艾滋病的抗病毒治療修改第1頁(yè)/共59頁(yè)2014艾滋病的高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療

第2頁(yè)/共59頁(yè)北京地壇醫(yī)院

感染中心2014

治療目標(biāo)：最大程度地減少病毒載量，將其維持在不可檢測(cè)水平的時(shí)間越長(zhǎng)越好保存和恢復(fù)免疫功能降低病死率和HIV相關(guān)性疾病的發(fā)病率,減少非艾滋病相關(guān)疾病的發(fā)病率和病死率使患者獲得正常的期望壽命，改善生活質(zhì)量

減少免疫重建炎性反應(yīng)綜合征

減少艾滋病的傳播,預(yù)防母嬰傳播第3頁(yè)/共59頁(yè)北京地壇醫(yī)院

感染中心2014EuroSIDA：引入高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療后的艾滋病發(fā)病率和死亡率歐洲、以色列和阿根廷的發(fā)病率和死亡率：約10,000名患者M(jìn)ocroftA,etal.Lancet.2003;362:22-29.1996年9月

-1997年3月1999年9月

-2000年3月1995年3月

-1995年9月1995年9月

-1996年3月1996年3月

-1996年9月1999年3月

-1999年9月2000年3月

-2000年9月2000年9月

-2001年3月2001年3月

-2001年9月110100總體艾滋病發(fā)病率和死亡率1994年9月2001年9月以后1998年9月

-1999年3月1997年3月

-1997年9月1997年9月

-1998年3月1995年3月1998年3月

-1998年9月020406080100患者（％）患者接受高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療

的百分比總體艾滋病發(fā)病率和死亡率第4頁(yè)/共59頁(yè)北京地壇醫(yī)院

感染中心2014不斷改善的治療反應(yīng)（美國(guó)）HIV-1RNA>50拷貝/mL的男性（％）年份LampeFC,etal.ArchInternMed2007;167:692-700.AdaptedwithpermissionfromTheAmericanMedicalAssociation.

05101520253035404550556065非白人異性戀者199920002001200220032004白人異性戀者男男性行為者HIV-1RNA>50拷貝/mL的女性（％）年份05101520253035404550556065199920002001200220032004非白人異性戀者白人異性戀者第5頁(yè)/共59頁(yè)北京地壇醫(yī)院

感染中心2014高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療取得長(zhǎng)期成功的相關(guān)因素治療方案

療效

不良反應(yīng)

便利性

毒性患者

社會(huì)（年齡、營(yíng)養(yǎng)、社會(huì)心理狀況）

疾病分期（CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)）

關(guān)懷的可及性

服藥依從性

共病（心血管、乙型肝炎/丙型肝炎、營(yíng)養(yǎng)、腎臟疾?。?/p>

病毒HIV-1RNA

耐藥性醫(yī)生專業(yè)知識(shí)和技能第6頁(yè)/共59頁(yè)北京地毯醫(yī)院

感染中心2009開始抗病毒治療的時(shí)機(jī)第7頁(yè)/共59頁(yè)北京地壇醫(yī)院

感染中心2014中國(guó)國(guó)內(nèi)抗病毒治療手冊(cè)指南的更新：

何時(shí)啟動(dòng)抗病毒治療年份建議立即啟動(dòng)治療考慮立即啟動(dòng)治療建議延遲治療2005艾滋病期尚未進(jìn)入艾滋病期，但

CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)≤200/mm3尚未進(jìn)入艾滋病期，但CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)為200-350/mm3,但1年內(nèi)CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)快速下降超過30%、活動(dòng)性肺結(jié)核CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)

>350/mm32007艾滋病期尚未進(jìn)入艾滋病期，但CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)≤200/mm3急性感染期,不管CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)水平多少

CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)為200-350/mm3,但1年內(nèi)CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)快速下降超過30%、，或

HIV-1RNA>100,000拷貝/mL、或患者有治療意愿,并能保證良好的依從性CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)

>350/mm32012艾滋病期尚未進(jìn)入艾滋病期，但CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)≤350/mm3急性感染期,不管CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)水平多少

CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)為350-500/mm3,但1年內(nèi)CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)快速下降超過100/mm3、，或

HIV-1RNA>100,000拷貝/mL、年齡超過65歲、或患者有治療意愿,并能保證良好的依從性任何CD4細(xì)胞水平，合并活動(dòng)性結(jié)核，或合并HBV感染且HBV需要治療，或HIV相關(guān)腎病，或妊娠，或配偶或固定性伴中HIV陽(yáng)性的一方CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)

>500/mm3第8頁(yè)/共59頁(yè)中國(guó)國(guó)內(nèi)艾滋病診療指南的更新年份建議立即啟動(dòng)治療考慮立即啟動(dòng)治療建議延遲治療2005急性感染期患者，無論CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)為多少；艾滋病期患者，無論CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)為多少。若CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)在200～350／mm3之間，出現(xiàn)以下情況之一：(1)CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)1年內(nèi)下降大于30％；(2)血漿病毒載量>100000／mL；(3)患者迫切要求治療，且保證有良好的依從性。

CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)

>350/mm32011在開始HAART前，如果患者存在嚴(yán)重的機(jī)會(huì)性感染和既往慢性疾病急性發(fā)作期，應(yīng)控制病情穩(wěn)定后再開始治療。急性期建議治療，有癥狀建議治療；無癥狀感染期患者，若CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)<350／mm3，建議治療

若CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)在350～500／mm3之間，出現(xiàn)以下情況之一，建議治療：(1)血漿病毒載量>100000／mL(2)CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)下降較快（1年內(nèi)下降大于100／mm3）（3）心血管疾病高風(fēng)險(xiǎn)（4）合并活動(dòng)性HBV/HCV感染（5）HIV相關(guān)腎臟疾病和妊娠

CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)

>500/mm3北京地壇醫(yī)院

感染中心2014第9頁(yè)/共59頁(yè)北京地壇醫(yī)院

感染中心

2014

國(guó)際艾滋病協(xié)會(huì)

-美國(guó)指南的更新：

何時(shí)啟動(dòng)抗病毒治療年份建議立即啟動(dòng)治療考慮立即啟動(dòng)治療建議延遲治療2006艾滋病期尚未進(jìn)入艾滋病期，但

CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)

≤200/mm3尚未進(jìn)入艾滋病期，但CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)為200-350/mm3CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)

>350/mm3，但CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)快速下降、HIV-1RNA>100,000拷貝/mL、心血管風(fēng)險(xiǎn)高、其他非艾滋病風(fēng)險(xiǎn)因素*CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)

>350/mm320082012艾滋病期尚未進(jìn)入艾滋病期，但CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)

≤350/mm3艾滋病期尚未進(jìn)入艾滋病期，但CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)

≤500/mm3CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)

>350/mm3，但CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)快速下降、

HIV-1RNA>100,000拷貝/mL、心血管風(fēng)險(xiǎn)高、其他非艾滋病風(fēng)險(xiǎn)因素*CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)

>500/mm3，但CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)快速下降、

HIV-1RNA>100,000拷貝/mL、心血管風(fēng)險(xiǎn)高、其他非艾滋病風(fēng)險(xiǎn)因素*，患者有治療意愿且能保證良好依從性。CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)

>350/mm3CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)

>500/mm3HammerSM,etal.JAMA.2008;300:555-570.*非艾滋病風(fēng)險(xiǎn)因素包括HIV相關(guān)腎病、丙型肝炎、乙型肝炎國(guó)際艾滋病協(xié)會(huì)

-美國(guó)指南的更新：

何時(shí)啟動(dòng)抗病毒治療第10頁(yè)/共59頁(yè)北京地壇醫(yī)院

感染中心20142008年歐洲指南：

何時(shí)啟動(dòng)抗病毒治療指南建議立即啟動(dòng)治療尚不能確定最佳時(shí)間EACS2008[1]癥狀性HIV或艾滋病期機(jī)會(huì)性感染CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)

<350/mm3CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)為350-500/mm3，HIV-1RNA>100,000拷貝/mL，CD4+每年下降

>50-100/mm3，年齡

>55歲，或合并感染丙型肝炎CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)

>500/mm3BHIVA2008[2]癥狀性HIV或艾滋病期CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)

<350/mm3CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)為350-500/mm3，合并感染乙型肝炎（如果需要開展乙型肝炎治療），合并感染丙型肝炎（如果丙型肝炎的治療被延遲），CD4百分比低（<14％）或心血管風(fēng)險(xiǎn)高CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)

>500/mm31.EACS.網(wǎng)址：http://www.eacs.eu/guide/1_Treatment_of_HIV_Infected_Adults.pdf.2.BritishHIVAssociation.網(wǎng)址：/cms1222226.asp.第11頁(yè)/共59頁(yè)北京地壇醫(yī)院

感染中心20142011年歐洲指南：

何時(shí)啟動(dòng)抗病毒治療指南建議立即啟動(dòng)治療延遲治療EACS2011[1]癥狀性HIV或艾滋病期，不管CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)為多少機(jī)會(huì)性感染CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)

<350/mm3CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)為350-500/mm3，HIV-1RNA>100,000拷貝/mL，CD4+每年下降

>50-100/mm3，年齡

>55歲，或合并感染乙型肝炎且需要治療的，合并丙肝但不適宜抗HCV治療不管CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)多少，如果妊娠，合并HIV相關(guān)腎病，HIV相關(guān)神經(jīng)認(rèn)知障礙，何杰金氏淋巴瘤，HPV相關(guān)的腫瘤，非艾滋病定義性腫瘤，高心血管病風(fēng)險(xiǎn)，自身免疫性疾病CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)

>500/mm3且無癥狀CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)

