危重病急癥應急處理程序第1頁/共59頁危重病急癥應急處理程序

Emergencytreatmentofcriticallyillpatients

inemergencydepartment第2頁/共59頁定義危重病是指在多種因素作用下，病情發(fā)展到了危險嚴重階段的綜合表現。危重病急癥的主要病癥有心搏、呼吸驟停、休克、多發(fā)傷、心腦血管意外，呼吸系統(tǒng)急癥、消化系統(tǒng)急癥、內分泌急癥等多系統(tǒng)器官功能失常與衰竭，急性中毒、昏迷等第3頁/共59頁一、緊急處置原則危重病人早期緊急處理，有效的止血，呼吸循環(huán)的穩(wěn)定、支持，是危重病人后期治療的基礎，可降低致殘率和死亡率，減少后期MODS的發(fā)生。危重病人早期處理不當，是搶救失敗的主要因素之一第4頁/共59頁（一）危重病人主要的死亡原因通氣障礙循環(huán)障礙控制困難的大出血（包括創(chuàng)傷性大出血和上消化道出血）嚴重的心律失?！獙е率翌?，心搏、呼吸驟停嚴重的腦外傷、腦出血、腦水腫第5頁/共59頁（二）先處理后診斷，邊處置邊診斷原則對于急診危重病人，在診斷前應首先保持呼吸循環(huán)的穩(wěn)定，不要為了診斷而忽視心臟和呼吸功能的維持，以免延誤搶救時機。一般講，對急診危重病的處置，往往是確定性處置、檢查、診斷同時進行，或先處置，后檢查診斷第6頁/共59頁二、緊急處置的VIPCO程序V（ventilation)通氣I(infusion）建立靜脈通道，抗休克P（pulsation)心臟搏動C(controlbleeding)控制出血O(operation)手術治療第7頁/共59頁

V（ventilation)通氣

保證呼吸道通暢，維持有效通氣和給氧是危重病人的基本處置措施鼻導管給氧口咽通氣管氣管插管氣管切開和呼吸機輔助呼吸危重病人氧飽和度低于90%，宜盡快采取措施給予有效通氣糾正缺氧第8頁/共59頁I(infusion）建立靜脈通道，抗休克通過輸血輸液擴充血容量及功能性細胞外液，防止失血的發(fā)生與惡化，在接診嚴重多發(fā)傷傷員，根據受傷部位迅速選擇合適的靜脈通道，一般建立2～3個靜脈輸液通道，在15～30min內輸注平衡液1000～1500ml及500ml右旋糖酐-70，并盡快完成交叉配血第9頁/共59頁P(pulsation)心搏、脈搏監(jiān)測心臟搏動，維護心臟的泵血功能，包括如下的監(jiān)測：血壓--無創(chuàng)血壓或有創(chuàng)血壓監(jiān)測脈搏、持續(xù)床旁心電監(jiān)護、心電圖檢查中心靜脈壓有條件可以開展Swan-Ganz導管監(jiān)測經皮血氧飽和度監(jiān)測第10頁/共59頁C(controlbleeding)控制出血加壓包扎，止血帶，外固定夾板的使用胸腹腔大出血-穿刺、腹腔灌洗、床旁B超、CT檢查明確診斷，一經確診立即手術第11頁/共59頁O(operation)手術治療爭分奪秒的施行確定性手術，控制外科大出血，降低危重病人的病死率手術包括腦出血開顱減壓止血手術，腦梗塞溶栓治療，以及心肌梗塞冠脈支架手術治療等第12頁/共59頁重視生命體征的監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓神志：GCS評分，≤8分為重癥瞳孔：瞳孔縮小-有機磷農藥中毒，毒品中毒；瞳孔不等大-腦疝；瞳孔散大固定，光反射消失-瀕死表現氧飽和度：≤90%，采取有效措施糾正缺氧；≤85%，必須使用呼吸機進行機器通氣第13頁/共59頁重視生命體征的監(jiān)測尿量：正?！?0ml/h，≤25ml/h少尿，≤5ml/h無尿皮膚粘膜：皮膚濕冷-休克，廣泛出血點-DIC，皮膚紫紺-缺氧，皮膚黃疸-肝膽系統(tǒng)疾病第14頁/共59頁三、診斷（一）病史由于患者病情危重，詢問病史宜簡明扼要，重點突出，抓住對診斷和治療有重要作用的關鍵點，同時要注意重要慢性病史的搜集第15頁/共59頁（二）癥狀和體征1.主要的癥狀體征急性呼吸困難，尤其是伴有三凹征、發(fā)紺和喘鳴者抽搐，可能系顱腦損傷或復蘇后缺氧性腦損害等昏迷，休克嚴重出血，多發(fā)傷高熱，心悸第16頁/共59頁2.次要癥狀體征清醒程度減退胸痛呼吸頻率增快出血持續(xù)嘔吐，腹痛嚴重疼痛發(fā)熱第17頁/共59頁3.應注意的癥狀體征定向力障礙胸痛和腹痛心動過速第18頁/共59頁（三）輔助檢查

