護(hù)理查房

—一例胃癌(wèiái)術(shù)后病人的護(hù)理2016年2月1日第一頁(yè)，共五十五頁(yè)。Page

2定義(dìngyì)系位于(wèiyú)上皮的惡性腫瘤。胃癌在我國(guó)各種(ɡèzhǒnɡ)惡性腫瘤中居首位，好發(fā)年齡再50歲以上，男性發(fā)病率明顯高于女性，男女比例約為2:1.發(fā)病率在男性惡性腫瘤中僅次于肺癌，占第二位；在女性惡性腫瘤中居第四位.第二頁(yè)，共五十五頁(yè)。病因(bìngyīn)相關(guān)(xiāngguān)因素Page

3地域環(huán)境及飲食生活有明顯的地域差別。西北與東部沿海明顯高于南方。長(zhǎng)期食腌制、熏、烤食品者發(fā)病率高。吸煙者發(fā)病危險(xiǎn)較不吸煙者高50%。幽門(mén)螺桿菌感染胃癌高發(fā)區(qū)人群HP感染率高。癌前病變和癌前狀態(tài)慢性萎縮性胃炎、胃息肉、胃潰瘍及殘胃炎等遺傳因素有明顯的家族聚集傾向，有胃癌家族史者的發(fā)病率高于普通人群2~3倍第三頁(yè)，共五十五頁(yè)。病理(bìnglǐ)生理和分型分期和分型早期胃癌（僅局限于粘膜和粘膜下層）隆起型：突出胃腔淺表型：較平坦，隆起或凹陷不明顯凹陷型：為較深的潰瘍混合型進(jìn)展期胃癌（包括中晚期胃癌）結(jié)節(jié)型潰瘍局限型潰瘍浸潤(rùn)型彌漫浸潤(rùn)型Page

4第四頁(yè)，共五十五頁(yè)。病理學(xué)分型：

乳頭狀腺瘤

管狀腺瘤

低分化(fēnhuà)腺瘤

黏液腺瘤

印戒細(xì)胞瘤Page

5第五頁(yè)，共五十五頁(yè)。T代表原發(fā)腫瘤浸潤(rùn)胃壁深度

T1：腫瘤侵及黏膜或黏膜下層T2：腫瘤浸潤(rùn)至肌層或漿膜下T3：腫瘤穿破漿膜層

T4：腫瘤侵及鄰近(línjìn)結(jié)構(gòu)或器官N代表局部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移數(shù)

N0：無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)1~6個(gè)，為第一站轉(zhuǎn)移

N2：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)7~15個(gè)，為第二站轉(zhuǎn)移N3：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)16個(gè)以上，為第三站轉(zhuǎn)移M代表腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Page

6臨床病理(bìnglǐ)分期—TNM分期法第六頁(yè)，共五十五頁(yè)。轉(zhuǎn)移途徑直接浸潤(rùn)(賁門(mén)胃底癌易侵及食管下端，胃竇癌可向十二指腸浸潤(rùn))淋巴轉(zhuǎn)移（是胃癌的主要轉(zhuǎn)移途徑）血行轉(zhuǎn)移（最常轉(zhuǎn)移到肝，其他為肺、胰、腎等處）腹腔種植（癌細(xì)胞脫落種植于腹膜和臟器表面）Page

7第七頁(yè)，共五十五頁(yè)。臨床表現(xiàn)

癥狀

早期多無(wú)明顯癥狀，部分(bùfen)病人可有上腹隱痛、噯氣、反酸食欲減退等。

晚期貧血、進(jìn)行性消瘦，甚至出現(xiàn)惡病質(zhì)的表現(xiàn)。多以上腹疼痛明顯且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，不易緩解為主要癥狀。Page

8賁門(mén)胃底癌可有胸骨后疼痛和進(jìn)行性哽噎感幽門(mén)附近的胃癌可有嘔吐(ǒutù)宿食的表現(xiàn)腫瘤破潰后可有嘔血和黑便第八頁(yè)，共五十五頁(yè)。臨床表現(xiàn)

