胎心率變異性（2）—短期變異指每一次心跳（或R波）至下一次心跳（或R波）間瞬時胎心率改變是對兩次心臟收縮時間間隔估測經(jīng)過內(nèi)監(jiān)護頭皮電極直接測得外監(jiān)護可產(chǎn)生人為變異，特異性差高危妊娠的監(jiān)護和處置第1頁短期變異圖形圖示短期變異，經(jīng)過胎兒頭皮電極得以測量(t為兩次相鄰R波間時間間隔)高危妊娠的監(jiān)護和處置第2頁胎心率變異性（3）—長久變異描述在1分鐘內(nèi)因胎心率擺動性致基線較大波動次數(shù)正常頻率3~5次/分高危妊娠的監(jiān)護和處置第3頁長久變異圖像圖示胎心率長久變異，表現(xiàn)為胎心率在125次/分至135次/分間改變高危妊娠的監(jiān)護和處置第4頁胎心率變異性（4）變異性異常臨床意義：基線變異性顯著增加在臨床不多見，意義不甚必定變異性降低常提醒缺氧造成對CNS損害心肌缺氧胎兒宮內(nèi)窘迫伴發(fā)高危妊娠原因時應(yīng)高度警覺高危妊娠的監(jiān)護和處置第5頁變異性消失A酮癥酸中毒時長久變異消失B糾正后恢復(fù)高危妊娠的監(jiān)護和處置第6頁正弦心律高危妊娠的監(jiān)護和處置第7頁正弦心律（1）孕婦腹部受外傷，造成出血，繼發(fā)貧血后胎心率曲線。正弦波3周期/分高危妊娠的監(jiān)護和處置第8頁正弦曲線（2）孕婦使用度冷丁后出現(xiàn)正弦心律。發(fā)生頻率6個周期/分。高危妊娠的監(jiān)護和處置第9頁2.一過性胎心率改變受胎動、宮縮、觸診及聲響等刺激，胎心率發(fā)生暫時性加緊或減慢，連續(xù)十余秒或數(shù)十秒鐘后又恢復(fù)到基線水平，這稱為胎心率一過性改變，這些是判斷胎兒安危主要指標(biāo)。高危妊娠的監(jiān)護和處置第10頁(1)加速胎心率基線暫增加15bpm，連續(xù)時間超出15秒稱為加速散發(fā)性加速——胎兒健康(由胎動、內(nèi)診、腹部觸診刺激引發(fā))周期性加速——伴隨宮縮而發(fā)生加速高危妊娠的監(jiān)護和處置第11頁

由臍帶輕度受壓→壓迫加重↓↓臍靜脈受壓缺氧加重↓↓回心血量↓心率↓↓血壓↓↓交感神經(jīng)興奮→心率↑高危妊娠的監(jiān)護和處置第12頁加速高危妊娠的監(jiān)護和處置第13頁(2)減速主要指伴隨宮縮而出現(xiàn)暫時性胎心率減慢，依據(jù)出現(xiàn)時間、形狀和連續(xù)長短分為早期減速、晚期減速和變異減速。高危妊娠的監(jiān)護和處置第14頁a.

早期減速特點：胎心率曲線下降與宮縮曲線上升同時發(fā)生，逆向發(fā)展，胎心率曲線最低點(波谷)與宮縮曲線頂點(波峰)相一致，若波谷落后于波峰，其時間差大多小于15秒。高危妊娠的監(jiān)護和處置第15頁早期減速圖形高危妊娠的監(jiān)護和處置第16頁原因：胎頭受壓臍帶受壓↓↓一時性顱內(nèi)壓↑血流受阻↓↓大腦血流↓血壓↑↓↓交感神經(jīng)抑制，壓力感受器副交感神經(jīng)興奮↓↓副交感神經(jīng)興奮心率↓↓心率↓