>500/mm3，合并乙肝但不需要治療乙型肝炎，合并丙肝考慮先治療丙肝BHIVA2012[2]癥狀性HIV或艾滋病期CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)

<350/mm3CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)為350-500/mm3，合并感染乙型肝炎（如果需要開展乙型肝炎治療），合并感染丙型肝炎（如果丙型肝炎的治療被延遲），CD4百分比低（<14％）或心血管風(fēng)險(xiǎn)高，合并HIV相關(guān)腎病，HIV相關(guān)神經(jīng)認(rèn)知障礙，非艾滋病定義性腫瘤CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)

>500/mm31.EACS.網(wǎng)址：http://www.eacs.eu/guide/1_Treatment_of_HIV_Infected_Adults.pdf.2.BritishHIVAssociation.網(wǎng)址：/cms1222226.asp.第12頁(yè)/共59頁(yè)北京地壇醫(yī)院

感染中心2014NA-ACCORD：早期啟動(dòng)與延遲啟動(dòng)高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療NA-ACCORD研究項(xiàng)目開始于2006年，包括22個(gè)HIV研究隊(duì)列兩項(xiàng)分析比較兩類患者：一類患者在首次出現(xiàn)CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)為351-500/mm3的1.5年內(nèi)啟動(dòng)高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療；另一類患者在首次出現(xiàn)CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)為351-500/mm3的1.5年內(nèi)沒有啟動(dòng)高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療[1]比較兩類患者：一類患者在首次出現(xiàn)CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)≥500/mm3的1.5年內(nèi)啟動(dòng)高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療；另一類患者在首次出現(xiàn)CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)≥500/mm3的1.5年內(nèi)沒有啟動(dòng)高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療，而是在首次出現(xiàn)CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)

<500/mm3的1.5年內(nèi)啟動(dòng)高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療[2]初步結(jié)果：任何原因的死亡1.KitahataMM,etal.ICAAC/IDSA2008.Abstract896b.2.KitahataMM,etal.CROI2009.Abstract71.第13頁(yè)/共59頁(yè)北京地壇醫(yī)院

感染中心2014NA-ACCORD：早期啟動(dòng)與延遲啟動(dòng)高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療對(duì)存活的影響1.KitahataMM,etal.ICAAC/IDSA2008.Abstract896b.2.KitahataMM,etal.CROI2009.Abstract71.死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)參數(shù)相對(duì)危害性（95％

CI）1.02.50.1P值直到

<350/mm3才開始啟動(dòng)高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（與350-500/mm3時(shí)啟動(dòng)治療相比）[1]1.7<.001

女性1.1.290

年齡大（每10年）1.6<.001

基線CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)*0.9.083直到

<500/mm3才開始啟動(dòng)高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（與≥500/mm3時(shí)啟動(dòng)治療相比）[2]1.6<.001

女性1.2.117

年齡大（每10年）1.6<.001

基線CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)*1.0.696*每增加100/mm3。第14頁(yè)/共59頁(yè)北京地壇醫(yī)院

感染中心2014ARTCC：支持在350/mm3這個(gè)CD4閾值時(shí)啟動(dòng)抗病毒治療美國(guó)和歐洲15個(gè)隊(duì)列的分析（ARTCohortCollaboration）

N=24,444SterneJ,etal.CROI2009.Abstract72LB.

Graphicreproducedwithpermissionforeducationaluseonly.0.51.02.04.0500400300100CD4閾值（/mm3）艾滋病或死亡的HR*2000比較HR*（95％

CI）1-100與101-2003.35（2.99-3.75）101-200與201-3002.21（1.91-2.56）201-300與301-4001.34（1.12-1.61）251-350與351-4501.28（1.04-1.57）351-450與451-5500.99（0.76-1.29）*根據(jù)領(lǐng)先時(shí)間和未觀察到的事件進(jìn)行調(diào)整。第15頁(yè)/共59頁(yè)北京地壇醫(yī)院

感染中心2014實(shí)現(xiàn)正常CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)的可能性取決于基線水平MooreRD,etal.ClinInfectDis.2007;44:441-446.PublishedbyTheUniversityofChicagoPress.Copyright?2009.UniversityofChicagoPress.Allrightsreserved./toc/cid/current.

GrasL,etal.JAcquirImmuneDeficSyndr.2007;45:183-192.Reproducedwithpermission.ATHENA全國(guó)性隊(duì)列[2]約翰霍普金斯大學(xué)HIV臨床隊(duì)列[1]高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療年數(shù)CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)中位數(shù)（細(xì)胞/mm3）1000基線CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)04896144192240288336啟動(dòng)高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的周數(shù)20040060080001000>500351-500201-35051-200<50基線CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)2004006008000012345>350<200201-3506第16頁(yè)/共59頁(yè)北京地壇醫(yī)院

感染中心2014關(guān)于何時(shí)啟動(dòng)高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的觀測(cè)隊(duì)列分析小結(jié)NA-ACCORD[1]：與CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)

<500/mm3時(shí)才啟動(dòng)高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療相比，在CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)≥500/mm3時(shí)啟動(dòng)高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療可以提高60％的存活率ARTCohortCollaboration[2]：分析結(jié)果支持在350/mm3這個(gè)CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)閥值啟動(dòng)高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)

>350/mm3時(shí)，觀察到較小的艾滋病或死亡絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)以及較低的死亡率1.KitahataMM,etal.CROI2009.Abstract71.

