關(guān)于周圍神經(jīng)損傷的康復(fù)第1頁，共76頁，2023年，2月20日，星期三第一節(jié)概述一、周圍神經(jīng)解剖要點分為腦神經(jīng)、脊神經(jīng)和內(nèi)臟神經(jīng)，由神經(jīng)節(jié)、神經(jīng)叢、神經(jīng)干、神經(jīng)末梢組成，多數(shù)為混合神經(jīng)，包含感覺纖維、運動纖維及自主神經(jīng)纖維。是神經(jīng)元的細胞突起，又稱神經(jīng)纖維，由軸突、髓鞘和施萬鞘組成。第2頁，共76頁，2023年，2月20日，星期三二、周圍神經(jīng)病損：

分為周圍神經(jīng)損傷和周圍神經(jīng)病兩大類：1、周圍神經(jīng)損傷是指周圍神經(jīng)干或其分支受到外界直接或間接力量作用而發(fā)生的損傷，如擠壓傷、牽拉傷、挫傷、醫(yī)源性損傷等，主要病理變化是損傷使軸突斷裂后，斷端遠側(cè)的軸漿運輸發(fā)生障礙，軸突得不到必需的營養(yǎng)，由近端向遠端發(fā)生變性；解體，而發(fā)生瓦勒變性。2、周圍神經(jīng)?。褐钢車窠?jīng)干或其分支因疾病而致靶組織的運動、感覺功能障礙，有的還累及自主神經(jīng)引起泌汗等異常，分神經(jīng)痛和神經(jīng)病兩大類。第3頁，共76頁，2023年，2月20日，星期三三、周圍神經(jīng)損傷的病因常見原因有以下幾個方面：1、切割傷：如刀割傷、電鋸傷、玻璃割傷等2、牽拉損傷：如產(chǎn)傷等引起的臂叢損傷。3、壓迫性損傷：如骨折脫位等造成的神經(jīng)受壓4、火器傷：如槍彈傷和彈片傷。5、缺血性損傷：如肢體缺血攣縮，神經(jīng)受損。6、其他，如醫(yī)源性損傷、腫瘤放射性治療等第4頁，共76頁，2023年，2月20日，星期三四、周圍神經(jīng)損傷的程度1、按英國學(xué)者Seddon的分類可分：1）神經(jīng)失用：神經(jīng)纖維傳導(dǎo)功能暫時喪失，軸突的連續(xù)性存在，神經(jīng)纖維不發(fā)生明顯的結(jié)構(gòu)和形態(tài)改變。表現(xiàn)運動障礙而無肌萎縮，感覺遲鈍而不消失2）神經(jīng)軸索斷裂：神經(jīng)內(nèi)膜管完整，軸索斷裂致?lián)p傷的遠端出現(xiàn)瓦勒變性，軸索可沿施萬鞘管長入末梢。表現(xiàn)該神經(jīng)分布區(qū)運動和感覺功能部分或完全喪失。3）神經(jīng)斷裂：神經(jīng)的連續(xù)性中斷，神經(jīng)功能完全喪失。必須手術(shù)修復(fù)，神經(jīng)才有修復(fù)可能。第5頁，共76頁，2023年，2月20日，星期三2、澳大利亞學(xué)者Sunderland的分類方法：1）I度損傷：同Seddon分類中的神經(jīng)失用，軸突的連續(xù)性存在，可有節(jié)段性脫髓鞘，軸突傳導(dǎo)喪失。2）II度損傷：同Seddon分類中的軸突斷裂，軸突與髓鞘受損，神經(jīng)內(nèi)膜組織未受損。3）III度損傷：神經(jīng)纖維橫斷，神經(jīng)束內(nèi)神經(jīng)纖維損傷而神經(jīng)束膜完整，有恢復(fù)可能，但多不完全恢復(fù)。4）IV度損傷：神經(jīng)束損傷斷裂，僅神經(jīng)外膜保持完整，神經(jīng)干的連續(xù)性公靠神經(jīng)外膜維持，需手術(shù)修復(fù)5）V度損傷：神經(jīng)干完全斷裂，失去其連續(xù)性。第6頁，共76頁，2023年，2月20日，星期三五、主要功能障礙1、感覺障礙2、運動障礙3、反射障礙4、自主神經(jīng)功能障礙第7頁，共76頁，2023年，2月20日，星期三常見的周圍神經(jīng)病損：