體征左鎖骨上淋巴結(jié)腫大、黃疸、腹水(fùshuǐ)、腹部包塊等。晚期可有消瘦、貧血營(yíng)養(yǎng)不良等表現(xiàn)。Page

9疼痛(téngtòng)與體重減輕是進(jìn)展期胃癌的重要體征第九頁(yè)，共五十五頁(yè)。纖維內(nèi)窺鏡鏡檢查：診斷(zhěnduàn)早期胃癌的有效方法，最直接準(zhǔn)確影像學(xué)檢查：X線鋇餐檢查：氣鋇雙重造影準(zhǔn)確率可達(dá)80%腹部超聲螺旋CT實(shí)驗(yàn)室檢查：糞便隱血試驗(yàn)常呈持續(xù)陽(yáng)性

免疫學(xué)CEA

脫落細(xì)胞學(xué)檢查

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10輔助(fǔzhù)檢查第十頁(yè)，共五十五頁(yè)。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是提高胃癌療效的關(guān)鍵。手術(shù)治療：根治性手術(shù)（傳統(tǒng)開(kāi)腹或腹腔鏡根治術(shù)）

姑息性手術(shù)

短路手術(shù)（如癌腫不能切除而有幽門(mén)梗阻，可作

胃空腸吻合術(shù)解除梗阻）化療：是最主要的輔助治療方法5-Fu、順鉑、亞葉酸(yèsuān)鈣、紫杉醇等其他治療：放療、免疫治療等

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11處理(chǔlǐ)原則

手術(shù)(shǒushù)是首選第十一頁(yè)，共五十五頁(yè)。病史(bìnɡshǐ)匯報(bào)一般資料：女67歲因上腹脹痛2月，于2015年1月19日入院

診斷：胃Ca檢查：血常規(guī)全套、肝腎功、術(shù)前特檢、

心電圖、腹部B超胃鏡示：胃小彎1*1cm潰瘍，病檢示：粘膜腺體高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，相當(dāng)

于腺體中高度異型增生，限局性癌變Page

12第十二頁(yè)，共五十五頁(yè)。病史(bìnɡshǐ)匯報(bào)既往史：飲食欠規(guī)律，無(wú)疾病史，無(wú)家族遺傳史，無(wú)藥物過(guò)敏史

生命體征：T36.7℃，P80次/分，R20次/分，BP144/85術(shù)前準(zhǔn)備：備皮，皮試，安置胃管、尿管，甘露醇口服通便手術(shù)：1月25日在全麻下行畢Ⅱ式胃癌根治術(shù)術(shù)后治療：心電監(jiān)護(hù)、胃管、尿管、腹腔引流管

給予吸氧，霧化吸入靜脈輸入：頭孢、氨基酸、克林維、白蛋白

術(shù)后：禁飲食、一級(jí)護(hù)理Page

13第十三頁(yè)，共五十五頁(yè)。手術(shù)(shǒushù)方式腹腔鏡輔助遠(yuǎn)半胃癌根治術(shù)

