中國醫(yī)科大學附屬第四臨床醫(yī)院檢驗科崔洋心腦血管疾病實驗室檢測目的要求了解動脈粥樣硬化（冠狀動脈粥樣硬化）及急性心肌梗塞等臨床常見心血管疾病的實驗室診斷進展。掌握心腦血管疾病常用實驗室指標。冠心病家族史肥胖缺乏運動糖尿病房顫高血脂高齡吸煙高血壓

動脈粥樣硬化心血管疾病具有多種危險因素為什么要重視血脂檢測？心血管病是當今世界上威脅人類最嚴重的疾病之一。受多種因素的影響，血脂代謝異常患者日益增多。高脂血癥和異常脂蛋白血癥的診斷對動脈粥樣硬化性心血管病的危險評估和防治具有重要意義。血脂是血漿中的中性脂肪（甘油三酯和膽固醇）和類脂（磷脂、糖脂、固醇、類固醇）的總稱，廣泛存在于人體中。

膽固醇（TC）和甘油三酯(TG)都是疏水性物質，不能直接在血液中運輸，不能直接進入組織細胞中。二者必須與特殊的蛋白質即載脂蛋白(apo)結合形成脂蛋白，才能被運至組織進行代謝。血脂與脂蛋白脂蛋白的結構

甘油三酯和膽固醇與血液中的特殊蛋白質和極性類脂（如磷脂）一起組成一個親水性的球狀巨分子，才能在血液中被運輸，并進入組織細胞。這種球狀巨分子復合物就稱作脂蛋白。

血脂代謝：就是脂蛋白的代謝

某些蛋白(載脂蛋白)或磷脂甘油三酯（TG）或膽固醇(TC)脂蛋白

脂蛋白的分類

超速離心法：根據(jù)各種脂蛋白的密度

不同，在離心后分層而定。電泳法：

顆粒大小不同及所含蛋白質的

表面電荷不同分離方法血漿脂蛋白的分類電泳法：

α-脂蛋白（α-LP）前β-脂蛋白（前β-LP）

β-脂蛋白（β-LP）乳糜微粒（CM）超速離心法：乳糜微粒(CM)

極低密度脂蛋白（VLDL）低密度脂蛋白（LDL）高密度脂蛋白（HDL）CMβ-LP前β-LPα-LP＋上下兩種分類法的對應關系密度分類法

電泳分類法乳糜微粒（CM）CM極低密度脂蛋白（VLDL）β脂蛋白(β-LP)低密度脂蛋白（LDL）前β脂蛋白(preβ-LP)高密度脂蛋白（HDL）α-脂蛋白(α-LP)顆粒密度大小血漿脂蛋白的分類臨床常用的血脂檢測項目

2003年中華醫(yī)學會檢驗分會血脂專家委員會制訂總膽固醇（TC）甘油三酯（TG）脂蛋白（HDL、LDL、VLDL、Lp(a)）載脂蛋白ApoA、ApoBLDL是血漿中膽固醇含量最多的脂蛋白，被稱為富含膽固醇的脂蛋白。主要載脂蛋白為ApoB-100功能：將內源性膽固醇轉運至外周組織LDL-c是發(fā)生AS和CHD的重要危險因素之一。所以LDL-c是血脂異常防治的首要靶標。低密度脂蛋白膽固醇（LDL-c）★臨床意義：升高是引起AS發(fā)生發(fā)展的主要危險因素?！镂覈惓７乐翁岢觯簢顺赡?/p>

LDL-C≤3.10mmol/L合適范圍

3.13-3.59mmol/L邊緣升高≥3.62mmol/L升高

低密度脂蛋白膽固醇（LDL-c）顆粒最小，密度最高。主要載脂蛋白為ApoAⅠ功能：將膽固醇從外周組織轉運至肝臟進行代謝（參與膽固醇的逆轉運)?！颒DL:和AS發(fā)生負相關；升高可以預防心臟病。高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）每增加0.26mmol/L，CHD的危險性下降2～3%。我國血脂異常防治提出：國人成年≧1.04mmol/L為合適范圍≤0.91mmol/L為減低