常見的周圍神經(jīng)損傷有臂叢神經(jīng)損傷、橈神經(jīng)損傷、正中神經(jīng)損傷、尺神經(jīng)損傷、坐骨神經(jīng)損傷等。第8頁，共76頁，2023年，2月20日，星期三

康復(fù)評定一、感覺功能評定感覺功能評定包括觸覺、痛覺、溫度覺、壓覺、兩點辨別覺、皮膚定位覺、皮膚圖形辨別覺、實體覺、運動覺、位置覺、神經(jīng)干扣擊試驗（Tinel征）等。

第9頁，共76頁，2023年，2月20日，星期三(二)感覺功能恢復(fù)評定

周圍神經(jīng)損傷后的感覺功能恢復(fù)等級恢復(fù)等級評定標(biāo)準(zhǔn)0級（S0）感覺無恢復(fù)1級（S1）支配區(qū)皮膚深感覺恢復(fù)2級（S2）支配區(qū)淺感覺和觸覺部分恢復(fù)3級（S3）皮膚痛覺和觸覺恢復(fù)，且感覺過敏消失4級（S5+）感覺達到S3水平外，二點辨別覺部分恢復(fù)5級（S4）完全恢復(fù)第10頁，共76頁，2023年，2月20日，星期三二、運動功能的評定

(一)運動功能的評定望診:皮膚是否完整、肌肉有無腫脹或萎縮、肢體有無畸形、步態(tài)和姿勢有無異常。肢體周徑測試。肌力和關(guān)節(jié)活動范圍評定。第11頁，共76頁，2023年，2月20日，星期三（二）運動功能恢復(fù)的評定

周圍神經(jīng)損傷后的運動功能恢復(fù)等級

恢復(fù)等級評定標(biāo)準(zhǔn)0級（M0）肌肉無收縮1級（M1）近端肌肉可見收縮2級（M2）近、遠端肌肉均可見收縮3級（M3）所有重要肌肉能抗阻力收縮4級（M4）能進行所有運動，包括獨立的或協(xié)同的5級（M5）完全正常第12頁，共76頁，2023年，2月20日，星期三三、反射檢查

常用的反射有肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨膜反射、膝腱反射、踝反射。第13頁，共76頁，2023年，2月20日，星期三四、自主神經(jīng)功能檢查

常用發(fā)汗試驗，無汗表示神經(jīng)損傷，從無汗到有汗則表示神經(jīng)功能恢復(fù)，而且恢復(fù)早期為多汗。

1、Minor淀粉-碘試驗即在患肢檢查部位涂抹2.5%碘酒，待其干燥后再撲以淀粉，若有出汗則局部變?yōu)樗{色。

2、茚三酮試驗即將患手指腹印在涂有茚三酮的試紙上，出現(xiàn)藍紫色批紋，則表示有汗

3、SSR植物神經(jīng)功能測定，交感皮膚反應(yīng)異常，提示自主神經(jīng)損傷第14頁，共76頁，2023年，2月20日，星期三五、神經(jīng)干叩擊試驗

神經(jīng)干叩擊試驗即Tinel。周圍神經(jīng)損傷后，近側(cè)斷端可出現(xiàn)再生，再生的神經(jīng)纖維開始無髓鞘，外界的叩擊和加壓可誘發(fā)其分布區(qū)疼痛、放射痛和過電感等過敏現(xiàn)象。第15頁，共76頁，2023年，2月20日，星期三六、日常生活活動能力評定