2.SterneJ,etal.CROI2009.Abstract72LB.第17頁(yè)/共59頁(yè)北京地壇醫(yī)院

感染中心2014小結(jié)：何時(shí)啟動(dòng)治療各種指南都贊同應(yīng)當(dāng)對(duì)CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)

<350/mm3的患者啟動(dòng)抗病毒治療根據(jù)具體指南，可以考慮在幾種特殊情況下啟動(dòng)治療：HIV-1RNA高（>100,000拷貝/mL）、CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)下降速度快（>50-100/mm3/年）、CD4+細(xì)胞百分比低（<14％）、年齡

>55歲、合并感染丙型肝炎、合并感染乙型肝炎（如果需要開展乙型肝炎治療）、心血管事件風(fēng)險(xiǎn)高觀測(cè)隊(duì)列分析的匯總數(shù)據(jù)表明在CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)為350-500/mm3時(shí)啟動(dòng)治療有許多益處提高存活率，艾滋病特征性事件較少NA-ACCORD數(shù)據(jù)表明在CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)更高（>500/mm3）時(shí)啟動(dòng)抗病毒治療能提高存活率第18頁(yè)/共59頁(yè)北京地毯醫(yī)院

感染中心2009抗病毒治療方案的選擇第19頁(yè)/共59頁(yè)北京地壇醫(yī)院

感染中心2014抗病毒藥物的分類核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑蛋白酶抑制劑融合抑制劑整合酶抑制劑侵入抑制劑第20頁(yè)/共59頁(yè)北京地壇醫(yī)院

感染中心2014國(guó)內(nèi)市場(chǎng)提供的抗病毒藥物核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑:AZT,3TC,d4T,ddI,ABC,TDF非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑:EFV,NVP蛋白酶抑制劑:ATV,IDV,LPV/RTV第21頁(yè)/共59頁(yè)北京地壇醫(yī)院

感染中心2014目前國(guó)家免費(fèi)抗病毒治療推薦的一線方案2NRTI+NNRTITDF/AZT/d4T+3TC+NVP/EFV含TDF的方案：TDF300MGQD+3TC300MGQD+EFV600MGQN含AZT的方案:AZT300MG+3TC150MG+NVP200MGBID含d4T的方案:d4T30MG+3TC150MG+NVP200MGBID對(duì)NVP不能耐受或禁忌的患者,選擇下述兩種方案之一:AZT/d4T+3TC+EFV(600MG,QN)第22頁(yè)/共59頁(yè)北京地壇醫(yī)院

感染中心

2014三版國(guó)內(nèi)免費(fèi)抗病毒治療手冊(cè)一線方案的更新第一版：國(guó)家免費(fèi)提供的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物5種：ddI,d4T,3TC,NVP,IDV,非免費(fèi)的藥物包括EFV,RTV第一版：初治病人的一線抗病毒治療方案為：d4T+3TC+NVP,d4T的劑量依體重而定：≤60kg,d4T30mg,bid,>60kg,d4T40mg,bid第二版：國(guó)家免費(fèi)提供的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物目錄中增加依非韋侖（EFV）和克力芝(LPV/r)；非免費(fèi)的藥物目錄中增加了阿巴卡韋（ABC）和替諾福韋（TDF）的信息第二版：一線抗病毒治療方案中建議首選AZT+3TC+EFV/NVP方案，司他夫定（d4T）建議作為齊多夫定（AZT）的替代藥物，在AZT不能耐受的時(shí)候使用，并且使用劑量上調(diào)整為30mg，每日兩次第23頁(yè)/共59頁(yè)三版國(guó)內(nèi)免費(fèi)抗病毒治療手冊(cè)一線方案的更新第三版：

國(guó)家免費(fèi)提供的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物目錄中增加替諾福韋（TDF）和阿巴卡韋(ABC)；非免費(fèi)的藥物目錄中增加了恩曲他濱（FTC）、依曲韋林、達(dá)蘆那韋、阿扎那韋、恩夫韋肽（T-20)、馬拉維羅、拉替拉韋及其復(fù)合制劑的信息第三版：

一線抗病毒治療方案中建議首選TDF/AZT+3TC+EFV/NVP方案，阿巴卡韋(ABC)建議作為TDF/AZT的替代藥物，并介紹了使用ABC的注意事項(xiàng)第24頁(yè)/共59頁(yè)北京地壇醫(yī)院

