氣，致氣陰兩虛，病變后期陰損及陽，陰陽俱虛。氣虛運(yùn)血無力，陽虛血行澀滯，久病入絡(luò)皆可形成血瘀，瘀血既是DN的病理產(chǎn)物，又是致病因素，瘀血貫穿于DN始終。高氏⑺總結(jié)本病的病機(jī)特點(diǎn)為發(fā)病之初陰虛為本，涉及肝腎；?病變后期陰損及陽，傷及心脾，脾腎陽虛；晚期腎陽衰敗，濁毒內(nèi)停，氣虛血瘀，貫穿始終。程氏［可認(rèn)為本病由于消

渴日久致臟腑陰陽氣血進(jìn)一步虛衰而發(fā)病，其病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)。本虛以脾腎虧虛為主,標(biāo)實(shí)主要責(zé)之瘀血、水濕、濁毒三者為患。早期病變多為氣陰兩傷、肝腎虧虛、瘀血阻絡(luò)，病情發(fā)展則陰損及陽，脾腎俱虛，而致水濕潴留，泛溢肌膚，氣虛陽損又可使血行不利，而加重瘀阻，晚期則因腎陽衰敗，濕濁內(nèi)停而出現(xiàn)濁毒上攻形成犯胃凌心之危重證候。二、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)糖尿病腎?。―N）的認(rèn)識(shí)（一）DN的發(fā)病機(jī)制糖尿病腎病是糖尿病全身微血管病變的一部分，迄今為止，關(guān)于糖尿病微血管病的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。目前認(rèn)為，糖尿病腎病的發(fā)生主要與腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)異常、糖、脂代謝紊亂、種族、遺傳等因素有關(guān)。1?腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變：在糖尿病早期甚至是新診斷的1型糖尿病和某些2型糖尿病病人，表現(xiàn)有GFR明顯增高，這種腎小球高濾過狀態(tài)常伴有腎血管流量（RPF）增加和腎臟體積的增大，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明在整個(gè)腎臟或單個(gè)腎單位GFR增加約49%?。腎小球的高濾過和腎小球內(nèi)高壓是糖尿病腎病發(fā)生腎小球硬化的主要因素之一。2.糖代謝紊亂（1）非酶糖基化高血糖可以引起循環(huán)蛋白，如血紅蛋白、血清白蛋白，以及包括細(xì)胞外基質(zhì)和細(xì)胞膜成分的組織蛋白發(fā)生非酶糖化。非酶糖化終產(chǎn)物在化學(xué)上是不可逆的，一經(jīng)形成,則不斷累積于組織中，影響組織的結(jié)構(gòu)和功能。糖尿病腎病病理改變的特點(diǎn)即GBM增厚和系膜基質(zhì)增加。這一方面是由于GBM膠原合成的增加，另一方面則是由于GBM糖化膠原蛋白的降解減少。近年來認(rèn)為，后者可能是GBM膠原堆積和GBM增厚的主要機(jī)制〔9】。但應(yīng)指出很可能糖尿病膠原合成增加在早期是主要的，而降解減慢則主要在晚期。（2）多元醇通路的激活在高血糖狀態(tài)下，與醛糖還原酶（AR）相關(guān)的多元醇通道（PP）活化，葡萄糖成為AR的底物，生成山梨醇和果糖。由于山梨醇不易透出細(xì)胞膜而果糖又很少能進(jìn)一步代謝，以致細(xì)胞內(nèi)山梨醇和果糖堆積，結(jié)果:（1）代謝，以致細(xì)胞內(nèi)山梨醇和果糖堆積，結(jié)果:（1）引起細(xì)胞高滲、腫脹和破壞；多元醇含量增加，AR活性增高致使醇糖和醛糖含量增加。醛糖增多使細(xì)胞外基質(zhì)中膠原成分的非酶糖化作用增強(qiáng)，膠原增加；醇糖增多導(dǎo)致膠原水分增加，基底膜增厚；（3）

引起肌醇（myo—inositol,MI）代謝異常；（4）產(chǎn)生大量的輔酶NADH,后者可促進(jìn)葡萄糖從頭（denovo）合成二酰甘油（DAG）途徑中二務(wù)丙酮磷酸（DHAP）向Sn-葡萄糖一3—磷酸（Sn—GSP）轉(zhuǎn)變,促進(jìn)DAG產(chǎn)生，參與蛋白激酶C（PKC）途徑激活。（3） DAG-PKC途徑激活高血糖代謝過程中許多中間代謝產(chǎn)物可以從頭合成DAG,后者是體內(nèi)PKC唯一激活劑，此外，高糖環(huán)境尚可直接增加PKC基因表達(dá)。PKC激活可通過以下四個(gè)方面促進(jìn)DN發(fā)生、發(fā)展：（1）參與早期高濾過；（2）促進(jìn)ECM進(jìn)行性積聚和腎小球毛細(xì)血管基底膜??增厚；（3）PKC激活導(dǎo)致腎小球基底膜局部粘附分子分離和壓力纖維發(fā)生斷裂,而增加腎小球毛細(xì)血管通透性；（4）促進(jìn)細(xì)胞增殖，此與PKC激活誘導(dǎo)VEGF和PDGF表達(dá)增加有關(guān)。3-脂代謝紊亂脂代謝紊亂促進(jìn)腎小球硬化的機(jī)制包括:（1）脂代謝紊亂促進(jìn)腎小球硬化的機(jī)制包括:（1）腎內(nèi)脂肪酸結(jié)構(gòu)改變，致腎內(nèi)縮血管活性物質(zhì)釋放，升高腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓；（2）高脂血癥增加血漿粘度和紅細(xì)胞剛性，改變腎小球血液流變學(xué)等；（3）經(jīng)氧化和糖化的LDL,其代謝途徑發(fā)生改變，清除降解減少，經(jīng)單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞等清道夫途徑清除增加，促進(jìn)單核-巨噬細(xì)胞釋放多種細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子如PDGF-B、IL-1及TGF-B,進(jìn)一步促進(jìn)腎小球硬化；（4）膽醇合成過程中的甲甕戊酸的代謝產(chǎn)物可直接激活NFkB、PKC等，誘導(dǎo)ET-1、TGF-B1等表達(dá)，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)給予HMGCoA還原酶抑制劑即使在沒有降低膽固醇情況下，亦可延緩DN發(fā)展，其機(jī)制之一就是可降低這些中間代謝產(chǎn)物的產(chǎn)生。