HDL-C具有預防AS發(fā)生的保護作用。高密度脂蛋白膽固醇 （HDL-C）臨床意義★增高：長期從事體力活動、適量飲酒。遺傳性家族性高α-脂蛋白血癥。藥物影響：服避孕藥、胰島素、肝素、維生素E等?！锝档停簞用}粥樣硬化、冠心病、高甘油三酯血癥、糖尿病、慢性腎功能不全等。高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）降低LDL、VLDL，提高HDLLDLHDLTG屬于中性脂肪，首要功能是為細胞代謝提供能量。參考值：國人成年TG≤1.69mmol/L為正常＞1.69mmol/L為升高臨床意義：

TG也是冠心病的獨立危險因素，當其升高時應給予飲食控制或藥物治療。增高：各種高脂血癥/糖尿病/甲狀腺機能低下/胰腺炎等。降低：低脂蛋白血癥、營養(yǎng)吸收不良、甲亢、過度饑餓等。甘油三酯（TG）

血清甘油三酯的醫(yī)學決定水平合適水平≤1.69mmol/L臨界增高水平1.69～2.25mmol/L高水平2.26～5.63mmol/L很高水平≥5.64mmol/LTC是指血液中各脂蛋白所含膽固醇之總和.存在形式:

膽固醇酯(約70%)

血漿膽固醇

游離膽固醇(30%)★血漿膽固醇主要存在于LDL中總膽固醇（TC）來源：食物、體內合成。（肝臟是合成膽固醇的主要器官）主要功能：

①是所有細胞膜和亞細胞器膜上的重要組成成分；

②是膽汁酸的唯一前體；

③是所有類固醇激素（性激素、腎上腺皮質激素）的前體。

④是維生素D3合成的前體?？偰懝檀迹═C）參考值：國人成年TC

≤5.17mmol/L為合適水平

5.20-5.66mmol/L為臨界范圍≥5.69mmol/L為高危水平

臨床意義：膽固醇是動脈粥樣硬化的重要危險因素之一★升高：各種高脂蛋白血癥、梗阻性黃疸、腎病綜合征、甲減、糖尿病等★降低：各種脂蛋白缺陷狀態(tài)、肝硬化、惡性腫瘤。

總膽固醇（TC）Lp（a）是脂蛋白中特殊的一種，由一分子的ApoB-100和Apo（a）以單個二硫鍵相連而成。Lp(a)是與其它脂蛋白都無相關性的一種獨立的脂蛋白，是AS和CHD的獨立的危險因子。Lp(a)水平高低主要由遺傳因素決定，基本不受性別、年齡、飲食、營養(yǎng)、藥物和環(huán)境影響，與高血壓、吸煙、飲酒無關。