日常生活活動能力（ADL）評定包括軀體的日常生活活動能力（PADL）評定和工具性日常生活活動能力（IADL）評定。

第16頁，共76頁，2023年，2月20日，星期三七、周圍神經(jīng)電生理學(xué)評定(一)直流感應(yīng)電檢查法通常在神經(jīng)受損后15～20天可獲得陽性結(jié)果。觀察指標(biāo)有：興奮閾值，收縮形態(tài)和積極性反應(yīng)等。第17頁，共76頁，2023年，2月20日，星期三(二)強度-時間曲線是反映神經(jīng)肌肉興奮性的電診斷方法第18頁，共76頁，2023年，2月20日，星期三(三)肌電圖檢查通過針極肌電圖檢查，可判斷神經(jīng)受損的程度是神經(jīng)失用或軸突斷離或神經(jīng)斷離。評估標(biāo)準(zhǔn)：1．輕度失神經(jīng)支配肌電圖可見自發(fā)電活動，運動單位電位波幅、時限基本正常，募集相為混合至干擾相，神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常，波幅可下降。第19頁，共76頁，2023年，2月20日，星期三2．中度失神經(jīng)支配肌電圖出現(xiàn)較多自發(fā)電活動，募集相為單純至混合相，神經(jīng)傳導(dǎo)速度下降不超過20％，波幅下降不超過50％。3．重度失神經(jīng)支配肌電圖出現(xiàn)大量自發(fā)電活動，僅見單個運動單位電位，運動單位電位波幅可增高，時限可增寬。第20頁，共76頁，2023年，2月20日，星期三4．完全失神經(jīng)支配肌電圖出現(xiàn)大量自發(fā)電活動，無運動單位電位出現(xiàn)，電刺激神經(jīng)干相應(yīng)肌肉測不到復(fù)合肌肉動作電位。第21頁，共76頁，2023年，2月20日，星期三(四)神經(jīng)傳導(dǎo)速度的測定利用肌電圖測定神經(jīng)在單位時間內(nèi)傳導(dǎo)神經(jīng)沖動的距離?？膳袛嗌窠?jīng)損傷部位，神經(jīng)再生及恢復(fù)的情況。

第22頁，共76頁，2023年，2月20日，星期三(五)體感誘發(fā)電位檢查

刺激從周圍神經(jīng)上行到脊髓、腦干和大腦皮層感覺區(qū)時在頭皮記錄的電位，具有靈敏度高、對病變進行定量估計、對傳導(dǎo)通路進行定位測定、重復(fù)性好等優(yōu)點。

第23頁，共76頁，2023年，2月20日，星期三

康復(fù)治療

治療原則：周圍神經(jīng)病損應(yīng)盡早消除病因，減輕對神經(jīng)的損傷；必要時配合手術(shù)治療；采起綜合治療措施，改善神經(jīng)損傷所致的功能障礙。治療目的：促進受損神經(jīng)再生，防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、肌腱攣縮，增強肌力，恢復(fù)運動和感覺功能，最終恢復(fù)患者的生活和工作能力。康復(fù)治療應(yīng)早期介入，介入越早，效果越好。第24頁，共76頁，2023年，2月20日，星期三一、早期的康復(fù)(一)受累關(guān)節(jié)保持功能位防止肌腱攣縮(二)運動療法早期被動運動可有效防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵礙，防止周圍損傷后關(guān)節(jié)攣縮和畸形。(三)肢體按摩(四)物理因子的應(yīng)用(五)肢體出現(xiàn)腫脹的處理原因：病損后靜脈及淋巴回流受阻，組織液滲出增多。處理：抬高患肢、彈力繃帶、向心性按摩、氣壓（促進血液循環(huán)）、彈力襪使用，藥物治療（激素、利尿藥物）等(六)受累部位的保護防止繼發(fā)性損傷如燙傷、壓瘡、皮損。(七)藥物治療1、激素，如甲潑尼龍、地塞米松：減輕神經(jīng)炎性反應(yīng)和水腫2、B族維生素：維生素B1、B6、B12促進神經(jīng)再生3、神經(jīng)營養(yǎng)劑如神經(jīng)節(jié)苷酯、鼠神經(jīng)生長因子第25頁，共76頁，2023年，2月20日，星期三二、恢復(fù)期的康復(fù)急性期炎癥水腫消退后，即進入恢復(fù)期。此期康復(fù)的重點在于促進神經(jīng)再生、保持肌肉質(zhì)量、增強肌力和促進感覺功能恢復(fù)，防止肢體攣縮畸形，改善日常生活能力。第26頁，共76頁，2023年，2月20日，星期三(一)促進神經(jīng)再生

1．物理療法電流電場法、脈沖電磁場法、超短波、微波等

2．藥物治療神經(jīng)營養(yǎng)因子（NTFs）、神經(jīng)節(jié)苷酯也有促進神經(jīng)再生作用第27頁，共76頁，2023年，2月20日，星期三(二)減慢肌肉萎縮神經(jīng)肌肉電刺激（NES）按摩被動運動等第28頁，共76頁，2023年，2月20日，星期三(三)增強肌力和促進運動功能恢復(fù)