危重病人的檢查力求簡明快速，重點突出（包括肝腎功、電解質、酸堿平衡、凝血功能、血、尿常規(guī)等監(jiān)測），原則上進行床旁心電圖、X線、B超和胸腹腔穿刺檢查，如需搬動行CT檢查，應在病情穩(wěn)定的情況下進行，同時告知家屬風險第19頁/共59頁ABCDE程序和CRASHPLAN程序在接診危重病人時，必須強調維持呼吸循環(huán)功能的穩(wěn)定，搶救生命才是第一位的1.ABCDE程序（1）A（airway）氣道（2）B（breathing）呼吸（3）C（circulation）循環(huán)（4）D（decision）決定（5）E（examination）檢查第20頁/共59頁CRASHPLAN檢查法C（circulation）心臟及循環(huán)系統(tǒng)R（respiration）胸部及呼吸系統(tǒng)A（abdomen）腹部臟器S（spine）脊柱及脊髓H（head）顱腦P（pelvis）骨盆L（limbs）四肢A（arteries）動脈N（nerves）神經第21頁/共59頁病情判斷第1類需立即做緊急處理者不明原因的窒息機械原因引起的急性呼吸道梗阻胸部開放性損傷，張力性氣胸心包和心臟大血管損傷頜面部損傷有可能引起窒息者嚴重的心律失常，上消化道大出血第22頁/共59頁

第1類需立即做緊急處理者

外傷引起的失血性休克內臟損傷和脫出嚴重燒傷或呼吸道燒傷嚴重的肌肉損傷-肢體毀損傷伴意識障礙的閉合性顱腦損傷第23頁/共59頁第2類可稍后處理者血管損傷修補和重建（出血已控制情況下）泌尿生殖道損傷胸部創(chuàng)傷無呼吸困難者燒傷面積＜25%者（Ⅱ度以上）脊髓損傷需減壓者第24頁/共59頁第2類可稍后處理者疑有脊髓損傷而無神經征象者生命體征平穩(wěn)的骨折眼外傷頜面部損傷無呼吸困難者第25頁/共59頁急危重癥醫(yī)學專業(yè)特點突發(fā)性、不可預測，病情難辨多變救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因時限緊迫，病情進展快、預后差，應爭分奪秒、強化時間觀念，趕在“時間窗”內盡快實施目標治療，在我院建立嚴重創(chuàng)傷、心腦血管疾病的綠色通道注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療第26頁/共59頁患者病情按輕重緩急分為五類(

criticalpatient

)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10分鐘內接受病情評估和急救措施30分鐘內急診檢查及急診處理30分鐘至1小時予急診處理可根據當時急診搶救情況適當延時給予診治(fatalpatient)刻不容緩地立即搶救，心肺復蘇生命垂?；颊?/p>