脂蛋白aLp﹙a﹚Lp（a）可促進LDL在血管壁上聚集。

促進ASLp（a）與纖溶酶原具有同源性，但缺乏纖溶酶原的功能，有抑制纖維蛋白水解的作用。

促進動脈血栓形成因此，Lp（a）在動脈粥樣硬化和動脈血栓形成兩者之間起一個橋梁作用，可以增加動脈粥樣硬化和動脈血栓形成的危險性。

脂蛋白aLp﹙a﹚臨床意義：血清Lp（a）濃度主要由基因控制，不受性別、年齡、體重、體育鍛煉和降膽固醇藥物的影響。

Lp（a）升高是CHD的一個獨立危險因素。

Lp（a）可作為動脈硬化性心腦血管疾病的獨立危險因素指標。

Lp（a）增高還可見于終末期腎病、腎病綜合征、1型糖尿病、糖尿病腎病、妊娠和服用生長激素等

脂蛋白aLp﹙a﹚載脂蛋白脂蛋白中的蛋白部分稱為載脂蛋白。用Apo表示。

載脂蛋白一般分為A、B、C、E、（a）五大類，每類中又有亞類。

A類分為AⅠ、AⅡ、AIV；

B類包括B48、B100等；

C類有CⅠ、CⅡ、CⅢ等

迄今已發(fā)現(xiàn)20余種載脂蛋白除上述外還有D、E、H、J等——ApoAI→與HDL-C相一致

——ApoB100→與LDL-C相一致載脂蛋白（ApoAⅠ、ApoB100）參考值1.10-1.70g/L臨床意義

ApoAI是HDL-C的主要成分，約占90％，它可將組織內多余的膽固醇運至肝臟處理，降低是冠心病的危險信號。一般情況下兩者呈正相關，在病理情況下相關性改變。載脂蛋白（ApoAⅠ）ApoB有ApoB48和ApoB100兩種，前者主要存于乳糜微粒中，后者存在LDL中。血清ApoB主要代表LDL水平，它與LDL-C成顯著正相關。血漿ApoB和LDL-C同樣是冠心病的危險因素;是各項血脂指標中較好的動脈粥樣硬化標志物。

載脂蛋白（ApoB）2.血液內含有過多的脂肪和膽固醇，它們開始在血管內壁積聚起來；.5-6血脂肪沉積物不斷增加，逐漸形成動脈粥樣硬化斑塊，這其中成分多數(shù)是低密度脂蛋白膽固醇。硬化斑塊凸出，使管腔變狹窄，血流不通暢，心絞痛就會發(fā)生。這種病變可以是穩(wěn)定的；或者進展為脆弱或不穩(wěn)定斑塊，容易破裂，引起血栓形成，很可能完全阻塞血管，中斷血流，終止對心臟和腦部的血液供給，導致急性冠脈事件（如急性心肌梗死或腦梗塞）的發(fā)生。3.4血液內含有過多的脂肪和膽固醇，它們開始在血管內壁積聚起來；1.健康的動脈血管內壁平滑，管腔不狹窄，血液順暢通過，將所需營養(yǎng)及氧氣輸送至身體各部，以滿足新陳代謝和其它生命活動的需要；從十幾歲開始從30歲開始從40歲開始心血管疾病的危害發(fā)病率高死亡威脅大據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，全球每年約1700萬人死于心血管疾病。老年人發(fā)病率接近45%頭號殺手死亡率40%1/3死于心血管疾病2020年預計會增加50%，而且死亡人數(shù)的80%分布于低中等發(fā)達國家。急性冠狀動脈綜合征

（acutecoronarysyndrome，ACS）

-----是指在冠狀動脈粥樣硬化的基礎上發(fā)生的斑塊破裂、表皮破損或裂紋，引起不完全或完全性阻塞性血栓急性病變，導致了臨床上常見的病癥。

ACS發(fā)病急、危害大，一直是威脅人類生命的最主要病征之一。急性冠脈綜合征（ACS）穩(wěn)定型心絞痛（stableanginapectoris，SAP）

不穩(wěn)定型心絞痛（unstableanginapectorisUAP）急性心肌梗死（AMI）NZCB(美國臨床生化科學院)建議“對所有出現(xiàn)ACS相關癥狀的患者都應進行心肌壞死標志物的檢測，結合病史、檢查及ECG等進行綜合判斷，明確診斷?！毙呐K標志物定義心臟標志物(cardiacbiomarkers)：是在循環(huán)血液中可測出的化學物質，能夠敏感、特異地反映心肌損傷及其嚴重程度，因此可用作心肌損傷的篩查、診斷、評定預后和隨訪治療效果的標志。在正常情況下，主要或僅存在于心臟（心?。谛呐K或心血管異常情況下由心臟大量釋放。心臟標志物種類

一、酶學標志物二、蛋白標志物三、利鈉肽四、心型脂肪酸結合蛋白(H-FABP)五、CRP天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)乳酸脫氫酶(LDH)肌酸激酶(CK)及肌酸激酶同工酶(CK-MB)α-羥丁酸脫氫酶(α-HBDH)（特異性不高，已少用）酶學標志物（心肌酶譜）傳統(tǒng)心肌酶譜AST、LDH及其同工酶、α-羥丁酸脫氫酶（a-HBDH）等，因為特異性不高，AMI后出現(xiàn)異常的時間相對較晚，目前在AMI診斷中的作用越來越小，已逐漸少應用。

天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)

