病案1:膽道感染

病例摘要：男性，38歲。上腹部持續(xù)疼痛2天。

2天前突然出現(xiàn)上腹部疼痛，呈持續(xù)性劇痛，陣發(fā)性加劇，向右肩及右后背部放

射，疼痛發(fā)作后約1小時出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，體溫高達40℃左右，伴有惡心、嘔

吐，嘔吐3次，為胃內容，不含膽汁，無咖啡樣液體，1天后出現(xiàn)鞏膜及皮膚黃

染，病人發(fā)病后未排便，有排氣，尿赤黃。既往有右上腹疼痛發(fā)作史，疼痛呈鉆

頂樣。

查體；T39.0℃,P130次/分，R24次/分，BP90/60mmHgo急性痛苦表情，

表情淡漠，皮膚鞏膜黃染，眼瞼無水腫。雙肺叩診無異常，聽診未聽到干濕啰音。

心界不大，心率130次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)無雜音。腹平坦，腹式呼吸

減弱，右上腹壓痛，反跳痛，肌緊張陽性，右上腹可觸及腫大的膽囊，觸痛陽性，

肝區(qū)叩痛陽性，肝上界在右鎖骨中線第4肋間，移動性濁音陰性，腸鳴音減弱。

要求：你作為住院醫(yī)師，請圍繞以上簡要病史，對該患者現(xiàn)病史及相關病史

進行診斷及鑒別診斷，并把診斷依據(jù)及進一步檢查和治療原則寫在答題紙上。

1.診斷：

急性梗阻性化膿性膽管炎

診斷依據(jù)：①右上腹絞痛；②寒戰(zhàn)、高熱；③血壓降低；④鞏膜、皮膚黃染。

2.鑒別診斷

（1）急性胰腺炎

（2）急性腸梗阻

（3）消化性潰瘍急性穿孔

2.進一步檢查

（1）血常規(guī)檢查

（2）腹部X線檢查

（3）肝膽B(tài)超檢查

（4）肝腎功能

（5）血淀粉酶

（6）心電圖

3.治療原則

（1）緊急手術解除膽道梗阻并減壓引流

（2）抗休克治療，開通輸液通道，補充有效循環(huán)血量

（3）聯(lián)合使用抗生素

（4）糾正水、電解質和酸堿平衡紊亂

（5）待病情穩(wěn)定，二期手術

病案2：膽石癥

病例摘要：女性，52歲。上腹脹滿2年，再發(fā)加重3天。

2年前開始出現(xiàn)上腹脹滿、不適，厭油膩，未經(jīng)過治療。半年后，每當勞累、進

油膩食物后，可出現(xiàn)右上腹隱痛及悶脹感，發(fā)作時疼痛向右肩背部放射，無發(fā)熱

寒戰(zhàn)，有惡心，嘔吐，嘔吐物為胃內容物，混有膽汁，無咖啡樣液體，口服消炎

利膽藥可緩解。3天前上述癥狀再次出現(xiàn)，疼痛較劇，仍無發(fā)熱寒戰(zhàn)，無黃疸,

二便無異常。

查體:T37.0C,P78次/分,R20次/分,BP120/70mmHg,神志清楚，鞏膜

無黃染，胸廓無畸形，雙側呼吸運動對稱，雙肺叩診清音，聽診呼吸音無異常。

心前區(qū)無隆起，心界不大，心率78次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聽到病理

性雜音。腹平坦，腹式呼吸存在，全腹無壓痛，無反跳痛，無肌緊張，肝脾膽囊

未觸及，墨菲征陽性，移動性濁音陰性，腸鳴音無異常。

輔助檢查：肝膽B(tài)超：肝正常大小，肝內外膽管無擴張，膽總管直徑0.8cm,

膽囊略增大，壁略厚，膽囊內有一3.0cmX2.0cm大小的強回聲光團伴后方聲影。

要求：你作為住院醫(yī)師，請圍繞以上簡要病史，對該患者現(xiàn)病史及相關病史進行

診斷及鑒別診斷，并把診斷依據(jù)及進一步檢查和治療原則寫在答題紙上。

1.診斷：膽囊結石

診斷依據(jù)：①反復發(fā)作右上腹疼痛，不伴有發(fā)熱寒戰(zhàn)，無黃疸；②墨菲征陽性；

③膽囊B超見膽囊內有一2.0cm*3.0cm大小的強回聲光團伴后方聲影。

2.鑒別診斷

（1）慢性胰腺炎

（2）膽管結石

（3）消化性潰瘍

2.進一步檢查

（1）血常規(guī)檢查

（2）腹部X線檢查

（3）肝腎功能

（4）心電圖

3.治療原則

（1）膽囊切除術

（2）術中根據(jù)情況行膽總管探查

病案3：消化性潰瘍伴瘢痕性幽門梗阻

病例摘要：男性，30歲。反復上腹部不適5年，嘔吐4天。

患者5年前無明顯誘因自覺上腹部燒灼樣疼痛不適，伴有返酸、曖氣，疼痛

多于餐前發(fā)作，進食后或口服抗酸藥物后腹痛可緩解，上腹痛反復發(fā)作，以冬春

季節(jié)好發(fā)。近一年來腹痛發(fā)作較頻繁，緩解期明顯縮短。4天前進食后感上腹脹，

伴惡心、嘔吐，嘔吐物為宿食，有腐敗酸臭味，吐后上腹部飽脹稍緩解。發(fā)病來，

無嘔血、黑便，不發(fā)熱，睡眠尚可。既往體健，否認外傷手術史。無藥物過敏史。

查體：T37.0℃,P100次/分，R20次/分,BP100/60mmHg,營養(yǎng)不良、消

瘦貧血貌，神清合作，言語清晰。皮膚鞏膜無黃染，皮膚彈性差，淺表淋巴結不

腫大。雙肺呼吸音清，無啰音，心臟各聽診區(qū)未聞及病理性雜音。舟狀腹，上腹

可見胃型及蠕動波，上腹部壓痛（+）,反跳痛（-），肌緊張（-），未觸及包塊,

移動性濁音（-）,胃區(qū)振水音（+）,腸鳴音正常。

實驗室及輔助檢查：血常規(guī)：WBC8.5X107L,Hb90g/LoX線鋼餐檢查：

胃擴大，張力減低，24小時后胃內仍有銀劑存留。

要求：你作為住院醫(yī)師，請圍繞以上簡要病史，對該患者現(xiàn)病史及相關病史

進行診斷及鑒別診斷，并把診斷依據(jù)及進一步檢查和治療原則寫在答題紙上。

1.診斷：十二指腸潰瘍伴瘢痕性幽門梗阻。

診斷依據(jù)：（1）典型的餐前痛、夜間痛、餐后緩解病史；有季節(jié)性、規(guī)律性；

嘔吐宿食

（2）營養(yǎng)不良、消瘦貧血貌，皮膚彈性差。上腹部壓痛（+）,胃區(qū)振水音（+）；

（3）血常規(guī)Hb90g/L,X線領餐檢查：胃擴大，張力減低，24小時后胃內仍

有鋼劑存留。

2.鑒別診斷

（1）胃潰瘍

（2）胃癌

（3）痙攣性幽門梗阻

3.進一步檢查

（1）胃鏡

3.治療原則

（1）術前準備：包括禁食；胃腸減壓；糾正貧血和水電解質平衡紊亂；改善營

養(yǎng)狀態(tài)