4.高血壓的影響嚴(yán)格來講，髙血壓并不是DN的直接原因，因?yàn)?，在DN早期盡管腎臟己有損害，患者血壓往往并不高，但糖尿病過程發(fā)生高血壓常常加速DN的發(fā)生和進(jìn)展，DN發(fā)生后血壓會(huì)進(jìn)一步升高，形成惡性循環(huán)。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)有髙血壓的糖尿病患者腎臟病變的發(fā)生率及發(fā)展速度遠(yuǎn)較無高血壓者為快，臨床上嚴(yán)格控制高血壓常會(huì)明顯延緩DN進(jìn)展，因此，高血壓亦是DN—個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。高血壓促進(jìn)DN發(fā)生、發(fā)展的機(jī)制主要是影響腎小球血流動(dòng)力學(xué)。5?血管活性物質(zhì)無論是DN早期高濾過狀態(tài)，還是隨后的腎臟肥大及腎纖維化過程中都有一系列血管活性物質(zhì)參與，他們既包括縮血管物質(zhì)如Angll、ET-l、TXA2及PGF2a,又包括擴(kuò)血管物質(zhì)如NO、PGE2、激肽及心鈉素（ANP）,這些物質(zhì)可單獨(dú)起作用，又處于整個(gè)內(nèi)分泌、旁分泌網(wǎng)絡(luò)之中，相互作用，相互制約，共同促進(jìn)DN發(fā)生、發(fā)展。6.生長(zhǎng)因子與化學(xué)趨化因子生長(zhǎng)因子主要通過自分泌、旁分泌及內(nèi)分泌作用參與DN發(fā)生、發(fā)展。在1型和2型糖尿病大鼠和小鼠腎組織中已證實(shí)有多種生長(zhǎng)因子mRNA表達(dá)。糖尿病狀態(tài)下，誘導(dǎo)生長(zhǎng)因子表達(dá)的因素包括高糖及糖基化產(chǎn)物、腎小球高壓、血管活性物質(zhì)、氧化脂蛋白及浸潤(rùn)的單核-巨噬細(xì)胞，主要的生長(zhǎng)因子有胰島索樣生長(zhǎng)因子（IGF-I）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子（TGF—B1）、血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子（VEGF）、血小板源性生長(zhǎng)因子???（PDGF-B）、 肺瘤壞死因子（TNFa）＞MCP-1等。7?反應(yīng)氧中間產(chǎn)物糖尿病情況下，常伴有主要以葡萄糖及糖化蛋白的自動(dòng)氧化致體內(nèi)（ROS）產(chǎn)生增加，機(jī)體抗氧化能力降低。ROS在人體內(nèi)過多聚集，對(duì)多種蛋白質(zhì)、脂質(zhì)、核有損害作用，參與DN發(fā)生。更為重要的是，ROS尚可使細(xì)胞內(nèi)NFkB活化，誘導(dǎo)多種損傷介質(zhì)如ET-l、MCP-l、TNFa及IL-1等基因轉(zhuǎn)錄，進(jìn)一步促進(jìn)腎組織損傷。8.種族及遺傳因素對(duì)糖尿病腎病發(fā)病的影響近年來，遺傳因素在DN發(fā)病中倍受重視，認(rèn)為D7并非發(fā)生于所有糖尿病患者，存在著機(jī)體對(duì)糖尿病內(nèi)環(huán)境紊亂的反應(yīng)問題，即遺傳因素在決定DN易感性方面起著重要作用。關(guān)于DN遺傳因素研究最多的是基因多態(tài)性。最近比較重視的是ACE、醛糖還原酶及GluTl基因多態(tài)性與DN關(guān)系。（二）DN的防治糖尿病腎病一旦進(jìn)入臨床蛋白尿期，任何治療都很難改變其進(jìn)程，而在微量白蛋白尿期適當(dāng)?shù)闹委煂⒂锌赡苣孓D(zhuǎn)其病理改變。因此，對(duì)于糖尿病腎病的治療應(yīng)該開始于微量白蛋白尿尚未出現(xiàn)之時(shí)。至少應(yīng)在微量白蛋白尿期開始進(jìn)行干預(yù)治療。為及時(shí)進(jìn)行早期干預(yù)治療，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)糖尿病病人的關(guān)于并發(fā)癥的篩查。對(duì)于初診的2型糖尿病病人和病程超過5年的1型糖尿病病人應(yīng)定期（至少每年一次）篩查尿微量白蛋白排出率〔⑼。糖尿病腎病的治療應(yīng)根據(jù)臨床所處的不同時(shí)期，早期（即無微量白蛋白尿期和微量白蛋白尿期）的治療以優(yōu)化血糖控制為主；一旦出現(xiàn)微量白蛋白尿則應(yīng)開始血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素II受體拮抗劑和抗高血壓的治療，當(dāng)發(fā)生大量蛋白尿和腎功能不全時(shí)，控制血壓、低蛋白飲食及透析療法成為治療的主體。1.飲食治療無論處于DN的哪一期，過量的蛋白質(zhì)攝入都會(huì)增加腎小球毛細(xì)血管濾過壓，加重腎小球病變的病理過程，低蛋白飲食可延緩DN的發(fā)生發(fā)展⑴J因此，糖尿病腎病患者應(yīng)當(dāng)限制蛋白質(zhì)的攝入，并以動(dòng)物性蛋白質(zhì)代替植物性蛋白質(zhì)。有微量白蛋白尿者每日蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)小于0?8g/kg,腎功能不全者每日蛋白質(zhì)攝入量小于0.6g/kgo對(duì)大量蛋白尿、水腫的患者，尚應(yīng)低鈉飲食。為減少機(jī)體蛋白質(zhì)的降解，在使用胰島素的前提下，可適當(dāng)增加碳水化合物的入量以保證足夠的熱量。2.控制血糖長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)性高血糖在糖尿病腎病的發(fā)生與發(fā)展中起重要作用。早期嚴(yán)格控制血糖是預(yù)防及治療糖尿病腎病的主要措施。當(dāng)已進(jìn)入臨床糖尿病腎病階段，往往伴有GFR的下降，使用口服降糖藥易于誘發(fā)低血糖，也難以達(dá)到有效控制血糖的目的，為此推薦使用胰島素。