感染中心

2014兩版國(guó)內(nèi)艾滋病診療指南一線方案的更新舊版指南中一線推薦方案：齊多夫定（司他夫定）+拉米夫定+依非韋侖/奈韋拉平；替代方案：(1)齊多夫定(或司他夫定)+拉米夫定+茚地那韋；(2)去羥肌苷+司他夫定+依非韋侖(或奈韋拉平)；(3)齊多夫定+去羥肌苷+依非韋侖(或奈韋拉平)新版指南中一線推薦方案：替諾福韋+拉米夫定+依非韋侖/PI/r/RAL;替代方案:司他夫定+拉米夫定建議6個(gè)月后換成齊多夫定+拉米夫定或阿巴卡韋+拉米夫定+NNRTI第25頁(yè)/共59頁(yè)北京地壇醫(yī)院

感染中心2014IAS-USA推薦用于未曾接受過抗病毒治療的患者的治療方案，2008年IAS-USA指南推薦的治療方案含NNRTI的治療方案EFV*+TDF/FTC?ABC?/3TC§含PI的治療方案LPV/RTVATV/RTVFPV/RTVDRV/RTVSQV/RTVHammerSM,etal.JAMA.2008;300:555-570.*第一個(gè)妊娠三月期的婦女或懷孕可能性較大的婦女除外。

?或3TC.

?可能會(huì)增加心血管病風(fēng)險(xiǎn)；可能會(huì)增加由于高HIV-1RNA導(dǎo)致治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)?！旎騀TC.第26頁(yè)/共59頁(yè)北京地壇醫(yī)院

感染中心20142008年推薦用于未曾接受過治療的患者的治療方案：US-DHHSNNRTI+2種NRTI或

增強(qiáng)型PI+2種NRTIDHHS指南。網(wǎng)址：。

2009年1月12日訪問。

推薦方案NNRTIPINRTI首選方案EFV*ATV/RTVQDDRV/RTVQDFPV/RTVBIDLPV/RTVBID或

QDTDF/FTC?替代方案NVP?ATVQDFPV/RTVQDFPVBIDSQV/RTVBIDABC§/3TCddI+3TCZDV/3TC*第一個(gè)妊娠三月期的婦女或懷孕可能性較大的婦女除外。精神疾病病情不穩(wěn)定的患者慎用。?或3TC。

?僅用于CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)

<250/mm3的女性或CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)

<400/mm3的男性?！靸H在HLA-B*5701為陰性時(shí)應(yīng)用。存在心血管風(fēng)險(xiǎn)或HIV-1RNA>100,000拷貝/mL的患者慎用。第27頁(yè)/共59頁(yè)2012年推薦用于未曾接受過治療的患者的治療方案：US-DHHS推薦方案NNRTIPI整合酶抑制劑NRTI首選方案EFV*ATV/RTVDRV/RTVRALTDF/FTC?替代方案EFVRPV(TMC278)ATV/RTVDRV/RTVFPV/RTVLPV/RTVRALABC§+3TC/TDF/FTC?*第一個(gè)妊娠三月期的婦女或懷孕可能性較大的婦女除外。精神疾病病情不穩(wěn)定的患者慎用。?或3TC。

§僅在HLA-B*5701為陰性時(shí)應(yīng)用。存在心血管風(fēng)險(xiǎn)或HIV-1RNA>100,000拷貝/mL的患者慎用。DHHS指南。網(wǎng)址：。

2012年4月19日訪問。

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2014

第28頁(yè)/共59頁(yè)北京地壇醫(yī)院

感染中心20142008年歐洲指南EACS2008[1]BHIVA2008[2]推薦方案NNRTIEFV,*NVP?EFV*PIFPV/RTV、LPV/RTV、SQV/RTV、ATV/RTV不適用NRTIABC/3TC?、TDF/FTCABC/3TC?、TDF/FTC替代方案NNRTIN/A不適用PIDRV/RTV§LPV/RTV、FPV/RTV、ATV/RTV、SQV/RTVNRTIZDV/3TC、ddI/3TC（FTC）ZDV/3TC、ddI/3TC（FTC）1.EACS.網(wǎng)址：http://www.eacs.eu/guide/1_Treatment_of_HIV_Infected_Adults.pdf。

2.BritishHIVAssociation.網(wǎng)址：/cms1222226.asp。*懷孕婦女或懷孕可能性較大的婦女除外。?CD4>250的女性和

>400的男性慎用。?心血管風(fēng)險(xiǎn)高和/或HIV-1RNA>100,000拷貝/mL的患者慎用，HLAB*5701為陽(yáng)性時(shí)禁用。§可能會(huì)轉(zhuǎn)換成EMEA批準(zhǔn)的一線推薦藥物。第29頁(yè)/共59頁(yè)北京地壇醫(yī)院

感染中心20142011年歐洲指南EACS2011[1]推薦方案NNRTIEFV,*NVP?PIATV/RTV、DRV/RTV、LPV/RTV整合酶抑制劑（ITI）RALNRTIABC/3TC?、TDF/FTC替代方案NNRTIN/APISQV/RTV、FPV/RTVCCR5拮抗劑MVCNRTIZDV/3TC、ddI/3TC（FTC）1.EACS.網(wǎng)址：http://www.eacs.eu/guide/1_Treatment_of_HIV_Infected_Adults.pdf。