（2）擇期行胃大部切除術

病案4：消化性潰瘍穿孔

病例摘要：男性，38歲。上腹部劇痛8小時，發(fā)熱5小時。

8小時前（飯后半小時）突然出現(xiàn)上腹部劇痛，呈持續(xù)性刀割樣，向右肩及

背部放射，惡心未吐，上腹部疼痛轉移至右下腹，很快擴散至全腹。5小時前自

感腹痛略有減輕，隨后出現(xiàn)發(fā)熱，無寒戰(zhàn)，疼痛再次加重。病人既往有上腹部隱

痛及返酸、曖氣史。

查體：T37.8C,P112次/分，R22次/分,BP90/60mmHg,急性痛苦面容，

面色蒼白，被動體位。鞏膜無黃染。胸廓無畸形，雙側呼吸運動對稱，雙肺叩診

清音，聽診無異常。心界叩診不大，心率112次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未

聽到雜音。腹略脹，腹式呼吸減弱，全腹肌緊張，呈板狀腹，壓痛及反跳痛（+）,

壓痛以上腹部為著，肝脾未觸及，肝濁音界未叩出，肝區(qū)無叩痛，移動性濁音陽

性，聽診腸鳴音消失，無振水音。

輔助檢查：血常規(guī)：WBC15.0X109/L,N80%,L20%。

要求：你作為住院醫(yī)師，請圍繞以上簡要病史，對該患者現(xiàn)病史及相關病史

進行診斷及鑒別診斷，并把診斷依據(jù)及進一步檢查和治療原則寫在答題紙上。

1.診斷：（1）胃十二指腸潰瘍穿孔

（2）感染性休克，

依據(jù)：（1）突然發(fā)生的上腹劇痛呈刀割樣，從上腹很快擴散到全腹。

（2）體征：腹式呼吸減弱，全腹壓痛、反跳痛、肌緊張、呈“木板樣”強

直；腹部壓痛以上腹部壓痛為著，移動性濁音陽性。

2.鑒別診斷

（1）急性胰腺炎

（2）急性闌尾炎

（3）泌尿系統(tǒng)結石

（4）急性膽囊炎

3.進一步檢查

（1）腹部X線片，必要時CT

（2）闌尾、胰腺、肝、膽、腎、輸尿管B超

（2）血淀粉酶

4.治療原則

（1）抗休克治療，積極術前準備

（2）急診手術，行胃大部切除術

病例5：上消化道出血

病歷摘要：男性，45歲。突發(fā)上腹痛6小時，伴嘔血1次。

患者6小時前進食麻辣火鍋后突發(fā)上腹痛，腹痛劇烈，伴惡心及嘔血，嘔出

暗紅色胃內容物約200mL。發(fā)病以來，精神差，大便3次，均為柏油樣，小便正

常。既往體健。父母身體健康，無遺傳病家族史。

查體：T36.7℃,P105次/分，R22次/分，BP90/64mmHg,神志清楚，表

情痛苦，屈曲體位，四肢皮膚涼。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率105

次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聽到雜音。劍突下壓痛、無反跳痛，肝

濁音界正常，無移動性濁音，腸鳴音亢進。

實驗室檢查:血常規(guī)：Hb85g/L,RBC2.5X1012/L,WBC5.9X109/L,N0.62；

尿常規(guī)（-）o

要求：你作為住院醫(yī)師，請圍繞以上簡要病史，對該患者現(xiàn)病史及相關病史

進行診斷及鑒別診斷，并把診斷依據(jù)及進一步檢查和治療原則寫在答題紙上。時

間：30分鐘o

一、診斷及依據(jù)

（一）診斷

急性上消化道出血。

（二）診斷依據(jù)

1.中年男性，進食刺激性食物；

2.突發(fā)上腹痛，伴嘔血。查體:脈搏增快，血壓下降，柏油樣大便;

3.劍突下壓痛，腸鳴音亢進，血常規(guī)提示輕度貧血。

二、鑒別診斷

1.胃癌并出血；

2.消化性潰瘍并出血。

三、進一步檢查

1.急診胃鏡；

2.血型，肝、腎功能，血電解質，血腫瘤標志物（如CEA）檢查；

3.腹部B超檢查；

4.幽門螺桿菌相關檢查。

四、治療原則

1.食水；

2.靜脈補液，維持水、電解質、酸堿平衡；

3.靜脈應用質子泵抑制劑或H2受體拮抗劑；

4.必要時輸血；

5.如有幽門螺桿菌感染，擇期根除治療。

病例6：消化性潰瘍并出血

病例摘要：男性，52歲。間斷劍突下疼痛2年，加重3天伴嘔血1次。

患者2年前出現(xiàn)劍突下隱痛，無放射，多發(fā)生于饑餓時，進餐后緩解。上述

癥狀間斷發(fā)作，以秋冬季交替時多發(fā)，未系統(tǒng)診治。3天來上述癥狀加重，伴上

腹脹嘔吐，嘔吐物為咖啡渣樣物質。無發(fā)熱。發(fā)病以來睡眠正常，體力明顯下降，

體重無明顯下降。無煙酒嗜好。無腫瘤家族史。

查體：T36.2℃,P99次/分，R21次/分，BP100/80mmHg,淺表淋巴結未

觸及腫大，鞏膜無黃染。雙肺未聞及干濕性啰音。心界不大，心率99次/分，律

齊。腹平軟，劍突下壓痛（+）,無反跳痛。肝脾肋下未觸及，Murphy征（-）,移

動性濁音（-）,腸鳴音9次/分。雙下肢無水腫。

99

實驗室檢查：血常規(guī)：Hb86g/L,RBC2.2X10/L,WBC7,5X10/LO大便

常規(guī)：隱血（+++）。

要求：你作為住院醫(yī)師，請圍繞以上簡要病史，對該患者現(xiàn)病史及相關病史

進行診斷及鑒別診斷，并把診斷依據(jù)及進一步檢查和治療原則寫在答題紙上。

時間：30分鐘。

一、診斷及依據(jù)

（一）診斷

L十二指腸潰瘍

2.上消化道出血。

（二）診斷依據(jù)

1.中年男性，慢性病程；

2.周期性規(guī)律性上腹痛，多發(fā)生于饑餓時，餐后緩解；

3.此次發(fā)病癥狀加重伴嘔吐咖啡色樣物質；

4.劍突下壓痛（+）,大便常規(guī):隱血（+++）。

二、鑒別診斷

1.胃潰瘍；2.胃癌；3.慢性胃炎；4.膽石病。

三、進一步檢查

1.胃鏡+活組織病理檢查；

2.血型，肝、腎功能，血電解質，血腫瘤標志物（如CEA）檢查；

3.腹部B超檢查；

4.幽門螺桿菌相關檢查。

四、治療原則

1.禁食水；

2.靜脈補液，維持水、電解質、酸堿平衡；

3.靜脈應用質子泵抑制劑或H2受體拮抗劑;