AST主要分布在心肌,其次是肝臟、骨骼肌和腎臟等組織中,正常時血清的含量很低,當心肌損害時,釋放入血。

AMI后6-12h,血中AST開始升高,在48h達高峰,其值可達參考值上限的4-10倍,與心肌壞死范圍和程度有關,3-6d后恢復正常。

若再次增高提示梗死范圍擴大或新的梗死發(fā)生。

乳酸脫氫酶（LDH）屬糖酵解酶，廣泛存在于各組織細胞的胞質中，以心肌、骨骼肌、腎臟含量最為豐富。紅細胞內LDH含量較血清中高數(shù)百倍，正常人血清中LDH主要來自紅細胞、肝和骨骼肌。當心肌或相關組織損傷時，LDH釋放入血，使血清中LDH活性增高。（※標本不能溶血，溶血導致結果偏高）乳酸脫氫酶(LDH)LDH臨床應用1.心肌梗死

血清LDH增高缺乏組織特異性，在AMI時，升高遲（6~12h）、達峰晚（48~144h），對早期診斷價值不大。由于LDH半衰期長，心肌梗死后恢復需要時間長（7~14d），多用于回顧性診斷（入院較晚、亞急性發(fā)病的患者）。

若LDH增高后恢復遲緩，或在病程中再次升高者，提示梗塞范圍擴大，預后不良。急性肝炎或慢性肝炎活動期，LDH常顯著或中度增高；肝癌時LDH活性明顯增高，尤其轉移性肝癌時LDH活性增高更明顯，可達1000U/L或更高。2.肝臟疾病LDH臨床應用3.其他疾病各種疾病的急性期、白血病、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤、溶血性貧血貧血、惡性貧血、肌營養(yǎng)不良、橫紋肌損傷、胰腺炎、肺梗塞、腎臟疾病、腦血管病、心力衰竭、心包炎等，均可見LDH活性增高。LDH這種非特異性變化可用于所述疾病的篩查，凡是不明原因的血清LDH活性增高，應進一步尋找病因。LDH臨床應用傳統(tǒng)心肌酶譜

九十年代以后，AMI生化標志物研究非?；钴S，發(fā)現(xiàn)了一些可用于早期診斷的標志物及特異性、敏感度均較佳的確定性標志物，明顯地增強了其在AMI早期診斷和病情監(jiān)測中的作用。肌酸激酶(CK)自從1967年成功地發(fā)現(xiàn)CK對心肌和肌肉病變有顯著的診斷價值,CK就成為檢測心肌損傷的標志物,時至今日CK的升高還是診斷人類肌病的最敏感的方法。CK主要存在于骨胳肌、心肌和腦組織的胞質和線粒體中。

CK催化肌酸與ATP轉換生成磷酸肌酸和ADP的可逆反應，為肌肉收縮提供能量來源。

健康人血清中CK含量甚低，當上述組織受損時，CK進入血液中，使其CK活性明顯升高。1.當AMI時，CK活性在3～8小時升高，峰值在10～36小時之間，3～4天后回復至正常水平。升高一般為數(shù)倍，很少超過的30倍。2.如果在AMI后及時進行溶栓治療出現(xiàn)再灌注時，梗塞區(qū)心肌細胞中的CK就會被沖洗出來，導致CK成倍增加，使達峰時間提前。3.心臟手術和非心臟手術后都將導致CK活性的增高.4.肌肉損傷和疾病時，CK極度升高，活性常高于參考數(shù)值數(shù)十至數(shù)百倍。肌酸激酶(CK)注意事項：1.

時效性：AMI發(fā)病8h內查CK不高，不可輕易排除診斷，應繼續(xù)動態(tài)觀察；24小時CK測定意義最大，因為此時CK應達峰值，如小于上限，可除外AMI.2.CK測定過程中，主要的干擾物質是腺苷酸激酶（AK）以及肌激酶，它們在紅細胞中含量尤為豐富，可導致結果偏高，故標本應避免溶血。肌酸激酶(CK)CK臨床應用1.急性心肌梗死(AMI)