*懷孕婦女或懷孕可能性較大的婦女除外。?CD4>250的女性和

>400的男性慎用。?心血管風(fēng)險(xiǎn)高和/或HIV-1RNA>100,000拷貝/mL的患者慎用，HLAB*5701為陽(yáng)性時(shí)禁用第30頁(yè)/共59頁(yè)北京地壇醫(yī)院

感染中心2014整合酶抑制劑治療方案雷特格韋:raltegravir第31頁(yè)/共59頁(yè)北京地壇醫(yī)院

感染中心2014STARTMRKIII期：

RAL與EFV在未曾接受過治療的患者中的應(yīng)用未曾接受過治療的HIV感染者，

HIV-1RNA

>5000拷貝/mL，對(duì)EFV、

TDF或FTC不耐藥（N=563）EFV600mgQHS+TDF/FTC（n=282）RAL400mgBID

+TDF/FTC（n=281）LennoxJ,etal.ICAAC/IDSA2008.Abstract896a.第96周

規(guī)劃的隨訪第48周

當(dāng)前分析主要終點(diǎn)：第48周的HIV-1RNA<50拷貝/mL次要終點(diǎn)：CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)、安全性和耐受性在基線水平上，53％的患者為HIV-1RNA>105拷貝/mL；47％的患者為CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)

<200/mm3隨機(jī)安慰劑對(duì)照試驗(yàn)第32頁(yè)/共59頁(yè)北京地壇醫(yī)院

感染中心2014STARTMRK：

第48周的病毒學(xué)和免疫學(xué)療效與EFV相比，RAL的病毒學(xué)應(yīng)答時(shí)間要短得多（P<.001）與EFV相比，

RAL的CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)增加要多得多+189與+163/mm3；Δ：26/mm3（95％

CI：4-47）

LennoxJ,etal.ICAAC/IDSA2008.Abstract896a.0204060801000163248周數(shù)HIVRNA<50拷貝/mL的患者（％）24812244086％82％RALn=281279281279281279278280280EFVn=282282282282281282280281281Δ：4（95％

CI：-2至10）

非劣性P<.001RALEFVITT、NC=FAdaptedwithpermissionofMerck&Co.,Inc.,WhitehouseStation，newJersey,USA

Copyright?2008Merck&Co.,Inc.,WhitehouseStation，nJ,USA.AllRightsReserved.第33頁(yè)/共59頁(yè)北京地壇醫(yī)院

感染中心2014CCR5侵入抑制劑治療方案馬拉韋羅:MVC第34頁(yè)/共59頁(yè)北京地壇醫(yī)院

感染中心2014MERIT：

MVC與EFV在未曾接受過治療的患者中的應(yīng)用嚴(yán)格的非劣性界值：?jiǎn)蝹?cè)97.5％

CI下限的-10％感染CCR5親嗜性HIV-1且未曾接受過抗病毒治療的患者，HIV-1RNA

≥2000拷貝/mL（N=740）MVC300mgBID+ZDV/3TC（n=360）EFV600mgQD+ZDV/3TC（n=361）第48周主要終點(diǎn)根據(jù)HIV-1RNA<或

≥

100,000拷貝/mL和北半球或南半球分層由于在IIB期結(jié)束時(shí)（第16周）未能顯示出不劣于EFV，MVC300mgQD組很早就終止了治療第96周SaagM,etal.IAS2007.AbstractWESS104.第35頁(yè)/共59頁(yè)北京地壇醫(yī)院

感染中心2014MERIT：

第48周病毒載量

<400拷貝/mL和<50拷貝/mL的患者

（ITT）MVC在病毒載量<400拷貝/mL終點(diǎn)不劣于EFV，但在病毒載量

<50拷貝/mL終點(diǎn)沒有滿足該標(biāo)準(zhǔn)

與EFV組相比，MVC組患者的CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)增加要高得多（+170/mm3

與+144/mm3）HIV-1RNA<400拷貝/mLHIV-1RNA<50拷貝/mL患者（％）患者（％）周數(shù)周數(shù)0204060801002481624324048248162432404870.6％73.1％69.3％65.3％020406080100EFV（n=361）MVC（n=360）00SaagM,etal.IAS2007.AbstractWESS104.Reproducedwithpermission.第36頁(yè)/共59頁(yè)北京地壇醫(yī)院

感染中心2014小結(jié)：?jiǎn)?dòng)治療方案應(yīng)包括哪些藥物DHHS、IAS-USA、EACS和BHIVA指南認(rèn)為EFV優(yōu)于其他的NNRTI，