4.必要時輸血；

5.如有幽門螺桿菌感染，擇期根除治療。

病例7胃癌

病歷摘要：男性，55歲。上腹飽脹不適半年，加重半月。

患者半年前無明顯誘因出現(xiàn)上腹飽脹不適，進餐后明顯，伴乏力，偶有上腹

隱痛反酸，自服“奧美拉哇”后癥狀稍緩解。近半個月上述癥狀明顯加重伴疼痛。

發(fā)病來，睡眠較差，近期尿量減少，有排便，量少，體重下降5kg。2年前體檢

查13c呼氣試驗陽性，無煙酒嗜好。

查體：T36.3℃,P100次/分，R18次/分，BP102/64mmHg,神志清楚，體

型消瘦，瞼結膜蒼白，鞏膜無黃染，左鎖骨上可觸及2枚黃豆大小的淋巴結，質

硬，固定。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率100次/分，律齊，各瓣膜聽

診區(qū)未聞及雜音。腹軟，上腹輕度壓痛，肝脾肋下未觸及，未觸及包塊，移動性

濁音（-）,腸鳴音6次/分。雙下肢無水腫。

實驗室檢查：血常規(guī)：Hb80g/L,RBC3.5X109/L,WBC7.9X109/L,N0.6。

肝腎功能正常。糞常規(guī):鏡檢（-）,隱血（+）。

要求:要求：你作為住院醫(yī)師，請圍繞以上簡要病史，對該患者現(xiàn)病史及相關

病史進行診斷及鑒別診斷，并把診斷依據(jù)及進一步檢查和治療原則寫在答題紙上。

時間：30分鐘。

一、診斷及依據(jù)

（一）診斷

胃癌

（二）診斷依據(jù)

1.中年男性，慢性進行性病程；

2.有幽門螺桿菌感染史；

3.上腹飽脹伴乏力，體重明顯下降；

4.消瘦體型，貧血貌，左鎖骨上淋巴結腫大，腸鳴音正常;

5.糞隱血（+）,貧血。

二、鑒別診斷

1.消化性潰瘍；

2.其他胃腫瘤（如胃淋巴瘤、胃間質瘤）；

3.慢性胃炎。

三、進一步檢查

1.胃鏡+活組織病理學檢查；

2.腹部及淋巴結B超或CT檢查；

3.上消化道X線稀鋼或泛影葡胺造影檢查；

4.電解質，腫瘤標志物；

5.胸部X線片；

6.必要時腫大淋巴結穿刺、活檢病理組織學檢查。

四、治療原則

1.手術治療；

2.放化療；

3.內鏡治療；

4.限制飲食、營養(yǎng)支持補液、對癥治療。

5.擇期根除幽門螺旋桿菌治療。

病例8肝硬化

病例摘要：男性，46歲。腹脹半年，加重伴雙下肢水腫1月。

患者半年前開始出現(xiàn)腹脹，勞累后明顯，偶有心悸、胸悶、乏力，未診治。

近1個月上述癥狀加重，并出現(xiàn)雙下肢水腫，于門診就診。發(fā)病以來食欲減退,

大便不成形，尿色黃。近3天尿量為500ml/日，體重無明顯變化。2年前體檢

時發(fā)現(xiàn)“脂肪肝”未治療。否認傳染性疾病史。無手術外傷史，大量飲酒25年，

不吸煙，否認遺傳病家族史。

查體：T36.8C,P80次/分，R22次/分，BP130/70mmHg,神志清楚，慢

性病容。面部可見皮膚毛細血管擴張，淺表淋巴結未觸及腫大。雙肺呼吸音清。

未聞及干濕性啰音，心界不大，心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。

全腹膨隆，無壓痛及反跳痛，肝脾觸診不滿意，液波震顫（+）。雙下肢凹陷性水

腫。

99

實驗室檢查：血常規(guī)：WBC7.9X10/L,N0.68,PLT85xl0/Lo肝功能：

AST85U/L,ALT88U/L,總蛋白65g/L,白蛋白24g/L。

要求：要求：你作為住院醫(yī)師，請圍繞以上簡要病史，對該患者現(xiàn)病史及相

關病史進行診斷及鑒別診斷，并把診斷依據(jù)及進一步檢查和治療原則寫在答題紙

上。

時間:30分鐘。

一、診斷及依據(jù)

（―）診斷

酒精性肝硬化失代償期（僅答“肝硬化”得分）；腹水；脾功能亢進。

2.診斷依據(jù)

1.中年男性，慢性病程，有脂肪肝及長期大量飲酒史）；

2.腹脹、乏力、食欲減退、尿量減少，雙下肢水腫；

3.慢性病容，可見皮膚毛細血管擴張，全腹膨隆，腹部無壓痛及反跳痛，腹

水征（+）；

4.實驗室檢查；血中性粒細胞比例正常，血紅蛋白濃度、紅細胞及血小板計

數(shù)減少。轉氨酶升高，白蛋白減少，白/球蛋白倒置。

二、鑒別診斷

1.其他病因導致的肝硬化（如病毒性肝炎肝硬化，自身免疫性肝硬化。

2.結核性腹膜炎；3.心源性水腫；4.腎性水腫；5.布加綜合征。

三、進一步檢查

1.血脂，血電解質，凝血功能，肝炎病毒標志物及自身抗體；

2.腹部及血管B超或CT檢查；

3.腹腔穿刺，腹水常規(guī)、病原學及細胞學檢查；

4.心電圖及超聲心動圖檢查；

5.胃鏡檢查。

四、治療原則

1.休息，成酒，限鹽限水，避免粗糙及刺激性食物;

2.輸注白蛋白；

3.聯(lián)合應用排鉀及保鉀型利尿劑；

4.酌情放腹水，維持水電解質酸堿平衡；

5.應用保肝及降門脈壓藥物。

病例9肝硬化并上消化道大出血

病例摘要：男性，48歲，反復黑便2周，嘔血1天。

2周前，患者自覺上腹不適，偶有曖氣，反酸，口服西咪替丁好轉，但發(fā)

現(xiàn)大便黑色，次數(shù)大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，進食辣

椒及烤饅頭后，覺上腹不適，伴惡心，并有便意如廁，排出柏油便約600ml,

并嘔吐鮮血約500ml,當即暈倒，家人急送我院，急查Hb48g/L,收入院。發(fā)

病以來乏力明顯，睡眠、體重大致正常，無發(fā)熱。1981年發(fā)現(xiàn)HbsAg（+）,有

“肝硬化”病史10年。否認高血壓、心臟病史，否認結核史，藥物過敏史。

查體：T37℃,P120次/分，R20次/分，BP90/70mmHg,重病容，皮膚

黃染，無出血點，面頰可見蜘蛛痣2個，淺表淋巴結不大，結膜蒼白，鞏膜可

疑黃染，心界正常，心率120次/分，律齊，肝臟未觸及，脾肋下10cm,并過

正中線2cm,質硬，叩診肝濁音界縮小，移動性濁音陽性，腸鳴音3-5次/分，

下肢無水腫。

要求：你作為住院醫(yī)師，請圍繞以上簡要病史，對該患者現(xiàn)病史及相關病

史進行診斷及鑒別診斷，并把診斷依據(jù)及進一步檢查和治療原則寫在答題紙

上。

診斷及依據(jù)