1.運動療法目的增強肌力和耐力，改善和維持關(guān)節(jié)活動范圍，以肌力訓(xùn)練為主，采用主動-助力運動、主動運動、抗阻運動等訓(xùn)練。①當(dāng)肌力為1～2級時，使用助力運動，采用電刺激、電針、針炙、被動運動、肌電生物反饋等，可以由治療師幫助病人做；病人健側(cè)肢體輔助患側(cè)肢體運動。第29頁，共76頁，2023年，2月20日，星期三②當(dāng)肌力為2～3級時，采用范圍較大的助力運動、主動運動，逐漸減少輔助力量，但應(yīng)避免肌肉過度疲勞。③當(dāng)肌力增至3～4級時，就進行抗阻運動，同時進行速度、耐力、協(xié)調(diào)性和平衡性的訓(xùn)練。針對關(guān)節(jié)活動障礙主要采用被動牽伸及關(guān)節(jié)松動技術(shù)，同時配合主動活動，每小時至活動20分鐘。運動中痛覺是預(yù)防肌肉萎縮最有效的刺激，最佳效果以患者能耐受為度，此日局部腫痛完全消失為最適合。

第30頁，共76頁，2023年，2月20日，星期三四.作業(yè)療法

根據(jù)功能障礙的部位及程度、肌力和耐力的檢測結(jié)果，進行有關(guān)的作業(yè)治療。比如ADL訓(xùn)練、編織、打字、木工、雕刻、縫紉、刺繡、泥塑、修理儀器、文藝和娛樂活動等。第31頁，共76頁，2023年，2月20日，星期三

五、ADL訓(xùn)練

上肢練習(xí)進食、洗臉、梳頭、穿衣、洗澡等動作，下肢練習(xí)踢球動作、踏自行車等，提高生活自理能力，為獨自行走做準(zhǔn)備。第32頁，共76頁，2023年，2月20日，星期三(六)感覺訓(xùn)練手的感覺恢復(fù)順序是痛、溫覺-30Hz振動覺-移動性觸覺-恒定性觸覺-256Hz振動覺—辨別覺。早期主要訓(xùn)練痛、溫覺、觸覺和定位覺，后期辨別覺。 訓(xùn)練原則：由大到小，由簡到復(fù)雜，由粗糙到精細，由單一到復(fù)雜。訓(xùn)練區(qū)域：痛覺恢復(fù)時，訓(xùn)練前進行感覺評定，在患側(cè)感出感覺缺失區(qū)域。訓(xùn)練時間：感覺訓(xùn)練時間每日3次，每次10-15分鐘，感覺訓(xùn)練后每月評定一次。第33頁，共76頁，2023年，2月20日，星期三

感覺訓(xùn)練感覺過敏的訓(xùn)練：采用脫敏治療，選用不同質(zhì)地、不同材料的物品，如棉花、毛巾等刺激敏區(qū)，由軟至硬，由弱至強，產(chǎn)生耐受性和適應(yīng)性。感覺減退：采用感覺重建訓(xùn)練。先進行觸覺訓(xùn)練，選用軟物摩擦手指掌側(cè)皮膚。振動覺、定位覺訓(xùn)練：用30Hz的音叉讓患者知道移動性觸覺開始的時間和部位，然后沿需要再訓(xùn)練的區(qū)域用鉛筆擦頭由近至遠的觸及。先睜眼訓(xùn)練，然后閉眼，注意力集中感受刺激，而后睜眼確認，再閉眼訓(xùn)練。逐漸過渡至鉛筆擦頭點壓訓(xùn)練，由強變?nèi)酰敝翜?zhǔn)確確認刺激點。第34頁，共76頁，2023年，2月20日，星期三

感覺訓(xùn)練辨別覺訓(xùn)練：前提：定位覺恢復(fù)后。訓(xùn)練過程有粗糙至光滑，開始差別大至差別小。訓(xùn)練方式：選擇一系列不同大小、形狀、質(zhì)地的日常用品如硬幣、手表、螺釘?shù)确旁诓即凶尰颊哂檬钟|摸辨認，仍采用閉眼、睜眼再閉眼方法，重復(fù)強化訓(xùn)練，直至患者辨識。第35頁，共76頁，2023年，2月20日，星期三

七、矯形器的應(yīng)用動力性矯形器：可幫助癱瘓完成某些功能性活動下肢矯形器：有承重作用，代償喪失的功能障礙踝足矯形器：可防止足內(nèi)翻、外翻、足下垂膝踝足矯形器：增強膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，防止小腿外翻、屈曲攣縮。第36頁，共76頁，2023年，2月20日，星期三