胰島素約30%?40%通過腎臟代謝，當(dāng)患者出現(xiàn)腎功能不全時(shí),胰島素在腎臟的降解減少，半衰期延長(zhǎng)，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血糖及時(shí)減少和調(diào)整胰島素用量,以免發(fā)生低血糖。3.控制高血壓和降低尿蛋白高血壓是糖尿病腎病進(jìn)展和惡化的主要危險(xiǎn)因素之一，腎小球內(nèi)高壓是糖尿病腎病的重要致病因素，研究已經(jīng)證實(shí)有效地控制血壓可延緩或阻止蛋白尿和腎功能損害的發(fā)生。糖尿病腎病患者降壓藥的選擇要兼顧血糖的控制、腎小球內(nèi)壓的下降及腎功能的保護(hù)作用等。糖尿病腎病患者血壓控制比非糖尿病腎病要求更為嚴(yán)格?！吨袊?guó)糖尿病防治指南》中推薦糖尿病腎病高血壓治療的目標(biāo)為：24h尿蛋白〈lg,血壓應(yīng)控制在130/80mmHg以下，當(dāng)24h尿蛋白＞lg時(shí)，應(yīng)將血壓控制在125/75mmHg以下。降壓藥物首選血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)o4?糾正脂代謝紊亂。常用他汀類降脂藥，不僅有效降低高脂血癥，還能通過其抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用，改善內(nèi)皮細(xì)胞的功能，減輕微血管并發(fā)癥。通過抑制系膜細(xì)胞增生，細(xì)胞外基質(zhì)產(chǎn)生和纖溶酶原活性抑制物(PAI-1)的表達(dá)，減輕微血管病變的發(fā)展。目前根據(jù)糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)制相關(guān)藥物正在研制，主要有以下幾種藥物：(1)AGEs抑制劑及AGE受體(RAGE)抑制劑；(2)內(nèi)皮素抑制劑；(3)PKC抑制劑；(4)PPARs激動(dòng)劑或抑制劑；(5)雌激素及雌激素受體調(diào)節(jié)劑；(6)基因治療。三、導(dǎo)師觀點(diǎn)：脾腎兩虛、瘀濁內(nèi)阻是臨床糖尿病腎病的重要病機(jī)導(dǎo)師經(jīng)過長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐和研究，認(rèn)為臨床DX患者脾腎兩虛為發(fā)病Z本，脾腎兩虛，表現(xiàn)為氣機(jī)升降失常，清濁逆亂，瘀血濁邪為病之標(biāo)，既是疾病發(fā)展過程中的重要病理產(chǎn)物，又是病變進(jìn)一步發(fā)展的重要病因。（一）脾腎兩虛是臨床糖尿病腎病的垂要發(fā)病基礎(chǔ)脾為五臟之本，氣血生化之源。脾主運(yùn)化，包括運(yùn)化水谷和運(yùn)化水濕兩個(gè)方面。運(yùn)化水谷即是對(duì)水谷的消化及精微物質(zhì)的吸收和輸布作用，運(yùn)化水濕是指脾具有吸收、輸布水液，防止水液在體內(nèi)停滯的作用。若脾虛水谷失于運(yùn)化，不能輸布精微于四肢，縱然多食，肌肉仍無以充養(yǎng)，故臨床上常見多食形瘦，肌肉酸軟，倦怠乏力。脾虛水濕失于運(yùn)化，可聚丁-肌膚發(fā)為水腫，正如《諸病源候論》所云：“水病無不由脾腎虛所為，脾腎虛則水妄行，盈溢皮膚而全身腫滿。”脾虛亦可聚濕生痰，痰生阻于脈道，復(fù)影響津液的化生及代謝，導(dǎo)致變證叢生。脾失健運(yùn)則“不能為胃行其津液”，致機(jī)體乏津，化生燥熱，需飲水自救，故常可見到病人口渴多飲等表現(xiàn)，誠(chéng)如張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中所云“脾氣不能散精達(dá)肺則津液少，不能通調(diào)水道則小便無節(jié)，是以渴而多飲多沒也”，并進(jìn)一步指出“消渴一證，古有上中下之分，謂皆起于中焦而及于上下?！逼⒅魃?，脾虛氣陷，可致精微下注，故小便混蝕而味甜，誠(chéng)如《靈樞?口問》所云：“中氣不足，沒便為之變”。腎為先天之本，主藏精，為臟腑陰陽之本、生命之源。腎陰虧則虛火內(nèi)生，上燔心肺而煩渴多飲，中灼脾胃則消谷善饑。腎陽虧，則固攝無權(quán)，水谷精微從小便排出，出現(xiàn)尿多而有甜味，水谷精微從小便排岀不能濡養(yǎng)四肢而出現(xiàn)消瘦。故《外臺(tái)秘要》中有謂：“消渴者，原其發(fā)動(dòng)此則腎虛所致，每發(fā)即小便至甜?！I既虛冷，則不能蒸于上，谷氣則盡下為小便者也，故甘味不變而《石室秘錄》中亦稱：“消渴之證，雖分上、中、下，而腎虛以致渴則無不同也。故治消之法，以治腎為主，不必問其上、中、下之消也?！毕嗜站?，臟氣受損，五臟之傷，窮必及腎。腎氣虛衰，氣化失常，不能蒸化水液，水濕潴留，泛溢肌膚，轉(zhuǎn)為水腫?！澳I者主蟄，封藏之本”，腎元受損，封藏失職，導(dǎo)致精微下泄，如明。戴厚禮《證治要訣》所云：“三消久而小便不臭，反作甜氣，在尿中滾涌，更有浮溺，面如豬脂，此精不禁，真元竭也”。脾為后天之本，腎為先天之本，先天之本和后天之本相互依存，相互促進(jìn)，先天之精的充沛，須得到后天之精的不斷充養(yǎng)，而后天之精的生化，又須依賴先天之精活力的資助，二者相輔相成，維持生命活動(dòng)。人體的精微物質(zhì)只宜固攝不宜耗泄。脾主統(tǒng)攝升清，脾氣失其升清之能，則精微物質(zhì)不能正常輸布，大量精華物質(zhì)下泄，隨尿排出體外：腎為封藏之本，受五臟六腑之精而藏之，腎虛失其封固之能，致五臟六腑之精微下泄，尿如膏如脂，大量蛋白等精微物質(zhì)隨尿排出。脾主運(yùn)化水濕，脾虛運(yùn)化失常，水液輸布紊亂，流于肌膚則見水腫；腎主水，腎虛氣化失常，不能蒸化降濁生成尿液，則尿量減少，濕濁水液泛于肌膚，則周身浮腫。?■■《證治匯補(bǔ)?消渴》中云：“蓋五臟之津液，皆本乎腎，固腎暖則氣上升而肺潤(rùn),??…?又五臟之精華，悉運(yùn)乎脾，脾旺則心腎交，脾健則津液自化/（二）瘀濁內(nèi)阻是導(dǎo)致臨床糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展的重要病機(jī)1.