（一）診斷

1.上消化道出血；2.食管靜脈曲張破裂出血（可能性大）；3.肝硬化門脈高

壓、腹水

（二）診斷依據(jù)

1.有乙肝病史及肝硬化體征（蜘蛛痣、脾大、腹水）

2.出血誘因明確，有嘔血、柏油樣便

3.腹部移動性濁音（+）

二、鑒別診斷

1.胃十二指腸潰瘍2.胃癌3.肝癌4.膽道出血

三、進一步檢查

1.肝功能檢查，乙肝全套、AFP、血常規(guī)

2.影像學檢查：B超、CT、緩解期可做食管造影；

3.必要時行內鏡檢查

四、治療原則

1.禁食、輸血、輸液

2.三腔二囊管壓迫

3.經(jīng)內鏡下硬化劑注射及血管套扎術止血

4.噴門周圍血管離斷

病例10：肝硬化并肝癌

病歷摘要：患者，男性，51歲。右上腹痛、低熱2個月。

患者2個月來無明顯誘因出現(xiàn)右上腹疼痛，為持續(xù)性脹痛，無放射，無惡

心、嘔吐。測體溫波動于37.4-38.0C,無畏寒、寒戰(zhàn)。發(fā)病以來食欲差，大小

便正常，體重下降約3kg。10年前查出“乙肝大三陽”；2年前因“黃疸”住院

治療，退黃后出院，無煙酒嗜好，母親HBSAg（+）。

查體：T37.5℃,P86次/分,R18次/分BP130/72mmHg,神志清楚，慢性

病容，鞏膜黃染，上胸壁可見蜘蛛痣2個，淺表淋巴結未觸及腫大。雙肺呼吸

音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心率86次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜

音。腹部略膨隆，肝肋下3cm,質硬，脾肋下未觸及，肝區(qū)叩痛（+）,移動性

濁音（+）,雙下肢無水腫。實驗室檢查：血常規(guī)：HB121g/L,RBC

4.1xlO12/L,WBC4,1xlO9/L,N0.69,PLT125xl09/Lo血生化ALT52U/L,AST38U/L,血

AFP465ng/mlo

要求：你作為住院醫(yī)師，請圍繞以上簡要病史，對該患者現(xiàn)病史及相關病

史進行診斷及鑒別診斷，并把診斷依據(jù)及進一步檢查和治療原則寫在答題紙

上。

時間:30分鐘。

一、診斷及依據(jù)

（一）診斷

1.原發(fā)性肝癌；2.乙肝肝硬化失代償期

（二）診斷依據(jù)

1.中年男性，慢性病程；

2.有乙肝“大三陽”病史及肝硬化體征（蜘蛛痣、腹水），肝大，鞏膜黃

染，質硬，肝區(qū)叩擊痛（+）,腹部移動性濁音（+）

3.右上腹疼痛持續(xù)性脹痛，低熱；體重下降。

4.血生化ALT52U/L,AST38U/L,血AFP465ng/ml。

二、鑒別診斷

1.肝膿腫2.肝轉移癌（繼發(fā)性肝癌）3.肝良性腫瘤

三、進一步檢查

L肝功能檢查，肝炎病毒標志物檢測，監(jiān)測AFP變化；

2.影像學檢查：腹部B超、增強CT,必要時行MRI檢查；

3.肝臟穿刺活組織病理學檢查；

4.選擇性肝動脈造影。

四、治療原則

1.手術治療；2.肝動脈栓塞化療；3.局部治療；4.靶向藥物治療；5.肝移

植；6.營養(yǎng)及對癥支持治療。7.抗病毒（HBV）治療。

病例11:肝硬化并發(fā)自發(fā)性腹膜炎

病歷摘要：男性，42歲。乏力、腹脹、納差10年，加重伴發(fā)熱3天。

患者訴10年前開始出現(xiàn)乏力、腹脹，進食后加重，伴納差，有時牙齦出

血，無腹痛、嘔吐、黑便。尚能堅持工作，未到醫(yī)院診治。訴3天前腹脹加

重，伴發(fā)熱，體溫38C-38.5C,偶有腹部隱痛。發(fā)病以來食欲減退，睡眠不

佳，尿色黃，大便可，體重無明顯變化。

查體：T38℃,P104次/分，R18次/分，BP100/70mmHg,慢性病容，淺

表淋巴結未觸及腫大，鞏膜黃染，頸部可見蜘蛛痣。雙肺呼吸音正常。心率

104次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部膨隆，腹肌稍緊張，全腹壓

痛（+）,輕度反跳痛，肝肋下未觸及，脾肋下2cm,移動性濁音（+）。雙下肢

無水腫。

實驗室檢查：血常規(guī)：Hb110g/L,RBC3.5X1012/L,WBC9.5X109/L,N

0.85,PIT65X109/Lo肝功能:STB38.5umol/L,CB23.2umol/L,白蛋白30g/L,

球蛋白36g/L,ALT38U/L,AST28U/L,血AFP18ng/ml。糞常規(guī)無異常。

要求：你作為住院醫(yī)師，請圍繞以上簡要病史，對該患者現(xiàn)病史及相關病

史進行診斷及鑒別診斷，并把診斷依據(jù)及進一步檢查和治療原則寫在答題紙

上。

一、診斷及依據(jù)

（一）診斷

1.乙肝肝硬化失代償期；2.自發(fā)腹膜炎；3.脾功能亢進。

（二）診斷依據(jù)

（1）乙肝肝硬化失代償期：

1.中年男性，慢性病程；腹脹，乏力伴納差，牙齦出血，3天來加重伴發(fā)