八、心理治療周圍神經(jīng)損傷常常伴有不同程度的心理問題，表現(xiàn)焦慮、抑郁、燥狂、多疑?？赏ㄟ^醫(yī)學(xué)宣教、心理疏導(dǎo)配合抗焦慮、抑郁藥物，消除患者心理障礙，主動積極的進行康復(fù)治療。第37頁，共76頁，2023年，2月20日，星期三

九、手術(shù)治療保守治療無效，治療時間超過3月，有手術(shù)指征的周圍神經(jīng)損傷，應(yīng)及時進行手術(shù)治療。具體方式：神經(jīng)減壓松解術(shù)：用于卡壓或粘連較重的神經(jīng)損定。術(shù)后防止再粘連，術(shù)后48小時應(yīng)緩溫和主動和被動運動，同時配合超短波、干擾電，減少瘢痕形成，術(shù)后4-6周進行關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練。神經(jīng)縫合術(shù)：用于周圍神經(jīng)斷裂傷。術(shù)后需局部外固定4-6周，并神經(jīng)電刺激刺激受累肌肉，防止肌肉萎縮。外固定去除后，加強關(guān)節(jié)活動度及肌力訓(xùn)練。神經(jīng)移位術(shù)：用于周圍神經(jīng)損傷后無法原位縫接時，將影響功能不大的神經(jīng)移位，以修復(fù)受損的神經(jīng)。需長期專門協(xié)調(diào)訓(xùn)練肌腱移位術(shù)：某些不能恢復(fù)的周圍神經(jīng)損傷時，采用肌肉肌腱移位，重建某些重要功能。術(shù)后需強化移位肌肉的力量及協(xié)調(diào)性訓(xùn)練。第38頁，共76頁，2023年，2月20日，星期三

常見周圍神經(jīng)損傷的康復(fù)第39頁，共76頁，2023年，2月20日，星期三一、臂叢神經(jīng)損傷(一)概述臂叢神經(jīng)由C5-C8前支和T1前支大部分纖維組成，在前斜角肌外緣由C5-C6組成上干，C7為中干，C8-T1組成下干。臂叢的五個來源反復(fù)分支、組合后，最后形成三個束，分臂叢的外側(cè)束、內(nèi)側(cè)束和后束。外側(cè)束分肌皮神經(jīng)和正中神經(jīng)外側(cè)頭；內(nèi)側(cè)束分尺神經(jīng)和正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)頭；后束分腋神經(jīng)和橈神經(jīng)。臂叢神經(jīng)分為上臂叢（C5-C7）和下臂叢（C8-T1）第40頁，共76頁，2023年，2月20日，星期三(二)病因

臂叢神經(jīng)損傷多由牽拉所致，如上肢過度牽拉或過度伸展、肩關(guān)節(jié)脫位、高處墜落、重物壓傷頸肩部，以及胎兒娩出時過度牽拉等。暴力使頭部及肩部向相反方向分離，皆可引起臂叢神經(jīng)全部或部分損傷。第41頁，共76頁，2023年，2月20日，星期三(二)臨床特點

有相應(yīng)的外傷史。1、上臂叢神經(jīng)損傷：表現(xiàn)腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、肩胛上下神經(jīng)、肩胛背根神經(jīng)發(fā)生麻痹，橈神經(jīng)和正中神經(jīng)部分麻痹。受累肌肉主要集中上肢近端肌肉，即岡上肌、岡下肌、三角肌、小圓肌、肱二頭肌、肱橈肌、旋后肌等出現(xiàn)全部或部分癱瘓。表現(xiàn)為整個上肢下垂，上臂內(nèi)收，不能外展外旋，前臂內(nèi)收伸直，不能旋前旋后或彎曲，伸肘及手指活動尚可，上肢外側(cè)感覺大部分缺失。第42頁，共76頁，2023年，2月20日，星期三2、下臂叢神經(jīng)損傷:尺神經(jīng)及部分正中神經(jīng)麻痹，手指不能伸屈，但掌指關(guān)節(jié)伸直及肩、肘、腕關(guān)節(jié)活動基本正常，手部小肌肉全部萎縮而呈爪形，又稱爪形手。手部尺側(cè)及前臂內(nèi)側(cè)有感覺缺失，有時出現(xiàn)Hornert征。

