學(xué)習(xí)內(nèi)容2134…………定義……………病因…….………對(duì)母兒影響………分娩機(jī)制01持續(xù)性枕后（橫）位在分娩過(guò)程中，胎頭多為枕后位或枕橫位銜接，枕部在下降過(guò)程中，向前旋轉(zhuǎn)成枕前位，以最小徑線通過(guò)產(chǎn)道自然分娩，若胎頭枕骨持續(xù)不能轉(zhuǎn)向前方，直至臨產(chǎn)后仍位于母體骨盆后方或側(cè)方，致使分娩發(fā)生困難者，稱為持續(xù)性枕后位或持續(xù)性枕橫位。定義病因男型骨盆和類人猿型骨盆、扁平骨盆骨盆異常枕額徑通過(guò)產(chǎn)道，影響胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)胎頭俯屈不良子宮收縮乏力其他前置胎盤(pán)、膀胱充盈、宮頸肌瘤、頭盆不稱、胎兒發(fā)育異常等宮縮乏力時(shí)影響胎頭下降、俯屈及內(nèi)旋轉(zhuǎn)病因?qū)δ竷河绊憣?duì)產(chǎn)程的影響：1協(xié)調(diào)性宮縮乏力、宮口擴(kuò)張緩慢活躍期晚期及第二產(chǎn)程延長(zhǎng)胎頭下降停滯＊＊＊枕骨壓迫直腸，產(chǎn)婦自覺(jué)肛門(mén)墜脹及排便感，致使宮口尚未開(kāi)全時(shí)過(guò)早使用腹壓，發(fā)生宮頸前唇水腫和產(chǎn)婦疲勞；胎頭長(zhǎng)時(shí)間壓迫軟產(chǎn)道，形成生殖道瘺；對(duì)產(chǎn)婦的影響：2＊胎位異常導(dǎo)致繼發(fā)性宮縮乏力，使產(chǎn)程延長(zhǎng)，常需手術(shù)助產(chǎn)，容易發(fā)生軟產(chǎn)道損傷，增加產(chǎn)后出血及感染機(jī)會(huì)。＊＊＊手術(shù)助產(chǎn)率升高，致新生兒產(chǎn)傷、窒息、顱內(nèi)出血及吸入性肺炎等發(fā)生率增加。＊胎兒窘迫對(duì)胎兒的影響：3分娩機(jī)制在無(wú)頭盆不稱的情況下，多數(shù)枕后位及枕橫位在強(qiáng)有力的宮縮作用下，可使胎頭枕部向前旋轉(zhuǎn)90°～135°成為枕前位。＊枕后位內(nèi)旋轉(zhuǎn)時(shí)向后旋轉(zhuǎn)45°，使矢狀縫與骨盆前后徑一致。胎兒枕部朝向骶骨呈正枕后位。胎頭俯屈較好：以前囟為支點(diǎn)，胎頭繼續(xù)俯屈使頂部及枕部自會(huì)陰前緣娩出。繼之胎頭仰伸，相繼由恥骨聯(lián)合下娩出額、鼻、口、頦。枕后位：1—胎頭俯屈不良：以鼻根為支點(diǎn)，胎頭先俯屈，從會(huì)陰前緣娩出前囟、頂部及枕部，然后胎頭仰伸，使鼻、口、頦部相繼由恥骨聯(lián)合下娩出?！鄶?shù)需用手或胎頭吸引器將胎頭轉(zhuǎn)成枕前位娩出。枕橫位：21、健康史：護(hù)理評(píng)估＊查閱產(chǎn)前檢查相關(guān)資料：身高、骨盆測(cè)量值、胎方位等＊經(jīng)產(chǎn)婦了解既往分娩情況＊評(píng)估產(chǎn)程進(jìn)展、胎先露下降情況等2、身體狀況：宮底觸及胎臀，胎背偏向母體后方或側(cè)方，前腹壁容易觸及胎兒肢體，且在胎兒肢體側(cè)容易聽(tīng)及胎心。＊（1）腹部檢查：（2）陰道檢查：枕后位時(shí)盆腔空虛胎頭矢狀縫位于骨盆左斜徑上，前囟在骨盆右前方，后囟（枕部）在骨盆左后方枕左后位胎頭矢狀縫位于骨盆橫徑上，后囟在骨盆左側(cè)方枕左橫位枕后位耳廓朝向骨盆后方枕橫位耳廓朝向骨盆側(cè)方3、心理-社會(huì)支持狀況：產(chǎn)婦因產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)，體力消耗，極度疲乏失去信心而煩躁不安，會(huì)要求剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩；同時(shí)也十分擔(dān)心自身及胎兒的安危，表現(xiàn)緊張、焦慮。＊＊4、輔助檢查：B型超聲檢查：根據(jù)胎頭眼眶及枕部位置，能準(zhǔn)確探清胎頭位置。＊常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題1.疲乏2.焦慮與產(chǎn)程延長(zhǎng)、體力消耗有關(guān)。