熱。

2.慢性病容，鞏膜黃染，可見蜘蛛痣，脾大，腹水征陽性。

3.外周血血紅蛋白及血小板減少，HBSAg陽性，膽紅素增加。

（2）自發(fā)性腹膜炎：

1.乙肝肝硬化失代償期患者，3天前腹脹加重，偶有腹部隱痛，腹水征陽

性。

2.腹膜刺激征陽性；3.中性粒細胞比例升高。

（3）脾功能亢進：

1.乙肝肝硬化失代償期患者，脾腫大；2.血紅蛋白及血小板減少。

二、鑒別診斷

1.結核性腹膜炎2.肝癌3.其他原因導致的腹水。

三、進一步檢查

1.腹部B超、CT；

2.腹腔穿刺，腹水常規(guī)、生化、ADA、培養(yǎng)+藥敏實驗及細胞學檢查；

3.胃鏡檢查或者上消化道X先祖餐造影；

4.血HBVDNAo

四、治療原則

1.低鹽軟食，休息；2.應用廣譜抗菌藥物治療；3.護肝利尿及補充蛋白

質；4.必要時放腹水；5.酌情抗病毒治療。

病例12：肝硬化并發(fā)肝性腦病

病歷摘要：男性，65歲。意識障礙3天。

入院3天前，患者無明顯誘因開始出現(xiàn)睡眠倒錯，白天嗜睡，夜間失眠，

且逐漸出現(xiàn)定向力障礙，不能叫出家屬姓名，無發(fā)熱、腹痛、嘔吐、嘔血、黑

便、血便，急診入院。患者長期便秘，近1周未排便。近期未服用任何藥物。

既往長期酗酒，3年前診斷為“酒精性肝硬化”，此后成功戒酒。余無特殊。

查體:T36.5℃,P95次/分，R18次/分,BP100/60mmHg,GCS評分：12

分（睜眼4分，語言3分，反應5分）。雙側瞳孔等大、等圓、對光反射正常。

皮溫正常，鞏膜輕度黃染，肝病面容，可見肝掌、蜘蛛痣。心肺查體未見異

常。腹部平軟，全腹無明顯壓痛、反跳痛和肌緊張，肝肋下未及，脾肋下

3cm,質地較硬。移動性濁音（-）,腸鳴音較弱，1~2次/分。雙下肢不腫。雙

側病理征（-）o

要求：你作為住院醫(yī)師，請圍繞以上簡要病史，對該患者現(xiàn)病史及相關病

史進行診斷及鑒別診斷，并把診斷依據(jù)及進一步檢查和治療原則寫在答題紙

上。

一、診斷及依據(jù)

（一）診斷

乙肝肝硬化失代償期（肝性腦病4期）；

（二）診斷依據(jù)

1.中年男性，慢性病程；既往感染“乙肝”10余年；

2.腹脹、鞏膜黃染，可見蜘蛛痣、肝掌；意識障礙，中度昏迷；特殊肝臭

味。

3.淺反射減弱遲鈍，實驗室結果提示肝功能損害，血氨增高。

二、鑒別診斷

1.其他原因所致昏迷（如糖尿病、低血糖、中毒、顱腦疾病等）結核性腹

膜炎

2.肝癌

三、進一步檢查

1.腹部B超、CT,必要時行MRI檢查；

2.腦電圖檢查；

3.肝臟穿刺活組織病理檢查；

4.血氨監(jiān)測。

四、治療原則

1.限制蛋白質軟食；2.弱酸性溶液灌腸；3.降氨治療；4.人工肝支持治療；

5.肝臟移植；6.其他并發(fā)癥預防（吸氧、糾正水、電解質紊亂、輸血、降顱

內壓）。

13COPD急性加重期

病例摘要：男性，65歲，反復咳嗽15年，加重2天。

患者訴15年來一直反復咳嗽咳痰，晨起咳痰較多，以白黏痰為主，近2年

偶有勞累后胸悶憋氣，感冒后加重，無發(fā)熱、胸痛，2天前無明顯誘因出現(xiàn)氣短、

咳嗽、咳痰，以白黏痰為主，伴胸悶憋氣，夜間喘憋不能平臥，伴有發(fā)熱，體溫

38.2℃。否認傳染病及傳染病接觸史，吸煙30年，每天1包，已戒煙5年。

查體：T38.2℃,P95次/分，R28次/分，BP120/80mmHg,口唇輕度紫

納。雙肺呼吸音輕度減弱，桶狀胸，雙肺叩診呈過清音，可聞及哮鳴音，雙下肺

可聞及濕性啰音。心率90/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯雜音，腹軟，無

壓痛及反跳痛。雙下肢無水腫。

要求：你作為住院醫(yī)師，請圍繞以上簡要病史，對該患者現(xiàn)病史及相關病史

進行診斷及鑒別診斷，并把診斷依據(jù)及進一步檢查和治療原則寫在答題紙上。

參考答案：

1.初步診斷

慢性阻塞性肺疾病急性加重期

2.診斷依據(jù)

①老年男性，慢性病程，長期大量吸煙史②長期反復咳嗽、咳痰③查體：近

期體溫升高，肺氣腫體征（桶狀胸，雙肺叩診呈過清音，雙肺呼吸音減弱），可聞

及哮鳴音

3.鑒別診斷

①支氣管哮喘②支氣管擴張③肺結核

4.進一步檢查

①血常規(guī)，血電解質，血糖，肝腎功能②痰病原學檢查（痰培養(yǎng)+藥敏試驗、痰

涂片抗酸染色）③胸部X線片檢查或胸部CT④超聲心動圖⑤查肺功能。

5.治療原則

①持續(xù)低流量吸氧，止咳，祛痰②廣譜抗生素抗感染治療③聯(lián)合使用支氣

管舒張劑+糖皮質激素平喘治療④必要時機械通氣⑤健康教育

14COPD急性發(fā)作伴氣胸

病例摘要：男性，55歲，慢性咳嗽15年，加重2天，突發(fā)呼吸困難1小時。

患者訴15年來一直反復咳嗽咳痰，晨起咳痰較多，以白黏痰為主，近2年

偶有勞累后胸悶憋氣，感冒后加重，無發(fā)熱、胸痛，2天前無明顯誘因出現(xiàn)氣短、

咳嗽、咳痰，咳嗽劇烈，以白黏痰為主，伴胸悶憋氣，夜間喘憋不能平臥，伴有

發(fā)熱，體溫38.2℃,自服“阿莫西林膠囊”效果不佳。1小時前劇烈咳嗽后突

發(fā)呼吸困難明顯，說話不能成句。否認傳染病及傳染病接觸史，吸煙30年，每

天1包，已戒煙5年。

查體：T38.2℃,P104次/分，R28次/分，BP120/80mmHg,口唇輕度紫

綃。氣管左偏，桶狀胸，胸骨無壓痛。右肺呼吸音消失，左肺可聞及哮鳴音，左

下肺可聞及濕性啰音。心率104/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯雜音，腹

軟，無壓痛及反跳痛。雙下肢無水腫。

要求：你作為住院醫(yī)師，請圍繞以上簡要病史，對該患者現(xiàn)病史及相關病史

進行診斷及鑒別診斷，并把診斷依據(jù)及進一步檢查和治療原則寫在答題紙上。

參考答案：

1.初步診斷

⑴慢性阻塞性肺疾病急性加重期

(2)右側自發(fā)性氣胸

2.診斷依據(jù)

(1)慢性阻塞性肺疾病急性加重期

①老年男性，長期大量吸煙②慢性咳嗽、咳痰，晨起痰多，近期癥狀加重③

查體：發(fā)熱，桶狀胸左肺可聞及哮鳴音，左下肺可聞及濕性啰音

(2)右側自發(fā)性氣胸：①突發(fā)呼吸困難加重②口唇發(fā)組，右肺呼吸音消失,

氣管左移

3.鑒別診斷

①支氣管哮喘②支氣管擴張③肺栓塞④肺大皰

4.進一步檢查

①胸部高分辨CT檢查②動脈血氣分析③心電圖，超聲心動圖檢查

5.治療原則

①休息、鼻導管吸氧②胸腔穿刺抽氣，必要時閉式引流③應用支氣管舒張劑,

止咳，祛痰，廣譜抗生素抗感染治療④戒煙，健康教育

15COPD急性發(fā)作伴呼吸衰竭

病例摘要：男性，79歲。反復咳嗽、咳痰13年，再發(fā)7天，加重1天。

13年前患者無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀，經(jīng)抗炎治療后癥狀可減輕。

每當受涼后會出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀復發(fā)加重，經(jīng)自行服用抗炎藥（具體不詳）后