Hornert征：植物神經(jīng)主要是頸部交感神經(jīng)節(jié)的損傷等引起的特征性一群眼部癥狀。表現(xiàn)單側(cè)瞳孔縮小、眼瞼下垂及眼球內(nèi)陷。第43頁，共76頁，2023年，2月20日，星期三3、全臂叢神經(jīng)損傷：引起整個上肢遲緩性癱瘓，同時合并肌肉萎縮、感覺障礙、腱反射消失、自主神經(jīng)功能障礙及Horner征。

第44頁，共76頁，2023年，2月20日，星期三

臂叢神經(jīng)反射檢查：

臂叢神經(jīng)損傷導(dǎo)致上肢的腱反射減弱或消失，只有患側(cè)減弱，健側(cè)存在反射才有意義。反射檢查如下

反射

傳入神經(jīng)

中樞

傳出神經(jīng)三角肌反射

腋神經(jīng)C5-C6

腋神經(jīng)肌支反射

肌皮神經(jīng)C5-C6

肌皮神經(jīng)反射

橈神經(jīng)C5-C8正中、橈神經(jīng)反射

橈神經(jīng)C5-C8

橈神經(jīng)第45頁，共76頁，2023年，2月20日，星期三診斷步驟：

1.首先確定有無臂叢損傷。

2.進一步區(qū)分根、干、束、支的損傷。

3.對根部損傷再區(qū)分節(jié)前、節(jié)后損傷，因為節(jié)前損傷表明預(yù)后不良，無自發(fā)恢復(fù)的可能。

4.確定損傷的范圍和程度。

5.功能狀況評定。第46頁，共76頁，2023年，2月20日，星期三康復(fù)評定：1）運動功能評定：包括肌力評定、關(guān)節(jié)活動范圍測定、反射檢查、患肢周徑的測量等2）感覺功能評定：包括淺感覺、深感覺、復(fù)合感覺。3）疼痛評定：臨床上最為常用的是視覺模擬評分法，包括專用量表法和游動標(biāo)尺法。專用量表法：在紙上或尺上劃出10CM長的直線，按MM劃格，一端為無痛，另一端為極痛。患者目測后根據(jù)自身情況，用筆在直線上劃出與其疼痛強度相符合的某點，以0-100范圍內(nèi)的數(shù)字表示疼痛程度，重復(fù)2次，取2次平均值第47頁，共76頁，2023年，2月20日，星期三康復(fù)評定：4）Tinel征：神經(jīng)干叩擊試驗即Tinel。周圍神經(jīng)損傷后，近側(cè)斷端可出現(xiàn)再生，再生的神經(jīng)纖維開始無髓鞘，外界的叩擊和加壓可誘發(fā)其分布區(qū)疼痛、放射痛和過電感等過敏現(xiàn)象。5）周圍神經(jīng)電生理學(xué)評定：電診斷、肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度等6）手功能評定：手的抓、握、捏等7）日常生活活動能力評定。第48頁，共76頁，2023年，2月20日，星期三康復(fù)治療

1、損傷早期：去除病因，消除炎癥水腫，減輕對神經(jīng)的損害，預(yù)防關(guān)節(jié)畸形。

1）針對病因

2）應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥物

3）保持關(guān)節(jié)活動度，預(yù)防肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮

4）肢體按摩、被動運動

5）物理因子治療

6）防止肢體腫脹

第49頁，共76頁，2023年，2月20日，星期三2．恢復(fù)期：1）運動療法2）作業(yè)治療3）促進感覺功能的恢復(fù)4）物理因子治療。1）神經(jīng)肌肉電刺激、超短波療法5）神經(jīng)吻合術(shù)后患者，術(shù)后2-3周內(nèi)避免牽拉運動，必要夾板限制過度活動6）心理治療。第50頁，共76頁，2023年，2月20日，星期三二、腋神經(jīng)損傷(一)概述腋神經(jīng)為臂叢后束的分支，由C5-C6前支組成。由于走行時緊貼肱骨外科頸，肩關(guān)節(jié)的骨折脫位，尤其是后脫位和肱骨上端骨折，肩后部的撞傷或打擊傷可造成腋神經(jīng)損傷。第51頁，共76頁，2023年，2月20日，星期三(二)臨床特點