高危妊娠的監(jiān)護和處置第17頁臨床意義：早期減速出現(xiàn)在第一產(chǎn)程中后期無尤其臨床意義早期減速連續(xù)出現(xiàn)逐步加重，曲線下降幅度超出50-80bpm或降到100bpm以下，或頻發(fā)于產(chǎn)程早期，均應(yīng)考慮胎兒缺氧可能。高危妊娠的監(jiān)護和處置第18頁b變異減速減速出現(xiàn)和消失與宮縮無固定關(guān)系特點：減速程度、時間、幅度不等在減速前后常伴有加速胎心率常為U型分級輕度，心率減至80bpm，連續(xù)時間30秒以內(nèi)中度，心率減至70－80bpm，連續(xù)30－60秒重度，心率<70bpm，連續(xù)時間>60秒高危妊娠的監(jiān)護和處置第19頁變異減速圖形高危妊娠的監(jiān)護和處置第20頁意義：改變減速是臍帶纏繞、過分卷曲、過短及羊水少病理。據(jù)Goodlin統(tǒng)計，改變減速發(fā)生率大于宮縮頻率30%才有意義，若大于75%臍血pH值低于正常，改變減速偶發(fā)或靠近胎兒娩出前出現(xiàn)則無意義。高危妊娠的監(jiān)護和處置第21頁c.遲發(fā)性減速特點：遲發(fā)減速特點是胎心率下降起點經(jīng)常落后于宮縮曲線上升起點，時間差大多在30-60秒左右，心率下降振幅大小不一，但恢復(fù)至原水平所需時間較長。高危妊娠的監(jiān)護和處置第22頁晚期減速圖示高危妊娠的監(jiān)護和處置第23頁晚期減速圖形胎盤剝離造成晚減速。高危妊娠的監(jiān)護和處置第24頁晚期減速圖形高危妊娠的監(jiān)護和處置第25頁晚期減速圖形分析法（1）高危妊娠的監(jiān)護和處置第26頁意義：此圖型也稱子宮胎盤機能不全圖型，是胎兒缺氧產(chǎn)生代表性胎心率減速圖型。高危妊娠的監(jiān)護和處置第27頁臨床監(jiān)護——胎動