可緩解。7天前患者因受涼后又出現(xiàn)咳嗽、咳白色泡沫痰，未引起重視。1天前

咳嗽癥狀加重、咳大量黃色膿痰，咳痰費力，伴發(fā)熱，體溫最高達38.5℃,全

身乏力，活動后胸悶、氣促明顯。無畏寒、寒戰(zhàn)、無胸痛、無咳血或痰中帶血等

癥狀。

既往史：否認傳染病及傳染病接觸史，吸煙30年，每天1包，已戒煙5年。

查體：T38.5℃,P120次/分，R30次/分，BP138/70mmHg,端坐呼吸，

神清，雙瞳孔等大等圓，約0.3cm,對光反射靈敏，頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流

征（+）,桶狀胸，胸骨無壓痛。雙肺叩診呈過清音，可聞及哮鳴音，雙下肺可

聞及濕性啰音。

實驗室檢查：血常規(guī)：WBC29.6X109/L,N93.8%,Hb173g/L,PLT393

X109/L。動脈血氣分析:PH7.39,PaCO258mmHg,PaO244mmHg,HCO223.Ommol/L,

SP0279%o

要求：你作為住院醫(yī)師，請圍繞以上簡要病史，對該患者現(xiàn)病史及相關病史

進行診斷及鑒別診斷，并把診斷依據(jù)及進一步檢查和治療原則寫在答題紙上。

參考答案：

1.初步診斷

(1)慢性阻塞性肺疾病急性加重期

(2)II型呼吸衰竭

2.診斷依據(jù)

(1)慢性阻塞性肺疾病急性加重期①老年男性，慢性病程，長期大量吸煙史②

長期反復咳嗽、咳痰，受涼易誘發(fā)，止咳祛痰及抗感染治療有效③查體：中度

發(fā)熱，肺氣腫體征(桶狀胸，診呈過清音，雙肺呼吸音減弱)，雙肺散在哮鳴音及

濕性啰音④血常規(guī)檢查：提示細菌感染，血紅蛋白增多。

2)II型呼吸衰竭①慢性阻塞性肺疾病病史，本次急性加重，呼吸困難②動脈

血氣分析：缺氧伴高碳酸血癥Pa02〈60mmHg,PaC02>50mmHg

3.鑒別診斷

①支氣管哮喘②支氣管擴張③肺結核

4.進一步檢查

①血電解質，血糖，肝腎功能②痰病原學檢查(痰培養(yǎng)+藥敏試驗、痰涂片抗酸

染色)③胸部X線片檢查或胸部CT④超聲心動圖⑤病情平穩(wěn)后查肺功能

5.治療原則

①持續(xù)低流量吸氧，止咳，祛痰②廣譜抗生素抗感染治療③聯(lián)合使用支氣

管舒張劑+糖皮質激素平喘治療④必要時機械通氣⑤健康教育

16COPD急性發(fā)作伴肺心病

病例摘要：男性，59歲。間斷咳嗽、咳痰15年，加重伴呼吸困難、水腫1

周。

15年前始出現(xiàn)間斷咳嗽、咳痰，為白色黏痰，多于秋、冬季節(jié)發(fā)作，曾多

次就診于當?shù)蒯t(yī)院，診斷為“慢性支氣管炎”，使用抗生素及止咳、化痰藥物治

療有效。近2年來活動時氣短、有時伴雙下肢水腫。平時不規(guī)律口服氨茶堿和利

尿藥治療。1周前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰加重，為膿性痰，伴呼吸困難及下肢水

腫，呼吸困難以夜間為著。

既往史：吸煙30年，每天1包，已戒煙5年。否認高血壓、糖尿病病史，

無藥物、食物過敏史。無外傷手術史。

查體：T36.8℃,P90次/分，R23次/分，BP110/80nlmHg,神志清楚，半

坐位，口唇發(fā)絹，頸靜脈怒張。桶狀胸，胸骨無壓痛。雙肺叩診呈過清音，可聞

及哮鳴音，雙下肺可聞及濕性啰音。劍突下搏動增強，心率90/分，律齊，P2＞A2,

心濁音界縮小，胸骨左緣第4肋間可聞及2/6收縮期雜音。肝肋下3cm,輕壓痛,

肝頸靜脈回流征陽性，脾肋下未觸及。下肢可凹性水腫。

輔助檢查:血常規(guī):WBC9.5X109/L,N85%,Hb140g/L,PLT250X109

/Lo

要求：你作為住院醫(yī)師，請圍繞以上簡要病史，對該患者現(xiàn)病史及相關病史

進行診斷及鑒別診斷，并把診斷依據(jù)及進一步檢查和治療原則寫在答題紙上。

參考答案：

1.初步診斷

(1)慢性阻塞性肺疾病(C0PD)急性加重期重度

⑵肺源性心臟病

(3)心力衰竭。

2.診斷依據(jù)

(1)慢性阻塞性肺疾病(C0PD)急性加重期重度

①老年男性，咳痰喘15年，長期吸煙史②長期反復咳嗽、咳痰，秋冬季易發(fā),

止咳祛痰及抗感染治療有效；近1周癥狀加重，伴呼吸困難③查體：桶狀胸，

雙肺散在哮鳴音及濕性啰音

(2)肺源性心臟病

①老年男性，咳痰喘30年②半坐位，口唇發(fā)絹，頸靜脈怒張，桶狀胸，雙肺

診過清音，兩肺聞及干濕性啰音，雙下肢水腫

(3)心力衰竭

①勞累后發(fā)憋、心悸、呼吸困難②1周前受涼后發(fā)熱，咳嗽，咳痰，雙下肢

水腫，抗感染治療無效

3.鑒別診斷

①支氣管擴張②支氣管哮喘③肺結核④肺癌

4.進一步檢查

①胸片②血氣分析③痰涂片及細菌培養(yǎng)+藥敏試驗、痰涂片抗酸染色③血電

解質，血糖，肝腎功能④超聲心動圖⑤查肺功能

5.治療原則

①持續(xù)低流量給氧：氧流量l~2L/min,保持氧分壓＞0mmHg或氧飽和度＞90%②

控制感染：可選用B內酰胺類、喳諾酮類抗生素，根據(jù)痰菌藥敏試驗結果調整抗

生素③支氣管舒張劑：可選用抗膽堿藥和(或)B2受體激動劑④可短期靜

脈滴注糖皮質激素

17支氣管哮喘急性發(fā)作

病例摘要：男性，40歲。反復咳喘發(fā)作30余年，氣喘加重2天。

患者30余年前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰不多，為白色泡沫狀痰，自服藥

物（具體不詳）好轉，未引起注意，以后每年氣候改變、勞累即發(fā)作咳喘，服藥

后可以緩解，每年發(fā)作2?3次。曾有一次家中進行裝修有油漆味道后又發(fā)作咳

嗽、氣喘，持續(xù)約半個月，以“慢性支氣管炎”住院治療1個月才好轉。近2

天來胸悶、氣喘加重，咳嗽、痰不易咳出，夜間加重，坐位休息，不能入睡，發(fā)