1.有相應(yīng)的外傷史

2.運動障礙肩外展功能喪失，肩關(guān)節(jié)外展幅度減小。

2.三角肌區(qū)皮膚感覺障礙。

3.三角肌萎縮，肩部失去圓形隆起的外觀，肩峰突出，形成“方形肩”。

4.三角肌反射減弱或消失第52頁，共76頁，2023年，2月20日，星期三(三)康復(fù)治療綜合應(yīng)用運動療法（被動運動、肩關(guān)節(jié)主動外展活動、抗阻外展運動等）、物理治療（神經(jīng)肌肉電刺激、短波或微波透熱、激光照射、磁療等）、藥物等促進神經(jīng)再生，增加肌力，促進肩部感覺恢復(fù)。第53頁，共76頁，2023年，2月20日，星期三三、正中神經(jīng)損傷

(一)概述

正中神經(jīng)由C6-T1組成，臂叢內(nèi)外束的內(nèi)外側(cè)頭所組成。肱骨髁上骨折、肘關(guān)節(jié)脫位可一引起正中神經(jīng)擠壓損傷，在前臂下部和腕部，正中神經(jīng)比較淺表，易被銳器損傷。腕管綜合征、月狀骨脫位也可損傷正中神經(jīng)。

第54頁，共76頁，2023年，2月20日，星期三(二)臨床特點1、高位損傷（肘部及以上）：前臂肌麻痹，表現(xiàn)前臂不能旋前；屈肌群萎縮，屈腕力下降；拇指、食指和中指不能屈出握掌，拇指不能對掌、對指動用，不能捏物，食指和中指第二、三節(jié)不能伸展；大魚肌萎縮，手掌變平，呈“猿手”畸形。2、低位損傷（前臂下部和腕部）：魚際肌和蚓狀肌麻痹，手部感覺障礙，拇指不能對掌、大魚際肌萎縮，手掌的橈側(cè)三個半指感覺障礙，特別是示、中指遠節(jié)感覺肖失。正中神經(jīng)富有交感神經(jīng)纖維，常有麻木、燒灼感。腱反射：橈骨膜反射減弱或消失。第55頁，共76頁，2023年，2月20日，星期三(三)康復(fù)治療

對于感覺減退可以讓病人觸摸各種不同形狀、大小、質(zhì)地的物體，先在直視下，然后在閉眼時練習(xí)，使病人逐漸能辨認不同的物體。對感覺過敏，需采用脫敏治療。治療性作業(yè)活動:保持關(guān)節(jié)功能位，借助夾板防止關(guān)節(jié)攣縮變形。精細抓握訓(xùn)練，粗大功能訓(xùn)練等。第56頁，共76頁，2023年，2月20日，星期三四、橈神經(jīng)損傷(一)概述

由C5-C8組成，橈神經(jīng)由臂叢后束，在腋動脈之后，于肩胛下肌、大圓肌表面斜向后下，繞經(jīng)肱骨后方橈神經(jīng)溝至臂外側(cè)，沿肱三頭肌外側(cè)頭下行。在上肢周圍神經(jīng)中，橈神經(jīng)最易遭受外傷。其損傷多數(shù)是肱骨干骨折所引起。此外，腋杖壓迫、上肢置于外展位的手術(shù)、橈骨頸骨折及大量骨痂生成，酒醉睡眠或極度疲勞后不良的睡姿史等都可損傷橈神經(jīng)。第57頁，共76頁，2023年，2月20日，星期三(二)臨床特點

1、相應(yīng)的外傷史2、高位損傷（上臂上部）：腋下橈神經(jīng)發(fā)出肱三頭肌分支上部，表現(xiàn)上肢各伸肌完全癱瘓，肘關(guān)節(jié)不能伸直、垂腕，前臂伸直時不能旋后，掌指關(guān)節(jié)不能伸直，指關(guān)節(jié)屈曲，拇指不能背伸和外展，肘關(guān)節(jié)、上臂和前臂后面、手背橈側(cè)感覺障礙，“虎口處”最明顯

3、上臂中、下部損傷4、前臂上部損傷5、前臂下部損傷6、腱反射：肱三頭肌、橈骨膜反射減弱或消失第58頁，共76頁，2023年，2月20日，星期三(三)康復(fù)治療

康復(fù)的重點為恢復(fù)運動功能。應(yīng)用支具使腕背伸30°、指關(guān)節(jié)伸展、拇指外展，并進行被動運動，以避免關(guān)節(jié)強直和肌腱攣縮。治療性作業(yè)活動:制作陶器，用刨子打磨刨光木板、打字、飛標(biāo)游戲、桌子足球或籃球游戲等。第59頁，共76頁，2023年，2月20日，星期三五、尺神經(jīng)損傷(一)概述