與產(chǎn)婦及家屬不了解分娩知識(shí)有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥產(chǎn)后出血、生殖道瘺、胎兒窘迫。護(hù)理措施若骨盆無(wú)異常、胎兒不大時(shí)，可以試產(chǎn)。試產(chǎn)時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，注意胎頭下降、宮口擴(kuò)張程度、宮縮強(qiáng)弱及胎心有無(wú)改變。＊1第一產(chǎn)程1保證產(chǎn)婦充分營(yíng)養(yǎng)與休息＊（1）潛伏期：向胎兒肢體方向側(cè)臥＊若宮縮欠佳，應(yīng)盡早使用縮宮素。＊1積極處理，增強(qiáng)宮縮：人工破膜、靜脈滴注縮宮素。＊若宮口開(kāi)大＞1cm/h，伴胎先露部下降，多能經(jīng)陰道分娩；試產(chǎn)過(guò)程中，出現(xiàn)胎兒窘迫征象，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)；—（2）活躍期：若經(jīng)過(guò)上述處理效果不佳，宮口開(kāi)大＜1cm/h或無(wú)進(jìn)展時(shí)，也應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。——1第二產(chǎn)程2如產(chǎn)程進(jìn)展緩慢，初產(chǎn)婦已近2小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦已近1小時(shí)，應(yīng)行陰道檢查。＊當(dāng)胎頭雙頂徑已達(dá)坐骨棘平面或更低時(shí)，可先行徒手將胎頭枕部轉(zhuǎn)向前方，可自然分娩或陰道助產(chǎn)。若轉(zhuǎn)為枕前位有困難時(shí)，則向后轉(zhuǎn)為正枕后位再以產(chǎn)鉗助產(chǎn)。此時(shí)需作較大的會(huì)陰后-側(cè)切開(kāi)?！籼ヮ^位置較高，疑有頭盆不稱，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。1第三產(chǎn)程3胎兒娩出后應(yīng)立即靜脈注射或肌內(nèi)注射子宮收縮劑，以防發(fā)生產(chǎn)后出血。＊做好新生兒復(fù)蘇搶救準(zhǔn)備。＊有軟產(chǎn)道裂傷者，應(yīng)及時(shí)修補(bǔ)，并給予抗生素預(yù)防感染。＊02臀先露概述骶左前骶右前骶左橫骶右橫骶左后骶右后病因羊水過(guò)多、經(jīng)產(chǎn)婦、早產(chǎn)兒胎兒在宮腔內(nèi)活動(dòng)范圍過(guò)大子宮畸形、胎兒畸形、雙胎妊娠、羊水過(guò)少胎兒在宮腔內(nèi)活動(dòng)范圍受限胎頭銜接受阻狹窄骨盆、前置胎盤(pán)、腫瘤阻塞盆腔、巨大胎兒分類單臀先露完全臀先露不完全臀先露對(duì)母兒影響對(duì)產(chǎn)婦的影響：1胎膜早破繼發(fā)性宮縮乏力、產(chǎn)程延長(zhǎng)和產(chǎn)后出血軟產(chǎn)道裂傷＊＊＊胎膜早破、臍帶脫垂早產(chǎn)兒、低體重兒對(duì)胎兒的影響：2＊產(chǎn)傷：脊柱損傷、腦幕撕裂、新生兒窒息、臂叢神經(jīng)損傷、胸鎖乳突肌損傷導(dǎo)致的斜頸、顱內(nèi)出血＊＊分娩機(jī)制以RSA為例胎臀以粗隆間徑銜接于骨盆入口右斜徑，并不斷下降，前髖下降稍快，先抵骨盆，在遇盆底阻力后，臀部向母體右前方作45°內(nèi)旋轉(zhuǎn)，使前髖位于恥骨聯(lián)合后方，而粗隆間徑與母體骨盆出口前后徑一致。胎體為適應(yīng)產(chǎn)道彎曲度而側(cè)屈，后臀先從會(huì)陰前緣娩出，胎體稍伸直，使前臀從恥骨弓下娩出。繼之雙腿雙足娩出。胎臀及兩下肢娩出后，胎體行外旋轉(zhuǎn)，使胎背轉(zhuǎn)向前方或右前方。胎臀娩出：1＊當(dāng)胎體行外旋轉(zhuǎn)的同時(shí)，胎兒雙肩徑于骨盆入口右斜徑或橫徑入盆，并沿此徑線逐漸下降，當(dāng)雙肩達(dá)骨盆底時(shí)，前肩向右旋轉(zhuǎn)45°轉(zhuǎn)至恥骨弓下，使雙肩徑與骨盆出口前后徑一致，同時(shí)胎體側(cè)屈使后肩及后上肢從會(huì)陰前緣娩出，繼之前肩及前上肢從恥骨弓下娩出。