心肌梗死發(fā)生后3~8h，血清CK開始上升，可高達正常上限的10~12倍（較少超過30倍），10~36h達到高峰，但此酶增高的持續(xù)時間較短,2~4d就恢復正常。CK活性測定有助于心肌梗死病人的早期診斷，其增高的程度與心肌損壞的程度基本一致。在AMI病程中，如CK再次升高，表明心肌再次梗死。溶栓治療后心肌再灌注時，CK活性成倍增加。CK對心肌梗死診斷較AST、LDH的特異性高。3.肌肉疾病2、病毒性心肌炎、心臟手術、心臟外傷、有創(chuàng)性心臟干預治療（如心導管、冠狀動脈成形術等），血清CK活性升高。進行性肌營養(yǎng)不良、多發(fā)性肌炎、嚴重肌肉創(chuàng)傷、橫紋肌溶解癥、重癥肌無力等，CK活性顯著增高。CK臨床應用4、腦血管意外、休克、全身性驚厥、破傷等CK活性亦增高。5、甲狀腺機能減退出現(xiàn)粘液性水腫時，CK可顯著增高。甲狀腺機能亢進時，CK活性減低。CK臨床應用肌酸激酶同工酶肌酸激酶（CK）是由B和M兩個亞單位組成的二聚體，兩個亞單位可組合成三種CK同工酶，即CK-BB、CK-MB、CK-MM。CKCK-MBCK-MMCK-BB主要存在于腦、前列腺、腸、肺、膀胱、子宮、胎盤及甲狀腺中。主要存在于骨骼肌和心肌中?！饕植加谛募≈?。測定血清CK-MB質量，即CK-MB蛋白濃度可以提高對心肌損傷診斷的靈敏度和特異性。肌酸激酶同工酶

變化規(guī)律---AMI發(fā)作后如未進行溶栓治療，CK-MB通常在3～8小時出現(xiàn)升高，達峰時在發(fā)病后9～30小時，于48～72小時恢復至正常水平。

24h4-6h正常上限肌酸激酶及其同工酶在20世紀60~70年代，CK-MB成為世界上應用最廣泛的心肌損傷指標。不但可以早期診AMI，也可以估計梗死范圍大小或是否再梗死。肌酸激酶及其同工酶CK-MB作為AMI標志物的優(yōu)點快速、經濟、有效，應用最廣的心肌損傷標志物；

其濃度與梗死面積有一定相關，可大致判斷梗死范圍；能測定心肌再梗死，判斷再灌注。CK-MB作為AMI標志物的缺點骨骼肌損傷出現(xiàn)假陽性；早期診斷陽性率不高；診斷時間窗較短（與CK相比達峰提前，消失較快）；對心肌微小損傷不敏感。

九十年代CK-MB在診斷AMI中擁有不可替代的地位。（金標準）近幾年研究證明心肌蛋白質如肌紅蛋白（Mb）和心肌肌鈣蛋白（cTn）在心肌損傷的診斷和治療監(jiān)測中更有價值。

心肌損傷的蛋白標志物隨著靈敏、特異的心肌標志物的臨床應用，使得心肌缺血損傷可能在發(fā)病早期檢出，因此專家們提出了急性冠狀動脈綜合征（ACS）的概念。心肌蛋白標志物檢測在診斷ACS中起著極其重要的作用。

※肌紅蛋白目前是ACS時最早升高的標志物，心肌肌鈣蛋白是ACS的確診標志物。心肌損傷的蛋白標志物心肌損傷的蛋白標志物----肌紅蛋白肌紅蛋白（Mb）-----是一種含有亞鐵的血紅素低分子量氧結合蛋白，廣泛分布于心肌和骨骼肌中。健康人血中含量低，主要在腎臟代謝并排出，體內分解過程類似于血紅蛋白。

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肌紅蛋白目前是ACS時最早升高的標志物，當心肌和骨胳肌損傷時，血中Mb含量明顯升高。變化規(guī)律---在AMI發(fā)病后1～3小時血中濃度迅速上升，6～7小時達峰值，l2小時內幾乎所有AMI患者Mb都有升高，升高幅度大于各心肌酶，因此可以作為AMI的早期診斷標志物。