尺神經(jīng)由C8-T1組成。尺神經(jīng)損傷的原因有頸肋、肱骨髁上骨折、肘關(guān)節(jié)脫位、腕部切割傷，肱骨尺神經(jīng)溝處骨質(zhì)增生等造成創(chuàng)傷性尺神經(jīng)炎，也是常見的損傷原因。第60頁，共76頁，2023年，2月20日，星期三(二)臨床特點

尺側(cè)腕屈肌、第四、五指指深屈肌、小魚際肌、骨間肌、第三、四蚓狀肌功能喪失，呈爪形手。小指及環(huán)指尺側(cè)半感覺消失。

反射：尺骨膜反射消失第61頁，共76頁，2023年，2月20日，星期三(三)康復(fù)治療使用關(guān)節(jié)折曲板，使掌指關(guān)節(jié)屈曲到45°，防止第四、五指掌指關(guān)節(jié)過伸畸形。訓(xùn)練手指分開、并攏和伸展運動。作業(yè)治療，訓(xùn)練手的精細動作。第62頁，共76頁，2023年，2月20日，星期三六、腕管綜合征(一)概述腕管由腕骨構(gòu)成底和兩側(cè)壁，其上腕橫韌帶覆蓋成骨纖維遂道。腕管綜合征是正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受壓而表現(xiàn)出的一組癥狀和體征，表現(xiàn)為手部麻木、疼痛，魚際肌萎縮。常見于外源性壓迫、管腔本身變小，腔內(nèi)容物增多或體積增大，反復(fù)手腕工作史如廚師掌勺動作、針毛線等，右側(cè)多于左側(cè)，女性多于男性。

第63頁，共76頁，2023年，2月20日，星期三(二)臨床特點

常見中年女性，反復(fù)手腕工作史，勞動后加劇，休息后減輕，夜間最嚴(yán)重，常影響入睡。癥狀：首先手掌橈側(cè)三個半手指麻木或疼痛，伴手和腕的腫痛，夜間加劇，手腕按摩、抖動、熱敷可以減輕。隨后拇指外側(cè)魚肌萎縮。屈腕試驗陽性：屈肘、前臂上舉、雙腕同時屈曲90度，1分鐘內(nèi)患者誘發(fā)出正中神經(jīng)刺激癥狀。第64頁，共76頁，2023年，2月20日，星期三(三)康復(fù)治療急性期藥物治療，口服激素或激素封閉，營養(yǎng)神經(jīng)藥物、活血藥物。必要時肌腱松解術(shù)。腕部支托、手腕的放松訓(xùn)練，腕部按摩、蠟療、超聲波。第65頁，共76頁，2023年，2月20日，星期三七、坐骨神經(jīng)損傷(一)概述坐骨神經(jīng)是全身最粗大、最長的神經(jīng)，L4-S3坐骨神經(jīng)總干的損傷遠比其終支的損傷為少見。病因：1、腰椎間盤突出、脊椎骨折脫位可壓迫坐骨神經(jīng)。2、臀部的外傷、臀肌萎縮、勞損、手術(shù)傷、臀部肌肉注射部位不當(dāng)、髖關(guān)節(jié)脫位、股骨干骨折、骶骨及髂骨骨折等直接損傷坐骨神經(jīng)干。第66頁，共76頁，2023年，2月20日，星期三(二)臨床表現(xiàn)

坐骨神經(jīng)損傷部位高時，出現(xiàn)半腱肌、半膜肌、股二頭肌及脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)支配的肌肉癱瘓，小腿不能屈曲，足及足趾運動完全消失，呈“跨閾步態(tài)”。股后中、下部損傷：因股二頭肌支及半腱肌支未受損，膝關(guān)節(jié)屈曲功能正常，余同高位改變。跟腱和跖反射反射減弱或消失，小腿外側(cè)感覺障礙或出現(xiàn)疼痛，足底感覺喪失常導(dǎo)致?lián)p傷和潰瘍。

第67頁，共76頁，2023年，2月20日，星期三(三)康復(fù)治療應(yīng)用踝足矯形器、膝踝足矯形器或矯形鞋，以防治膝、踝關(guān)節(jié)攣縮和足內(nèi)、外翻畸形。脈沖高頻電療、低頻脈沖電流、激光照射和神經(jīng)營養(yǎng)因子：促進神經(jīng)再生。神經(jīng)痛可選用抗癇