畢Ⅰ式吻合(wěnhé)是指十二指腸殘端與殘胃后壁端吻合。Page

14第十四頁(yè)，共五十五頁(yè)。畢Ⅱ式吻合(wěnhé)Page

15第十五頁(yè)，共五十五頁(yè)。疼痛與上腹部脹痛不適有關(guān)。焦慮(jiāolǜ)和恐懼與病人對(duì)癌癥的恐懼、擔(dān)心治療效果和

預(yù)后有關(guān)知識(shí)的缺乏缺乏疾病的相關(guān)知識(shí)Page

16術(shù)前護(hù)理(hùlǐ)問(wèn)題第十六頁(yè)，共五十五頁(yè)。術(shù)前護(hù)理(hùlǐ)措施

心理護(hù)理

患者確診為胃癌后易產(chǎn)生悲觀，絕望，焦慮等負(fù)性心理。

手術(shù)者主要表現(xiàn)(biǎoxiàn)在預(yù)感性悲哀和知識(shí)缺乏。

相應(yīng)措施胃癌手術(shù)的必要性

胃癌根治術(shù)的優(yōu)越性、安全性

目前該手術(shù)的療效Page

17第十七頁(yè)，共五十五頁(yè)。術(shù)前護(hù)理(hùlǐ)措施

胃腸道準(zhǔn)備術(shù)前1天忌食產(chǎn)氣食物，術(shù)前晚22:00開(kāi)始禁食，24:00開(kāi)始禁飲灌腸(guàn〃cháng)若有梗阻或者胃粘膜水腫患者術(shù)前3d溫鹽水洗胃bid,術(shù)前晚予不保留灌腸。Page

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觀察消化道反應(yīng)及排便情況，須注意觀察患者有無(wú)(yǒuwú)頭暈心慌及脫水癥狀，必要時(shí)予補(bǔ)液治療。第十八頁(yè)，共五十五頁(yè)。術(shù)前護(hù)理(hùlǐ)措施

營(yíng)養(yǎng)支持高蛋白、高熱量、高維生素少渣軟食、半流質(zhì)或流食。一般情況較差者術(shù)前爭(zhēng)取在短期內(nèi)給予改善對(duì)體質(zhì)弱、消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良者靜脈給予脂肪乳和氨基酸，同時(shí)(tóngshí)補(bǔ)充葡萄糖、胰島素及維生素制劑。

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19第十九頁(yè)，共五十五頁(yè)。術(shù)前護(hù)理(hùlǐ)措施

皮膚準(zhǔn)備

既要徹底消除臍內(nèi)污垢又要臍內(nèi)皮膚完好無(wú)損。

用石蠟油強(qiáng)化肥皂水按碘伏消毒順序(shùnxù)進(jìn)行清潔消毒。Page

20操作中動(dòng)作輕柔，盡量(jǐnliàng)減輕棉簽對(duì)臍孔的摩擦刺激。第二十頁(yè)，共五十五頁(yè)。術(shù)前護(hù)理(hùlǐ)措施

呼吸道的準(zhǔn)備

戒煙

指導(dǎo)(zhǐdǎo)患者練習(xí)深呼吸和有效咳嗽

避免感冒Page

21第二十一頁(yè)，共五十五頁(yè)。術(shù)后護(hù)理(hùlǐ)問(wèn)題疼痛與手術(shù)切口有關(guān)生命體征的改變：心率高于正常值與術(shù)后切口疼痛有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與手術(shù)導(dǎo)致機(jī)體消耗增加有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力與術(shù)后各種管道刺激有關(guān)潛在的引流不暢潛在的感染知識(shí)缺乏：缺乏疾病恢復(fù)期的相關(guān)知識(shí)Page

22第二十二頁(yè)，共五十五頁(yè)。術(shù)后護(hù)理(hùlǐ)問(wèn)題焦慮與擔(dān)心預(yù)后和費(fèi)用有關(guān)舒適度的改變與長(zhǎng)期臥床有關(guān)自理能力受損與手術(shù)后須臥床有關(guān)潛在并發(fā)癥：感染、腸粘連、腸梗阻、吻合口瘺第二十三頁(yè)，共五十五頁(yè)。術(shù)后護(hù)理(hùlǐ)術(shù)后護(hù)理(hùlǐ)常規(guī)胃癌根治術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及其護(hù)理Page

24第二十四頁(yè)，共五十五頁(yè)。

術(shù)后常規(guī)(chángguī)護(hù)理持續(xù)低流量吸氧予心電監(jiān)護(hù)嚴(yán)密觀察生命體征術(shù)后平臥6小時(shí)后改半臥位妥善固定腹腔引流管、胃管、尿管，保持引流通暢24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行床上活動(dòng)，伸展四肢協(xié)助病人翻身拍背，必要(bìyào)時(shí)霧化吸入嚴(yán)密觀察病情，做好護(hù)理記錄Page