瘀血致病李東桓在《蘭室密藏?脾胃論虛損》在論述中消治療時(shí)指出，“況胃主血，所生病，為所傷者，有形之物也，皆是血病，用上地黃、當(dāng)歸、桃仁等活血和血潤(rùn)燥邪。則津血能和調(diào)于五臟，灑陳于六腑，津液歸于常道而上渴下尿自止?！笨梢娀钛幹委熛剩皇加跂|桓。葉天士在《臨證指南醫(yī)案?三消》指出“三消之證，雖有上中下之分，其實(shí)不越陰虧陽亢，津枯血竭”。在病程中，多種病機(jī)可導(dǎo)致瘀血的產(chǎn)生。消渴病日久遷延，耗損臟氣，氣虛無力行血，血行不暢，可留而為瘀；陰虛液涸，脈道失于濡養(yǎng)，管中之血可澀而為瘀；水濕、痰濁的形成，可壅阻脈道，氣血失于暢行，可導(dǎo)致氣滯血瘀；久病入絡(luò)，營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行不暢，經(jīng)絡(luò)失疏而生瘀。正如《素問?痹論》云：“病久入深，營(yíng)衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)失疏故不通”。多種途徑產(chǎn)生的瘀血，一經(jīng)形成，又會(huì)影響機(jī)體正常的津液代謝及氣血的正常運(yùn)行，導(dǎo)致病變的進(jìn)一步的發(fā)展。作為補(bǔ)充，現(xiàn)代醫(yī)家呂仁和等［⑵提岀“微型癥痕”學(xué)說，認(rèn)為糖尿病微血管并發(fā)癥，實(shí)質(zhì)上是消渴病治不得法，傷陰耗氣，痰郁熱瘀互相膠結(jié)，形成微型癥頫，由痕聚漸成癥積的過程。故提出治療的關(guān)鍵，貴在早治，在重視活血化瘀的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)軟堅(jiān)散結(jié)，以阻止其“微型癥頫”的形成，防止痕聚發(fā)展為癥積。大量的現(xiàn)代研究的資料證實(shí)了活血化瘀藥物在糖尿病腎病中的治療作用。經(jīng)實(shí)驗(yàn)研究表明活血化瘀藥物多具有抗凝、降低血粘稠度，防止血栓形成，從而達(dá)到祛瘀活血、擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)，增加腎血流量，有效改善和保護(hù)腎功能等諸多良好的藥?理作用。2.濁毒致病濁者，不清也，《丹溪心法》中載有“濁主濕熱、有痰、有虛”，古人又謂其為害清之邪氣。濁有內(nèi)外之分，外者乃自然界之穢濁之氣，內(nèi)者為人體異生之病理產(chǎn)物。毒者，害人者，《金匾要略心典》中載“毒，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂”，王永炎〔⑶指出：“毒,何謂也，邪氣亢盛，敗壞形體即轉(zhuǎn)化為毒。毒系臟腑功能和氣血運(yùn)行失常使體內(nèi)的生理或病理產(chǎn)物不能及時(shí)排出，蘊(yùn)積體內(nèi)過多而生成。毒邪可敗壞形體，損傷腦絡(luò)”。本文所探討之濁毒之邪乃指對(duì)人體臟腑經(jīng)絡(luò)及氣血陰陽均能造成嚴(yán)重?fù)p害的致病因素，同時(shí)也是指由多種原因?qū)е屡K腑功能紊亂、氣血運(yùn)行失常，使機(jī)體內(nèi)產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物不能及時(shí)排出、蘊(yùn)積體內(nèi)而化生的病理產(chǎn)物〔⑷。.消渴病日久，脾腎虧虛，脾主運(yùn)化水濕，脾虛運(yùn)化失常，水液輸布紊亂，腎主水,腎虛氣化失常，皆可使體內(nèi)水液不歸正化，形成水濕、痰飲等邪。葉天士在《臨證指南醫(yī)案?三消》指出“三消之證，雖有上中下之分，其實(shí)不越陰虧陽亢，津枯血竭，致使血液循環(huán)受阻，而成血瘀，陰虛日久，無陰則陽無以化，故陰損及陽而為陽虛，陽氣不足無力鼓動(dòng)血行水運(yùn)，濕濁內(nèi)滯，血行遲緩，瘀于脈絡(luò)。又久病入絡(luò)，絡(luò)脈瘀阻亦可成瘀，以上諸種病機(jī)皆可導(dǎo)致瘀血的產(chǎn)生。且水濕、痰飲、瘀血等邪一經(jīng)形成，即膠著難解，形成導(dǎo)致病變進(jìn)一步發(fā)展的濁毒之邪。瘀濁互結(jié)，阻礙氣血津液的運(yùn)行和輸布，則導(dǎo)致消渴病諸癥狀的加重。瘀濁入絡(luò)，阻痹血脈，則變證蜂起。阻于經(jīng)脈，血行不暢，肢端失養(yǎng)，可見肢體麻木疼痛；阻于目絡(luò)，目睛失于濡養(yǎng)，則可見視物模糊；阻于腎之絡(luò)脈，致使腎之功能失調(diào)，腎失固攝，精氣失于流暢不能循行于正道，則出現(xiàn)蛋白尿?？傊?，臨床糖尿病腎病主要病機(jī)為多虛多瘀、虛實(shí)錯(cuò)雜，病及五臟六腑、氣血經(jīng)絡(luò)。脾腎兩虛是臨床糖尿病腎病的病理基礎(chǔ)，瘀血濁邪為本病的重要病理產(chǎn)物并貫穿于本病始終，二者互為因果。脾腎兩虛導(dǎo)致瘀血濁邪的產(chǎn)生，瘀血濁邪又更加耗損脾腎，影響氣血津液代謝。如此形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致病變的進(jìn)一步發(fā)展。U!、健脾補(bǔ)腎、活血降濁是治療臨床糖尿病腎病的重要方法U!如前所述，脾腎兩虛是臨床糖尿病腎病重要的發(fā)病基礎(chǔ)，瘀濁內(nèi)阻是其主要的病機(jī)，根據(jù)中醫(yī)“虛則補(bǔ)之”、“實(shí)則瀉之”、“致病求本”的治療原則，健脾補(bǔ)腎治其本,活血降濁治其標(biāo)，如此扶正祛邪，消補(bǔ)兼施，補(bǔ)得消則補(bǔ)而不滯，消得補(bǔ)則泄?jié)嶙饔靡嬲谩＃ㄒ唬?健脾補(bǔ)腎以治其本健脾以補(bǔ)脾為基礎(chǔ)，脾氣充盛，運(yùn)化有序，可化生精微，營(yíng)養(yǎng)臟腑、四肢百骸，亦可散精達(dá)肺，使其通調(diào)水道；運(yùn)化水液，使水有所制而不妄行；脾胃氣機(jī)調(diào)暢，使清者得升，濁者得降，各歸其途。