高危妊娠的監(jiān)護和處置第28頁一、監(jiān)護胎動方法胎動能夠表明胎兒宮內(nèi)健康情況，是既方便而又令人滿意一個監(jiān)護方法。1、孕婦感覺2、超聲檢驗3、電子機械裝置高危妊娠的監(jiān)護和處置第29頁二、胎動生理胎動在一定程度上反應(yīng)了中樞神經(jīng)系統(tǒng)活動。不一樣類型胎動反應(yīng)了中樞神經(jīng)系統(tǒng)活動，大腦接收各種形式刺激后以特定肌肉功效反應(yīng)出來。高危妊娠的監(jiān)護和處置第30頁1、胎動分類依據(jù)振幅大小及連續(xù)時間長短可將胎動分四型：①翻滾運動：可顯著感覺到。②單純運動：多為某一肢體運動，普通也可感覺到。③高頻運動：是胎兒胸部或腹部突然運動，與新生兒打嗝相同。④呼吸樣運動：是胎兒胸壁、膈肌類似呼吸運動。這四種運動中，只有翻滾運動才伴有胎心率加速，而后兩種運動普通不被母體覺察。高危妊娠的監(jiān)護和處置第31頁2、胎動與胎齡關(guān)系妊娠各個階段胎兒都有其一定運動類型。Brinhale等報道，用超聲見到：7-10周是扭動11-12周為孤立肢體活動12-16周為肢體、頭和軀干相結(jié)合各種移位運動。從Sadovsky、Pearson和Weaver、Rayburn所報道資料發(fā)覺，妊娠28周-32周所感到胎動是最大,32周以后胎動逐步降低，此時與羊水量↓、胎兒增大、胎兒中樞N系統(tǒng)改變、胎盤退行變所致胎盤功效不足相關(guān)，即使如此，但強而連續(xù)胎動并不降低。高危妊娠的監(jiān)護和處置第32頁高危妊娠的監(jiān)護和處置第33頁高危妊娠的監(jiān)護和處置第34頁3、胎動與每日時間關(guān)系每個胎兒有自己每日活動節(jié)律和頻率。早晨9點至下午2點之間胎動最多。高危妊娠的監(jiān)護和處置第35頁4、胎兒休息期胎兒有它自己休息期，我們認(rèn)為這是胎兒醒睡周期，此期平均為20-30分鐘左右。Timor-Tritsch等用宮縮測量儀把胎兒行為狀態(tài)分為活動期和靜止期。靜止期無胎體和肢體運動，胎心率長久可變性降低，規(guī)律呼吸運動降低，此期平均為23分鐘?；顒悠谄骄鶠?0分鐘，如胎兒靜止長達1小時以上，則認(rèn)為胎兒危險及胎兒窘迫可能性增加。靜止期(平均23分)活動期(平均40分)胎動降低反應(yīng)子宮胎盤功效減退。高危妊娠的監(jiān)護和處置第36頁Sadovsky首先敘述“胎動報警信號”，即胎動顯著降低，可出現(xiàn)在胎心改變前12小時到4天，強烈提醒胎兒即將死亡。Pearson和Weaver曾報道在無其它妊娠合并癥時，12小時平均10次胎動為報警信號，連續(xù)2天每小時胎動在3次以下，為胎兒不活動。在全部妊娠中有4-5%機會覺察不到強有力活動，在這些孕婦中50%胎兒在臨產(chǎn)時發(fā)生窘迫或死亡。高危妊娠的監(jiān)護和處置第37頁胎兒生物物理監(jiān)護高危妊娠的監(jiān)護和處置第38頁胎兒生物物理評分是經(jīng)過反應(yīng)胎兒狀態(tài)各種生物物理變量來預(yù)測胎兒預(yù)后一個方法用胎心監(jiān)護觀察胎兒心率改變。用B超觀察胎兒各種活動性，如胎動(FM)胎兒呼吸樣運動(FBM)胎兒擔(dān)心度(FR)羊水深度(AFV)。觀察以上變量綜合判斷預(yù)測胎兒預(yù)后。高危妊娠的監(jiān)護和處置第39頁高危妊娠的監(jiān)護和處置第40頁胎兒生物物理象是受中樞神經(jīng)支配，某一項生理物理活動正?；虿徽?，可能是調(diào)整這一活動中樞部位受到病理性抑制或受正常生理周期影響，其生理周期普通為20-40分鐘神經(jīng)系統(tǒng)在發(fā)育過程中，需要高濃度氧，據(jù)文件報導(dǎo)，在缺氧過程中越早含有功效活動中樞部位，失去功效活動性就越晚。高危妊娠的監(jiān)護和處置第41頁如FT(胎兒擔(dān)心度)中樞，開始出現(xiàn)功效最早約在7.5-8.5周，在缺氧窒息過程中，功效最終消失。FM(胎動)中樞在孕9周時開始功效化，它比FT中樞對缺氧敏感。FBM(呼吸樣運動)中樞其完全功效化在21周。胎兒心跳反應(yīng)中樞在孕26-27周開始功效化，在這幾項胎兒生物物理象中，胎兒心跳反應(yīng)性中樞對缺氧最敏感，稍有缺氧就表現(xiàn)出胎兒心率改變。高危妊娠的監(jiān)護和處置第42頁一、監(jiān)測方法

高危妊娠的監(jiān)護和處置第43頁無反應(yīng)型,NST監(jiān)護20分鐘，如為無反應(yīng)型需經(jīng)母體腹壁刺激胎兒，飲糖水、靜脈推50%葡萄糖60ml，復(fù)測20分鐘，仍無反應(yīng)，定為無反應(yīng)型。NST反應(yīng)型，20分鐘有＞2次胎動，胎動后胎心率上升＞15bpm，連續(xù)時間＞15秒，此結(jié)果為NST反應(yīng)型。高危妊娠的監(jiān)護和處置第44頁B超動態(tài)監(jiān)測普通認(rèn)為需時30分鐘。國內(nèi)報道用5分鐘行BPS監(jiān)測方法。方法：B超前，推進胎兒后觀察FBM、FM、FT及AFV↓無反應(yīng)觀察時間延長為30分鐘注意：B超監(jiān)測FBM應(yīng)取胎兒胸腹失狀面，以胎兒胸腹部處擴縮運動及橫膈上下移動為依據(jù)。高危妊娠的監(jiān)護和處置第45頁二、評分標(biāo)準(zhǔn)國外為5項指標(biāo)。國內(nèi)將NST單列，對超聲動態(tài)監(jiān)測4項指標(biāo)進行評分如表。高危妊娠的監(jiān)護和處置第46頁Manning5項指標(biāo)BPS評分標(biāo)準(zhǔn)