25第二十五頁(yè)，共五十五頁(yè)。

引流管的護(hù)理胃管：

協(xié)助(xiézhù)患者做好口腔護(hù)理。

及時(shí)傾倒引流液，更換負(fù)壓吸引器。

術(shù)后早期胃內(nèi)可有少量積血或滲血，24h內(nèi)胃液多呈暗紅色

一般3~5d在肛門(mén)排氣后，無(wú)腹痛腹脹表現(xiàn)，即可拔管。Page

26若術(shù)后引流出較多鮮血(xiānxuè)或24h后仍有鮮血，必須及時(shí)通知醫(yī)生。第二十六頁(yè)，共五十五頁(yè)。

引流管的護(hù)理腹腔引流管：

觀察記錄引流液的色、量、性狀(xìngzhuàng)。

及時(shí)更換引流袋，嚴(yán)格無(wú)菌操作，囑患者防逆行感染

術(shù)后4~7d，腹腔引流量降至20ml以下且無(wú)腹痛腹脹等特殊不適

可考慮拔管Page

27第二十七頁(yè)，共五十五頁(yè)。

引流管的護(hù)理(hùlǐ)尿管：

放置尿管期間用0.05%碘伏會(huì)陰護(hù)理2次/d.一般術(shù)后24~52h內(nèi)可拔除Page

28第二十八頁(yè)，共五十五頁(yè)。

飲食護(hù)理

胃腸減壓期間禁食禁飲。

拔除胃管后：

先飲水→少量(shǎoliàng)流質(zhì)→全量流質(zhì)→半流質(zhì)→軟食→普食；

飲食要遵循規(guī)律、少量多餐、循序漸進(jìn)的原則。

食物要低渣、溫和、易消化，避免過(guò)甜、過(guò)咸、過(guò)濃。

進(jìn)食切不可過(guò)急，食后臥床0.5~1h，可預(yù)防傾倒綜合癥。

少食易產(chǎn)氣食物，忌生、冷、硬和刺激性食物。

院后Page

29第二十九頁(yè)，共五十五頁(yè)。與人工(réngōng)氣腹有關(guān)的并發(fā)癥是嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，通常在手術(shù)近完畢或術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生。主要是由于術(shù)中用CO2氣體建立氣腹，CO2彌散性吸收入血。表現(xiàn)為呼吸減慢，CO2分壓升高，血氧飽和度降低。輕者出現(xiàn)頭痛、氣促、發(fā)紺、胸悶等呼吸道癥狀。常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，吸氧，觀察患者(huànzhě)面色、呼吸等指標(biāo)。一般持續(xù)低流量吸氧均能緩解。嚴(yán)重者查血?dú)夥治?，予機(jī)械通氣，適當(dāng)使用支氣管擴(kuò)張劑。

Page

30高碳酸(tànsuān)血癥第三十頁(yè)，共五十五頁(yè)。與人工(réngōng)氣腹有關(guān)的并發(fā)癥殘留CO2刺激膈神經(jīng)引起。術(shù)后3~5天自行緩解(huǎnjiě)，一般不做特殊處理，做好解釋.疼痛嚴(yán)重時(shí)可采取臀高頭低位Page

31肩背部(bèibù)酸痛第三十一頁(yè)，共五十五頁(yè)。術(shù)后早期(zǎoqī)并發(fā)癥

胃出血胃癱綜合征（PGS）胃壁缺血壞死、吻合口破裂或瘺胃大部切除術(shù)后的梗阻(gěngzǔ)現(xiàn)象（吻合口梗阻(gěngzǔ)）Page

32第三十二頁(yè)，共五十五頁(yè)。

胃出血

為腹腔鏡胃癌術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥吻合口出血（術(shù)后12~48h內(nèi)）