胎肩娩出：2＊當(dāng)胎肩通過(guò)會(huì)陰時(shí)，胎頭矢狀縫銜接于骨盆入口左斜徑或橫徑，并沿此徑線逐漸下降，同時(shí)胎頭俯屈。當(dāng)枕骨達(dá)骨盆底時(shí)，胎頭向母體左前方旋轉(zhuǎn)45°，使枕骨朝向恥骨聯(lián)合。胎頭繼續(xù)下降，當(dāng)枕骨下凹達(dá)恥骨弓下時(shí)，以此處為支點(diǎn)，胎頭繼續(xù)俯屈，使頦、面及額部相繼自會(huì)陰前緣娩出，隨后枕部自恥骨弓下娩出。胎頭娩出：3＊1、健康史：護(hù)理評(píng)估＊查閱產(chǎn)前檢查相關(guān)資料：身高、骨盆測(cè)量值、胎方位等＊評(píng)估產(chǎn)程進(jìn)展、胎先露下降情況2、身體狀況：四步觸診在宮底部觸到圓而硬、按壓時(shí)有浮球感的胎頭；若未銜接，在恥骨聯(lián)合上方觸到不規(guī)則、軟而寬的胎臀；＊（1）腹部檢查：胎心在臍左（右）上方聽(tīng)得最清楚。銜接后，胎臀位于恥骨聯(lián)合之下，胎心聽(tīng)診以臍下最明顯。＊（2）陰道檢查：可直接觸到胎臀、外生殖器及肛門(mén)可觸及肛門(mén)與兩坐骨結(jié)節(jié)連在一條直線上，手指放入肛門(mén)內(nèi)有環(huán)狀括約肌收縮感，取出手指可見(jiàn)有胎糞；胎臀口與兩顴骨突出點(diǎn)呈三角形，手指放入口內(nèi)可觸及牙齦和弓狀的下頜骨；顏面胎足趾短而平齊，且有足跟；胎足胎手指長(zhǎng)，指端不平齊。胎手3、心理-社會(huì)支持狀況：產(chǎn)婦因產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)，體力消耗，極度疲乏失去信心而煩躁不安。擔(dān)心自身及胎兒的安危，表現(xiàn)緊張、焦慮。＊＊4、輔助檢查：B型超聲檢查：可判斷臀先露類型以及胎兒大小、胎頭姿勢(shì)、胎兒畸形等。＊常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題1.恐懼2.疲乏與擔(dān)心胎兒與產(chǎn)婦自身安危有關(guān)。與產(chǎn)程延長(zhǎng)有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥產(chǎn)后出血、胎膜早破、臍帶脫垂、產(chǎn)傷。1妊娠期1胸膝臥位＊妊娠30周后仍為臀先露應(yīng)予矯正。常用的矯正方法有：激光照射或艾炙至陰穴＊外轉(zhuǎn)胎位術(shù)＊護(hù)理措施1護(hù)理措施1分娩期2根據(jù)產(chǎn)婦年齡、胎產(chǎn)次、骨盆類型、胎兒大小、胎兒是否存活、臀先露類型以及有無(wú)合并癥，于臨產(chǎn)初期作出正確判斷，決定分娩方式。＊1剖宮產(chǎn):剖宮產(chǎn)的指征：狹窄骨盆、軟產(chǎn)道異常、胎兒體重大于3500g、胎兒窘迫、妊娠合并癥、高齡初產(chǎn)、B型超聲見(jiàn)胎頭過(guò)度仰伸、有臍帶先露或膝先露、有難產(chǎn)史、不完全臀先露、瘢痕子宮等，均應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。＊1陰道分娩:陰道分娩的條件：孕齡≥36周；單臀先露；胎兒體重為2500～3500g；無(wú)胎頭仰伸；骨盆大小正常；無(wú)其他剖宮產(chǎn)指征。＊1第一產(chǎn)程的處理：＊側(cè)臥位休息，不宜站立走動(dòng)，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分；少做肛查及陰道檢查，不灌腸；—當(dāng)宮口開(kāi)大4～5cm時(shí)，使用"堵"外陰方法。——1第二產(chǎn)程的處理：＊接產(chǎn)前應(yīng)先導(dǎo)尿排空膀胱。三種分娩方式：①自然分娩②臀位助產(chǎn)③臀牽引術(shù)——1第三產(chǎn)程的處理：＊—防止產(chǎn)后出血；—及時(shí)檢查軟產(chǎn)道裂傷，有裂傷者應(yīng)及時(shí)修補(bǔ)；給予抗生素預(yù)防感染?！?3巨大胎兒定義巨大胎兒：胎兒體重達(dá)到或超過(guò)4000g。