健脾不僅可杜絕生瘀產(chǎn)濁之源，同時(shí)健脾可燥濕，益氣可暢血行，同時(shí)培后天可補(bǔ)先天。?補(bǔ)腎取六味地黃之義，補(bǔ)瀉結(jié)合，如柯琴所謂“一陰一陽者，天地之道，一開一??闔者，?動(dòng)靜之機(jī)?！薄并扇绱耍I陰得補(bǔ)則一身之陰液得充，腎氣充盛則一身之水液氣化有司，開闔有度，封蟄之本得護(hù)，則精微物質(zhì)貯于內(nèi)而不外流。.補(bǔ)先天以培后天，補(bǔ)后天以養(yǎng)先天，脾腎同補(bǔ)以治本，使氣血暢行，恢復(fù)水精平衡,從根本上防止瘀血濁毒的繼續(xù)產(chǎn)生。（二） 活血降濁以治其標(biāo)瘀濁內(nèi)阻是DN主要的病理機(jī)制，也是導(dǎo)致疾病纏綿難愈的根本原因。活血化瘀,疏通脈道，使得經(jīng)脈暢通，氣血調(diào)和，津液得以正常運(yùn)行，臟腑器官功能旺盛，同時(shí)活血化瘀暢血行，可使諸藥更好地發(fā)揮各自的療效。但考慮糖尿病腎病多有本虛，主張養(yǎng)血和血、化瘀而不傷正，多選用當(dāng)歸、川茸、赤芍、丹參等。且認(rèn)為活血不可妄用香燥，肆加攻伐，否則傷氣耗陰動(dòng)血，反而于祛瘀無補(bǔ)。根據(jù)濁邪致病的特點(diǎn)，祛除濁邪時(shí)要注意以下幾點(diǎn)：其一，濁邪主要的致病方式為濁邪阻滯，故治濁邪要以化濁通滯為主。治靜以動(dòng)，故治停滯之濁邪又要首重理氣,氣行則氣滯通，痰瘀隨之而化。其二，濁邪致病具有多邪互見的特點(diǎn)，故治濁邪要分清濁邪的主次，以一邪為主，兼顧它邪〔⑹。具體治療時(shí)既可芳化，助脾升清，清升以利濁降，亦可通過利水、通便使?jié)嵝皬那昂蠖幏窒?。總之，臨床糖尿病腎病的基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。脾腎兩虛，瘀濁內(nèi)生,■脾腎不補(bǔ)，則難絕瘀濁內(nèi)生之源。瘀濁內(nèi)阻，氣化不利，生化乏源，脾腎更虛。瘀濁不去，日久化毒纏綿，變證叢生。故應(yīng)標(biāo)本兼顧，通補(bǔ)結(jié)合，以收標(biāo)本兼顧.扶正祛邪之功。誠(chéng)如《儒門事親》所言：“（消渴）其為治者，瀉實(shí)補(bǔ)虛，以平為期而已矣?！蔽?、方藥探討依據(jù)“方隨法立”的組方原則，我們經(jīng)過臨床實(shí)踐和文獻(xiàn)調(diào)研，結(jié)合導(dǎo)師的寶貴經(jīng)驗(yàn)，精選方藥，組成自制方糖腎平，藥物組成：生黃英、黨參、山萸肉、枸杞子、當(dāng)歸、鬼箭羽、茯苓、澤瀉、熟大黃、川牛膝、葛根、枳殼。(-)組方配伍基于以上的病機(jī)，確立本病治法——健脾補(bǔ)腎，活血降濁。健脾以養(yǎng)后天，補(bǔ)腎以培先天，脾腎得補(bǔ)，則氣機(jī)之升降、津液之氣化得復(fù)?；钛禎嵋灾纹錁?biāo)，俾瘀血去濕濁除，無濁邪礙清之弊。如此標(biāo)本兼顧可改善臟腑功能，延緩病情發(fā)展。本方君以生黃英、黨參，臣以山萸肉、枸杞子、茯苓、澤瀉、當(dāng)歸、鬼箭羽，佐以川牛膝、葛根、枳殼、熟大黃，亦以川牛膝為使。方中用生黃罠、黨參益氣健脾，補(bǔ)氣則能復(fù)脾胃之升降，且培后天能養(yǎng)先天。生黃英味甘，微溫，入脾肺經(jīng)，擅補(bǔ)脾氣。生黃英可益氣升陽，其升發(fā)之性可“助脾之升清，復(fù)其散精達(dá)肺之功S又氣為血帥，補(bǔ)氣可活血通脈；氣行則水行，益氣本身有助于水腫的消退，且生黃?罠本身有利尿之功。山萸肉、枸杞子補(bǔ)益肝腎，且山萸肉味酸、澀，澀則能斂，于補(bǔ)益之中具封藏之功，故對(duì)于由于腎虛出現(xiàn)蛋白尿等精微下注之候甚為恰當(dāng)。茯苓、澤瀉利水滲濕，使?jié)駶嶂皬男”愣?，且茯苓可健脾。?dāng)歸、鬼箭羽活血化瘀，鬼箭羽其氣微，味微苦澀，性寒，無毒，入厥陰經(jīng)，有破血、通經(jīng)、殺蟲、散瘀止痛等功效，《本草述》謂：“鬼箭羽，專功于惡癥及中惡氣之毒以病于血者?！比卫稀并酥^其活血通絡(luò)，推陳致新，恢復(fù)水精平衡，可使補(bǔ)益藥物活潑暢榮而不壅膩。葛根辛，涼，味甘，歸脾、胃經(jīng)，功能生津止渴，《正義》中云:“葛根，氣味皆薄，最能升發(fā)脾胃清陽之氣……故取葛根升清之用，振奮升發(fā)脾胃清陽之氣，使清升以利濁降。枳殼理氣，氣行則水行，氣行血亦行。熟大黃味苦，性寒，入胃、大腸、肝經(jīng)，攻積導(dǎo)滯、瀉熱通便、涼血解毒、逐瘀通經(jīng)。蒸熟則瀉下力緩。熟大黃善瀉瘀濁，并引藥下行，使?jié)岫緩南露?。方中熟大黃用小量，不取其性而取其用，以活血化瘀降濁，推陳致新。川牛膝補(bǔ)益肝腎，同時(shí)亦可活血化瘀，且引藥下行。山萸肉、枸杞子、茯苓、澤瀉相配，寓六味地黃丸補(bǔ)瀉結(jié)合之意，使其陰陽結(jié)合，動(dòng)靜相應(yīng)。綜觀全方，標(biāo)本兼顧，具有補(bǔ)而不滯，滋而不膩，補(bǔ)虛而不斂邪，祛邪而不傷正,補(bǔ)瀉兼施的特點(diǎn)，達(dá)到了健脾補(bǔ)腎、活血降濁治療臨床糖尿病腎病的目的。(二)中藥溯源生黃英：味甘，性微溫，入脾肺經(jīng)，功善益氣。該藥補(bǔ)氣效果廣泛，性質(zhì)平和，具有緩補(bǔ)的特征?！秳e錄》云：“逐五臟間惡血，補(bǔ)丈夫虛損，五勞羸瘦，止渴，腹痛,瀉痢，?益氣，利陰氣?！薄侗静輦湟吩啤秆a(bǔ)中，益元?dú)?，溫三焦，壯脾胃。”《湯?/p>