指標(biāo)正常2分異常0分NST20分鐘內(nèi)隨胎動出現(xiàn)≥2次胎心率加速，振幅≥15bpm，連續(xù)≥15秒20分鐘內(nèi)胎心率加速＜2次,或振幅＜15bpm，連續(xù)＜15秒FBM30分鐘內(nèi)≥1次,連續(xù)≥30秒30分鐘內(nèi)無FBM,或連續(xù)＜30秒FM30分鐘內(nèi)≥3次,胎兒肢體與軀干同時運動或胎動連續(xù)出現(xiàn)均計為1次30分鐘內(nèi)＜2次FT30分鐘內(nèi)≥1次胎兒肢體與軀干伸展后又恢復(fù)到屈曲位或手張開及合攏胎兒肢體與軀干遲緩伸展但不能恢復(fù)到屈曲位,或無胎動AFV最大羊水區(qū)垂直徑≥1cm最大羊水區(qū)垂直徑＜1cm高危妊娠的監(jiān)護和處置第47頁三、BPS評分意義及處理常規(guī)各指標(biāo)累積總分為BPS總評分，臨床上依據(jù)總分預(yù)計胎兒宮內(nèi)情況及預(yù)測胎兒預(yù)后。高危妊娠的監(jiān)護和處置第48頁Manning5項評分胎兒預(yù)測及處理標(biāo)準(zhǔn)(分析12620例)

總評分胎兒情況處理標(biāo)準(zhǔn)8~10正常間隔1周復(fù)查BPS，過期妊娠每七天2次復(fù)查BPS。6可疑間隔二十四小時復(fù)查BPS，如胎兒已成熟，宮頸條件好可考慮促分娩0~4異常延長檢驗時間至120分鐘，如評分仍≤4應(yīng)馬上終止妊娠，無產(chǎn)科指征在嚴(yán)密監(jiān)護下可考慮陰道分娩，如確診胎兒肺不成熟，用激素促肺成熟48小時后終止妊娠。高危妊娠的監(jiān)護和處置第49頁劉氏4項BPS評分標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)檢測時間2分1分0分FBM30分鐘≥1次FBM連續(xù)60秒≥1次FBM連續(xù)30~60秒無FBM或連續(xù)≤30秒FM30分鐘≥3次大FM，軀體與四肢同時動計為1次1~2次FM無FMFT30分鐘胎兒肢體與脊柱各有1次伸展，并恢復(fù)到屈曲位胎兒肢體或脊柱有1次伸展并恢復(fù)到屈曲位肢體伸展，有胎動而不恢復(fù)到原位AVF無限制羊水垂直徑≥2cm羊水垂直徑1~2cm羊水垂直徑≤1cmNST反應(yīng)型無反應(yīng)型高危妊娠的監(jiān)護和處置第50頁

劉氏NST與4項指標(biāo)BPS評分預(yù)測及處理標(biāo)準(zhǔn)