BHIVA指南認(rèn)為EFV優(yōu)于PI最新數(shù)據(jù)顯示DRV/RTV和ATV/RTV至少不劣于

LPV/RTV盡管LPV/RTV有長(zhǎng)期應(yīng)用的相關(guān)資料，但其血脂或胃腸道不良反應(yīng)率比DRV/RTV或ATV/RTV要高FPV/RTV和SQV/RTV與DRV/RTV或ATV/RTV相比沒有明顯的益處美國(guó)和歐洲指南認(rèn)為ABC/3TC和TDF/FTC優(yōu)于其他的NRTIABC關(guān)注事宜：基線HIV-1RNA高的患者更容易出現(xiàn)病毒學(xué)失敗，與其他NRTI相比心血管風(fēng)險(xiǎn)更高，需要開展HLAB*5701檢測(cè)TDF關(guān)注事宜：患有腎病或肌酐升高的患者應(yīng)慎用第37頁(yè)/共59頁(yè)北京地毯醫(yī)院

感染中心2009抗病毒治療的監(jiān)測(cè)第38頁(yè)/共59頁(yè)北京地壇醫(yī)院

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2014病毒學(xué)監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)病毒載量

：如果有條件，在治療前做基線病毒載量檢測(cè)是必要的，便于觀測(cè)抗病毒治療后病毒抑制的效果治療的目的是完全抑制病毒復(fù)制，即病毒載量低于檢測(cè)下限到治療的第30天，病毒載量下降至少0.5～1.0log10拷貝/ml預(yù)示著24周病毒被完全抑制?？共《局委?個(gè)月（16周）時(shí)，所有患者的病毒載量應(yīng)該低于檢測(cè)下限病毒學(xué)治療成功的標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)用HAART方案治療的患者，大多數(shù)患者血漿中病毒載量的水平4周內(nèi)應(yīng)下降1個(gè)對(duì)數(shù)級(jí)以上，在治療后的3～6個(gè)月，病毒載量即可降到“測(cè)不出”水平

第39頁(yè)/共59頁(yè)北京地壇醫(yī)院

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2014免疫學(xué)監(jiān)測(cè)患者接受抗病毒治療后的第1年CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)平均增長(zhǎng)150/mm3治療前基線CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)較低者（＜100/mm3）抗病毒治療后CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)增加緩慢，這反映了疾病晚期CD4+T淋巴細(xì)胞顯著減少但是抗病毒治療仍可以使基線CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低至5或更少的患者獲得免疫重建，使CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)到200/mm3以上，說明無論疾病為何種狀態(tài)，都應(yīng)該適時(shí)地開始抗病毒治療第40頁(yè)/共59頁(yè)北京地壇醫(yī)院

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2014免疫學(xué)監(jiān)測(cè)開始抗病毒治療后每3個(gè)月復(fù)查1次CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)。在不能檢測(cè)病毒載量情況下，可以根據(jù)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和臨床反應(yīng)（體重增加，HIV相關(guān)癥狀改善）來判斷免疫系統(tǒng)恢復(fù)的情況。HAART治療3個(gè)月后，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)與治療前相比增加了30％或在治療第1年后CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)增長(zhǎng)100／mm3，提示治療有效

如果CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)上升程度比預(yù)計(jì)緩慢的話，應(yīng)尋找引起治療反應(yīng)不好的原因，包括依從性，藥物的相互作用。對(duì)患者進(jìn)行依從性重要性的咨詢，并告知不同的個(gè)體對(duì)治療的反應(yīng)差異可能很大，同時(shí)計(jì)劃短期內(nèi)復(fù)查CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)。第41頁(yè)/共59頁(yè)北京地壇醫(yī)院

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2014臨床癥狀的監(jiān)測(cè)反映抗病毒治療效果的最敏感的一個(gè)指標(biāo)是體重的增加開始抗病毒治療后最初的3個(gè)月，出現(xiàn)機(jī)會(huì)性感染或者全身癥狀可能提示免疫重建綜合征抗病毒治療3個(gè)月后，如果再次出現(xiàn)這些癥狀或者持續(xù)的低水平CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，則需要警惕是否是由于治療效果不佳造成的。應(yīng)該根據(jù)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（或者在有條件時(shí)檢測(cè)病毒載量），評(píng)價(jià)是否出現(xiàn)了治療失敗第42頁(yè)/共59頁(yè)北京地壇醫(yī)院

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2014藥物毒副作用的監(jiān)測(cè)血常規(guī)肝功能尿常規(guī)、腎功能血脂、血糖血淀粉酶,乳酸尿妊娠試驗(yàn)皮疹神經(jīng)障礙的臨床觀測(cè)身體脂肪分布的異常第43頁(yè)/共59頁(yè)北京地毯醫(yī)院

感染中心2009抗病毒治療的結(jié)果第44頁(yè)/共59頁(yè)北京地壇醫(yī)院

感染中心2014盡管實(shí)現(xiàn)病毒抑制，但CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)越低，艾滋病和死亡風(fēng)險(xiǎn)越高對(duì)MACS隊(duì)列實(shí)現(xiàn)病毒抑制的249名患者開展前瞻性縱向研究，基線CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)