有生命危險急癥者暫無生命危險急癥者普通急診患者

非急診患者

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最基本的五項急救首要措施

——適用于任何急危重癥：（1）體位——仰臥、側臥或端坐位（2）開放氣道——保持呼吸道通暢（3）有效吸氧——鼻導管或面罩等（4）建立靜脈通路——應通暢可靠（5）糾正水電酸鹼失衡——酌情靜脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）第28頁/共59頁

廣義的ABCD“萬用”急救流程：適用于任何急危重癥——

A.判斷+氣道：快速判斷，確定病人昏迷后開放氣道

B.呼吸：給氧+人工呼吸

C.循環(huán)：心臟+血管+血容量

D.評估：搶救過程中不斷檢查和床旁持續(xù)監(jiān)測生命體征第29頁/共59頁A第一步判斷(貫穿)Assessment

是否昏迷？

開放氣道Airwayopen如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即開放氣道第二步

呼吸

Breathing有效吸氧人工呼吸第三步

循環(huán)Circulation

心臟（心力、心律）血管（有無出血）血容量（量和質）第四步

評價Diagnoses

生命體征心電監(jiān)護脈氧飽和度BCD萬用的急診施救措施與流程第30頁/共59頁

狹義的ABCD急救流程：僅適用于心肺復蘇——A判斷+氣道：徒手開放氣道B呼吸：口對口人工呼吸C循環(huán)：胸外心臟按壓成人按壓／通氣比例（單人,雙人復蘇）:30：2

兒童：15：2

D電擊除顫+復蘇藥物（高級）第31頁/共59頁急診危重病處理原則一、首先判斷病人是否有危及生命的情況急診醫(yī)學強調預測和識別危及生命的情況，不重于確定診斷，而以特定的疾病為研究中心的其他醫(yī)學?？苿t是把確定疾病的診斷放在首要位置。這是急診醫(yī)學與其他?？频囊粋€很大的區(qū)別二、立即穩(wěn)定危及生命的情況第32頁/共59頁急診危重病處理原則三、優(yōu)先處理病人當前最為嚴重的急診問題急診強調時效觀念，更強調首先處理危及生命最為嚴重的情況，這就是“重病優(yōu)先”原則，洞察周圍的所有病人，優(yōu)先處理最危重者四、尋求完整、全面的資料第33頁/共59頁急診危重病處理原則五、選擇適當的診斷性治療試驗和輔助檢查六、確診不一定是必要的多數以胸痛或腹痛為主訴的病人在緩解之后離開急診科時仍然診斷不明。但是在不能確診的情況下仍要對疾病作出早期處理第34頁/共59頁急診危重病處理原則七、正確確定是否住院或能否離開急診回家但要特別提醒大家，當一個已經回家的急診病人重新回到您面前的時候，您一定要加倍小心，這個病人可能會有很危險的情況八、充分滿足病人的期望急診醫(yī)生應該盡力嘗試、盡可能地滿足病人的要求。如果不能滿足，就要作必要的解釋，以尋求與病人家屬的合作，建立良好的醫(yī)患關系第35頁/共59頁急診危重病處理原則九、完整記錄、充分反映病人在急診科的檢查、治療和病情的變化情況十、與其他科室醫(yī)生的充分合作，危重病人及時會診十一、盡量使病人得到最全面和最好的急診處理第36頁/共59頁第37頁/共59頁第38頁/共59頁第39頁/共59頁第40頁/共59頁第41頁/共59頁第42頁/共59頁第43頁/共59頁第44頁/共59頁第45頁/共59頁第46頁/共59頁第47頁/共59頁第48頁/共59頁第49頁/共59頁危重病急癥的搶救措施1.保持呼吸道通暢，糾正呼吸困難⑴氧療：Ⅰ型呼吸衰竭：如ARDS肺水腫，吸入氧流量≤5L/min；Ⅱ型呼吸衰竭吸入氧流量≤2L/min⑵保持呼吸道通暢：合理補液（晶體液），防止痰液濃縮、結痰加強霧化吸入