可從胃管引流出100—300ml暗紅色或咖啡色血性?xún)?nèi)容物＜300ml若短期內(nèi)自胃管引流出較大量的血液，尤其是鮮血(xiānxuè)（＞100ml/h)，甚至嘔血、黑便、嚴(yán)重者出現(xiàn)出血性休克，則為吻合口活動(dòng)性出血。應(yīng)激性潰瘍（術(shù)后2~4d）

若胃管和腹腔引流管引流大量鮮紅色液體，同時(shí)伴血壓下降、脈快而弱者，應(yīng)立即建立靜脈通路并及時(shí)通知醫(yī)生。Page

33第三十三頁(yè)，共五十五頁(yè)。

胃出血的護(hù)理(hùlǐ)吻合口出血

若滲血較少應(yīng)用局部止血藥,或用腎上腺素稀釋液注入胃腔。

如出血量超過(guò)(chāoguò)100mI/h，需急診手術(shù)。

應(yīng)激性潰瘍

服用奧美拉唑、西米替丁及凝血酶原復(fù)合物等藥物。仍出血不止，則需再次手術(shù)。Page

34第三十四頁(yè)，共五十五頁(yè)。

胃癱綜合征（PGS）又稱(chēng)胃排空障礙，是胃癌術(shù)后常見(jiàn)早期并發(fā)癥之一。主要表現(xiàn)為殘胃蠕動(dòng)無(wú)力、胃排空延遲等。為上腹部飽脹(bǎozhànɡ)及大量嘔吐胃內(nèi)容物，吐后緩解，腹痛不明顯，腸鳴音減弱，無(wú)其他腹部陽(yáng)性體征。胃引流量>800ml/d，并且持續(xù)>10天；無(wú)明顯水電解質(zhì)酸堿失調(diào)；Page

35第三十五頁(yè)，共五十五頁(yè)。

胃癱綜合征的護(hù)理(hùlǐ)應(yīng)用胃動(dòng)力藥物遵醫(yī)囑補(bǔ)充水電解質(zhì)持續(xù)胃腸減壓，采用持續(xù)低負(fù)壓吸引做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔觀察記錄引流(yǐnliú)液的量、色、性狀。當(dāng)病人胃液逐漸減少,腹脹減輕,有持續(xù)性的饑餓感,一般胃液引流量每天<500ml,可開(kāi)始試行間斷夾管,如無(wú)腹部飽脹不適或惡心嘔吐,逐漸延長(zhǎng)夾管時(shí)間,持續(xù)夾管24h無(wú)不適即可拔管。拔管后繼續(xù)觀察病人是否有惡心嘔吐、腹脹不適。Page

36第三十六頁(yè)，共五十五頁(yè)。

胃壁缺血壞死(huàisǐ)、吻合口破裂或瘺

多發(fā)生在術(shù)后5～7天，如術(shù)后1～2天內(nèi)發(fā)生，則術(shù)中未縫合好。

縫合不當(dāng)(bùdānɡ)

吻合口張力過(guò)大局部組織水腫組織愈合不良

低蛋白血癥……Page

37

第三十七頁(yè)，共五十五頁(yè)。胃壁缺血壞死、吻合(wěnhé)口破裂或瘺立即手術(shù)術(shù)后保持胃腸減壓加強(qiáng)輸液抗感染營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)支持等支持治療Page

38第三十八頁(yè)，共五十五頁(yè)。

吻合(wěnhé)口梗阻發(fā)生率為1%~5%進(jìn)食后上腹脹痛、嘔吐、嘔吐物為食物，多無(wú)膽汁。先采用非手術(shù)療法，暫時(shí)停止進(jìn)食。放置(fàngzhì)胃腸減壓，靜脈輸液，保持水電解質(zhì)平衡和營(yíng)養(yǎng)；若因粘膜炎癥水腫引起的梗阻，往往數(shù)日內(nèi)即可改善。經(jīng)二周非手術(shù)治療仍有進(jìn)食后腹脹，嘔吐現(xiàn)象，應(yīng)考慮手術(shù)治療。Page