＊高危因素孕婦肥胖妊娠合并糖尿病過(guò)期妊娠經(jīng)產(chǎn)婦父母身材高大高齡產(chǎn)婦有巨大胎兒分娩史種族、民族因素對(duì)母兒影響對(duì)母體的影響：1增加剖宮產(chǎn)率；肩難產(chǎn)：陰道損傷和會(huì)陰裂傷，甚至子宮破裂；子宮過(guò)度擴(kuò)張：子宮收縮乏力、產(chǎn)程延長(zhǎng)，導(dǎo)致產(chǎn)后出血；＊＊＊胎先露長(zhǎng)時(shí)間壓迫產(chǎn)道，容易發(fā)生尿瘺或糞瘺。＊手術(shù)助產(chǎn)率升高，可引起顱內(nèi)出血、鎖骨骨折、臂叢神經(jīng)損傷等產(chǎn)傷，嚴(yán)重時(shí)甚至死亡。對(duì)胎兒的影響：2＊1、健康史：護(hù)理評(píng)估＊查閱產(chǎn)前檢查相關(guān)資料，有無(wú)巨大胎兒的高危因素。2、腹部檢查:腹部明顯膨隆，宮高＞35cm。觸診胎體大，先露部高浮，若為頭先露，多數(shù)胎頭跨恥征為陽(yáng)性。聽(tīng)診時(shí)胎心清晰，但位置較高。＊3、輔助檢查：B型超聲檢查：測(cè)量胎兒雙頂徑、股骨長(zhǎng)、腹圍及頭圍等指標(biāo)。＊巨大胎兒的胎頭雙頂徑往往大于10cm。測(cè)量胎兒肩徑及胸徑，若肩徑及胸徑大于頭徑者，需警惕肩難產(chǎn)發(fā)生?！o(hù)理措施定期產(chǎn)前檢查，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，控制體重增長(zhǎng)；＊妊娠期1應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖，排除糖尿??；＊足月后根據(jù)胎盤(pán)功能及糖尿病控制情況等綜合評(píng)估，決定終止妊娠時(shí)機(jī)。＊1分娩期2估計(jì)胎兒體重≥4000g且合并糖尿病者，建議剖宮產(chǎn)終止妊娠；＊估計(jì)胎兒體重≥4000g而無(wú)糖尿病者，可陰道試產(chǎn)，但需放寬剖宮產(chǎn)指征。＊產(chǎn)時(shí)應(yīng)充分評(píng)估，必要時(shí)產(chǎn)鉗助產(chǎn)，同時(shí)做好處理肩難產(chǎn)的準(zhǔn)備工作。1胎頭娩出后，胎兒前肩被嵌頓在恥骨聯(lián)合上方，用常規(guī)助產(chǎn)方法不能娩出胎兒雙肩，稱為肩難產(chǎn)。＊縮短胎頭與胎肩娩出的時(shí)間間隔，是新生兒能否存活的關(guān)鍵。肩難產(chǎn)：＊1一旦診斷肩難產(chǎn)，立即召集有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉師、助產(chǎn)士和新生兒科醫(yī)師到場(chǎng)援助。導(dǎo)尿、麻醉，會(huì)陰切開(kāi)足夠大，以增加陰道內(nèi)操作空間，做好新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備。＊肩難產(chǎn)處理方法：請(qǐng)求援助和會(huì)陰切開(kāi)：1＊屈大腿法（McRoberts法）：讓產(chǎn)婦雙腿極度屈曲貼近腹部，雙手抱膝，減小骨盆傾斜度，使腰骶部前凹變直，骶骨位置相對(duì)后移，骶尾關(guān)節(jié)稍增寬，使嵌頓在恥骨聯(lián)合上方的前肩自然松解，同時(shí)適當(dāng)用力向下?tīng)恳ヮ^而娩出前肩。1＊恥骨上加壓法：助手在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方觸到胎兒前肩部位并向后下加壓，使雙肩徑縮小，同時(shí)助產(chǎn)者牽拉胎頭，兩者互相配合持續(xù)加壓與牽引，需注意不能用暴力。1＊旋肩法：助產(chǎn)者以食、中指伸入陰道緊貼胎兒后肩的背面，將后肩向側(cè)上旋轉(zhuǎn)，助手協(xié)助將胎頭同方向旋轉(zhuǎn)，當(dāng)后肩逐漸旋轉(zhuǎn)至前肩位置時(shí)娩出。操作時(shí)胎背在母體右側(cè)用左手，胎背在母體左側(cè)用右手。1＊牽后臂娩后肩法：助產(chǎn)者的手沿骶骨伸入陰道，握住胎兒后上肢，使其肘關(guān)節(jié)屈曲于胸前，以洗臉的方式娩出后臂，從而協(xié)助后肩娩出。切忌抓胎兒的上臂，以免肱骨骨折。