<200/mm3通過高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療實(shí)現(xiàn)HIV-1RNA<50拷貝/mL后仍然觀察到疾病進(jìn)展（絕大部分患者維持病毒抑制狀態(tài)）17名（6.8％）患者出現(xiàn)新的艾滋病特征性疾病25名（10.0％）

患者死亡在高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療有效抑制病毒期間，CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)的顯著增加可以減少艾滋病特征性疾病風(fēng)險(xiǎn)或死亡風(fēng)險(xiǎn)TaiwoB,etal.IAC2008.AbstractTUPE0090.高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療期間的CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)（HIV-1RNA<50拷貝/mL）艾滋病特征性疾病風(fēng)險(xiǎn)死亡風(fēng)險(xiǎn)HRP

值HRP

值<200/mm31（參考值）1（參考值）201-350/mm30.54.2860.22.004>350/mm30.25.0380.09<.001第45頁(yè)/共59頁(yè)北京地壇醫(yī)院

感染中心2013終止一線高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的原因ICONA研究組

（1997年3月至1999年6月）隨訪時(shí)間中位數(shù)：

45周研究對(duì)象：

862名未曾接受過抗病毒治療的患者84.3％接受非增強(qiáng)型PI+2種NRTI治療終止治療的人數(shù)：

n=312（36％）58％14％8％20％終止治療的原因d’ArminioMonforteA,etal.AIDS.2000;14:499-507.毒性失敗依從性差其他第46頁(yè)/共59頁(yè)北京地壇醫(yī)院

感染中心2014現(xiàn)行一線治療方案的安全性和耐受性非常好研究項(xiàng)目時(shí)間

藥物治療方案不良反應(yīng)導(dǎo)致的治療終止，％GS934[1]96周EFV+TDF+FTCEFV+ZDV/3TC511KLEAN[2]48周FPV/RTV+ABC/3TCLPV/RTV+ABC/3TC1210ARTEMIS[3]96周DRV/RTV+TDF/FTCLPV/RTV+TDF/FTC49CASTLE[4]96周ATV/RTV+TDF/FTCLPV/RTV+TDF/FTC35HEAT[5]96周LPV/RTV+ABC/3TCLPV/RTV+TDF/FTC66M05-730[6]48周LPV/RTVQD+TDF/FTCLPV/RTVBID+TDF/FTC53GEMINI[7]48周SQV/RTV+TDF/FTCLPV/RTV+TDF/FTC471.PozniakAL,etal.JAcquireImmuneDeficSyndr.2006;43:535-540.2.EronJJr,etal.Lancet.2006;368:476-482.3.MillsA,etal.ICAAC/IDSA2008.Abstract1250c.4.MolinaJM,etal.ICAAC/IDSA2008.Abstract1250d.5.SmithK,etal.IAC2008.AbstractLBPE1138.6.GatheJ,etal.CROI2008.Abstract775.7.WalmsleySL,etal.EACS2007.AbstractPS1.4.第47頁(yè)/共59頁(yè)北京地毯醫(yī)院

感染中心2009抗病毒治療依從性第48頁(yè)/共59頁(yè)北京地壇醫(yī)院

感染中心2014多少依從性才能保證良好的療效？

主要的非增強(qiáng)型PI療法患者依從性，MEMS瓶蓋法數(shù)據(jù)（％）PatersonD,etal.AnnInternMed.2000;133:21-30.0102030405060708090HIV-1RNA<400拷

貝/mL的患者（％）>9590-9580-90<7070-80100第49頁(yè)/共59頁(yè)北京地壇醫(yī)院

感染中心2014一線治療方案失敗的原因之一:依從性依從性是高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療取得成功的最重要的單一因素高依從性應(yīng)該成為所有高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療方案的目標(biāo)非依從的模式對(duì)治療方案失敗起重要作用應(yīng)該等依從性問題得到妥善解決后再更換治療方案第50頁(yè)/共59頁(yè)北京地壇醫(yī)院

感染中心2014一線治療方案失敗的原因之一:耐受性耐受性和毒性是終止或中斷一線治療方案的最常見原因與依從性和依從性模式緊密相關(guān)應(yīng)答者與非應(yīng)答者在第一月的依從性通常差不多

[1]而非應(yīng)答者從第二個(gè)月開始的依從性逐漸下降建議從第二個(gè)月開始密切評(píng)估依從性耐受性與個(gè)人密切相關(guān)，一些患者比其他人更能夠耐受藥物副作用GrossR,etal.AIDS.2001;15:2109-2117.第51頁(yè)/共59頁(yè)北京地壇醫(yī)院

感染中心2014通過復(fù)合制劑簡(jiǎn)化NRTI的劑量藥物聯(lián)合單一藥物的藥物負(fù)擔(dān)，片數(shù)/天固定劑量復(fù)合制劑ABC/3TC4