本草》：“補(bǔ)五臟諸虛不足……補(bǔ)腎臟之氣，是上中下內(nèi)外三焦之藥。”《歷代本草精華叢書》云：“黃英甘溫純陽，乃上中下內(nèi)外虛之圣藥?！秉h參：性味甘平，歸肺、脾經(jīng)，功用補(bǔ)中益氣，生津養(yǎng)血?！侗静菡x九“力能補(bǔ)脾養(yǎng)胃，潤(rùn)肺生津，健運(yùn)中氣，本與人參不甚相遠(yuǎn)。其尤可貴者：則健脾而不燥；滋胃陰而不濕；潤(rùn)肺而不犯寒涼；養(yǎng)血而不偏滋膩；鼓舞清陽，振動(dòng)中氣而無剛燥之弊?！鄙捷侨猓何端帷?，性微溫，歸肝、腎經(jīng)，補(bǔ)益肝腎，收斂固澀?！侗窘?jīng)九“主■陰道，添精髓，療耳鳴,心下邪氣，寒熱，溫中，逐寒濕痹，去三蟲《藥性論》：“止月水不定，補(bǔ)腎水，興陰道，添精髓，療耳鳴,止老入尿不節(jié)?！薄稖罕静荨罚骸盎瑒t氣脫，澀劑所以收之，山萸肉止小便利，秘精氣，取其味酸澀以收滑之。”《開寶本草》曰：“山萸肉益精，安五臟，止小便利?！辫坭阶樱何陡?，平，歸肝、腎經(jīng)，能滋補(bǔ)肝腎，益精明目?！侗静萁?jīng)集注》謂其:“補(bǔ)益精氣，強(qiáng)盛陰道?！薄妒畡分性疲骸白剃帩?rùn)肺，養(yǎng)肝補(bǔ)腎益真陰，添精，退虛熱，生精養(yǎng)血。”《本經(jīng)》：“五內(nèi)邪氣，熱中消渴，周痹?！?茯苓：味甘、淡，性平，歸心、脾、腎經(jīng)?？山∑采?，利水滲濕。本品利水而不傷氣，藥性平和，為利水滲濕之要藥，又能健脾?！端幤坊x》云：“茯苓最為利水除濕要藥”?！妒姥a(bǔ)齋醫(yī)書》云：“茯苓一味，為治痰主藥。痰之本，水也，茯苓可以行水；痰之動(dòng)，濕也，俘虜又可以行濕”。澤瀉：甘淡滲濕，《神農(nóng)本草經(jīng)》載有消水，養(yǎng)五臟，益氣力，《名醫(yī)別錄》、《開寶本草》均言能治消渴?！豆沤衩t(yī)方論》柯琴論六味地黃丸中之澤瀉：“以澤瀉為使,世或惡其瀉腎去之，不知一陰一陽者，天地之道，一開一闔者，動(dòng)靜之機(jī)。故君地黃以護(hù)封蟄之本，即佐澤瀉以疏水道之滯也?！碑?dāng)歸：味甘、辛，溫，歸肝、心、脾經(jīng)，功能補(bǔ)血調(diào)經(jīng)，活血止痛，潤(rùn)腸通便。破惡血,養(yǎng)新血及主癥癖?！逼茞貉?養(yǎng)新血及主癥癖?！惫砑穑菏驾d于《神農(nóng)本草經(jīng)》列為中品。其氣微，味微苦澀，性寒，無毒，入厥陰經(jīng)，破血通經(jīng)，除痹止痛?！侗窘?jīng)逢原》：“專散惡血《本草求原》：“專治惡氣而血瘀滯者，亦療血暈、血結(jié)聚于胸脅，及經(jīng)閉、歷節(jié)痹痛。”《藥性論》：“破陳血,主中惡腰腹痛'清代《本草述鉤元》謂“大抵其功精專于血分”O(jiān)葛根：甘、辛，涼。歸脾、胃經(jīng)。功能解肌退熱，透疹，生津止渴,升陽止瀉。葛根：甘、辛，涼。歸脾、胃經(jīng)。功能解肌退熱，透疹，生津止渴,升陽止瀉?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂「主消渴，身大熱，嘔吐，諸痹，起陰氣，解諸毒?！薄恫穭吩?“升胃氣，散胃熱，生津液「《正義》稱：“葛根，氣味皆薄，最能升發(fā)脾胃清陽之氣…”枳殼：苦、辛、酸、溫。歸脾、胃、大腸經(jīng)。功能破氣除痞，化痰消積?！侗静菥V目》謂：“枳實(shí)、枳殼大抵其功皆能利氣，氣下則痰喘止，氣行則痰滿消，氣通則痛刺止，氣利則厚重除?！薄睹t(yī)別錄》中云：“除胸脅痰癖，逐停水，破結(jié)實(shí)，消脹滿……”牛膝：苦、甘、酸，?平。歸肝、腎經(jīng)。?功能活血通經(jīng)，補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，利水通淋，.引火（血）?下行。《本草綱目》謂：“牛膝乃足厥陰、少陰之藥，大抵得酒則能補(bǔ).肝腎，生用則能去惡血?！薄夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“（牛膝）原為補(bǔ)益之品，而善引氣血下行，是以用藥欲其下行者，恒以之為引經(jīng)?！笔齑簏S：味苦，性寒，歸脾、胃.大腸、肝、心經(jīng)，攻積導(dǎo)滯，瀉熱通便，涼血解毒.逐瘀通經(jīng)。《神農(nóng)本草經(jīng)》：“主下瘀血，下閉，寒熱，破癥頫積聚，留飲宿食,蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷道，調(diào)中化食，安和五臟/《景岳全書》：“其性推陳致新，直走不守，奪土郁壅滯，破積聚堅(jiān)癥，療瘟疫陽狂，除斑黃諂語，滌實(shí)痰，導(dǎo)瘀血，通水道，退濕熱，開燥結(jié)，消癰腫。因有峻烈威風(fēng)，積垢蕩之頃刻。欲速者生用，湯泡便吞；欲緩者熟用，和藥煎服《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》謂：“大黃，味苦，氣香，性涼，能入血分，破一切淤血；其力沉而不浮，以攻決為用，下一切癥痕積聚,其香竄之力，又兼利小便（三）現(xiàn)代藥理研究隨著應(yīng)用現(xiàn)代藥理學(xué)對(duì)中藥作用機(jī)制研究的進(jìn)展，越來越多中藥治療疾病的作用機(jī)制得以從化學(xué)、物理等微觀角度來認(rèn)識(shí)，使人們更加信任和熱愛中醫(yī)藥，并使其應(yīng)用得到廣泛推廣和發(fā)展。上方所用主要中藥的現(xiàn)代研究顯示其對(duì)于治療糖尿病腎病的良好藥理作用。生黃英：生黃英主要成分為黃英多糖、多種氨基酸、生物堿、葉酸及多種微量元素。藥理實(shí)驗(yàn)研究表明，黃萇能調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能、抗氧自由基，可以升高血漿白蛋?.?白，增加腎小球?yàn)V過率，減輕通透性蛋白尿，減少尿蛋白排泄率（UAE）等作用。黃罠降低尿UAE的作用機(jī)制很復(fù)雜，可能與以下因素有關(guān)【⑻：（1）黃英富含微量元素,而腎性蛋白尿患者往往有硒的缺乏，硒具有保護(hù)機(jī)體免受氧化損害的功能，并能加強(qiáng)某些非酶類自由基清除劑的抗氧化作用。因此黃英可能通過上述作用，保護(hù)腎小球基底膜的電荷屏障和機(jī)械屏障，由此降低尿蛋白；(2)黃英還可通過影響腎臟NO合成，改善糖尿病早期腎血流動(dòng)力學(xué)異常，可部分糾正糖尿病早期的腎臟高灌注和高濾過狀態(tài)；(3)已知內(nèi)皮素(ET)對(duì)腎病局部血流動(dòng)力學(xué)彩響起關(guān)鍵作用，DN患者尿ftET、UET排出量增多，黃罠可能通過降低血漿中ET含量，以改善腎血流異常，降低ft尿UAE,延緩DN的發(fā)展：(4)黃葭具有清除自由基，抑制細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化的作用。