病以來食欲減退、出汗多、大小便正常。

既往史：否認高血壓、冠心病病史，無結核、肝炎病史。

查體：T38.5℃,P120次/分，R28次/分，BP130/80mmHg,神志清，口

唇輕度發(fā)維，端坐位、大汗淋漓。淺表淋巴結無腫大，胸廓呈桶狀，兩肺滿布哮

鳴音，呼氣延長。心率120/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞雜音。腹軟，肝脾未

及。生理反射存在，病理反射未引出。

輔助檢查：血常規(guī)：WBC8.0X109/L,N85%,L20%,Hb108g/Lo大小

便無異常。血沉：20mm/h。X線胸片：兩肺透亮度增加，呈過度充氣狀態(tài)。

要求：你作為住院醫(yī)師，請圍繞以上簡要病史，對該患者現(xiàn)病史及相關病史

進行診斷及鑒別診斷，并把診斷依據(jù)及進一步檢查和治療原則寫在答題紙上。

參考答案：

1.初步診斷

支氣管哮喘急性發(fā)作期

2.診斷依據(jù)

①青壯年男性，慢性病程，反復發(fā)作性咳嗽、有時夜間發(fā)作，與霧霾天氣、

接觸刺激性氣味經(jīng)治療后緩解②胸悶、氣短2天，癥狀持續(xù)不緩解③輕度

喘息貌，呼吸頻率增快，呼氣相延長，可聞及哮鳴音④X線胸片：兩肺透亮

度增加，呈過度充氣狀態(tài)。

3.鑒別診斷

①慢性支氣管炎②左心衰竭③變態(tài)反應性肺浸潤

4.進一步檢查

①胸部X線片②肺功能檢查、支氣激發(fā)/舒張試驗③血清特異性IgE,皮膚

過敏原試驗（病情控制后）④心電圖檢查，必要時超聲心動圖檢查

5.治療原則

①休息，吸氧，避免接觸變應原②吸入B2體激動劑，抗膽堿能藥物，口服茶

堿控釋劑③口服或吸入糖皮質激素④必要時機械通氣治療⑤哮喘健康

教育與管理

18肺炎

病例摘要：男性，32歲。發(fā)熱、咳嗽、咳痰，伴右側胸痛5天。

患者訴5天前勞累受涼后出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，每日體溫波動在38.5?39.6℃,

且咳嗽，咳黃色膿痰，痰量約20ml/d,不易咳出，同時伴有右側胸痛，呈持續(xù)

性鈍痛，無放射痛，無盜汗、略血，無胸悶、心悸、呼吸困難，自服〃日夜百服

寧、咳嗽糖漿'‘后，體溫略有下降，每日波動在38.5℃左右，但咳嗽、咳痰、胸

痛無好轉，遂于今日到我院就診，為進一步診治收入我院。

患者平素身體健壯，否認高血壓、糖尿病病史，無藥物、食物過敏史。無外

傷手術史。否認傳染病及傳染病接觸史，無煙酒嗜好。

查體：T38.6℃,P98次/分，R22次/分，BP120/75mmHg,神志清楚，全

身淺表淋巴結未觸及腫大。鞏膜無黃染，結膜無充血。咽不紅，扁桃體不大。頸

軟，頸靜脈不怒張，氣管居中、胸廓無畸形，呼吸動度無異常。右中肺語音震顫

稍增強，叩診濁音，呼吸音稍增粗，未聞及干、濕啰音，左肺呼吸音清晰。無胸

膜摩擦音。心率98/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無明

顯壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及。雙下肢無凹陷性水腫。

輔助檢查：血常規(guī)：WBC13.6X109/L,N80%,Hb135g/L0X線胸透：右

中肺片狀浸潤影。

要求：你作為住院醫(yī)師，請圍繞以上簡要病史，對該患者現(xiàn)病史及相關病史

進行診斷及鑒別診斷，并把診斷依據(jù)及進一步檢查和治療原則寫在答題紙上。

參考答案：

1.初步診斷

右肺肺炎

2.診斷依據(jù)

①青年男性，急性發(fā)病，發(fā)熱伴咳嗽、咳黃色黏痰②T38.6C,右下肺實變體

征（病變部位叩診濁音，語顫增強）③血白細胞總數(shù)及中性粒細胞比例增高，

核左移④胸部X線片示右中肺片狀浸潤影

3.鑒別診斷

①肺膿腫②肺結核

4.進一步檢查

①痰培養(yǎng)+藥敏試驗，血培養(yǎng)+藥敏試驗②痰涂片抗酸染色、PPD試驗③血電

解質，血糖，肝腎功能檢查④必要時胸部CT檢查

5.治療原則

①休息退熱、化痰②吸氧③廣譜抗生素抗感染治療④必要時機械通氣

19肺結核

病例摘要：女性，59歲。間斷咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2個月。

患者5年前受涼后低熱、咳嗽、咳白色粘痰，給予抗生素及祛痰治療，1

個月后癥狀不見好轉，體重逐漸下降，后拍胸片診為“浸潤型肺結核”，肌注鏈

霉素1個月，口服利福平、雷米封3個月，癥狀逐漸減輕，遂自行停藥，此后一

直咳嗽，少量白痰，未再復查胸片。2個月前勞累后咳嗽加重，少量咯血伴低熱、

盜汗、胸悶、乏力又來診。病后進食少，二便正常，睡眠稍差。既往6年前查出

血糖高，間斷用過降糖藥，無藥物過敏史。

查體：T37.4℃,P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg,神清，無皮診,

淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，氣管居中，兩上肺呼吸音稍減低，并聞及少量濕

羅音，心叩不大，心率94次/分，律齊，無雜音，腹部平軟，肝脾未觸及，下肢

不腫。

實驗室檢查：血常規(guī)：Hb110g/L,WBC4.5X109/L,N53%,L47%,PLT

250X109/LoESR35mm/h?？崭寡?.6mmol/L。尿常規(guī)：尿蛋白(一)，尿

糖(++)O

要求：你作為住院醫(yī)師，請圍繞以上簡要病史，對該患者現(xiàn)病史及相關病

史進行診斷及鑒別診斷，并把診斷依據(jù)及進一步檢查和治療原則寫在答題紙上。

參考答案：

1.初步診斷

(1)浸潤型肺結核

(2)2型糖尿??？

2.診斷依據(jù)