NSTBPS胎兒情況處理標(biāo)準(zhǔn)反應(yīng)型無反應(yīng)型無反應(yīng)型不需作≥6分≤5分預(yù)后良好預(yù)后良好預(yù)后不良間隔1周復(fù)查NST間隔1周復(fù)查BPS2小時后復(fù)查BPS，仍≤5分主動終止妊娠，如2小時后≥6分，間隔3天復(fù)查BPS高危妊娠的監(jiān)護和處置第51頁不一樣生物物理活動中樞調(diào)控中心解剖部位不一樣，在胚胎胎兒發(fā)育完善時間亦不一樣，因為神經(jīng)組織在發(fā)育過程中需高濃度氧，在缺氧過程中已發(fā)育完善神經(jīng)組織對缺氧耐受性高，即越早具備功效活動中樞部位失去功效活動性越晚，而新近發(fā)育神經(jīng)組織需氧量高，對缺氧耐受性差，易于失去功效活動。高危妊娠的監(jiān)護和處置第52頁BPS中樞神經(jīng)調(diào)控中心指標(biāo)推測解剖部位功效化時間（孕周）對缺氧敏感性NSTFBMFMFT丘腦下部后葉、髓質(zhì)第四腦室腹側(cè)大腦皮質(zhì)，腦神經(jīng)核大腦皮質(zhì)，皮質(zhì)下區(qū)26~2713~14開始，20~21完善97.5~8.5最敏感，缺氧時功效最先消失不敏感，缺氧時功效最終消失高危妊娠的監(jiān)護和處置第53頁從表中我們可依據(jù)各個中樞對缺氧敏感程度不一樣，可用于預(yù)計胎兒缺氧程度。文件報道當(dāng)FT為0分時，圍產(chǎn)兒死亡率高達42.8%。高危妊娠的監(jiān)護和處置第54頁另外，單項生物物理監(jiān)護也有其臨床意義。羊水量降低——不受中樞N系統(tǒng)直接影響，可能與胎兒在宮內(nèi)慢性激惹相關(guān)。胎兒缺氧——對羊水池供給降低--胎盤功效低下——羊水分泌降低--

胎宮內(nèi)發(fā)育遲緩（IUGR）胎兒畸形壓迫臍帶↓加重胎兒缺氧羊水量↓伴有高危妊娠的監(jiān)護和處置第55頁羊水量降低與圍產(chǎn)兒死亡率親密相關(guān)羊水區(qū)垂直直徑<1cm——圍產(chǎn)兒死亡率為187.5‰除去畸形，糾正死亡率為109.4‰高危妊娠的監(jiān)護和處置第56頁四、BPS評分法有效性BPS是應(yīng)用多項生物物理象進行綜合評定其對產(chǎn)時胎兒宮內(nèi)窘迫新生兒窒息及圍產(chǎn)兒死亡預(yù)測能力優(yōu)于單項指標(biāo)監(jiān)測假陽性率，但不能降低監(jiān)測假陰性率，所以BPS多在NST無反應(yīng)型或超聲監(jiān)測單項指標(biāo)異常時進行。單項陰性預(yù)測達90%以上;陽性預(yù)測低于50%高危妊娠的監(jiān)護和處置第57頁胎兒各種生物物理活動即使各有對應(yīng)調(diào)整中心，但其正?；顒邮怯芍袠猩窠?jīng)系統(tǒng)各部分協(xié)調(diào)完成。一些生物物理活動間存在相關(guān)性，如胎動與胎心率反應(yīng)性。有些生物物理活動之間無直接聯(lián)絡(luò)，如胎動與胎兒呼吸樣運動。另外不一樣生物物理活動受胎兒生理性醒睡周期、胎齡、藥品等原因影響而表現(xiàn)不一樣。高危妊娠的監(jiān)護和處置第58頁沈陽市婦嬰醫(yī)院劉文翰對胎兒生物物理評分進行研究，他們觀察預(yù)后指標(biāo)包含圍產(chǎn)兒死亡率胎糞羊水新生兒出生后1分鐘apgars評分<7分小于胎齡兒本組檢驗≥37W孕婦304例不論NST結(jié)果怎樣，BPS≥6分胎兒預(yù)后好，BPS≤5分預(yù)后不良。高危妊娠的監(jiān)護和處置第59頁本組檢驗數(shù)據(jù)證實，B超檢驗四項胎兒生物物象填補了單純應(yīng)用NST判斷胎兒預(yù)后不足，從而提升了對胎兒監(jiān)護可靠性。高危妊娠的監(jiān)護和處置第60頁1.NST與胎兒預(yù)后關(guān)系