山茱萸：主要成份為山茱萸貳、皂貳、糅質(zhì)、熊果酸、沒食子酸、齊墩果酸等。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，山茱萸的乙瞇提取物及乙酸乙酷提取物對(duì)用鏈哇菌造成的大鼠糖尿病模型有治療作用，其有效成份是熊果酸和齊墩果酸。山茱英有一定的升高肝糖原，抑制血小板聚集，降低血黏度的作用。在以往的研究中發(fā)現(xiàn)，山茱萸對(duì)體外蛋白質(zhì)非酶糖基化具有抑制作用。其主要成分環(huán)烯醸帖總昔(HXNTZY)對(duì)實(shí)驗(yàn)性糖尿病大鼠腎皮質(zhì)ACEs的含量及其受體mRNA的表達(dá)具有下調(diào)作用。另外，HXMTZG還可抑制非酶糖化反應(yīng)“刃，不僅在于抑制其早期階段，對(duì)晩期階段也有作用，從而顯著緩解DN。澤瀉主要含有三粘類化合物澤瀉醇A、澤瀉醇B、乙酸澤瀉醇B酯和表澤瀉醇A.等。具有利尿，延緩腎小球損害作用；且能明顯抑制高血脂家兔及大鼠的血清總膽固的降脂作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)還發(fā)現(xiàn)澤瀉降低血清低密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯作用也非常顯著，可顯著升高血清HDL—C水平。且家兔皮下注射澤瀉浸膏發(fā)現(xiàn)有輕度降血糖作用。茯苓：茯苓中茯苓糖為主成份，含量為4O2%,硬烷含Oo68%,纖維素含量0。84%,三祜類化合物茯苓酸、松苓酸。此外，尚含有組氨酸、膽堿、葡萄糖等其他成份。茯苓三菇化合物使胰島素的分化誘導(dǎo)活性增強(qiáng)，三菇化合物本身也有分化誘導(dǎo)活性，從而使胰島素作用活性增強(qiáng)。茯苓素對(duì)NaTC-ATP酶和細(xì)胞中總ATP酶的激活作用，說明它也可能具有改進(jìn)心肌運(yùn)動(dòng)和促進(jìn)機(jī)體水鹽代謝的功能，具有明顯的利尿作用。大黃：劉志紅【2°】等的實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示：大黃可早期抑制STZ—DM大鼠細(xì)胞外基質(zhì)的增加，改善由于DN引起的腎組織結(jié)構(gòu)的改變，從而對(duì)治療DN具有一定的有效作用。楊俊偉0】等觀察大黃酸提取物對(duì)腎臟肥大及高濾過的的影響，表明了該提取物能夠明顯改善實(shí)驗(yàn)大鼠的腎功能，抑制腎臟肥大，減少蛋白尿，改善DN的脂質(zhì)代謝紊謝紊亂，降低血糖水平及DN腎臟高氧耗現(xiàn)彖。郭嘯華等【図還觀察到大黃酸治療可使NOD小鼠腎小球和絲球體的面積明顯減少，系膜區(qū)增寬和ECM積聚明顯改善。綜上大黃中提取物能夠調(diào)節(jié)機(jī)體蛋白質(zhì)和脂質(zhì)的代謝，抑制腎小球系膜細(xì)胞和腎小管上皮細(xì)胞的增殖及殘余腎單位的肥大，降低殘余腎組織的氧耗量，可降低肌酹、尿素氮的有效成分，延緩慢性腎衰的發(fā)生?，F(xiàn)代大量的基礎(chǔ)與臨床研究證實(shí)了大黃能夠有效地抑制DN患者腎肥大、改善腎小球?yàn)V過與脂質(zhì)代謝紊亂，降低血粘度㈢】。?鬼箭羽：降血糖作用：用腹腔注射四氧卩密喘溶液20mg/kg造模糖尿病小鼠，給予鬼箭羽水煎液灌胃，結(jié)果表明鬼箭羽能夠降低糖尿病小鼠的血糖，同時(shí)明顯降低糖尿病小鼠的高、低切變率下的全血黏度，及調(diào)節(jié)血脂代謝的作用，說明鬼箭羽對(duì)于糖尿病及其慢性并發(fā)癥有積極的防治作用［旳；降血脂作用和改善血液流變學(xué)：大劑量鬼箭羽能降低2型糖尿病大鼠血清TC、TG、血清游離脂肪酸(FFA)以及提高HDL-C,明顯降低糖尿病大鼠的全血黏度、血漿黏度和紅細(xì)胞剛性指數(shù)，使造模大鼠耳廓毛細(xì)血管輸入輸出管徑比明顯增大，血液流速顯著加快［旳。牛膝：牛膝主要含有三菇皂式、蛻皮輜酮、牛膝箔酮、多糖類及精氨酸等。蛻皮街醇對(duì)正常動(dòng)物的血糖無影響，而蛻皮笛醇進(jìn)行前處理時(shí)，則可抑制高血糖素、四氧唏睫、抗胰島素血清引起的高血糖。具有擴(kuò)張血管，抑制血小板聚集抗凝血、改善微循壞、增加腎血流量的作用。牛膝蛻皮縉酮有降血糖的作用。當(dāng)歸能增加腎血流量，降低腎小球內(nèi)壓，減少尿蛋白，改善脂質(zhì)代謝，調(diào)節(jié)微循環(huán)，其所含有效成分阿魏酸鈉具有較強(qiáng)的清除自由基的作用。六、療效及機(jī)理分析對(duì)中醫(yī)癥狀的總療效臨床觀察結(jié)果顯示，糖腎平能顯著改善臨床DN患者的中醫(yī)癥狀，總有效率為90.0%,對(duì)照組中醫(yī)癥狀總有效率為67.7%,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩組間比較有顯著性差異(P<0?05),糖腎平治療臨床DN在改善中醫(yī)癥狀方而的療效高于對(duì)照組。且糖腎平對(duì)中醫(yī)單項(xiàng)癥狀神疲乏力、腰膝酸軟、面足浮腫、腹脹納呆、夜尿增多、大便澹薄或燥結(jié)、舌紫暗或有瘀斑、苔薄白或厚膩，脈沉細(xì)無力或細(xì)滑等均有明顯的改善作用，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理有顯著性差異(P<0?05)o綜合各癥狀變化說明糖腎平具有很好的健脾補(bǔ)腎、活血降濁之功，驗(yàn)證了我們對(duì)臨床DN病因病機(jī)及治法理論認(rèn)識(shí)的正確性。輔助改善糖代謝臨床研究表明，治療組可有效降低患者空腹血糖、餐后2小時(shí)血糖和糖基化血紅蛋白，治療前后經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理有顯著性差異(P<0.05),但是和對(duì)照組相比無顯著性(P>0.05)o分析原因可能為兩組在治療前，均以糖適平或胰島素控制血糖作為基礎(chǔ)治療，血糖得到良好控制。