(1)浸潤型肺結核

①青年女性，慢性病程②咳嗽、咳痰、咯血，伴午后低熱，抗菌藥物治療無效

③兩上肺呼吸音稍減低，并聞及少量濕羅音④血沉明顯增快，血淋巴細胞比例

增高

(2)2型糖尿病？

①既往6年前查出血糖高，間斷用過降糖藥②空腹血糖9.6mmol/L。

3.鑒別診斷

①肺膿腫②支氣管擴張③支氣管肺癌④肺真菌病

4.進一步檢查

①痰病原學檢查：痰涂片抗酸染色，痰結核桿菌培+藥敏，痰真菌培養(yǎng)②胸部

CT檢查③支氣管鏡檢查④血電解質、肝腎功能⑤OGTT試驗

5.治療原則

①休息，對癥治療②遵循“早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合”的原則行抗結核

治療③控制熱量攝入，加強鍛煉④定期隨診，觀察療效及藥物不良反應

20結核性胸膜炎(胸腔積液)

病例摘要：女性，29歲。發(fā)熱伴右側胸痛2周入院。

患者2周前無明顯誘因出現(xiàn)低熱，最高體溫37.8℃,伴盜汗，右側胸痛，

以深吸氣時明顯，未到醫(yī)院檢查。自服止痛藥，3天前胸痛減輕，但右側胸部悶

脹加重?，F(xiàn)為進一步診治入我院。患者自發(fā)病以來食欲差，精神、睡眠稍差，大、

小便正常，體重無明顯變化。

既往體健，否認高血壓、冠心病病史，否認結核、肝炎等傳染病史。無煙酒

等嗜好。無藥物、食物過敏史。無外傷手術史。月經(jīng)規(guī)律。育有1子，體健。無

家族傳染病病史。

查體：T37.5℃,P84次/分，R24次/分，BP120/80mmHg,一般情況好，

全身皮膚及黏膜未見黃染及出血點，淺表淋巴結無增大。氣管居中。右側胸廓稍

膨隆，右下肺語顫消失，叩診呈實音，呼吸音消失。心臟無異常。腹平坦、柔軟,

無包塊及壓痛，肝、脾未捫及，腸鳴音正常。脊椎無畸形及叩擊痛。生理反射存

在，病理反射未引出。

實驗室檢查：血常規(guī)：Hb120g/L,WBC6.9X109/L,N70%,PLT250X109

/LoESR50mm/ho

要求：你作為住院醫(yī)師，請圍繞以上簡要病史，對該患者現(xiàn)病史及相關病史

進行診斷及鑒別診斷，并把診斷依據(jù)及進一步檢查和治療原則寫在答題紙上。

參考答案：

I.初步診斷

右側結核性滲出性胸膜炎

2.診斷依據(jù)

①青年女性，以發(fā)熱、胸痛為主要表現(xiàn)，伴盜汗、消瘦結核中毒癥狀②體檢：右側胸廓稍

膨隆，右下肺語顫消失，叩診呈實音，呼吸音消失。③血沉明顯增快

3.鑒別診斷

①右側類肺炎性胸腔積液②右側惡性胸腔積液

4.進步檢查

①PPD試驗、胸部CT②胸水細菌學檢查，包括胸水涂片革蘭染色、抗酸染色，胸水培養(yǎng)

③胸水脫落細胞學檢查④胸水及血清癌胚抗原(CEA)檢測⑤必要時胸膜活檢

5.治療原則

①休息，加強支持治療②積極胸腔穿刺抽液③按“早期、聯(lián)合、規(guī)律、全程、適量”的

原則行抗結核治療④定期復查血常規(guī)、肝腎功能和胸部X線片

21肺癌

病例摘要：男性，73歲。刺激性咳嗽、咳痰1月，痰中帶血1周。

1個月前無明顯誘因出現(xiàn)刺激性咳嗽、咳痰，為白色黏痰，量不多，偶有黃

痰，自行消炎止咳治療后略有好轉。1周前出現(xiàn)痰中帶血，無發(fā)熱、胸痛、氣促,

近1個月來體重減輕5kg。吸煙40年，約20支/天，無癌癥家族史。

查體：T36.8℃、P78/分、R20/分、BP130/80mmHg,發(fā)育正常，營養(yǎng)差,

消瘦，神志清楚，體檢合作。兩頸后及腋窩可觸及數(shù)枚米粒至黃豆大小淋巴結，

活動可，質中，無觸痛，余表淺淋巴結不增大。鞏膜無黃染，結膜無充血。頸軟,

頸靜脈不怒張，氣管居中。胸廓對稱，胸骨無壓痛，兩肺呼吸音低，未聞及干濕

啰音。心率78/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無明顯壓

痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音正常。雙下肢無凹陷性水腫。四肢、脊柱無

畸形，生理反射存在，病理反射未引出。

輔助檢查:血常規(guī)Hbl00g/L,WBC6.9X109/L,N75%,PLT200X109/Lo

要求：你作為住院醫(yī)師，請圍繞以上簡要病史，對該患者現(xiàn)病史及相關病史

進行診斷及鑒別診斷，并把診斷依據(jù)及進一步檢查和治療原則寫在答題紙上。

參考答案：

1.初步診斷

肺癌

2.診斷依據(jù)

①老年男性，慢性病程②刺激性咳嗽、咳痰1月，痰中帶血。③體重減輕，長

期吸煙④兩頸后及腋窩可觸及數(shù)枚米粒至黃豆大小淋巴結，活動可，質中，無

觸痛

3.鑒別診斷

①肺結核②支氣管擴張癥③COPD④心衰

4.進一步檢查

①胸部CT②纖支鏡③血清及胸水腫瘤標志物④必要時肺部結節(jié)穿刺及活

檢⑤必要時淋巴結活檢

5.治療原則

①休息、支持治療②手術③化療

22肺栓塞

病例摘要：男性，40歲。右側胸痛、咳血痰1周，呼吸困難1天。

患者1周前無明顯誘因出現(xiàn)右側胸痛，伴陣發(fā)性咳嗽，時有咳血痰，自行口

服抗炎止咳藥，上述癥狀無緩解。訴1天前出現(xiàn)氣短、呼吸困難，活動后明顯。

既往史：40天前因右下肢骨折手術治療。

查體：T36.8℃、P108/分、R20/分、BP130/80mmHg,口唇發(fā)組，頸靜脈

充盈，右肺呼吸音減弱，右肺底少量濕羅音，心率108/分，心律齊，肺動脈區(qū)

第二心音亢進。腹軟，無壓痛及反跳痛。右下肢及足背水腫。

要求：你作為住院醫(yī)師，請圍繞以上簡要病史，對該患者現(xiàn)病史及相關病史

進行診斷及鑒別診斷，并把診斷依據(jù)及進一步檢查和治療原則寫在答題紙上。

參考答案：

1.初步診斷

急性肺栓塞

2.診斷依據(jù)

①中年男性②突發(fā)右側胸痛、咳血痰，呼吸困難③既往右下肢骨折手術

史④口唇發(fā)絹，頸靜脈充盈，右肺呼吸音減弱，右肺底濕羅音，肺動脈區(qū)第二

心音亢進