6-9h1-2h正常上限24-36h到目前為止,它是AMI發(fā)生后可最早檢出標志物之一。肌紅蛋白臨床應用（1）由于Mb的分子量小，可以很快從破損的細胞中釋放，在AMI發(fā)病后1～3小時血中濃度迅速上升，6～7小時達峰值，l2小時內幾乎所有AMI患者Mb都有升高，升高幅度大于各心肌酶，因此可以作為AMI的早期診斷標志物。（2）由于Mb半壽期短（15min），胸痛發(fā)作后6～12小時不升高，有助于排除AMI的診斷，是篩查AMI很好的指標。

在胸痛發(fā)作6~12h內,如果Mb呈陰性可排除AMI。1.急性心肌梗死肌紅蛋白溶栓治療后，溶栓成功者,Mb會出現(xiàn)一較小新峰,并在溶栓后2h明顯下降提示再灌注成功。Mb是溶栓治療中判斷有無再灌的較敏感而準確的指標。

由于在AMI后血中Mb很快從腎臟清除，發(fā)病l8～30小時內可完全恢復到正常水平。故Mb測定有助于在AMI病程中觀察有無再梗塞或者梗塞再擴展。Mb頻繁出現(xiàn)增高，提示原有心肌梗死仍在延續(xù)。3.判斷再梗死2、急性心肌梗死溶栓治療肌紅蛋白臨床應用4、骨胳肌損傷肌營養(yǎng)不良、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、橫紋肌溶解等，Mb也增高，甚至明顯上升，此外，惡性高熱、多發(fā)性外傷、高強度運動、燒傷、凍傷等，血清或尿液中Mb可增高。臨床應用肌紅蛋白5、對伴肌紅蛋白尿的急性腎功能衰竭或血清Mb增高的慢性腎功能衰竭有診斷意義，多發(fā)性外傷或橫紋肌溶解時，若存在Mb清除率減低，提示即將發(fā)生急性腎功能衰竭。6、嚴重的充血性心功能不全、心肌炎時Mb也可升高。肌紅蛋白臨床應用定義---結合在橫紋肌細肌絲上的一種調節(jié)蛋白。可被一定濃度的鈣離子激活，在橫紋肌收縮中起著開關的作用。肌鈣蛋白原肌球蛋白結合的肌鈣蛋白T調節(jié)肌動球蛋白ATP酶活性的肌鈣蛋白I鈣結合的肌鈣蛋白C肌鈣蛋白T(TnT)肌鈣蛋白I(TnI)肌鈣蛋白C(TnC)心肌損傷的蛋白標志物----肌鈣蛋白目前，用于ACS實驗室診斷的是cTnT和cTnI。

一、肌鈣蛋白

肌鈣蛋白是橫紋肌收縮的重要調節(jié)蛋白，主要存在于心肌及骨骼肌中，由三個亞單位組成:TnC、TnT、TnI。心肌損傷（壞死）時釋放出來的一種組織蛋白。cTnI比cTnT分子量小,在心肌損傷時更易漏出,

但二者在血中升高時間無差異,在診斷效能和臨床用途上也相同。cTnI窗口期更長,可達14d。由于其些骨骼肌疾患時亦可表達cTnT。故認為cTnI更具心肌特異性。cTnI為心肌損傷的首選標志物cTnI與cTnT區(qū)別cTnI臨床應用1.急性心肌梗死變化規(guī)律-----AMI發(fā)病后4~8h，血清cTnI開始升高，達峰值時間為12~16h，升高幅度為20~50倍，恢復至參考范圍時間為5~10d。在同時有骨骼肌損傷時，cTnI對探查心肌損傷比CK-MB

的特異性更高?！募p傷與骨骼肌損傷的鑒別診斷cTnI增高cTnI不增高3.心肌炎cTnI在病毒性心肌炎有較高的陽性率，約40％～50％，重癥達100％，且cTnI升高與心肌損傷的嚴重程度呈正相關。2.監(jiān)測心肌梗死溶栓治療效果開始溶栓治療后，如再灌注成功，90分鐘cTnI達最大值。cTnI臨床應用4.其他胸部創(chuàng)傷、心臟和非心臟手術、充血性心力衰竭、腎衰竭、藥物的心臟毒性、炎癥性疾病如肺栓賽、浸潤性疾病及急性神經性疾病等。cTn