但通過治療前后比較，血糖及糖化血紅蛋白控制仍有差異性。說明糖腎平對(duì)改善臨床DN患者的糖代謝仍有很好的輔助作用。降低血脂，調(diào)節(jié)脂代謝紊亂在本臨床研究中，經(jīng)糖腎平治療后，患者的血脂異常狀態(tài)得到一定程度的改善，TC、TG、丄DL-C明顯降低，HDL-C升高，其改善效果優(yōu)于對(duì)照組，組間比較有顯著性差異(P<0.05)o提示本方參與脂代謝的調(diào)節(jié)是其防治DN的途徑之一。.改善血液流變學(xué)臨床研究證明，糖腎平對(duì)臨床DN患者血液流變學(xué)的各項(xiàng)指標(biāo)均具有良好的改善作用，與對(duì)照組比較存在顯著性差異(P<0.01),提示糖腎平對(duì)臨床DN有積極的治療作用，能有效改善臨床DN患者血流變，具有顯著的抗粘、抗凝、抗血小板聚集的作用，且療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。降低腎小球髙濾過，減少或消除蛋白尿臨床研究證實(shí)，糖腎平能有效改善DN患者腎臟的微循環(huán)，減少或消除蛋白尿,治療前后比較有顯著性差異(P<0.05),與對(duì)照組比較有顯著性差異(P<0.01),說明糖腎平對(duì)減低或消除蛋白尿有明顯療效。提示糖腎平對(duì)臨床DN的腎小球高濾過有明顯的緩解作用，從而減輕腎臟負(fù)擔(dān)，延緩了DN的發(fā)展。改善腎功能指標(biāo)臨床研究證明，糖腎平能有效改善各項(xiàng)腎功能指標(biāo)，與對(duì)照組相比有顯著性差異(P<0?05),顯示出糖腎平對(duì)臨床DN的良好治療作用，能夠改善腎功能，延緩DN的進(jìn)展。綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合治療能夠提高糖尿病腎病患者的療效，延緩病情的發(fā)展，其作用機(jī)理考慮為：①對(duì)腎臟的保護(hù)作用：中藥可以提高對(duì)腎臟的保護(hù)作用，減輕基底膜增厚，抑制系膜增生，降低腎小球的高濾過、高滲透、高血壓，改善腎臟血流變,提高細(xì)胞解毒速度，改善腎功能，減少尿蛋白，從而提高臨床療效。②抗氧化、糾正■脂質(zhì)代謝紊亂、改善微循環(huán)：中藥可以減輕氧自由基損傷，抗脂質(zhì)過氧化，改善血脂代謝，降低患者的血清膽固醇（TC）,甘油三酯（TG）,降低低密度脂蛋白（LDL-C）,降低全血粘度、血漿粘度，降低纖維蛋白原及紅細(xì)胞變形指數(shù)，增強(qiáng)纖溶活性，改善高凝狀態(tài)。③調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能：中藥可以提高機(jī)體的免疫力，促進(jìn)肝臟合成白蛋白，另外中藥還有利尿消腫，輕度的降低血糖及血壓，提高胰島素敏感性等作用，使得與西藥結(jié)合治療而明顯提高臨床療效。1.本課題根拯導(dǎo)師經(jīng)驗(yàn)及臨床實(shí)踐，以歷代醫(yī)籍文獻(xiàn)的有關(guān)記載及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究為依據(jù)，提岀脾腎虧虛、瘀濁內(nèi)阻是臨床糖尿病腎病的主要病機(jī)，并由此制定出健脾■補(bǔ)腎、活血降濁的治療大法，精心組方，并觀察其臨床療效，進(jìn)而對(duì)本病的理法方藥進(jìn)行了系統(tǒng)的理論探討。2?臨床研究表明^糖腎平既能明顯改善臨床糖尿病腎病患者的癥狀、體征，又能明顯改善患者的糖代謝、脂代謝、血流變、腎功能，同時(shí)降低或消除蛋白尿。綜合臨床癥狀、體征及各項(xiàng)觀察指標(biāo),糖腎平對(duì)臨床DN患者的綜合療效為：顯效率為33.3%,總有效率為86.7%,與對(duì)照組總有效率比較有顯著性差異(P<0.05),糖腎平對(duì)臨床DN的總療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，說明對(duì)臨床DN具有良好防治作用。3?本研究對(duì)臨床DN的病機(jī)、治法進(jìn)行了系統(tǒng)觀察研究，通過臨床觀察糖腎平療效，充分驗(yàn)證了對(duì)本病的病機(jī)與治療方法認(rèn)識(shí)的正確性與操作的可行性，為中醫(yī)藥治療臨床DN提供了一個(gè)切實(shí)有效的方法「4?由于時(shí)間、經(jīng)費(fèi)不足等諸多客觀條件的限制，本研究?jī)H對(duì)糖腎平治療DN的作用機(jī)制進(jìn)行了初步探討，重點(diǎn)研究了其對(duì)血糖、血月旨、血液流變學(xué)、腎功能等的影響,對(duì)其清除和抑制機(jī)體中氧自由基及其衍生物對(duì)機(jī)體的損害，減輕非酶性糖基化作用，降低組織中的山梨醇含量等方面的機(jī)理探討，有待于今后進(jìn)一步研究。參考文獻(xiàn)鄭筱英?中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[S]?中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002；233.王海燕主編?腎臟病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：320.林蘭?糖尿病中西醫(yī)結(jié)合論治[M].北京：北京科技出版社，1992.229.劉洪陸，郭惠芳?從痰瘀論治臨床期糖尿病腎?。焊?81例臨床分析[J]?國(guó)醫(yī)論壇，1999,14(3)：22-23.張澤生，袁遵守，楊新軍?益腎扶脾化瘀降濁法治療糖尿病腎病64例臨床觀察[J]?新中醫(yī).2001,33(11)：36-37.曹和欣，何立群?糖腎寧對(duì)早期糖尿病腎病大鼠腎臟高過濾的影響[J].上海中醫(yī)藥雜志，2001(5)：19?21.高彥彬，呂仁和，王秀琴，等?糖腎寧治療糖尿病腎病的臨床研究[J]?中醫(yī)雜志，1997,38(2)： 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