39第三十九頁(yè)，共五十五頁(yè)。術(shù)后遠(yuǎn)期(yuǎnqī)并發(fā)癥傾倒綜合癥與低血糖反應(yīng)吻合口潰瘍營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)及吸收障礙

Page

40第四十頁(yè)，共五十五頁(yè)。由于幽門(mén)對(duì)胃對(duì)食物的控制能力喪失，進(jìn)食大量食物后驟然進(jìn)入小腸，使病人感到上腹飽滿(mǎn)，不適，惡心，嘔吐，頭暈，乏力(fálì)，出汗，心悸，衰弱，血壓稍高，面包蒼白，一般休息10—20分鐘可以緩解。少食多餐干稀分食限制碳水化合物攝入Page

41傾倒(qīngdǎo)綜合征第四十一頁(yè)，共五十五頁(yè)。由于飯后葡萄糖在小腸內(nèi)吸收過(guò)快，造成暫時(shí)性血糖升高(shēnɡɡāo)，刺激胰島分泌增加，繼而發(fā)生出血糖過(guò)低。病人表現(xiàn)心悸、頭暈，出冷汗等癥狀。多發(fā)生在進(jìn)食后2—3小時(shí)，稍微進(jìn)食或喝些葡萄糖水可以緩解癥狀。Page

42低血糖反應(yīng)(fǎnyìng)第四十二頁(yè)，共五十五頁(yè)。是胃大部切除術(shù)后常見(jiàn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。發(fā)病率約為1～8％癥狀與原發(fā)潰瘍病相似(xiānɡsì)，但疼痛的規(guī)律性不明顯，在上腹吻合口部位有壓痛。纖維胃鏡或鋇餐檢查可確診。吻合口潰瘍一旦形成，一般主張采用手術(shù)治療。Page

43吻合(wěnhé)口潰瘍第四十三頁(yè)，共五十五頁(yè)。主要是調(diào)節(jié)飲食，注意飲食的熱量和營(yíng)養(yǎng)價(jià)值。給予胃蛋白酶(wèidànbáiméi)、胰酸或多酶制劑。缺鐵性小紅細(xì)胞貧血：鐵劑營(yíng)養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞貧血：注射維生素B1Page

44營(yíng)養(yǎng)及吸收(xīshōu)障礙第四十四頁(yè)，共五十五頁(yè)。是迷走神經(jīng)(mízǒu-shéngjīng)切斷后的常見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生率5%40%%，以迷走神經(jīng)干切除術(shù)后最為多見(jiàn)。多數(shù)病人口服易蒙停、考來(lái)烯胺能有效控制Page

45腹瀉(fùxiè)第四十五頁(yè)，共五十五頁(yè)。

腹腔內(nèi)積液創(chuàng)傷性胰腺炎：6%~32%的腹腔手術(shù)者術(shù)后早期血淀粉酶升高。一般認(rèn)為淀粉酶高于正常值3倍以上(yǐshàng)時(shí)臨床意義較大。膽囊結(jié)石膈下積液Page

46其他(qítā)臟器組織損傷第四十六頁(yè)，共五十五頁(yè)。

生活規(guī)律，保持心情舒暢。

可耐心聽(tīng)取主訴，給予鼓勵(lì)。

努力求得家屬(jiāshǔ)信賴(lài)，力求滿(mǎn)足病人各種需求。Page

47健康(jiànkāng)教育第四十七頁(yè)，共五十五頁(yè)。給予高蛋白高營(yíng)養(yǎng)富含維生素的清淡易消化飲食(yǐnshí)少量多餐，多品種，鼓勵(lì)進(jìn)食。多吃新鮮蔬果Page

48飲食(yǐnshí)如伴有幽門(mén)梗阻，癥狀較輕者流質(zhì)飲食；梗阻嚴(yán)重(yánzhòn